Bedömningsinstrument 1. Trycksår 2. Undernäring 3. Fall

Bedömningsinstrument 1. Trycksår 2. Undernäring 3. Fall

1a. Bedömningsinstrument för trycksår Grad 1. Kvarstående rodnad Grad 2. Ytliga sår eller blåsa Grad 3. Sår ner till underhuden Grad 4. Sår ner till muskler eller ben 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1b. Bedömningsinstrument för trycksår Enkelt sätt att identifiera trycksår är att vårdpersonalen ställer sig frågorna: Tror du att denna patent har risk för att få trycksår om inga förebyggande åtgärder sätts in? Finns risk att patientens tillstånd medför att patienten blir liggande eller sittandes i samma position större delen av dygnet p.g.a försämrat hälsotillstånd, större kirurgiskt ingrepp eller är rullstolsburen eller sängliggande? Om ja på någon av frågorna - sätts åtgärder in. Modifierad Norton instrument A. Psykisk status 4 Helt orienterad till tid och rum 3 Stundtals förvirrad 2 Svarar ej adekvat på tilltal 1 Okontaktbar B. Fysisk aktivitet 4 Går med eller utan hjälpmedel 3 Går med hjälp av personal (ev rullstol för oberoende förflyttning) 2 Rullstolsburen (hela dagen) 1 Sängliggande C. Rörelseförmåga 4 Full 3 Något begränsad (assistans vid lägesändring) 2 Mycket begränsad (behöver fullst hjälp vid lägesändring men kan bidraga) 1 Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring) D. Födointag 4 Normal portion (eller fullständig parenteralt) 3 3/4 av normal portion (eller motsvarande parenteralt) 2 Halv portion (eller motsvarande parenteralt) 1 Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E. Vätskeintag 4 Mer än 1 000 ml/dag 3 700 1 000 ml/dag 2 500 700 ml/dag 1 Mindre än 500 ml/dag F. Inkontinens 4 Nej 3 Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) 2 Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1 Urin- och tarminkontinent G. Allmäntillstånd 4 Gott (afebril, normal andning, frekv, rytm, normal puls, blodtr, ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsv åldern) 3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtr, ev lätt tachycardi, latent hypo-hypertoni, ingen el lätt smärtpåverkan, pat vaken, hud ev blekhet, lätta ödem) 2 Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på cirk insufftachycardi, ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Huden ev blek, el cyanoisk, varm fuktig el kall fuktig, el nedsatt turgor el ödem). 1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirk insuff ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös. Huden blek el cyanotisk, varm och fuktig el kall och fuktig, el nedsatt turgor el ödem. Total poäng 20 p eller lägre = ökad risk för tryckskada. Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt totalomvårdnad! Ek AC. Unosson M, Bjurulf P. The modified Norton scale and the nutritional intake. (1989) Scand J Caring Sci 3:4;183-187

2a. Bedömningsinstrument för nutrition och undernäring Alla patienter som skrivs in på sjukhus eller i hemsjukvård ska snarast nutritionsbedömas. Risk för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av följande riskfaktorer: Fråga patienten om viktförändring all ofrivillig viktförlust är ett tecken på en negativ energibalans. Ätsvårigheter till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggsvårigheter, problem att föra maten till munnen, munhåle- och/eller tandproblem samt illamående/kräkning. Undervikt Body Mass Index, BMI: vikt i kg/(längd i m) 2. BMI<20 (patienter 70 år eller yngre), BMI<22 (patienter 71 år eller äldre). Mini Nutritional Assessment MNA MNA kan användas för patienter som är 65 år eller äldre. Initial bedömning A. Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? 0 = Ja, minskat avsevärt 1 = Ja, minskat något 2 = Nej, ingen förändring B. Viktförlust under de senaste tre månaderna 0 = Ja, mer än 3 kg 1 = Vet ej 2 = Ja, mer än 1 kg men mindre än 3 kg 3 = Nej, ingen viktförlust C. Rörlighet 0 = Är säng eller rullstolsbunden 1 = Kan ta sig ur säng/rullstol men går inte ut 2 = Går ut med eller utan hjälpmedel D. Har varit psykiskt stressad eller haft akut sjukdom under de senaste tre månaderna? 0 = Ja 2 = Nej E. Neuropsykologiska problem 0 = Svår förvirring/demens eller depression 1 = Lätt förvirring/demens 2 = Inga neuropsykologiska problem F. Body Mass Index (BMI) = vikt (kg)/ längd (m 2 ) 0 = BMI mindre än 19 1 = BMI 19 till mindre än 21 2 = BMI 21 till mindre än 23 3 = BMI 23 eller mer Poäng för initial bedömning (max. 14) 12 poäng eller mer Normal, ingen risk för undernäring, behöver ej komplettera med slutlig bedömning 11 poäng eller mindre Risk för undernäring, fortsätt med den slutliga bedömningen Om poängen är 11 eller mindre fortsätt med den slutliga bedömningen. Slutlig bedömning G. Har eget boende? (ej särskilda boendeformer/sjukhus) 0 = Nej 1 = Ja H. Intar mer än 3 ordinerade läkemedel dagligen? 0 = Ja 1 = Nej I. Har trycksår eller annat hudsår? 0 = Ja 1 = Nej

