Volontärarbete med Tandhälsa utan gränser Danmark (TUG) i Peru

1 Volontärarbete med Tandhälsa utan gränser Danmark (TUG) i Peru Jämförande studie om orofacial smärta i två städer i Peru med olika socioekonomisk status Rosa Ansari Handledare Per Alstergren

2 Abstract Aim To compare prevalence and impact of orofacial pain in patients who seek emergency care at Dental Health Without Borders Denmark (TUG) in two Peruvian cities with different socioeconomic status, Trujillo and Moyobamba. Methods Literature study about Peru and its health care, two interviews with dentists working in Peru and an on-site survey were conducted. The dentists Eduardo Castrillon and Milton Caceres Marisca were interviewed. A questionnaire with questions about orofacial pain and its impact on quality of life and patients' medication was carried out in Trujillo and Moyobamba at TUG s temporary clinic for emergency visits. All patients who sought care at TUG were consecutively enrolled and the collection was completed when fifty patients participated in each city. Results The age of the participants was lower in Trujillo than in Moyobamba (p <0.001). There was a greater proportion of men and a smaller proportion of patients taking any form of medication among the patients in Trujillo (p = 0.022 and p <0.001). In Moyobamba, there was a greater proportion of patients who suffered from orofacial pain (p <0.001). Tooth pain occurred more frequently in Moyobamba compared to Trujillo (p <0.001). The pain also affected the daily activities of the patients in Moyobamba, which it did not do in Trujillo (p <0.001). Conclusions Unfortunately, no firm conclusions can be drawn from this study due to the differences in age and gender distribution between the two cities. However, in Moyobamba, where the percentage of women patients was higher, it seems to be more common with orofacial pain and higher consumption of drugs while orofacial pain affects the daily life negatively.

3 Sammanfattning Syfte Jämföra förekomst och inverkan av orofacial smärta hos de patienter som söker akut vård hos Tandhälsa utan gränser Danmark (TUG) i två peruanska städer med olika socioekonomisk status, Trujillo och Moyobamba. Material och metod Litteraturinsamling om Peru och dess hälsovård, två intervjuer med tandläkare verksamma i Peru och en enkätundersökning genomfördes. Intervjuerna gjordes med tandläkare Eduardo Castrillon DDS, M.Sc. PhD och allmäntandläkare Milton Caceres Marisca. En enkätundersökning med frågor om orofacial smärta och dess inverkan på livskvaliteten samt patienternas medicinering genomfördes i Trujillo och Moyobamba vid TUGs tillfälliga mottagning för akutbesök. Alla patienter som sökte vård hos TUG inkluderades konsekutivt och insamlingen avslutades när femtio patienter deltagit i varje stad. Resultat Patienternas ålder var lägre i Trujillo än i Moyobamba (p<0,001). Det var en signifikant större andel män och en mindre andel patienter som tog någon form av läkemedel bland patienterna i Trujillo (p=0,022 respektive p<0,001). I Moyobamba var det en större andel av patienterna som led av någon form av orofacial smärta (p<0,001). Tandsmärta förekom oftare i Moyobamba jämfört med i Trujillo (p<0,001). Smärtan påverkade även de dagliga aktiviteterna i Moyobamba, vilket den inte gjorde i Trujillo (p<0,001). Konklusion På grund av åldersskillnaden och skillnad i könsfördelning mellan de två städerna kan inga säkra slutsatser dras. I Moyobamba, där den kvinnliga andelen av patienten var högre, verkar det vara vanligare med orofacial smärta och högre förbrukning av läkemedel samtidigt som orofacial smärta påverkar det dagliga livet negativt.

