Socialförvaltningen Delegering Riktlinje om delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter Av Monica Örmander, MAS 2016-04-01 Ersätter dokument från 2012-06-01 Dokumentet Arbetsuppgifter som räknas till hälso- och sjukvårdsuppgifter 090203 upphör härmed att gälla
Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 RIKTLINJE FÖR DELEGERING... 4 DELEGERINGSPROCESSEN... 4 HUVUDPROCESS... 4 DELEGERINGSPROCESS FÖRNYELSE DELEGERING... 4 DELEGERINGSPROCESS PÅGÅENDE DELEGERING NÄR LEGITIMERAD PERSONAL SLUTAR... 4 INLEDNING... 5 DEFINITION... 5 ANSVAR... 6 VÅRDGIVAREN... 6 MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA, MAS... 6 VERKSAMHETSCHEF ENLIGT HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSLAGEN... 6 ENHETSCHEF... 6 LEGITIMERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL... 7 DELEGERINGSMOTTAGAREN... 7 KRAV PÅ DELEGERINGSMOTTAGAREN... 7 DELEGERINGSBESLUT... 7 UPPFÖLJNING AV EN DELEGERING... 8 SIGNERINGSLISTOR... 8 FÖRNYELSE/FÖRLÄNGNING AV DELEGERING... 8 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER SOM INTE KAN DELEGERAS... 8 RESTRIKTIV DELEGERING... 9 AKUTA SITUATIONER... 9 AVSTEG FRÅN DELEGERINGSRIKTLINJEN... 9 UPPHÖRANDE AV DELEGERING... 10 DELEGERING MELLAN OLIKA VÅRDGIVARE... 10 2
ÅTERKALLANDE AV DELEGERING... 10 SIGNATURFÖRTYDLIGANDE... 10 NAMNGIVNA PATIENTER... 10 UTBILDNINGSMATERIAL... 10 DRIFTSSTOPP... 11 REFERENSER... 11 BILAGA 1 ÖVERTAGANDE AV DELEGERINGSBESLUT... 12 BILAGA 2A DELEGERINGSBESLUT HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSINSATSER... 13 BILAGA 2B DELEGERINGSBESLUT REHABILITERINGSINSATSER... 15 3
Delegeringsprocessen Riktlinje för delegering Huvudprocess Introduktion Enhetschef bedömer om det är aktuellt med delegering och meddelar legitimerad personal Enhetschef bokar tid för teorigenomgång hos legitimerad personal Teorigenomgång av legitimerad personal muntligt och skriftligt Medarbetaren kontaktar legitimerad personal för enskild träff Ev. delegering Kunskapstest Medarbetaren signerar delegeringen i verksamhetssystemet Uppföljning görs av legitimerad personal i samråd med enhetschef Delegeringsprocess förnyelse delegering Medarbetare signalerar i god tid till legitimerad personal att delegeringen går ut Medarbetaren bokar tid med den legitimerade personalen Ev. förlängning av delegering Medarbetaren signerar delegeringen i verksamhetssystemet Uppföljning görs av legitimerad personal i samråd med enhetschef Den legitimerade personalen ska hålla ett kunskapstest minst vartannat år med medarbetaren Delegeringsprocess pågående delegering när legitimerad personal slutar Delegeringsbeslut upphävs då legitimerad personal slutar Efterträdaren tar beslut om delegeringen ska fortsätta gälla Rapport mellan legitimerad personal som ev. leder till nytt kunskapstest eller till att delegeringen tas över Efter nytt kunskapstest utfärdas ev. ny delegering Medarbetaren signerar delegeringen i verksamhetssystemet Uppföljning görs av legitimerad personal i samråd med enhetschef Vid övertagande av delegering - Använd bilaga 1 4
Inledning Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter får göras endast när det är förenligt med en god och säker vård och en möjlighet att tillvarata vård- och omsorgspersonalens kunskaper och färdigheter. Det är samtidigt ett tillfälle att höja kompetensen då delegering kräver individuell instruktion. Vårdgivaren kan aldrig besluta att viss eller vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter ska delegeras. Behovet och lämpligheten av delegering i det enskilda fallet kräver alltid en bedömning av legitimerad personal. En legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan inte tvingas att delegera en arbetsuppgift och ingen kan tvingas att ta emot en delegering. Grundläggande bestämmelser om delegering finns i Patientsäkerhetslagen 1 och i Socialstyrelsens författningssamling som handlar om Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård 2. Definition Delegering Med