IPULS har granskat och godkänt denna utbildning. Fullständig utbildningsbeskrivning finns på (IPULS-nr: ).

Transkript

1 IPULS har granskat och godkänt denna utbildning. Fullständig utbildningsbeskrivning finns på (IPULS-nr: ). Framtagen av MSD i samarbete med: Lars Weiss, Njurmedicinare, Karlstad Lasarett Johan Friberg, Allmänspecialist och Endokrinolog, VC Hornstull, Stockholm Jonas Spaak, Kardiolog, Danderyd Sjukhus, Stockholm DIAB nov

2 Innehåll Allmän kunskap om njuren Njursjukdom och hypertoni Njursjukdom och diabetes Njursjukdom och lipider

3 Njurens anatomi Efferent arteriol Bowmans kapsel Peritubulär kapillär Distala tubuli Afferent arteriol Proximala tubuli Henles slynga Samlingsrör

4 Definitioner av njursjukdom Kronisk njursjukdom Njurskada i >3 månader, definierat som strukturella eller funktionella förändringar i njurarna, med eller utan sänkning av GFR Diabetesnefropati Diabetesbetingad albuminuri >300mg/24h Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt; Svensk Njurmedicinsk förening 2007, sid 7

5 GFR sjunker med ökande ålder Beräknad GFR (ml/min/1.73m2) Inulin (Davies and Shock, 1950) 20 NHANES III egfr (median, 5:e, 95:epercentilen) Ålder (år) NKF KDOQI Guidelines, Executive summaries of 2000 updates, Figur

6 Titta på GFR inte på bara på S-kreatinin Definitionen av kronisk njursjukdom baseras på e-gfr ej på S-Kreatinin Metoder för bestämning av GFR Clearancemätning med extern markör (iohexol, 51Cr-EDTA e.d.) Detta är de mest känsliga metoderna. Uttrycks i ml/min/1,73 m2 kroppsyta. Metoder för estimering av GFR Estimering av GFR (egfr) Uppskattning av GFR utifrån s-kreatinin eller Cystatin C. Uttrycks i ml/min/1,73 m2 kroppsyta. MDRD-ekvationen behöver enbart kreatinin, kön och ålder. Ursprungliga ekvationer bygger på amerikansk population, men svenska modifieringar finns. Cockcroft&Gault behöver kreatinin, kön, ålder och vikt. Uttrycker clearance i ml/min. november 2011, Läkemedelsboken , s 450 Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt; Svensk Njurmedicinsk förening 2007, sid 8-9

7 Metoder för bestämning av GFR Renalt inulinclearance Gold standard Exakt, krånglig, forskningsprov 51CrEDTA- clearance Ganska exakt Iv bolus, Bdskrävande, dyr. Ej urinsamling Iohexolclearance Ganska exakt Iv bolus jod, Bdskrävande, ej urinsamling Endogent kreabninclearance Felkällor, överskakar GFR med 10-20% Dygnsurinsamling + p- kreabnin

8 Metoder för estimering av GFR EkvaBoner för GFR- uppskakning (egfr) CockcroR- Gault (1976) Mindre exakt, bäst mellan GFR Absolut GFR ml/min Ålder, kön, vikt, används ora i FASS MDRD- GFR ( Mindre exakt, bäst mellan GFR Kroppsytenormerat GFR ml/min/1,73m2 Ålder, kön, etnicitet CKD- EPI ( Vidareutveckling av MDRD, bäkre på låga kreabninvärden Schwartz formel ( För barn CystaBn C- GFR Kroppsytenormerat CystaBn C (mg/ml) omvandlas 2, GFR ml/min/1,73m Bll egfr bäst mellan GFR 20-90

9 MDRD formeln fungerar bäst vid låga GFR Patienter med kronisk njursjukdom = 0,90 Njurdonatorer= 0,36 Referensvärde (ml/min/1.73m egfr (ml/min/1.73m2) En studie som undersökte korrelationen mellan beräknat GFR med MDRD ekvationen i förhållande till uppmätt 125I -iothalamate GFR hos patienter med kronisk njursjukdom patienter ingick i analysen, 828 hade CKD och 457 var potentiella njurdonatorer. Av CKD patienterna hade 249 diabetes och 579 annan orsak till CKD. Anpassad efter Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:459-66