4 Introduktion Orofaciala sjukdoms tillstånd är ett välkänt globalt hälsoproblem. I många utvecklingsländer finns det för lite resurser för att kunna skapa ett välfungerande tandvårdssystem som ger nödvändig tandvård till hela befolkningen. Dessutom är kunskap om den orala hälsans betydelse ofta mycket låg i dessa länder och den fattiga befolkningen har inte råd att söka den vård de behöver. Denna problematik är mycket påtaglig i Peru där det inom landet föreligger stor socioekonomisk obalans. (Årsredovisning 2008) Enligt studien Intensity and extent of Oral Impacts on Daily Performances by type of self-perceived oral problems rapporterade 82% av alla peruanska skolbarn mellan elva till tolv år från fyra offentliga skolor i Lima minst ett oralt problem (tandsmärta, gingivit, karies, orofacial missbildning etc.) som påverkade deras livskvalitet under en tre månaders period. Det mest förekommande besväret var tandsmärta, som påverkade sju av åtta vardagsaktiviteter. Den vanligaste vardagsaktiviteten som påverkades av orala tillstånd var förtäring. Social kontakt, skratta och studera var aktiviteter som påverkades mer sällan. Men när dessa aktiviteter väl påverkades så blev effekten mer allvarlig jämfört med andra dagliga aktiviteter. Detta visar på att orala problem har en stor påverkan på sociala och psykologiska faktorer. (Bernabé et al. 2007) Studien lyfter även fram att mer forskning behövs för att ta reda på hur orala faktorers påverkan på livskvaliteten varierar beroende på kön, ålder och socioekonomisk status. (Bernabé et al. 2007) Enligt studien Oral health and daily performance in adults in Chapacó, Santa Catarina State, Brazil så påverkade den orala hälsan de vardagliga rutinerna hos en femtedel av de vuxna deltagarna mellan 35-44 år. Även faktorer som trångboddhet, kvinnligt kön, leva i låginkomstområden och orofacial smärta under de senaste sex månaderna påverkade livskvaliteten. (Lacerda et al. 2008) 14,5% av brasilianska ungdomar mellan 14-15 år som undersöktes i en studie medgav att tandsmärta påverkade deras dagliga liv i stor utsträckning. Detta var vanligare hos flickor än hos pojkar. 19,7 % av barnen som levde under socioekonomisk sämre förhållanden upplevde påverkan på dagliga

5 aktiviteter. Av barnen som hade det socioekonomiskt bättre ställt så var det endast 7,8 % av barnen som rapporterade att tandsmärta hade någon påverkan på det dagliga livet. (Goes et al. 2008) Denna uppsats innehåller tre delar, varav en vetenskaplig del. Del 1 är en beskrivning av Peru och dess sjuk- och tandvård samt en beskrivning av Tandhälsa utan gränser (TUG), del 2 är en reseberättelse och den sista delen är en jämförande undersökning. Syfte Projektet syftar till att jämföra grad av orofacial smärta och funktion hos de patienter som söker akut vård hos TUG i de två städerna där projektet kommer att äga rum, Trujillo och Moyobamba. Frågeställningar Föreligger det någon skillnad i orofacial smärta och käkfunktion mellan patienter som söker akut tandvård i två socioeknomiskt skilda peruanska städer? Följande kompletterande frågeställningar kommer också att belysas under fältarbetet: Vilka förebyggande åtgärder vidtas för att minimera smittorisk? Vilka individer söker vård hos TUG? Vilken är de vanligaste åkommor som patienterna söker vård för? Hur informerar man den lokala befolkningen om TUGs arbete? Material och Metod Jag har använt mig utav tre olika typer av material: litteraturinsamling, två intervjuer och en enkätundersökning. Litteraturinsamling Informationen om Peru kommer från WHO s, CIA s samt hjälporganisationen HelpPeru s hemsidor kompletterat med material från artiklar som sökts via PubMed, rapport från socialstyrelsen, artikeln Many peruvians struggle to gain health care access, statistisk data från Sociedad Peruana de administracion de salud, samt information ur intervjuerna. Det

