Diabetes och njursjukdom Hans Furuland Överläkare, Njurmedicin Akademiska Sjukhuset, Uppsala oktober 2016 1 Agenda Njursvikt och förekomst av diabetisk njurskada Diagnos av diabetesnefropati Sjukdomsförlopp och patofysiologi Behandling av diabetesnefropati Antidiabetisk behandling vid njursvikt Behandling när njurarna inte fungerar
Grundsjukdom (%) som föranlett aktiv uremivård Svenskt njurregister (SNR) 2015 (n=9220) Nyupptagna patienter med diabetesnefropati 19912014. Fördelade på diabetestyp (I och II) och startår 1991 1995 1996 2000 2001 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 DM typ1 DM typ2 DM total 119 123 112 116 117 102 124 105 108 93 97 80 96 129 165 192 208 165 175 175 177 157 180 181 215 252 276 308 325 267 299 280 285 250 277 262
Diabetesnefropati: den allvarligaste senkomplikationen till DM!?! Tidig upptäckt och behandling: förebygger eller bromsar utveckling till terminal uremi (=behov av dialys alt. njurtransplantation) 5 Diabetesnefropati: den vanligaste orsaken till nyupptagning i aktiv uremivård i många västländer (2540%). Orsaker: Ökad prevalens av typ 2 diabetes Ökad medicinsk kompetens Vidgade indikationer för upptag av diabetiker i aktiv uremivård 6
Hur upptäcks diabetesnefropati? Konstant albuminuri! Ofta hypertoni I värsta fall progredierande njursvikt 7 Albuminuri viktigaste indikatorn för diagnos och uppföljning av DN Dygnsurinsamling (mg/24 tim) Normalt <30 <3.0 Albumin/kreatininkvot mg/mmol Microalbuminuri 30300 3.030 Macroalbuminuri >300 >30 8
Diagnos av diabetesnefropati Konstant albuminuri (>300 mg/d eller alb/kreakvot >30 mg/mmol i minst 2 av 3 urinprov under 36 månader) Hos typ 1: diabetesretinopati Klinisk diagnos i typiska fall Frånvaro av annan njursjukdom! Albuminurin kan finnas vid diagnostillfället av typ 2 diabetes p.g.a tyst sjd under flera år Vanligare att annan sjd än DN orsakar albuminuri hos typ 2 (30%) = Njurbiopsi 9 Naturalförloppet vid diabetesnefropati Typ 1: Begynnande microalbuminuri efter 1015 år hos 2530% Hälften av dessa progredierar till manifest nefropati inom 10 år Totalt 7% till terminal uremi efter 30 år Njurfunktionsförlusten 220 ml/min per år för både typ 1 och 2 Typ 2: 7% har albuminuri redan vid diagnos Samma kliniska/morfologiska bild som typ 1 Lägre andel drabbas av upphörd njurfunktion än vid typ 1 diabetes, men absoluta antalet större 10
En av två miljoner normala glomerulus 11 Diffus och nodulär diabetesglomeruloscleros Glomerulär hyperfiltration Bildning av advanced glycation end products (AGE) vilka medverkar till oxidativ stress, endotelcellsskada och podocytskada. Cytokiner? Det glomerulära basalmembranet förtjockas och det sker ökad produktion av stödjevävnad (mesangiellt matrix) i njurnystanet (glomerulus) med initialt kompensatorisk hypertrofi och hyperfiltration samt tubulär hypertrofi och arteriolehyalinos. 12
Avancerad diabetesglomeruloscleros När basalmembranet skadas läcker det ut albumin i urinen Så småningom fås total ocklusion av glomeruluskapillärer och upphävd filtration Slutstadium: Kimmelstiel Wilsonnjure (nodulär diabetesglomeruloscleros 13 Elektronmikroskopi diabetesnefropati: Basalmembransförtjockning
Riskfaktorer för att utveckla och förvärra DN Hypertoni Hyperglykemi Hyperlipidemi Rökning Salt? Övervikt Ärftlighet 15 Läkemedelsbehandling av diabetesnefropati RAASblockad förbättrar njurfunktion och albuminurigrad ACEhämmare ARB 16
Varför ska man behandla med ACEI/ARB vid diabetesnefropati? A. För att öka filtrationstrycket i njuren, få ett högre GFR och minska hematurin B. För att sänka filtrationstrycket I glomeruli, minska GFR och albuminuri C. För att sänka filtrationstrycket, öka GFR och minska albuminuri Behandlingsrekommendationer Screening för microalbuminuri årligen. Hos typ 1 start senast 5 år efter diagnos. Hos typ 2 från diagnostillfället Glukoskontroll; HbA1C <52 mmol/mol Blodtryck <140/<85; vid nefropati <130/80 ACEI eller ARB vid första tecken på njurskada. Minska albuminurin så mycket som möjligt Kombinationsbehandling med ACEI och ARB verkar göra mer skada än nytta (metaanalys jan 28 2013 BMJ) Aldosteronhämmare, calciumflödeshämmare, betablockerare, tiaziddiuretika (CKD 13), diuretika Behandla riskfaktorer: saltrestriktion, lipidsänkare, diet, rökstopp, motion Vid manifest nefropati och GFR<40: bedömning av nefrolog + dietist (ev. proteininskränkning?) 18
