Övergripande projektinformation

Validering av instrumentet Useful Field of View (UFOV) och resultat från praktisk körbedömning. Diarienummer : LVNFOU13651 FoU-Centrums årsanslag - Ny ansökan ([formulär nr: 390]) Sista ansökningsdag : [2008-03-15] Sista rekvireringsdag : 2011-06-09 påbörjad av : [Ulrika Edström], 2008-03-13 Arbetsplats vid ansökningstillfället : Geriatriska kliniken Örnsköldsviks sjukhus Senast ändrad/åtgärdad av : [Jeanette Granlund], 2008-10-08 inkommen till : Övergripande projektinformation Sammanfattning Personer som drabbats av hjärnskada kan få kvarstående funktionsnedsättning som förändrar motorisk kontroll, syn, högre intellektuella funktioner och personlighet. Dessa förändringar kan medföra nedsatt förmåga att köra bil på ett säkert sätt(1). Förlust av körkort efter hjärnskada påverkar autonomi och självkänsla. Hantering av körkortsfrågan är viktigt i rehabiliteringsprogrammet. Patientansvarig läkare är skyldig att ta ställning till om personer uppfyller medicinska krav för fortsatt körkortsinnehav (2) För ett säkert ställningstagande utförs ett antal tester efter en systematisk modell. En praktisk körbedömning som kompletterande test används i de fall tveksamheter kvarstår efter genomförd testning. Den praktiska körbedömningen utförs med hjälp av trafikskola med trafikpedagog i bil med dubbelkommando. Själva bedömningen utförs av arbetsterapeut som medföljer i bilen under testtillfället, och bedöms enligt instrumentet P-drive (Performance Analysis of Driving Ability). November 2006 kompletterades vår kliniska utredningsmodell med med ett datorbaserat instrumentet UFOV (Useful Field of View)(3). UFOV mäter förmågan att visuellt uppmärksamma föremål. Utifrån testet sammanställs en risknivå 1-6, från mycket låg till mycket hög olycksrisk avseende förmåga utifrån exponeringstid och uppmärksamhet. Instrumentet som är relativt nytt i Sverige, saknar tester och jämförelser med svenska instrument och körförhållanden. Om det visar sig att det finns en överensstämmelse mellan utfallet i UFOV och körtestet, kan vi selektera personer där praktisk körbedömning behövs respektive inte behövs. Vi kommer då att kunna utföra en bedömning av körkortslämplighet på ett mer effektivt och säkert sätt (färre körningar med klart farliga personer), och samtidigt öka vår utredningskapacitet. För att besvara frågeställningen genomförs en valideringsstudie av UFOV. Konsekutivt inkluderas 55 personer för att studera samstämmigheten mellan UFOV och körförmågan mätt med P-Drive. Projekttyp Annat 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 1

Medarbetare / Handledare Medarbetare Anna-Lena Ödling, Arbetsterapeut Numret på projektansökan från Medarbetare 1 13 653 Handledare Kurt Johansson, Läkare, Trafikmedicin på Karolinska.. Lena Lindgren, Annan tjänstetitel, Örnsköldsviks sjukhus, Niclas Olofsson, Ledningsstaben Hälso- och sjukvård, Landstinget.Västernorrland Projektplan Bakgrund På dagrehabavdelningen vid geriatriska kliniken i Örnsköldsvik, utförs kvalificerade medicinska bedömningar av körförmåga och lämplighet för körkortsinnehav. Dessa bedömningar utförs på personer där det finns anledning att ifrågasätta medicinsk lämplighet till fortsatt körkortsinnehav. Personen träffar ett team bestående av arbetsterapeut, läkare och sjukgymnast. Ett antal tester utförs i syfte att värdera medicinsk förutsättning för vidare körkortsinnehav. Som komplement infördes november 2006 instrument Useful Field och View (UFOV). Detta instrument I PC-version har börjat användas i Sverige i samband med bedömning av körkortslämplighet, och mäter exponeringstid av synintryck, delad och selektiv uppmärksamhet, vilket är mycket viktiga funktioner i samband med bilkörning (3). Vid testning med UFOV såg vi då personer som utifrån sedvanlig