6 har varit svårt att finna relevant material om Trujillo, Moyobamba samt sjukvårds- och tandvårdssystemet i Peru. Information om dessa delar har därför tagits främst ur intervjuerna. Beskrivning av organisationen Tandhälsa Utan Gränser (TUG) har gjorts med hjälp av data från deras hemsida och deras årsredovisning år 2008 Intervju Eftersom litteraturinsamlingen inte var tillräcklig kompletterades datainsamling med två intervjuer. Intervjuerna skedde via e-post (Bilaga 1 och 2). Intervjuerna gjordes med tandläkare Eduardo Castrillon DDS, M.Sc. PhD och allmäntandläkare Milton Caceres Mariscal. Eduardo är ursprungligen från Trujillo och har varit yrkesverksam tandläkare i Peru men han arbetar i Danmark nu. Milton var den peruanska tandläkaren som arbetade med oss under projektet med TUG. Kvantitativ enkätundersökning Utformning av enkät Generella frågor om orofacial smärta och käkfunktion. Enkäten utformades på engelska och skickades sedan till en spansktalande dansk tandläkare i TUG för översättning. (Bilaga 3) Inklusion och exklusion av patienter Alla patienter med en ålder av 17 år eller högre och som sökte vård hos TUG inkluderades. Insamlingen avslutades när femtio patienter deltagit i varje stad. Insamling av data På grund av språkliga hinder och mycket högt patientflöde togs data upp av den sköterska som tog emot patienterna. Innan datainsamling gavs noggranna instruktioner om hur upptag av data skulle ske. Definition av smärta enligt IASP Smärta är en individuell sensorisk och emotionell upplevelse som kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av sådan skada.

Statistik För deskriptiv statistik användes icke-parametrisk statistik på grund av datas karaktär och icke-normalfördelade natur. En sannolikhetsnivå på p<0,05 betraktas som signifikant. 7

8 Bakgrund Allmän fakta Peru är det tredje största landet i Sydamerika om man ser till dess landyta. Peru kan delas in i tre distinkta områden (Fig 1); Costa (kustregionen i väst), Sierra (anderna och sluttningarna i öster)och Selva (regnskogen i öster). Fig 1 De tre distinkta regionerna i Peru (HelpPeru 2006) Landskapet i Peru är mycket varierande. Man kan uppleva allt från torra, sandiga stränder till rått ökenlandskap. Klimatet varierar också i hög grad beroende på landsdel. Kustregionen är den mest torra och ofruktbara regionen i landet. Det regnar mycket sällan i dessa området och det är inte mycket som kan växa här. (HelpPeru 2006) Befolkning Innan Syd Amerika koloniserades av spanjorerna var nästan hela Peru en del av Inka imperiet. Inka befolkningen minskade dock kraftigt i takt med spanjorernas infart. Detta på grund av krig, främmande sjukdomar, undernäring och bristande omsorg. Inka populationen minskade med nästan 90% totalt mellan år 1530 till 1836. Tabell 1 visar befolkningsreduktionen under dessa år samt hur lång tid det tog för befolkningen att återhämta sig efter kolonisationen. (HelpPeru 2006)

9 Tabell 1. Befolkningsreduktion av inka populationen mellan år 1530 och 1836 (HelpPeru 2006) Dagens Peru kännetecknas av en etnisk mix bestående av den vita befolkningen, amerindianer, mestizobefolkningen samt övrig befolkning. Till den övriga befolkningen räknas bland annat mörkhyade, kineser och japaner (Fig 2). (HelpPeru 2006)

10 Fig 2. Olika folkgrupper i Peru (HelpPeru 2006) Innan kolonisationen bestod området nästan helt av ursprungsbefolkningen som idag kallas för amerindianer. Med kolonisationen anlände den vita mannen till regionen. Ett stort antal kineser och japaner migrerade till Peru under 1860-70 för att arbeta i gruvor och järnvägar. Mestizofolket är en blandras av den inhemska och den vita befolkningen. Amerindianerna är det största etniska gruppen, sedan är det mestizobefolkningen och efter dem kommer den vita befolkningsgruppen. Trots att större delen av befolkningen är inhemsk så ligger makt och rikedom i huvudsak hos den vita befolkningen. Diskriminering sker ofta av ursprungsbefolkningen samt av den mörkhyade befolkningsgruppen (HelpPeru 2006). Mer än en tredjedel av befolkningen bor i huvudstaden Lima. På landsbygden bor det främst amerindianer som nästan helt är beroende av jordbruk för att livnära sig. I dessa regioner pratar de flesta quechua och lever ett mycket traditionellt liv medan befolkningen i städerna lever ett liv som är stark influerat av Europa. Spanska är det språk som brukas mest i stadsregionerna. (HelpPeru 2006) Ungefär 80% av befolkningen är romerska katoliker. Inkakulturen dyrkade naturen och solen som gav liv till allt. Men dessa trosläror förbjöds av spanjorerna och befolkningen blev mer eller mindre tvungna till att konvertera till romersk-katolska kyrkan. (HelpPeru 2006)

