Hemsjukvård i Sörmland Ett gemensamt ansvar för kommuner och landsting

Hemsjukvård i Sörmland Ett gemensamt ansvar för kommuner och landsting Praktiska anvisningar maj 2015 Initiera Individs behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet identifieras av: Läkare på vårdcentral Distriktssköterska i hemsjukvården Rehabiliteringspersonal Samordningssköterska på vårdcentral Slutenvården i samband med utskrivning Sjukhusmottagning inkl. psyk Mobila team Akutmottagning Hemtjänst Ambulans 1177 Beslut Beslut Fattas gemensamt av kommun och landsting. Ex. 1: Vid utskrivning från slutenvård i överenskommelse mellan specialistmottagning på sjukhus och kommunen i samarbete med vårdcentral. Ex. 2: Kommun och vårdcentral då behov identifieras utan samband med sjukhusvistelse. Inskrivning i hemsjukvård SIP upprättas mellan vårdcentral, kommun och i förekommande fall berörd klinik. Vid utskrivning från sjukhus upprättas SIP "med kort hållbarhet" i Prator. Uppföljning ska göras inom 1-4 veckor av vårdcentralens läkare och kommunens distriktssköterska och i förekommande fall i samråd med klinik. Dokumenteras hos respektive huvudman. Enstaka hembesök Vid behov av enstaka hembesök "beställer" enhet inom landstinget via särskild blankett som faxas till hemsjukvården i berörd kommun. Behovet bedöms av landstinget som har "tolkningsföreträde". Utskrivning Gemensamt ansvar. Sker i överenskommelse mellan vårdcentral och kommunen. Berörda kliniker på sjukhuset ska göras delaktiga. Beslutet dokumenteras av båda huvudmän. Uppgift om hemsjukvård tas bort från personinformationen i landstingets journal. 1

Anvisningarna har tagits fram i samverkan mellan Sörmland kommuner och landstinget och utgår från avtalet om kommunernas övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende för patienter 18 år och äldre från den 1 januari 2010. De är till för att tydliggöra ärendegången och ansvarsfördelningen när en patient rör sig mellan sjukhus, vårdcentral och den kommunala hälsosjukvården. Anvisningarna har fastställts av länsstyrgruppen för närvård 2015-05-05 och är avsedda att användas av samtliga vårdgivare för att skapa en gemensam arbetsmodell där gråzoner och missförstånd undviks. Samarbetet ska bygga på professionellt och respektfullt bemötande mellan aktörerna där man litar på varandras bedömning och ser till patientens bästa. Målsättningen är att underlätta för patienten genom att undvika hänvisning mellan kommun och landsting. När en patient kontaktar kommunen för utprovning av hjälpmedel och det är uppenbart att utprovning behöver utföras i hemmet ska patientens behov tas om hand direkt av kommunens arbetsterapeut/fysioterapeut. Genom informationsutbyte och kompetensöverföring ska medarbetarna sträva efter kunskap och förståelse för hela vårdprocessen. Målsättningen är att skapa trygghet för patienter i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet genom säkra och effektiva övergångar i vården. Bedömning av om hälso- och sjukvårdsinsatser ska utföras i hemmet Huvudinriktningen är att öppenvårdsbesök ska utföras på mottagning och i normalfallet genom att patienten/närstående kontaktar vårdcentralen vid behov av hälso- och sjukvårdsinsats i hemmet. Behovet av insats och rimligheten att ta sig till mottagningen avgör om insatsen ska utföras i hemmet eller på mottagning. Bedömningen är beroende av den aktuella situationen och kan innebära att kommunen gör hembesök vid särskilda tillfällen hos en patient som normalt behandlas på mottagningen. Kommunens åtagande innebär att hembesök såväl till patienter som är inskrivna i hemsjukvård som till patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården utförs av kommunen. Landstinget gör via vårdcentralen eller primärvårdsjouren/akutmottagningen en bedömning av patientens hälsotillstånd och har tolkningsföreträde om ärendet ska handläggas på mottagning eller genom ett hembesök av kommunens legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal. Då personen redan är känd inom kommunens hemtjänst kan hemtjänstpersonal initiera bedömning av kommunens sjuksköterska inför diskussion med läkare på vårdcentralen. Utprovning av hjälpmedel kan göras i hemmet direkt av kommunens arbetsterapeut eller fysioterapeut om det underlättar och är uppenbart obehövligt att gå via vårdcentralen. Flödesbeskrivning se bilaga 1. Medgivande Patientens medgivande ska alltid inhämtas vid informationsöverföringen mellan huvudmännen. 2