delegering avses att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal (Legitimerad personal) och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift, överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften. Ett beslut om delegering är personlig och kan inte vidaredelegeras. Värdefullt att betona är att en delegerad hälso- och sjukvårdsuppgift kan förändras över tid. Arbetsuppgiften kan från början vara en hälso- och sjukvårdsinsats för att senare vara en insats enligt Socialtjänstlagen på grund av att förutsättningarna ändrats 3 eller bedöms som egenvård 4. Formell kompetens Med formell kompetens avses att man har legitimation för yrket. Reell kompetens Reell kompetens innebär att en person genom erfarenhet i sin praktiska yrkesverksamhet eller genom fortbildning visat sig ha blivit reellt kompetent för den uppgift som avses delegeras. Den som gör denna bedömning är den legitimerade personalen som har den formella kompetensen via sitt yrke och legitimation. 1 Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, 6 kap 3 2 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14 3 Månssson, M. (2007). Hemrehabilitering: vad, hur och för vem. Tidningen Äldreomsorg, s 93. 4 Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6 5
Ansvar Vårdgivaren Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen 5 upprätthålls. Likaså att det finns personal med såväl formell som reell kompetens som kan göra de uppgifter som ankommer på verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska 6, MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska har det yttersta ansvaret för att delegeringar tillgodoser patientsäkerheten. Ansvarar för att: Riktlinjer upprättas och revideras gällande delegering av kommunala hälso- och sjukvårdsuppgifter Riktlinjerna är kända i verksamheten Verksamhetschef enligt Hälso- och sjukvårdslagen 7 Verksamhetschefen svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta, så att en god och säker vård kan bedrivas. Enhetschef Ansvarar för att: ha kunskap om och följa gällande riktlinje för delegering ha den personal som behövs för att kunna ge god vård i god tid meddela behov av delegering till legitimerad personal personal finns registrerad i verksamhetssystemet avsätta tid för utbildning och introduktion inför delegering ha kännedom om vilken personal som har delegering ha aktuell lista för signaturförtydligande planera semester, ledigheter, utbildningar med mera på ett sådant sätt att resurser finns så att delegerade arbetsuppgifter kan utföras sträva efter kontinuitet så att man kan begränsa antal personer med delegering av speciella arbetsuppgifter. meddela legitimerad personal om delegerad eller instruerad personal får förlängning av vikariat/anställning eller slutar sin tjänst 5 Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763 6 Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763, 24 7 Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763, 29 6
Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Ansvarar för att: ha kunskap om och följa gällande riktlinje för delegering bedöma om delegeringen är förenlig med en god och säker vård använda fastställt utbildningsmaterial varje delegerad uppgift är definierad förvissa sig om att den som mottar delegeringen/instruktionen kan utföra uppgiften på ett tillfredsställande sätt dokumentera delegeringsbeslutet i verksamhetssystemets delegeringsmodul informera enhetschef om aktuella delegeringar följa upp delegeringsbeslut ompröva delegeringsbeslut vid behov återta en delegering Delegeringsmottagaren Ansvarar för att: senast en månad innan delegeringen blir ogiltig meddela den person som har utfärdat delegeringen för förnyelse (Säga till i god tid att förnyelse av delegering behövs) ha kunskap om och följa gällande riktlinje för delegering upplysa den som ska delegera om sin förmåga att fullgöra uppgiften kontakta legitimerad personal om osäkerhet råder vid utförandet av uppgiften meddela legitimerad