11 Befolkningsstatetik Den genomsnittliga årliga befolkningsökningen har sjunkit från 2,8% år 1961 1972 till 1,7% år 2000. Det globala fruktsamhetstalet har sjunkit från 3,4 barn per kvinna år 1993 till 2,9 barn per kvinna år 2000. Det har varit en stadig minskning av det totala antalet dödsfall per år och 1000 personer från 21,6 till 6,5 mellan perioderna 1950-1955 och 1995 2000. Under denna period ökade även den förväntade livslängden vid födelsen från 43,9 till 68,3 år. (PAHO 2009) Denna utveckling är bland annat till följd av framsteg inom medicinsk vetenskap och bättre levnadsstandard hos befolkningen. Utvecklingen mot mindre familjer kan tänkas ha göra med bättre utbildning och godkännande av familjeplaneringsåtgärder i ett mer modernt katolskt samhälle. (HelpPeru 2006) Men skillnaden mellan den välbeställda befolkningen jämfört med den fattiga befolkningen är stor i landet. I Huancarelica regionen, där ursprungsbefolkningen är en majoritet, är riskerna för att dö tre gånger högre än i till exempel den mer rika staden El Callao. Ännu större skillnad var det mellan de olika regionerna gällande den förväntade livslängden vid födelsen. I Huancarelica låg siffran på 56,8 år medan det i El Callao låg på 78,0 år. (PAHO 2009) Ekonomi Perus ekonomi avspeglar dess varierade landskap (kusten, bergsområden eller djungelområden). I bergsområdena finns rikliga mineraltillgångar och längs kusten återfinns bra fiske. (HelpPeru 2006) Mellan 2002 och 2006 växte Perus bruttonationalprodukt med mer än 4% per år med stabil växelkurs och låg inflation. Till följd av högre världsmarknadspriser på mineraler och metaller samt regeringens aggressiva handelsliberaliseringsstrategier ökade tillväxten till 9% per år under 2007 och 2008. Perus snabba ekonomiska tillväxt har lett till att den nationella fattigdomen sjunkit med 15% sen 2002. Trots Perus starka makroekonomiska framgång är ekonomin väldigt beroende av växlingar i världsmarknadspriserna. Detta på grund av att landet är alltför beroende av försäljningen av deras mineraltillgångar. När världsmarknadspriserna sjunker så påverkas även Perus ekonomi markant (Fig 3). (CIA 2009)

12 Fig 3. Bruttonationalprodukt (GDP) per capita i Peru respektive i Frankrike mellan år 1969 och år 2004. Peru s ekonomi var under denna tid ostabil och starkt beroende av världsmarknadspriserna. (HelpPeru 2006) En annan faktor som bidrar till att Perus ekonomi är ojämn är den dåligt utbyggda infrastrukturen som utgör hinder för spridning av tillväxten i ickekustområden. Detta medför att inte alla peruaner kunnat vara med och ta del av fördelarna med den ekonomiska tillväxten. (CIA 2009) Den extrema fattigdomen sjönk från 26,8% av befolkningen under 1991 till 14,8% år 2000. Den fattiga befolkningen varierade från 57,4% år 1991, 50,7% år 1997 till 54,1% år 2000. Mellan år 1997 och 2000 ökade kvoten mellan den rikaste och den fattigaste befolkningen från 4,9 till 7,8%. Av siffrorna kan man utläsa att Perus ekonomi stärkts men att detta inte gynnar alla. Klyftan mellan den rika och den fattiga befolkningen fortsätter att öka. (PAHO 2009) Trujillo Kustort i norra Peru som är den tredje folkrikaste i landet. Trujillo är det ekonomiskt viktigaste centret i norra Peru. (Milton Caceres Mariscal 2010) 27,2% av befolkningen lever i fattigdom och staden klassas som den mest kriminella i hela landet. 13% av befolkningen är outbildade. (Milton Caceres Mariscal 2010)