Landstingets ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende Läkarinsatser (se Avtal om läkarmedverkan samt lokala överenskommelser) Avancerad hemsjukvård/ssih Hembesök och hemsjukvård för barn upp till 18 år Habilitering och rehabilitering på specialistnivå Förskrivning av hjälpmedel på mottagning Förskrivning av inkontinenshjälpmedel för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård Förskrivning av höftskyddsbyxor för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård Provtagningsutrustning och materiel för prover ordinerade av vårdcentral eller sjukhus med landstingsavtal. Utrustning och tillbehör för behandlingsinsatser som ordinerats av sjukhuset Kompetensöverföring till kommunens personal i samband med enskilda patientärenden Läkemedel och nödvändigt material för läkemedelsadministration Bårplatser för avlidna i ordinärt boende Demensutredningar Bedömning av funktionsförmåga hos patient ansluten till vårdcentralens rehabiliteringsteam för sjukskrivna Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende Hemsjukvårdsinsatser till och med sjuksköterske-, arbetsterapeut- och fysioterapeutnivå Planerade och oplanerade hembesök Habilitering och rehabilitering på primärvårdsnivå Förskrivning av hjälpmedel i hemmet Förskrivning av inkontinenshjälpmedel för personer inskrivna i hemsjukvård Förskrivning av höftskyddsbyxor för personer inskrivna i hemsjukvård Förbrukningsartiklar som omfattas av bassortiment på primärvårdsnivå enligt särskilt upprättad förteckning Ansvaret gäller hela dygnet för personer över 18 år Hemsjukvård All planerad hälso- och sjukvård som med bibehållen säkerhet kan ges i hemmet. Grunden för att skriva in patienten i hemsjukvården är dennes omvårdnads-, rehabiliterings- och medicinska behov. Vårdbehovet kan vara varaktigt eller begränsat till en bestämd tidsperiod. Patientens diagnos, ålder (förutsatt att beslutet berör person över 18 år), boende eller ekonomiska situation ska inte påverka beslutet. Vissa åtgärder kan bedömas som hemsjukvård medan andra åtgärder för samma individ och under samma period kan vara egenvård eller skötas av vårdcentralen. Ansvarsfördelning ska tydliggöras i en samordnad individuell plan (SIP). Behovet av hemsjukvård kan föreligga under en avgränsad tid och avslutas därefter. Även avslutande av hemsjukvård skall dokumenteras i respektive dokumentationssystem. 3

Vid inskrivning i hemsjukvården ska samordnad individuell plan (SIP) upprättas och dokumenteras i både kommunens och landstingets journal. Om patienten blir hemsjukvårdspatient i samband med utskrivning från sjukhus, efter överenskommelse med kommun och vårdcentral, upprättas SIP i Prator. Denna SIP är tillfällig och ska följas upp inom 1-4 veckor av vårdcentralens läkare, kommunens distriktssköterska och övriga berörda aktörer (t ex sjukhusklinik). Alla patienter som är inskrivna i hemsjukvården ska ha en ansvarig läkare på vårdcentralen och i förekommande fall en ansvarig läkare på sjukhusklinik samt en ansvarig distriktssköterska i kommunen. Distriktssköterska i kommunen har samordningsansvar för patientens vård och är därigenom patientens fasta vårdkontakt. Läkare på vårdcentral ska vid behov kunna erbjuda hembesök. Exempel på situationer som kan leda till inskrivning i hemsjukvård Patienter med regelbundet behov av hälso- och sjukvård i hemmet i normalfallet