personal förändringar i den enskildes hälsotillstånd rapportera avvikelser vid utförandet av delegerade arbetsuppgifter till enhetschef och legitimerad personal signeringslistor ifylls korrekt Krav på delegeringsmottagaren Delegeringsmottagaren ska ha: anställning inom socialförvaltningen fyllt 18 år. fullgjort introduktion med bl.a. genomgång av lokaler, nyckelskåp, medicinskåp, signeringslistor, ordinationsbesked, observera hur delegerade arbetsuppgifter utförs genomgått generell och anpassad delegeringsutbildning enligt fastställt utbildningsmaterial fått individuell utbildning av legitimerad personal genomfört kunskapstest för de arbetsuppgifter där kunskapstest finns Delegering får inte ges till elever, praktikanter och studenter. Delegeringsbeslut Beslut om delegering, som är klart definierad, sker i verksamhetssystemet och är personlig. Delegeringsbeslutet ska innehålla delegeringsmottagarens namn, personnummer och yrkestitel. Beslutet ska också innehålla inom vilket/vilka områden delegeringen gäller, under vilken 7
tidsperiod delegeringen är giltig, datum för när beslutet fattades samt uppföljningsdatum. Ett delegeringsbeslut får gälla maximalt ett (1) år. Delegeringsbeslutet signeras digitalt av både delegat och delegeringsmottagaren. Ett delegeringsbeslut ska sparas i tre år efter att delegeringens giltighetstid har gått ut. Uppföljning av en delegering Den som utfärdat en delegering ska ske vid olika tillfällen under den tid som delegeringen gäller kontrollera att den som mottagit delegeringen fullgör uppgiften på ett riktigt sätt. En uppföljning kan ske på olika sätt, te.x: ett personligt samtal med delegeringsmottagaren genom praktisk genomförande av den delegerade uppgiften. (Detta kan ge tillfälle till handledning och ett lärande) genom kontroll av att uppgiften har skötts på ett säkert sätt t.ex. i form av granskning av signeringslistor och avvikelser En dokumentation om när uppföljning är genomförd ska ske i verksamhetssystemets delegeringsmodul. Delegeringsmottagaren ska fortlöpande få information och handledning om sådant som är av betydelse för utförandet. Signeringslistor Delegerade uppgifter ska dokumenteras som utförda utifrån uppdraget. Legitimerad personal skall kontinuerligt och minst varje månad följa upp delegerad insats och därmed att uppgiften är utförd, vilket dokumenteras i den enskildes omvårdnadsjournal. Om uppgiften inte utförts enligt överenskommelse, sakkunnigt och omsorgsfullt, ska delegeringsbeslutet omedelbart omprövas och återkallas vid behov. Förnyelse/förlängning av delegering Ansvar för att delegeringsbeslutet förnyas har enhetschef, legitimerad personal och uppgiftsmottagaren. Vid förnyelse av delegering ska delegeringsmottagaren genomgå ett kunskapstest minst vart annat år Se process. Hälso- och sjukvårdsuppgifter som inte kan delegeras En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning, i en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger. Det kan bl.a. vara: Ansvara för läkemedelsförråd Bedöma frånvaro av livstecken 8
Bedömning av hälso- och sjukvårdstillstånd Blodprovstagning i central venkateter (CVK) alternativt subcutan venport Blodtransfusioner Dokumentation i omvårdnadsjournalen Förskrivning av hjälpmedel Infusion och transfusion Injektioner (intramuskulära och intravenösa) Intygsskrivning Komplicerad blodprovstagning Nedsättning av sond samt byte av PEG/knapp MIC Key Ordination Skötsel av och behandling via centralt inlagd venkateter och perifert inlagd Sondmatning då flera infarter finns (ej kateter i urinblåsan) Specifik behandling som ex. omfattar: o Akupunktur o Ortostillverkning och ortosbehandling o Träning under bedömningsfas Sugning av nedre luftvägar Syrgas; flödesinställning och byte av syrgastub Uppföljning av hälso- och sjukvårdstillstånd Utformning av träningsprogram Vaccinering Venprovtagning för blodgruppering Restriktiv delegering Iordningsställande av läkemedel i dosett Subcutan injektion av narkotiska läkemedel