10 Stadieindelning och prevalens av kronisk njursjukdom (CKD stadium 1-5) Prevalens i befolkningen 2,7% 3,2% 4,2% 0,2% STADIUM 1 STADIUM 2 STADIUM 3 STADIUM 4 STADIUM 5 Njurskada med normal eller ökad njurfunktion Njurskada med lätt nedsatt njurfunktion Måttligt nedsatt njurfunktion Kraftigt nedsatt njurfunktion Njursvikt > november 2011, Läkemedlesboken , sid 450 Hallan et al. J AM SoC Nephrol 2006;17: egfr (ml/min/1.73 m2 ) <15

11 Ålders standardiserad incidens av kardiovaskulära händelser (per 100 person-år) Risken för kardiovaskulär sjukdom ökar med sjunkande GFR CVD <15 egfr (ml/min/1.73 m2)* Antal händelser *MDRD formeln Go A et al. N Engl J Med 2004;351: ,108 34,690 18,

12 Albuminuri som indikator på kardiovaskulär mortalitet i den allmänna populationen Risk för kardiovaskulär mortalitet (HR) n=40,856 Beräknad risk Streckade linjer= 95% konfidensintervall Albuminkoncentration (mg/l) En epidemiologisk longitidunell studie. Samtliga invånare mellan års ålder (n=85421) i Groningen, Nederländerna inbjöds till en undersökning med frågeformulär och urinprov avseende CV riskfaktorer. Data över dödsorsak och dödsorsak hämtades från dödsorsaksregistret. I analysen ingick personer. Anpassad efter Hillege et al; Circulation 2002;106:

13 Klinisk utvärdering av patienter med ökad risk för CKD Alla Patienter Blodtryck Serumkreatinin Urinsticka Albumin: kreatininratio i urinen Elektrolyt status Fortsatt utredningsgång i utvalda fall: Ultraljud njurar Anatomiska förändringar t.ex cystnjurar Njurstorlek <9cm talar för kronisk sjukdom Olikstora talar för tidigare infektion eller inger misstanke om njurartärstenos Serum och urinelektrofores vid hyperkalcemi eller misstänkt myelom KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes in Chronic Kidney Disease July 2006 National Kidney Foundation. Enligt tolkning av Lars Weiss, Specialist i njurmedicin, Karlstad november 2011, Läkemedelsboken , sid november 2011, sid 1-2

14 När remittera? Pat med vaskulitmisstanke och stigande kreatinin. Njurmedicinska akutfall. Ta telefonkontakt Patienter med proteinuri >100mg/mmol(albumin/kreakvot). Ofta biopsifall även vid normal njurfunktion Patienter med successivt stigande kreatinin utan känd orsak. Uteslut först postrenalt hinder med bladderscan och ultraljud Pat med CKD stadium 4 (egfr<30) där aktiv uremivård är aktuellt Misstanke om njurartärstenos. Se vårdprogram! Vid osäkerhet ta gärna kontakt med njurmedicinjour och fråga om råd. Hellre en gång för mycket! Finns lokala vårdprogram FÖLJ DESSA! Rekommendation enligt Lars Weiss, Speciallist Njurmedicin, Karlstad

15 15

16 Patientfall I

17 Njursjukdom och hypertoni

18 Renin-angiotensin-aldosteron-systemet och möjligheter till farmakologisk intervention Angiotensinogen ß-blockerare reninhämmare Renin Angiotensin I ACE-hämmare ACE Angiotensin II AII-antagonister Џ Aldosteronantagonist AT1-receptorn Aldosteronfrisättning Salt-vattenretention Vasokonstriktion Celltillväxt Sympatikusstimulering

19 Antihypertensiv behandling till patienter med nedsatt njurfunktion vad säger riktlinjer? Icke farmakologiska åtgärder (särskilt viktreduktion, rökstopp och eventuellt minskat saltintag) Blodtrycket bör sänkas till <130/80 mm Hg med individuell bedömning Vid diabetesnefropati finns data som talar för att det lönar sig att sänka blodtrycket lägre; till 120/80mmHg För optimal minskning av proteinuri ska behandlingen inkludera ACE-hämmare, AII-antagonist eller kombination av dessa För att nå målblodtryck krävs ofta kombinationsbehandling av flera typer av blodtrycksmediciner Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt; Svensk Njurmedicinsk förening 2007, sid 10-12