minst 1 gång/månad. Patienter där sjuksköterska övertagit ansvaret för läkemedelshantering. Patienter som har kateter, eller andra medicinska hjälpmedel, där återkommande behov av att hälso- och sjukvårdsåtgärd utförs i hemmet kan förutses. Patienter med återkommande behov av insatser som kan ske glesare än varje månad, men där patientens kognitiva tillstånd gör att patienten inte själv kan ansvara för att insatsen sker vid rätt tidpunkt. Patienter med stort omvårdnadsbehov och behov av funktions- och aktivitetsträning i hemmet. Träningen ska ha tydligt mål och det ska finnas en avgränsning i tid. Enbart hjälpmedelsutprovning är inte hemsjukvård. Däremot kan patienter som har ett inträningsbehov kopplat till ett hjälpmedel (ex elrullstol, kognitiva hjälpmedel) skrivas in i hemsjukvården. I undantagsfall på grund av andra särskilda skäl då den samlade individuella bedömningen av patientens behov visar att hälso- och sjukvårdsåtgärderna utförs med bäst resultat i hemmet. Se exempel i patientfallsbeskrivning. Avslut av hemsjukvårdsperiod Då behov av hemsjukvård inte längre föreligger avslutas hemsjukvårdsinsatsen. Avslutet ska göras i samråd med patienten och med samtliga berörda aktörer. Beslutet dokumenteras hos respektive huvudman. Hemsjukvården ska inte avslutas innan eventuellt stöd till egenvård från hemtjänsten beviljats och kommit igång. Hembesök (till patient som inte är inskriven i hemsjukvård) Hembesök ska utföras när legitimerad personal har bedömt att det är motiverat för att kunna erbjuda en god och säker vård. Både planerade och oplanerade hembesök ska utföras av kommunen. Med oplanerade besök avses behov av snabb insats vid oförutsedda behov. Hembesök är ett fåtal besök i hemmet av leg personal under en begränsad tid Kommunens sjuksköterska får, efter bedömning av legitimerad personal på vårdcentralen, ett uppdrag att göra hembesök. Skriftlig överrapportering inför hembesöket ska utfärdas av läkare/sjuksköterska på vårdcentralen. Blanketten Överrapportering av hembesök (bil 2). Efter besöket återrapporteras på 4

blanketten Återrapportering efter genomfört hembesök (bil 3). Uppdrag kan även överföras per telefon. Behov av hembesök kan också identifieras på sjukhus, öppenvårdsmottagningar eller i hemtjänsten. Behov av hembesök ska hanteras med patientens bästa i fokus och på ett kostnadseffektivt sätt. Det innebär att man inte i onödan ska hänvisa patienten mellan kommunen och landstinget utan i varje enskilt fall försöka skapa en smidig och säker kontakt (bil 1). Från sjukhusens öppenvårdsmottagningar och kortvårdsavdelningar ska patienten överrapporteras direkt till legitimerad personal inom kommunens hemsjukvård om patienten är i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Överrapportering kan ske via telefon samt dokumenteras på Överrapportering av hembesök (bil 2). Samordnad vårdplanering vid utskrivning från sjukhus Rutiner för utskrivningsklara patienter följer i Sörmland fastslagna Riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring. Informationsöverföringen ska i tillämpliga delar ske i Prator. Information av betydelse för fortsatt behandling i hemmet ska överföras, vilket i normalfallet innebär epikris/behandlingsmeddelande, ordinationer/recept och läkemedelslista. Vid utskrivning ska sjukhusets personal försäkra sig om att patienten har läkemedel, förbrukningsmaterial och hjälpmedel för de första tre dagarna. Egenvård Egenvård är åtgärder som en person själv utför för att upprätthålla hälsa och välbefinnande. I egenvård innefattas åtgärder som individen själv utför på rekommendation av hälso- och sjukvårdspersonal. En individuell bedömning av en persons förmåga att utföra en hälso- och sjukvårdsinsats som egenvård ska bedömas av läkare vid utskrivning från sjukhuset. Då bedömning inte går att göra vid utskrivningstillfället kan beslut om egenvård fattas i den öppna vården vid ett senare