STENO2 Inga kliniska prövningar inom typ 2diabetes har visat en så dramatisk minskning av kardiovaskulära händelser med farmakologisk intervention! Ökande förekomst av någon typ av kardiovaskulär händelse (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 Antal riskutsatta personer vid intensiv terapi 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 År av uppföljning 80 Konventionell terapi 80 P<0,001 72 70 65 60 61 46 56 38 Sammanstrålning av behandling Konventionell terapi NEJM 2003 Intensiv terapi 50 29 47 25 31 14 NEJM 2008 Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348:383393 Ökad risk för hypoglykemi vid nedsatt njurfunktion och diabetes Många läkemedel utsöndras med glomerulär filtration = effekten kan förstärkas Sjunkande njurfunktion minskar känsligheten för insulin = insulinresistens Vid njursvikt minskar nedbrytningen av insulin = effektprofilen ändras Njurarna förlorar sin förmåga att delta i glukoneogenesen Diabetesboken 4:e upplagan, redaktion CarlDavid Agardh et al, 2010, sid 328 www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=722 november 2011, sid 5
Stadieindelning och prevalens av kronisk njursjukdom (CKD stadium 15) Prevalens i befolkningen 2,7% 3,2% 4,2% 0,2% STADIUM 1 STADIUM 2 STADIUM 3 STADIUM 4 STADIUM 5 Njurskada med normal eller ökad njurfunktion Njurskada med lätt nedsatt njurfunktion Måttligt nedsatt njurfunktion Kraftigt nedsatt njurfunktion Terminal njursvikt >90 6090 3060 1530 <15 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) www.lakemedelsboken.se, november 2011, Läkemedlesboken 20112012, sid 450 Hallan et al. J AM SoC Nephrol 2006;17:22752284 Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom Läkemedel CKD 12 egfr >60 CKD 3 3060 CKD 4 1530 CKD 5 <15/dialys Insulin + + dosminska dosminska Metformin + + Obs! SU: Mindiab ; Amaryl Repaglinid: Novonorm GLP1analoger: Byetta, Victoza, Lyxumia DPP4hämmare: + + dosminska + + + + + + + Galvus, Januvia, Onglyza, Trajenta + + dosminska dosminska alla utomtrajenta
Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom Läkemedel CKD 12 egfr >60 SGLT2hämmare: CKD 3 3060 CKD 4 1530 CKD 5 <15/dialys Forziga Invvokana, Jardiance + + + Akarbos: Glucobay Glitazoner: Actos + + + + + + (ej dialys) Diabetesnefropati och kontrastmedelsnefropati Alla röntgenundersökningar som görs med intravaskulära jodhaltiga röntgenkontrastmedel innebär en mindre eller större risk för toxisk tubulär skada och njursvikt av olika grad Diabetespatienten är en högriskpatient! Värdera indikationen för undersökningen mot risken för kontrastnefropati. Undanhåll inte patienten viktig undersökning/åtgärd! Njurskadan oftast reversibel; rädsla för kontrastmedelsnefropati överdriven Hydrera riskpatienten med RingerAcetat före röntgenundersökning med kontrast 24
Ove född 1957 Moder diabetes typ 2 Rökare Mångårig hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris Diabetes typ 2 1993, initialt tabletter, Insulatard sedan något år. Retinopati, neuropati Albuminuri känd sedan ett par år, nu 2,4 g/dygn Pkreatinin 121 aug 2008; 163 okt 2011 25 Remiss från vårdcentralen (till njur + diabetesmottagningarna) Mår bra Status: Opåverkad, måttliga pittingödem på underbenen. Hjärta/lungor: ua. Blodtryck: 210/95 HbA1c 81 mmol/mol, BMI 30, dualb 5,3 g Pkreatinin 205; palbumin 32 g/l; egfr 28 ml/min Mediciner: Metformin 500 mg x2; Seloken 50 mg x1; Mindiab 15 mg x1; Trombyl 75 mg x1; Simvastatin 40 mg x1, Insulatard 16 E t.n. Ultraljud njurar ua, normal storlek. Flöde i njurartärer ua. Njurdiagnos??!! Diabetesnefropati?? Utredning? Åtgärder? 26
Hemodialys 27 Påsdialys (PD) CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis
Bukhinnan är själva dialysfiltret Njurtransplantation Diabetes inget hinder för njurtransplantation I vissa fall görs dubbeltransplantation, dvs både ny njure och bukspottkörtel sätts in samtidigt (typ 1 diabetes) Öcellstransplantation kan göras i vissa fall (typ 1 diabetes) 30
Donatorns urtagna njure 31 Den transplanterade njuren på plats i recipienten 32
Tack! Frågor?