20 Lathund för ACE-hämmare/AII-antagonist behandling Vid enbart hypertoni behöver man inte starta med lågdos Vid både hjärtsvikt och njursvikt börjar man med lågdos som sakta titreras upp Vid GFR<20 ml/min insättning i samråd med njurmedicinare Alltid ACE-hämmare/AII-antagonist vid diabetes Kaliumstegring ses alltid. Uppemot 5.6 kan tolereras innan dossänkning. Undvik samtidig kaliumsparande behandling i början. Undvik samtidig behandling med NSAID ACE-hämmare är njurskyddande trots kreastegring, - ett kvitto på effekt. Vid kreastegring över 50umol/Lit enheter eller stegring med mer än 30% om utgångsvärdet är >200 så bör man halvera dosen och kontrollera igen om 1v. Kontrollera blodtryck, kreatinin och elektrolyter vid doshöjning efter 1-2 veckor, sedan var 3-12 månad. Gärna med hjälp av sköterskemott. Informera patienten att sänka dos vid intorkning (tex diarré) november 2011, läkemedelsboken sid 455

21 Njursjukdom och diabetes

22 Diabetesnefropati Diabetesbetingad GFR < 60ml/min/1,73 eller albuminuri >300mg/24h. Vanligaste orsaken till uremi, ca 30% av totala dialys- och transplantationsbehovet i världen. Av de patienter som får dialys eller njurtransplantation har ca 20-30% diabetes som grundsjukdom. Det är vanligare med diabetesnefropati hos patienter med typ 1-diabetes än med typ 2-diabetes. Hos typ 2-diabetiker är andra njursjukdomar överrepresenterade. Diabetesboken 4e upplagan, redaktör Carl-David Agardh, Christian Berne och Jan Östman, 2010, s november 2011, sid 1

23 Antalet nyupptagna patienter med diabetesnefropati till aktiv uremivård fördelade på diabetestyp och startår (SRAU-SNR) Typ 1 Typ Totalt

24 Definition av albuminurigrad; diagnos av diabetesnefropati Definition Dygnsurin mg/24 tim Morgonurin µg/min Albumin/ kreatininratio mg/mmol >300 >200 Normalt Mikroalbuminuri Makroalbuminuri (proteinuri, overt albuminuri, manifest albuminuri) Albustix negativ 3-30 >30 För diagnos av diabetesnefropati: 2 av 3 mätningar bör vara positiva under en period på 2-6 månader november 2011, sid 3 negativ positiv

25 Utveckling av njursvikt hos patienter med typ 2-diabetes Albuminuria (µg/min) 2000 Δ GFR 4-20 ml/min/år Overt nefropati 200 Δ GFR 1-4 ml/min/år Mikroalbuminuri 20 Δ GFR 1 ml/min/år Normoalbuminuri 2 Tid Anpassad efter Giuseppe Remuzzi, et al. NEJM; 2002; 346:

26 Proteinuri och risken för kardiovaskulär död hos patienter med typ 2-diabetes 1.0 Relativ överlevnad 0.9 U-Prot <150 mg/l 0.8 U-Prot mg/l 0.7 U-Prot >300 mg/l 0.6 Totalt: P< U-Prot = koncentration av totalprotein i urin 0 0 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27: Månader

27 Diabetesnefropatins 4 kliniska stadier 1. Hyperfiltrationsfas, ökad njurstorlek, reversibel albuminuri 2. Tyst fas med normaliserat blodflöde men ändå kan morfologiska förändringar (basalmembransförtjockning, mesangiematrixökning) inträffa 3. Incipient nefropati: microalbuminuri, normalt GFR, stigande blodtryck 4. Manifest diabetesnefropati: makroalbuminuri, hypertoni och sjunkande GFR

28 Normal glomerulus (njurnystan)

29 Diffus och nodulär diabetesglomeruloscleros

30 Avancerad diabetesglomeruloscleros

31 Hur skydda njurfunktionen vid diabetes? God metabol kontroll (om möjligt HbA1c < 52mmol/mol = < 6%, individuell bedömning) Stabil eller helst minskande albuminuri Blodtryck /75-80 Lipidbehandling? Rökfrihet Ev viktreduktion Behandlingsintensiteten måste vägas mot ålder och allmäntillstånd. november 2011 sid 3

32 Ökad risk för hypoglykemi vid nedsatt njursjukdom och typ 2-diabetes Många läkemedel utsöndras med glomerulär filtration varför effekten kan förstärkas Sjunkande njurfunktion ökar känsligheten för insulin pga sänkt nedbrytning av insulin Njurarna förlorar sin förmåga att delta i glukoneogenesen Diabetesboken 4:e upplagan, redaktion Carl-David Agardh et al, 2010, sid november 2011, sid 5