13 I staden finns två tandläkarhögskolor, en statlig och en privat. Privata tandläkarkliniker är många men det är väldigt dyrt med tandvård. Även sjukhusen erbjuder tandvård men endast enklare behandlingar. För den del av befolkningen som kan betala finns alltså tandvård tillgänglig i staden. (Milton Caceres Mariscal 2010) Moyobamba Stad i norra Peru som är den administrativa huvudorten av regionen San Martin. Moyobamba är mindre kriminellt än Trujillo. Ekonomin bygger främst på jordbruket speciellt deras odlingar av kaffe. 19,8% av befolkningen är outbildade. Jämfört med Trujillo har Moyobamba sämre socioekonomisk status. (Milton Caceres Mariscal 2010) Det finns endast en privat tandläkarhögskola i staden. Tillgängligheten till tandvård är ungefär densamma som i Trujillo men det som skiljer är att en stor del av befolkningen i Moyobamba bor långt utanför stadskärnan och har därmed svårt att ta sig in till klinikerna. Befolkningen i dessa områden är ofta även mycket fattiga och har inte råd med tandvård. (Milton Caceres Mariscal 2010) Hälso- och sjukvårdssystem Hälso- och sjukvårdssystemet i Peru leds dels av hälsovårdsministeriet, Ministerio de Salud, och dels av socialförsäkringssystemet, EsSalud. Hälsovårdsministeriet ansvarar för en grundläggande hälso- och sjukvård till de medborgare som inte är försäkrade. EsSalud ansvarar för hälso- och sjuvård till de medborgare som arbetar inom den offentliga sektorn och är försäkrade, vanligen som en del av anställningsavtalet (Tabell 2). (HelpPeru 2006) EsSalud har de bästa sjukhusen i Peru och erbjuder även den bästa vården. De anställda måste betala runt 32 euro per månad. För de som inte arbetar inom den offentliga sektorn kan en privat försäkring tecknas. (Milton Caceres Mariscal 2010)

14 Försäkring % av befolkning EsSalud 19,7% Privat 1,6% Militär (polis) 1,3% Annan form av försäkring 9,3% Utan försäkring 67,7% Tabell 2. Sjukförsäkringstrender i Peru 2000 (Sociedad Peruana de administracion de salud 2010) De vårdutmaningar som Peru står inför är brist på resurser och medel, dålig förvaltning av resurser, brist på läkare i avlägsna delar av landet och hälsoproblem i samband med El Niño fenomenet. Under ett El Nino fenomen drabbas Sydamerikas kust av kraftiga regn som kan orsaka förödande översvämningar. Även de som försörjer sig på sitt fiske får förödande konsekvenser då fiskebeståndet utanför Perus kust minskar kraftigt. (HelpPeru 2006) Endast 4,7% av BNP går till hälso- och sjukvård. Det är det lägsta ekonomiska stödet i hela Latinamerika. (Milton Caceres Mariscal 2010) Subventionerad hälsovård är tillgänglig till de som inte har försäkring, barn samt gravida kvinnor. Då många i Peru tillhör den fattiga populationen är det trots subventioneringen många som inte har råd med en basal sjukvård. (HelpPeru 2006) Den statliga sjukförsäkringen, Seguro Integral de Salud, har på senare tid infört gratis sjukvård och medicinering till den allra fattigaste befolkningen. Men trots detta är det färre fattiga som söker vård och får de mediciner som de är i behov av. Ofta när individer som har rätt till gratis sjukvård söker sig till sjukhus får de ändå betala för behandlingen och eventuell medicinering. Information till dessa individer och sjukvårdspersonal om denna nyinförda förmån måste förbättrats för att det skall kunna utnyttjas på optimalt vis. (Kristiansson et al. 2009) Att resurserna genom historien har misskötts är ett annat stort problem. Fram till 2003 togs hälso- och sjukvårds beslut för hela landet från Lima. De