2b. Bedömningsinstrument för nutrition och undernäring Slutlig bedömning (forsättning) J. Äter fullständiga huvudmål per dag? 0 = 1 fullständigt huvudmål 1 = 2 fullständiga huvudmål 2 = 3 fullständiga huvudmål K. Äter eller dricker vanligtvis: Minst en mejeriprodukt dagligen (mjölk/ ost/yoghurt)? Ja Nej Två eller flera ägg varje vecka? Ja Nej Fisk, fågel eller kött varje dag? Ja Nej 0.0 = Inget eller ett ja 0.5 = Två ja svar 1.0 = Tre ja svar L. Äter minst två frukter eller två portioner med grönsaker dagligen? 0 = Nej 1 = Ja Dricker dagligen (vatten/juice/kaffe/te/mjölk/öl)? 0.0 = Mindre än 3 glas/muggar 0.5 = 3 till 5 glas/muggar 1.0 = Mer än 5 glas/muggar N. Kan äta själv eller behöver hjälp vid måltiden? 0 = Behöver mycket hjälp/matas 1 = Behöver lite hjälpw 2 = Äter själv utan några problem O. Bedömer själv sitt näringstillstånd som 0 = Svårt undernärd/felnärd 1 = Är osäker om sitt näringstillstånd/vet ej 2 = Har inga näringsproblem P. I jämförelse med andra i samma ålder uppfattar sitt hälsotillstånd som: 0.0 = Inte så bra som andras 0.5 = Vet ej 1.0 = Lika bra som andras 2.0 = Bättre än andras Q. Överarmens omkrets i cm (Mid Arm Circumference, MAC) 0.0 = MAC mindre än 21 cm 0.5 = MAC 21-22 cm 1.0 = MAC mer än 22 cm R. Vadens omkrets i cm (Calf Circumference, CC) 0 = CC mindre än 31 cm 1 = CC 31 cm eller mer Poäng för slutlig bedömning (max. 16) Poäng för initial bedömning Total poäng (max. 30) Gradering av näringstillståndet: 17-23.5 poäng risk för undernäring Mindre än 17 poäng undernärd Länk till instrument och handledning finns på www.vardsamordning.se Ref.: Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59. 1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners.

3a. Bedömningsinstrument för fall Fallriskbedömning - när, vilka patienter, hur? Ställ frågan till alla patienter över 65 år, eller andra riskpatienter. Har du fallit under det senaste året?. Ställ dig även frågan: Tror du att denna patient kommer att falla om inga fallförebyggande åtgärder sätts in? Om svaret på någon av dessa frågor är Ja skall fallriskbedömning med Downton Fall Risk Index göras. Downton Fall Risk Index Tidigare kända fall Skala Sensorisk funktionsnedsättning Nej 0 Ja 1 Medicinering Ingen 0 Lugnande/sömnmedel/neuroleptika 1 Diuretika 1 Antihypertensiva (annat än diuretika) 1 Antiparkinson läkemedel 1 Antidepressiva läkemedel 1 Andra läkemedel 0 Ingen 0 Synnedsättning 1 Hörselnedsättning 1 Nedsatt motorik (tecken på förlamning) 1 Kognitiv funktionsnedsättning Orienterad 0 Ej orienterad (kognitiv funktionsnedsättning) 1 Gångförmåga Säker 0 Osäker 1 Saknas 0 Instrumentet är fritt översatt från Erik Rosendahl, (Rosendahl 2006, sid. 30) Riskfaktorerna läggs ihop till en poäng mellan 0-11. Tre eller fler poäng indikerar hög fallrisk.

3b. Bedömningsinstrument för fall Vägledning för Downton Fall Risk Index = fallriskanalys Tidigare kända fallolyckor 1 poäng = Känner till att personen har fallit det senaste året. Medicinering Läs medicinlistan eller låt om möjligt personen själv redogöra för vilka mediciner som intas. Fördela ev. läkemedel efter medicingrupp och sätt poäng. Sensoriska funktionsnedsättningar 1 poäng: Synnedsättning = har måttligt till kraftigt nedsatt syn eller är blind. Har behov av glasögon dagligen. 1 poäng: Hörselnedsättning = har kraftigt till måttligt nedsatt hörsel eller är döv. Har behov av hörapparat. 1 poäng: Nedsatt motorik = har kraft- eller funktionsnedsättning i någon extremitet. Gångförmågan 0 poäng = Personen går säkert med eller utan gånghjälpmedel och kommer ihåg att använda hjälpmedlet. 1 poäng = personen går osäkert med eller utan hjälpmedel och/eller glömmer att använda hjälpmedlet ibland. Riskfaktorerna läggs ihop till en poäng mellan 0-11. Tre eller fler poäng indikerar hög fallrisk. Vid hög fallrisk läs Regionalt vårdprogram för fallprevention. Välj riktlinjer som passar patienten/verksamheten. Kognitiv funktionsnedsättning 1 poäng = Är inte orienterad till namn, plats och tid. Vid behov görs utredning enligt lokal rutin.

För mer utförlig information se Regionalt vårdprogram på www.vardsamordning.se 1. Trycksår prevention och behandling 2009. 2. Nutrition inriktning undernäring 2005. 3. Fallprevention 2008. Denna folder kan beställas på www.vardsamordning.se Ange artikelnummer 0903007.