tillfälle av legitimerad personal inom sitt respektive ansvarsområde, ex vis sjuksköterska på vårdcentral eller inom kommunen. Det är inte diagnosen som är avgörande för om beslut om egenvård kan fattas utan patientens kognitiva förmåga att förstå åtgärdens syfte och hur den ska utföras. Beslutet ska dokumenteras. Skriftlig dokumentation ska utfärdas av den som fattat beslut om egenvård och överlämnas till patienten om denne har behov av stöd för utförandet enligt socialtjänstlagen. Särskilda rutiner finns upprättade i samverkan mellan länets kommuner och landstinget. Dietist Landstinget ansvarar för dietistinsatser till patienter inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende enligt aktuella vårdprogram/riktlinjer och utifrån samma prioriteringsprinciper som för övriga invånare. Distriktssköterska i hemsjukvården kan överrapportera behov av insats till dietist. Avancerad hemsjukvård (SSIH) Avancerad hemsjukvård är landstingets ansvar. Patient som är inskriven i avancerad hemsjukvård kan ha samtidigt behov av insatser på primärvårdsnivå i hemmet. Samordning av insatser från landstingets SSIH-team och kommunens insatser på primärvårdsnivå ska samordnas i samordnad individuell plan (SIP) 5

Avgifter Beslut om patientavgift fattas av respektive huvudman och kan därmed vara olika i olika kommuner. I kommunen ingår patientavgiften för hembesök i nationellt beslutad maxtaxa. Hembesök som utförs av kommunen ingår inte i landstingets högkostnadsskydd. Var kan man fråga/klaga? Avvikelser ska rapporteras enligt respektive verksamhets ordinarie avvikelsesystem. I ärenden där oklarheter finns och vid skillnader i tolkningen av om sjukvårdsinsatser i hemmet ska ges ska kontakt tas med MAS i respektive kommun alternativt verksamhetschef i berörd landstingsverksamhet. Införandegruppen Tryggve har Länsstyrgruppens för Närvård uppdrag att stödja och följa tillämpningen av överenskommelsen. Ansvar för revidering av dokumentet åvilar närvårdskoordinatorerna. Exempel på personer som kan erbjudas insatser från kommunen via hemsjukvård eller hembesök Kvinna 85 år. Hjärtsvikt efter flera hjärtinfarkter. Överviktig. Bor tillsammans med son i lägenhet två trappor utan hiss. Skjutsas till vårdcentralen av sonen för omläggning av bensår två gånger per vecka. Uteblir då och då från besök på vårdcentralen. När hon kommer till vårdcentralen är hon tungandad och uppger att hon måste vila flera timmar efter besöket. Sårbehandlingen visar inga resultat. Faller då och då i hemmet. Sonen uttrycker oro för situationen. Återkommande besök på akutmottagningen av olika orsaker. Fall, tungandad, nedsatt allmäntillstånd med misstanke om sepsis. Bedömning: Multisjuk kvinna. Hon kan med hjälp ta sig till vårdcentralen men det blir för stor ansträngning. Bör bedömas som hemsjukvård med såromläggningar, tillsyn av hygien och nutrition, fallriskutredning och stöd för att förebygga ytterligare ohälsa. Man 75 år. Dubbelamputerad. Ej protesförsörjd. Sitter i rullstol. Ensamboende i lägenhet. Kateter som byts av vårdcentralen. Katetern behöver spolas någon gång per månad. Patienten åker då till vårdcentralen. Ibland behöver katetern spolas helg, kvälls- eller nattetid. Mannen får då ta sig till sjukhusets akutmottagning med ambulans. Det blir flera timmar med stopp i kateterna med kraftig smärta som följd. Bedömning: Mannen som dagtid kan sköta sig helt själv bör kunna få tillgång till hembesök av kommunens hemsjukvård under tid då vårdcentralen är stängd. Vårdcentralen tar initiativ till att upprätta samordnad individuell plan (SIP) även om patienten inte skrivs in i hemsjukvård. Patienten ska kunna nå kommunen utanför kontorstid för minskad väntetid och smärta. Kvinna 80 år. Hjärtsvikt. Oro/ångest. Bor med make som sköter större delen av hushållsarbetet. Har hjälp med städning och duschning av hemtjänst. Kvinnan är rörlig och alert men orkar inte mycket. Både hon och maken är mycket oroliga för kvinnans 6