vid behov Akuta situationer I en akut nödsituation kan det bli nödvändigt för legitimerad personal att beordra utförandet av en viss arbetsuppgift. Detta är inte att betrakta som delegering utan som handräckning. Med detta avses hälso- och sjukvårdsuppgifter som en person utan formell kompetens får i uppdrag att utföra vid ett enstaka tillfälle. Här måste den legitimerade personalen förvissa sig om att den som ska utföra arbetsuppgiften kan göra det på ett tillfredsställande sätt. Den personal som ska utföra arbetsuppgiften bär själv ansvar för hur hen fullgör sin uppgift samt upplysa den legitimerade personalen om sin förmåga att fullgöra uppgiften. Avsteg från delegeringsriktlinjen Om avsteg från delegeringsriktlinjen ska göras krävs en riskanalys och godkännande av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Riskanalysen syftar till att identifiera, analysera och bedöma risker som kan äventyra kvaliteten och säkerhet i utförandet av arbetsuppgiften. Efter riskanalysen ska en tydlig anvisning för arbetsuppgiften utarbetas och dokumenteras. 9
Upphörande av delegering Delegeringsbeslutet upphör att gälla: När uppgiftsmottagarens anställning upphör. När den hälso- och sjukvårdspersonal (Legitimerad personal) som utfärdat en delegering har slutat sin anställning. o Efterträdaren tar beslut om delegeringen ska fortsätta att gälla eller om ett nytt kunskapstest behövs för en ev. fortsättning av delegering Se process Delegering mellan olika vårdgivare Delegeringar av hälso- och sjukvårdsuppgifter kan ske oberoende av om den som delegerar och den som mottar arbetsuppgiften tillhör samma organisatoriska verksamhet eller inte. Förutsättningarna för sådan typ av delegering är att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef hos annan vårdgivare samverkar i dessa frågor och att ansvarig enhetschef ger sitt godkännande. Delegeringsriktlinjerna gäller även under dessa förhållanden. Återkallande av delegering Den som fattat delegeringsbeslut ska omedelbart återkalla beslutet om det inte längre är förenligt med god och säker vård. Återkallande av delegeringsbeslut ska göras skriftligt/digitalt och kan göras av följande personer: Den som fattat delegeringsbeslutet Annan legitimerad personal inom yrkesgruppen som har uppmärksammat att uppgiften inte utförs på ett säkert sätt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppgiftsmottagaren kan själv begära återkallande av delegering. Signaturförtydligande Enhetschefen ansvarar för att det finns ett signaturförtydligande inom dennes ansvarsområde och att den hålls aktuell. Namngivna patienter En delegering kan även utfärdas att enbart gälla för en patient. Utbildningsmaterial Fastställt utbildningsmaterial, checklistor och kunskapstest ska användas i samband med utbildning och delegering. I utbildningen ska också praktisk träning ingå. Utbildningsmaterialet fastställs av medicinskt ansvarig sjuksköterska. 10
Driftsstopp Om driftsstopp sker kan inte delegering utfärdas i verksamhetssystemet. Delegeringen får istället ske manuellt Se bilaga 2 Referenser Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, 6 kap 3 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14 Månssson, M. (2007). Hemrehabilitering: vad, hur och för vem. Tidningen Äldreomsorg, s 93. Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6 Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763 11
Bilaga 1 Övertagande av delegeringsbeslut I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) står följande: Lämnar den som fattat ett delegeringsbeslut sin befattning, upphör beslutet att gälla. Efterträdaren skall ta ställning till om beslutet fortfarande skall gälla. Delegeringsbeslutet upphör också att gälla då uppgiftsmottagaren avgår från sin tjänst. Delegeringen överförs inte på dennes efterträdare. Då Sjuksköterska/Arbetsterapeut/Fysioterapeut.. lämnar sin befattning den., upphör dennes delegeringar att gälla. Sjuksköterska/Arbetsterapeut/Fysioterapeut har tagit ställning till att ovanstående persons delegeringsbeslut fortfarande ska gälla och står därför bakom dessa delegeringar till dess att de upphör att gälla. Vimmerby 20 -.- Namn Underskrift:.. Befattning: 12