testning fått godkänt för fortsatt körkortsinnehav, hamna i högriskkategori. Senare praktisk körbedömning via trafikskola enligt P- Drive, visade att dessa patienter blev underkända i det praktiska körbedömningen. En metaanalys från 2005 (4) inkluderar 8 studier (alla med kontrollgrupp) som visar fullständig överensstämmelse mellan studierna avseende hög riskkategori i UFOV och en högre inblandning i trafikolyckor, dåligt resultat från simulatortest och sämre praktiskt körresultat. Vid en studie (5) undersöktes123 vuxna över 55 år, varav 91 kognitivt intakta och 32 personer med tidig alzheimer. Ett praktiskt körprov utfördes och resultatet jämfördes med UFOVs resultat. Studien visar att individer med sänkt resultat av UFOV> 40 %, hade signifikant sämre praktisk körförmåga. Av de som hade en 40 % - sänkning av UFOV, klarade inte 82 % det praktiska körtestet. Samma studie visar att av de som klarade UFOV var det 86 % som även klarade ett praktiskt körprov. Vid en annan studie (6), undersöktes 136 personer varav 58 friska individer, 49 med lätt alzheimer demens och 29 med måttlig demens. Denna studie visar samstämmigt resultat, dvs sänkt UFOV resultat var signifikant relaterat till en sämre praktisk körförmåga. 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 2

Ytterligare en studie (7) med 43 personer, 82 % män i ålder 61-91, där deltagarna hade minst en diagnos varav den vanligaste cerebrovasculär sjukdom, visar även denna studie signifikant negativ korrelation mellan UFOV och praktiskt körprov. Patientansvarig läkare är skyldig att ta ställning till om personer med körkort uppfyller medicinska krav för fortsatt körkortsinnehav och om inte, göra en anmälan till länsstyrelsen (Körkortslagen 10 kap 2 ). Att ta ställning till körkortsinnehavet är en grannlaga uppgift. Lika lite som man ska låta en ur medicinsk synpunkt trafikfarlig person fortsätta att köra, lika lite får man ta bort körkortet för den som uppfyller medicinska kraven, eftersom förlust av körkortet påverkar autonomi och självkänsla. Uppgiften är svår då ställning bör tas till hos personen, ett flertal förmågor t ex vilka hjärnfunktioner är påverkade, är dessa av betydelse för trafiksäkerheten, är nedsättningen av sådan omfattning att den kan vara till hinder för att trafiksäkert kunna framföra motorfordon, kan patienten själv kompensera för sina brister t ex. undvika alltför krävande trafiksituationer? Som stöd för att värdera kognitiv förutsättning för vidare körkortsinnehav använder vi olika instrument. Inget instrument med total tillförlitlighet finns att tillgå, men vi kan anta att ju större neuropsykologisk nedsättning man finner, desto större sannolikhet att personen inte är en lämplig bilförare. Vi vill med studien se om UFOV kan selektera vilka personer som bör utföra en praktisk körbedömning. Då liknande studier ej gjorts i svenska förhållanden, vill vi undersöka det närmare. Nationella folkhälsomålen (8) beskriver avseende äldrepolitik att målet för äldre är att kunna leva ett aktivt liv med inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende. Vi anser att fortsatt körkortsinnehav stimulerar självständighet och aktivitet. På 90 talet beslutade riksdagen att nollvisionen skall gälla (9). Denna fastslår att ingen ska dödas eller skadas svårt inom vägtransportsystemet. Det är således viktigt att med tillförlitliga instrument bidra till en så bra bedömning som möjligt av lämpliga bilförare. Syfte Syfte med studien är att undersöka om resultat från UFOV kan selektera vilka individer som behöver utföra praktisk körtest. Frågeställning/hypoteser - Kan UFOV selektera personer (med låg riskkategori) som ej behöver praktiskt körprov? - Kan UFOV selektera personer (med hög riskkategori) som ej är lämpade för fortsatt körkortsinnehav? Metod Deltagarna