15 beslut som tas för en storstad som Lima är dock inte anpassningsbara i landsbygden. Detta leder till att beslutet ofta missgynnade landsbygdsbefolkningen. Sedan 2003 har en mer decentraliserat beslutsfattande för hälso- och sjukvårdsplaneringen börjat tas. (HelpPeru 2006) De som drabbats på ett negativt sätt av systemet är de människor med sämst ekonomisk status i landet. De flesta av de fattigaste människorna i Peru lever i Andiska höglandet eller i regnskogsregionerna. De är just dessa området som hälsoproblemen är mest akuta. El Nino orsakar kraftiga regnfall i Anderna. Översvämning blir följden och som konsekvens av detta sprids sjukdomar som kolera och dysenteri. (HelpPeru 2006) I artikeln Many Peruvians Struggle to gain health Care Access skriven år 2006 säger Pedro Francke som är nationell samordnare av paraplyorganisationen Faro Salud (= Hälsoforum) att: "A very serious problem for Peru is that about 25 percent of the population has no access to health care. The biggest reason is economic. Many people have to pay at public hospitals for operations, medicine, etc. And since more than 50 percent of the population is poor, and 20 percent lives in extreme poverty, many people do not have the resources to pay for health care." (Voice of America 2006) I samma artikel säger även Elizabeth Flores som arbetar som volontär i kyrkan att: "Many people already have large tumors or are completely incapacitated, close to death, by the time they get medical care," she says. "We need help so that health centers can treat everyone, especially those in rural areas without financial resources." (Voice of America 2006) En faktor som försvårar tillgängligheten av vård i vissa delar av landet är språket. Många vårdgivare talar endast spanska och behärskar inte något av de nativa språken. 13,2% av befolkningen pratar Quechua, som är det näst största språket i Peru. I djungeln talar man runt sjuttio olika språk. Detta medför kommunikationssvårigheter vilket resulterar i att den ickespansktalande befolkningen missgynnas och får sämre vård. (Milton Caceres Mariscal 2010)

16 De Quechua talande regionerna i Ayacucho har stora vårdutmaningar på grund av fattigdom, ingen tillgång till sjukvård och geografisk isolering. Majoriteten av den lokala vårdpersonalen (projektansvariga, traditionella förlossningspersonal och traditionella helare ) i dessa regioner är qeuchua talande män med bristande utbildning som främst arbetar volontärt. (Brown et al. 2006) Tandvårdsystemet i Peru Oral hälsa År 2000 var kariesprevalensen 84% och DMFT index var 5,6 för tolvåriga barn. Under samma år var prevalensen av parodontal sjukdom 85% och av bettavvikelser 70%. (PAHO 2009) Tolvåriga barn i Lima som lever under fattigdom (=inte kan tillgodose sina grundläggande behov) har 2.25 gånger mer risk att få karies jämfört med barn som lever i familjer som har det bättre ställt ekonomiskt. (Delgado-Angulo et al. 2009) Även barn som får genomgå en mild till moderat period av undernäring under det första levnadsåret får en ökad kariesaktivitet båda i det primära och permanenta bettet. (Alvarez 1995) I Sverige var 61% av alla tolvåriga barn (19 landsting som rapporterade data till socialstyrelsen) kariesfria under år 2000. Medelvärde DFT - index var 1,0 under samma år för tolvåringar.(socialstyrelsen 2006) Medelvärde DMFT-index under år 1998 var 1.0 hos tolvåriga barn i Sverige.(Nishi et al. 2002) Enligt studien Oral health and the postcontact adaptive transition: A contextual reconstruction of diet in Mòrrope, Peru så blev den orala hälsan hos ursprungsbefolkningen sämre efter spanjorernas kolonisation. Efter kolonisationen fick inte den infödda Mochica befolkningen tillgång till att samla föda på samma sätt som tidigare. Detta medförde att Mochica befolkningen började använda sig utav kolhydrater i allt större utsträckning, vilket gav negativa effekter på den orala hälsan. (Klaus, Tam 2010)