hjärtsjukdom och har många frågor om symtom och medicinering som hemtjänsten inte kan svara på. Söker upprepade gånger på akuten för bröstsmärtor utan åtgärd. Ringer ofta till vårdcentralen för att få råd. Ibland ber vårdcentralen kommunens distriktssköterska åka på hembesök. Paret upplever att det alltid kommer olika personer som ger olika råd. Bedömning: Kvinnan och mannen är i behov av kontinuitet och stabilitet. Bör i första hade knytas till hjärtsviktssjuksköterska på vårdcentral. Vid behov hembesök av kommunen. Efter individuell bedömning kan patienten skrivas in i hemsjukvården för kontinuitet genom en fast sjuksköterska som ger stöd och råd i hemmet. Samordnad individuell plan (SIP) upprättas. Kvinna 60 år. Multisjuk. Rullstolsburen/permobil. Förflyttas med lyft. Hemtjänst personlig hygien, påklädning m m morgon och kväll. Kan själv åka med permobil och uträtta ärenden på stan. Ett svårläkt sacrumsår behöver läggas om varje dag. Bedömning: Omläggningen utförs bäst av hemsjukvården i samband med påklädning innan hon lyfts över i rullstol för att undvika fler lyft än nödvändigt och för att undvika alltför många personer som hanterar patientens intima zon. Patienten skrivs it när såret är läkt. Läs mer Kommunalisering av hemsjukvård i Södermanlands län (slutrapport) Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Södermanlands län Avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården, ordinärt boende i Sörmland (Länsgemensamt tilläggsavtal avseende hemsjukvård till Avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården ) Lokala läkaravtal i respektive kommun Överenskommelse om åtgärder i den kommunala hälso- och sjukvården ( Svåra Droppen ) Samverkansrutiner (enligt SOSFS 2009:6) för hantering av egenvård i Sörmland Riktlinjer för samordnad vårdplanering och informationsöverföring i kommuner och landsting i Sörmland (enligt SOSFS 2005:27) Överenskommelse om samordning av insatser inom habilitering och rehabilitering i Sörmland enligt SOSFS 2008:20 Landstingets hemsida Kommunernas hemsidor 7

Flö de hemsjukvå rd (Bil 1 Pråktiskå ånvisningår) Hälso- och sjukvårdsåtgärder utanför vårdcentralens tröskel utförs av kommunen antingen genom enstaka hembesök eller som hemsjukvård. Förstahandsvalet är att patienten ska gå till vårdcentralen. Hemsjukvård eller hembesök utförs av kommunen i patientens hem i de fall en åtgärd bäst utförs i hemmet. Initiera Individs behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet identifierats av: Läkare på vc Distriktssköterska i hemsjukvården Rehabiliteringspersonal Samordningssköterska på vårdcentral Slutenvården i samband med utskrivning Sjukhusmottagning inkl psyk Mobila team Akutmottagning Hemtjänst Ambulans 1177 Beslut Fattas gemensamt av kommun och landsting. Exempelvis kan det göras vid utskrivning från slutenvård överenskommelse mellan specialistmottagning på sjukhus och kommunen i samarbete med vårdcentral eller av kommun och vårdcentral då behov identifieras utan samband med sjukhusvistelse. Utskrivning Gemensamt ansvar sker i överenskommelse mellan vårdcentral och kommunen. Berörda kliniker på sjukhuset ska göras delaktiga. Beslutet dokumenteras av båda huvudmännen. Uppgift om hemsjukvård tas bort från personinformationen i landstingets journal. Inskrivning i hemsjukvård Sker genom att SIP upprättas mellan vårdcentral, kommun och i förekommande fall berörd klinik. Vid utskrivning från sjukhus upprättas SIP med kort hållbarhet i Prator. Uppföljning ska göras av vårdcentralens läkare och kommunens distriktssköterska i förekommande fall i samråd med berörd klinik inom 1-4 veckor. Dokumenteras hos respektive huvudman. Enstaka hembesök Vid behov av enstaka besök beställer enhet inom landstinget via särskild blankett som faxas till hemsjukvården i berörd kommun. Behovet bedöms av landstinget som har tolkningsföreträde. 8