i denna studie består av personer som remitterats till dagrehab på geriatriska kliniken vid Örnsköldsviks sjukhus, för värdering av körkortslämplighet utifrån misstanke om nedsatt kognitiv funktion. Aktuella diagnoser för dessa personer är genomgången stroke, begynnande demens, traumatisk hjärnskada samt annan neurologisk sjukdom. Till dagrehab remitteras personer från sluten vård (medicinklinik, geriatrisk klinik, kirurgklinik, ögonklinik), primärvård eller via föreläggande från länsstyrelsen. Konsekutivt inkluderas 55 personer, oberoende av kön i åldern 55 år och äldre. I denna valideringsstudie av UFOV vill vi se eventuell samstämmighet mellan UFOVs riskgradering 1-6 från låg till hög risk och P- Drives skattning 1.godkänd 2.underkänd. 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 3

Inkommande remisser registreras och bedöms av läkare. Personer med stroke eller traumatisk hjärnskada genomgår bedömning 3-6 månader efter insjuknande (2), personer med demens eller annan neurologisk sjukdom kan kallas direkt. Undersköterska tar telefonkontakt med personen, informerar att remiss kommit och överenskommer om lämplig tidpunkt för bedömning. Information sändes skriftligt hem till personen avseende vårt projekt, där personen tillfrågas att ta ställning till deltagande i studien eller inte. Deltagandet är frivilligt och skall inte påverka bedömningen av körförmåga. Personen kallas från hemmet och träffar först hela teamet bestående av arbetsterapeut, läkare och sjukgymnast där grundläggande anamnes inhämtas. Därefter får personen träffa de olika yrkeskategorierna individuellt för testning. Hos läkaren görs en somatisk undersökning, genomgång av aktuell medicin, Minimental test MMT (10), Klocktest (11), 5- saksprov (2), Trail making test A+B (12). Förnyad förfrågan om deltagande i studien utförs av undersökande läkare. Sjukgymnast gör en motorisk och sensibilitets undersökning. Arbetsterapeuten utför Assessment of Motor and Process Skills AMPS (13), The Balloons test (14), Nordic Stroke Driver Screening Assessment - Nor SDSA (15) och UFOV som mäter exponeringstid av synintryck, delad och selektiv uppmärksamhet, vilken sedan redovisas i en riskkategoriskala1-6 (3). Alla personer i denna studie bedöms därefter avseende praktisk körförmåga, tillsammans med trafikskola i standardiserad körslinga som tar ca 70 minuter, i skiftande trafikmiljö och svårighetsgrad. Detta sker i bil med dubbelkommando, där trafikpedagog ger instruktioner till personen och arbetsterapeut sitter i baksätet och skattar aktiviteten med hjälp av Performance Analysis of Driving Ability (P- Drive), som graderas godkänd eller underkänd. Detta instrument består av 27 olika färdighetsmoment, varje moment graderas i en 4-gradig skala. Initiala syftet med instrumentet P-Drive var att mäta körförmåga under körning i bilsimulator Argus. Syftet med P- drive är att detta instrument skall bedöma aktiviteten att köra bil och inte de underliggande kognitiva och perceptuella funktionerna. I skapandet av P- Drive användes aktivitetsanalys och instrumentet skapades för arbetsterapeuter. Utvärdering har utförts och presenterats i artiklar (16,17). Dessa visar att P- drive är ett valid och reliabelt instrument för att undersöka körförmåga i simulator. Preliminära resultat av P-Drive s användning i den praktiska körvärderingen visar på god validitet och reliabilitet för användning i verklig trafik (personlig kommunikation Ann-Helen Patomella 25 februari 2008). Avseende bedömning via arbetsterapeut kommer personen att värderas av 2 olika arbetsterapeuter. Den ena utför P-Drive medan övriga moment utförs av annan arbetsterapeut. Det extra moment (UFOV) som studien innebär har ingen komplikationsrisk av något slag. Det extra körtest av redan godkända personer som görs bedöms