17 Tandvård i Peru Tandvården räknas som en del av hälso- och sjukvårdsystemet och kan delas upp i tre olika delar: Privat tandvård Statlig tandvård Studentklinikerna Den huvudsakliga försörjaren för oral hälsa är privat tandvård. Den statliga tandvården erbjuder begränsad tandvård. De behandlingar som erbjuds är profylax, extraktioner, amalgam och compositfyllningar samt endodonti till väldigt liten utsträckning. (Eduardo Castrillon 2009) Det finns 24 studentkliniker i Peru. Tio av dessa kliniker befinner sig vid statliga universitet där utbildningen är kostnadsfri men studenterna måste själva finansiera all material som krävs för utbildningen (alginat, highspeed turbin, instrument etc.). (Eduardo Castrillon 2009) De privata universiteten kräver även en terminsavgift utöver materialkostnaderna. Den statliga utbildningen är på sex år medan den privata utbildningen är på fyra år. Det finns väldigt många privata universitet och ibland kan dessa missbrukas. De som har pengar kan i princip köpa sin examen utan att ha klarat de nationella utbildningsmålen. (Milton Caceres Mariscal 2010) Alla tandläkarhögskolor är inte ackrediterade utan det är endast 14 universitet som har ackrediterats av Colegio Odontologico del Peru (COP). Dessa befinner sig i Lima, Ica, Cusco, Trujillo, Arequipa, Huancayo-Junin och Cerro de Pasco. Fyra av dessa är statliga och tio är privata. (Komabayashi 2008) Studentklinikerna har låga priser och erbjuder fler behandlingsalternativ än den statliga tandvården. (Eduardo Castrillon 2009) Det finns även vissa religiösa, statliga och icke statliga institutioner som erbjuder viss tandvård till invånarna i de allra fattigaste regionerna. Men dessa institutioners effekt på den orala hälsan i landet är mycket låg. (Eduardo Castrillon 2009)

18 Tillgängliga försäkringssystem Den tandvård som erbjuds beror på den enskildes försäkring. Försäkrade invånare med fastanställning inom den offentliga sektorn har rätt till att behandlas på EsSalud utan kostnad. Även den anställdes fru och barn under arton år har samma rättighet. Väntelistorna är oftast väldigt långa och tandvården som erbjuds är mycket begränsad. (Eduardo Castrillon 2009) Alla skolbarn under arton år och gravida kvinnor oavsett deras yrkesstatus har en statlig försäkring som ger de rätt till att behandlas på Ministerio de Salud. Deras priser är väldigt låga men behandlingen är begränsad. Även invånare som har liten inkomst besöker oftast Ministerio de Salud. (Eduardo Castrillon 2009) Invånare med fastanställning som inte arbetar inom den offentliga sektorn kan även teckna en privat försäkring. Dessa försäkringar, beroende på hur dyra de är, täcker tandvårdskostnaden till viss del. Den täcker oftast inte dyra behandlingar som till exempel implantat och ortodonti. Vanligtvis täcker försäkringen 25-40% av den totala tandvårdskostnaden. (Eduardo Castrillon 2009) Tandläkare utan gränser Tandläkare utan gränser Danmark (TUG) grundades formellt i Köpenhamn den 20:e januari 2003. Informellt grundades organisationen i maj 2002 i samband med att det första projektet gick av stapeln. Målet med organisationen är att förbättra tandhälsan i låginkomst länder. Organisationen anordnar projekt i låginkomst länder och sänder ut tandläkar- och tandhygienist volontärer samt studenter från respektive utbildning för fältarbete. Projekten är finansierade av medlemmar, sponsorer, privata donatorer samt i vissa fall med bidrag från Danish International Development Assistance (DANIDA). (TUG 2009) TUG har sedan 2002 arbetat med projekt för att förbättra den orala hälsan i Peru, Argentina, Filipinerna, Mauritania och Vietnam. Projekten innefattar akut tandvård, profylaxprogram, kompetensutveckling och rekommendationer för att upprätthålla god tandvård. (TUG 2009)