Bilaga 2a Delegering given till: Delegeringsbeslut Hälso- och sjukvårdsinsatser Personnummer: Namn: Delegerad av: Namn: Titel: Upprättad: Giltig fr.o.m: Giltig t.o.m: Delegeringen omfattar: Applicera salva/kräm Byte av urinkateter Dosera och överlämna flytande läkemedel Dosera och ge läkemedel för inhalation Duodopapump-Spolning av slang Ge läkemedel rektalt/vaginalt Iordningsställa och överlämna vid behovsläkemedel Iordningsställa o injicera ordinerad dos insulin med insulinpenna subcutant Iordningsställa läkemedel för sc injektion Iordningsställa och överlämna läkemedel ur originalförpackning Sugning av övre luftvägar Utföra behandling på tippbräda Utföra TENS-behandling Applicera depotplåster Dosera och överlämna öron-, näsdroppar/ögonsalva Dosera och överlämna pulver/granula Duodopapump-Dosändring Duodopapump-Byte av kassett Ge läkemedel via infart genom bukvägg (ex Wiztelfistel el PEG) Iordningsställa ordinerade läkemedel i dosett (Dosettdelning) Injicera ordinerad dos av förfylld spruta Innohep/Fragmin subcutant Iordningsställa och ge sondmat via infart genom bukvägg (ex Wiztelfistel el PEG) Spolning av urinkateter enligt ordination från sjuksköterska Syrgasbehandling Utföra ren intermittent kateterisering, RIK Utföra tracheostomivård efter instruktion av Sjuksköterska Överlämna iordningsställd läkemedelsdos från dosett/apodos 13
Delegeringen gäller inom Socialförvaltningen, Vimmerby kommun. Ovanstående vård- och omsorgspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård har erhållit undervisning, instruktion och uppföljande kunskapskontroll angående utförande av ovan angivna arbetsuppgifter. Hon/han äger rätt att självständigt och enligt föreskrifter utföra uppdraget under ovan angiven tid.. Underskrift av delegatör + namnförtydligande.. Datum Jag har tagit del av ovanstående, accepterar uppdraget och är medveten om att jag ansvarar för utförandet av arbetsuppgifterna. Jag har tagit del av följande författningar: - SOSFS (M) 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården - SOSFS 2000:1 och SOSFS 2001:17 Läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården - SFS 2010:569 Patientsäkerhetslagen - SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete - SOSFS 2010:4 (M) Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Delegeringen accepteras:... Underskrift av den som mottar delegering + Signatur Datum Namnförtydligande Delgivning: Arbetstagaren (original) Arbetsplatsen Delegatör Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS 14
Bilaga 2b Delegering given till: Delegeringsbeslut Rehabiliteringsinsatser Personnummer: Namn: Delegerad av: Namn: Titel: Upprättad: Giltig fr.o.m: Giltig t.o.m: Delegeringen omfattar:...... Delegeringen gäller inom Socialförvaltningen, Vimmerby kommun. Ovanstående vård- och omsorgspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård har erhållit undervisning, instruktion och uppföljande kunskapskontroll angående utförande av ovan angivna arbetsuppgifter. Hon/han äger rätt att självständigt och enligt föreskrifter utföra uppdraget under ovan angiven tid.. Underskrift av delegatör + namnförtydligande.. Datum 15
Jag har tagit del av ovanstående, accepterar uppdraget och är medveten om att jag ansvarar för utförandet av arbetsuppgifterna. Jag har tagit del av följande författningar: - SOSFS (M) 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården - SFS 2010:569 Patientsäkerhetslagen - SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete - SOSFS 2010:4 (M) Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Delegeringen accepteras:... Underskrift av den som mottar delegering + Signatur Datum Namnförtydligande Delgivning: Arbetstagaren (original) Arbetsplatsen Delegatör Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS 16