inte heller medföra några risker eftersom körtestet sker i en bil med dubbelkommando och erfaren trafiklärare. De personer som godkänns tidigt i processen får dessutom en bekräftelse på deras körförmåga genom det extra körtestet, eller om det inte var så bra, tips och råd att kunna förbättra. De personer som tidigt i utredningen bedömts som uppfyllande medicinska krav för körkortsinnehav, men som i det extra körtestet visar sig vara mindre bra bilförare kan inte släppas utan vidare, utan här måste vi gå in och rekommendera någon/några trafiklektioner på trafikskola för att förbättra sin förmåga. Av etiska skäl skall vi inte rekommendera samma trafikskola som genomfört körtestet. Införandet av UFOV kan på sikt innebära att utredningarna kan göras mera kostnads- och resurseffektivare. Vi planerar databehandling genom deskriptiv statistik och analyser i samarbete med statistiker på FoU Centrum. Med följande förutsättningar a= 0,05 och undersökningsgrupp på 55 personer, ger detta ett power på 0,80. 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 4

Material Materialet består av personer som remitterats till dagrehab för värdering av körförmåga utifrån misstanke om nedsatt kognitiv funktion. Till oss remitteras personer från sluten vård (medicin klinik, geriatrisk klinik, kirurg klinik, ögon klinik), primärvård eller via föreläggande från Länsstyrelsen. Konsekutivt inkluderas 55 personer, 55 år och äldre oberoende av kön. Inklusionskriterier Dessa personer skall uppfylla de medicinska kraven för innehav av körkort (2). Personerna skall slutföra alla delmoment i testningen. Gällande stroke och traumatiskt hjärnskadade personer kommer vi att avvakta 3-6 månader från insjuknandet, till bedömnings tillfället (1). Exklusionskriterier De personer som behöver anpassning av bil. Diskussion Instrumentet UFOV är kommersiellt tillgängligt, och används i liten skala i Sverige. Behovet ökar av validerade tester., och införandet av UFOV kan på sikt innebära att utredningarna kan göras mera kostnads- och resurseffektivare. Förväntat resultat Vi tror att personer i riskkategori 1-2 i UFOV kommer att klara praktiskt körtest godkänt. De personer som hamnar i riskkategori 3-4 i UFOV kommer med tveksamhet att klara körtestet. Slutligen personer som hamnar i riskkategorin 5-6 förväntar vi oss bli underkända i det praktiska körtestet. Vi planerar att presentera resultaten av vår pilotstudie i en skriftlig rapport. Tidsplan Beräknad start 08 08 15 med avslut när 55 personer har rekryterats, prel. avslut. 09 08 14. Datainsamling 08 08 15 09 08 14 Analys 09 08 15 09 09 15 Sammanställa och skriva rapport 09 09 16 09 11 30. Kostnadsplan Vi ansöker om ytterligare 1 mån tjänstledighet för 2 personer, för att genomföra och sammanställa pilotstudien. Arbetsterapeuten kommer att utföra extra moment som inte ingår i ordinarie verksamhet för studien (samtliga deltagare i studien genomgår P-Drive, vilket de inte gör i ordinarie verksamhet). Vi behöver ytterligare tid för insamling av data, litteratursökning för att ge studien större tyngd. Sedan föregående ansökningstillfälle har vi lämnat in etisk ansökan. Huvudsökande Ulrika Edström månadslön (exkl soc.avg) x 0.9 = 34.200:- Sociala avgifter 44,78% av summa lön = 15 315:- SUMMA = 49 515:- Medsökande Anna-Lena Ödling, månadslön (exkl. soc. avg.) x 0,9 = 22 140:- sociala avgifter 44,78% av summa lön = 9 915:- SUMMA = 32 055:- SLUTSUMMA = 81 570:- 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 5