19 2006 fick organisationen The Health Award of the Danish Association of Dentists för deras insatser inom oral hälsa i låg inkomst länder. (TUG 2009) Syfte och mål Enligt World Health Organization är orala sjukdomar ett globalt hälsoproblem som har gemensamma riskfaktorer med cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och kroniska luftvägssjukdomar. (WHO 2011) I höginkomst länder räknar man med att tandvårdskostnaden går på cirka 5-10% av den allmänna vårdkostnaden. Detta utgör en betydande ekonomisk börda som låginkomstländerna inte kan bära. TUG syftar till att skapa förutsättningar för att förbättra den orala hälsan i låg inkomst länder. (TUG 2009) Organisationen lägger upp sitt arbete på följande vis för att uppnå dess mål: Organisationen sänder två gånger om året ut ett visst antal av sina medlemmar för att arbeta som volontärer ute på fälten. Deras arbete går ut på att behandla aktuella orala sjukdomar i de populationer som har störst vårdbehov samt att skapa förutsättningar för att förhindra fortsatt sjukdomsprogression. Stödet riktar sig främst till barn och ungdomar. Organisationen donerar begagnad tandläkarutrustning: instrument, verktyg, tandläkarstolar, tandläkarunitar etc. Organisationen undervisar den lokala personalen på plats som arbetar med tandvård eller i relation till tandvård i profylaktiska åtgärder etc. Organisationen ser till att ha ett gott samarbete med de lokalt verkande organisationerna, som ger information om den aktuella hälsostatusen och vilka speciella behov som behövs i regionen. Arbetet anordnas i samarbete med och med respekt för de lokalt existerande organisationerna. På så sätt kan TUG försäkra sig om att stödet når ut till rätt målgrupp samt att deras utsända arbetar under säkra former. Organisationen strävar efter att deras projekt skall integreras i lokala hälsoprogram så att resultatet av deras arbete blir varaktigt. Man vill ge undervisning och förmedla kunskap till de lokala organisationerna i regionen så att de så småningom själva kan

20 genomföra ett liknande arbete för att upprätthålla god oral hälsa. (TUG 2009) Medlemmar Alla som vill stödja organisationen att uppnå dess mål har rätt till att bli medlemmar. Medlemmar som arbetar som tandläkare och tandhygienister samt tandläkar- och tandhygienist studenter inom norden har möjlighet att delta i de anordnade projekten. Alla medlemmar har rätt till att medverka, rösta och utrycka sig under det årliga generella mötet som kallas AGM. Tandläkare och tandhygienister samt studenter från respektive yrkesgrupp kan bli invalda i styrelsen. Två medlemmar av styrelsen kan bestå av medlemmar med annan vårdinriktad utbildning. Varje medlem är skyldig att betala en medlemsavgift årligen. AGM är TUGs högsta beslutande organ och samtliga beslut som görs under ett AGM möte gäller i ett år. Omval kan förekomma. (TUG 2009) Styrelsen Styrelsen består av sju medlemmar: 1. Ordförande 2. Vice ordförande 3. Kassör 4. Sekreterare 5. Tre övriga styrelseledamöter Ordförande kallar till styrelsesammanträden då detta anses behövas. Styrelsesammanträden kan också äga rum på förfrågan av minst två styrelsemedlemmar. Styrelsen är beslutsmässiga då minst fyra medlemmar är närvarande. Ordförande har den slutgiltiga rösten i de fall då röstningen inte får någon majoritet. Styrelsen ansvarar för att utforma och godkänna projekt och för att besluta vilka som får arbeta ute på fältet. Styrelsemedlemmarna är obetalda men viss kompensation för arbetsresor och dagtraktamenten kan ibland förekomma. Det ska då finnas tillräckligt med resurser för detta samt att kompensationen inte skall gå emot överenskommelser med organisationens sponsorer.