Referenser 1. Vägverkets föreskrifter om medicinska krav ör innehav av körkort mm. Borlänge Vägverket, 1996. Vägverketsförfattningssamling1996: 200 genom VVVFS 1998: 89 2. Vägverket (2001). Trafikmedicin. Trafikmedicinska rådet, Vägverket. Publikation 2001:92 3. Visual Awarness (1999). UFOV User`s Guide. 4. Clay O, Wadley V, Edwards J, Roth D, Ronker D, Ball K. (2005) Cumulativie Metaanalysis of the relatioship Between Useful Field of View and Driving Performance in Older Adults: Current and Future Implications. Optometry and vision science. 82/8): 724-31. 5. Cushman LA. Cognitive capacity an concurrent driving performance in older adults. IATSS Res 1996; 20: 38-45. 6. Dutchek JM, Hunt L, Ball K, Buckles V, Morris JC. Attention and driving performance in Alzheimer`s disease. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998:53:P130-41. 7. Hunt LA, Murphy CF, Carr D, Duchek JM, Buckles V, Morris JC. Reliability of the Washington University Road test. A performancebased assesment for drivers with dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1997; 54:707-12. 8. Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. 9. Regeringens proposition 1996/97:137. Nollvisionen. 10. Minimental State Examination, Folstein 75. 11. Int Journal of Geriatric Psychiatry Vol 8:487-496/-93. 12. Spreen O. Strauss E.A compendium of neuropsychlogical tests. Oxford University Press 1998. 13. Fisher A, Bernspång B. Bedömning av motoriska och processfärdigheter. Umeå 1994 14. Jennifer A Edgeworth, Ian H.Robertson, Thomas M.McMillan. Thames Valley Test Company Limited:Bury St Edmunds, England, 1998. 15. Lundberg C, Caneman G, Samuelsson S-M, Hakamies-Blomkvist L, Almkvist O. The assessment of fitness to drive after stroke:the Stroke Driver Screening Assessment. Scaninavian Journal of Psycholgy 2003,44,23-30. 16. Patomella A-H, Caneman G, Kottorp A, Identifying Scale and Person Response Validity of av new Assesment of Driving Ability. Scand J Occup Ther 2004; 11: 70-77. 17. Patomella A-H, Tham K, Kottorp A. P-Drive: Assesment of Driving Performance after stroke. J Rehabil Med 2006; 00:1-7. 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 6

Relevans för Landstinget Vi kommer att kunna utföra bedömning av körförmåga på ett mer effektivt sätt och öka vår utredningskapacitet genom att selektera personer som behöver praktisk värdering av körförmågan. Reducera kostnaden då varje praktisk körvärdering ej behöver utföras och i och med det minskad arbetstid ffa för arbetsterapeut men även för läkare. Sökt stipendium för Huvudsökande och för Hela projektet Antal månader, huvudsökande 1,00 Grundlön, huvudsökande 38 000,00 Benämning / beskrivning: Summa sökt stipendium för huvudsökande Summa kronor: 49 515 Summa kronor 49 515 Ekonomisk kontaktperson Huvudsökande Namn: Gunilla Grundberg Telefonnummer: 0660 89 000 Sökt stipendiemedel för hela projektet, inklusive medarbetare Huvudsökande Antal månader: 1 Grundlön: 38 000:- Summa sökt stipendium: 49 292:- Medarbetare 1 Antal månader: 1 Grundlön: 24 600:- Summa sökt stipendium: 31 910 :- Medarbetare 2 Medarbetare 3 Summa sökt stipendium för hela projektet 81 203,00 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 7

Vetenskaplig återrapportering - uppföljning Statusrapport Vi har lämnat in etisk ansökan sedan föregående FoU ansökan, och väntar på godkännande/ korrigering av denna. Fortlöpande arbete pågår inför start av projektet. Vi arbetar vidare med projektplanen, och har träffat statistiker Niclas Olofsson för diskussion kring den statistiska analysen. Meddelande till FoU-Centrum Vi har ännu inte utnyttjat tidigare erhållna medel, men inser att vi behöver lägga ner mer tid till förberedelser tex litteratur genomgång. Detta för att få bättre tyngd i projektet, något vi ej förstod vid förra ansökan. Vi har även insett att arbetsterapeuten behöver mer tid vid de praktiska körbedömningarna, eftersom alla personer skall genomföra detta moment i studien. Vår tidigare ansökan avsåg tid för sammanställning av projektet. 2009-01-30 LVNFOU13651_Validering_av_instrumentet_Useful_Fi_Ansokan.rtf sida 8