33 Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes och nedsatt njurfunktion Metformin: Kontraindicerat vid njursvikt eller renal dysfunktion (kreatininclearance < 60 ml/min). SU-preparat Glucobay: Kontraindicerat vid allvarligt nedsatt njurfunktion. Insulin: Insulinbehovet kan minska vid nedsatt njurfunktion. DPP-4 hämmare: Till patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 50 ml/min) behövs ingen dosjustering. Se dock enskild FASS text. Januvia GLP-1 analoger: Byetta Repaglinid: Novonorm Ingen dosjustering krävs för patienter med lätt nedsättning av njurfunktionen (kreatininclearance ml/min). Det finns endast mycket begränsad erfarenhet av behandling av patienter med måttlig nedsättning av njurfunktionen (kreatininclearance ml/min) och ingen erfarenhet av behandling av patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/min). Repaglinid utsöndras primärt via gallan, och utsöndringen påverkas därför ej av njursjukdom. Av en dos repaglinid utsöndras 8% via njurarna. Total plasmaclearance är sänkt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom känsligheten för insulin är förhöjd hos patienter med nedsatt njurfunktion, tillråds försiktighet vid dostitrering av dessa patienter.

34 Njursjukdom och lipider

35 Nefropati och lipidprofil TC LDL APO B LDL partikel storlek HDL TG Sammantaget har de flesta patienter med CKD 3-4 en lipidprofil som vid kombinerad dyslipidemi Denna lipidprofil är höggradigt aterogen The Task force for the management of dyslipedaemias of the European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society; Atherosclerosis 217S(2011) S1-S44 njuren, november 2011, sid 4

36 Studier med lipidsänkande behandling hos njursjuka Få studier har haft som primärt mål att studera lipidsänkande terapi hos patienter med måttlig-svår njursjukdom som inte är i dialys I många randomiserade studier med statiner har patienter med GFR <60 ml/min/1,73 m2 exkluderats Evidensen för lipidsänkande behandling hos patienter med avancerad njursjukdom har framförallt kommit från subgruppsanalyser av de stora statinstudierna samt från metaanalyser Sammantaget talar metaanalyser för att LDL-sänkning med statiner hos patienter med kronisk njursjukdom leder till både minskad kardiovaskulär mortalitet och minskad total mortalitet Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V,Manno C, Pellegrini F, JohnsonDW, Craig JC, StrippoliGFM.HMGCoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD

37 Relativ riskreduktion av kardiovaskulära händelser (95% CI) Lipidsänkning förefaller ha samma effekt hos njursjuka som hos icke njursjuka patienter 30% 1. Ej njursjuka patienter Statin vs kontroll (21 studier) 25% 20% 15% Mer vs mindre (5 studier) 10% Relativ riskreduktion med 22% per 1 mmol/l lägre LDL-C (RR 0,78 95% CI 0,76-0,80 p<0,0001) 5% 0% 0 0,25 0,5 1,0 0,75 1,25 Medel LDL-C skillnad mellan behandlingsgrupperna i mmol/l Händelser/år RR (Cl) per 1 mmol/l Minskning i LDL-C Statin egfr (ml/min per 1,73 m2) < (4,1%) 3354 (5,1%) 0,77 (0,72-0,83) 60 to < (4,0%) 0,78 (0,75-0,82) 6161 (3,2%) 90 Total Kontroll 1315 (2,5%) 1571 (3,0%) (3,2%) (4,0%) 99% or 95% CI 1. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials. Lancet 2005, 366: Heterogeneity/ trend test 0,5 0,77 (0,69-0,85)2 X 21=0,02 (p=0,9) 0,78 (0,76-0,80) 0,75 Statiner 2. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. Lancet, 2010 DOI: /S (10) ,25 Kontroll 2.

38 SHARP-design Primär endpoint Tid till första större kardiovaskulära händelse (kardiell död, icke fatal hjärtinfarkt, fatal eller icke fatal stroke eller revaskularisering. Patienter med kronisk njurinsjukdom (N=9438) 6257 pre-dialys 3181 i dialysis Placebo (4191 patienter) Placebo 439 pat Placebo Simvastatin 20 mg (1054 patienter) Placebo 1 år 457 pat Ezetimib 10/ Simva 20 mg (4193 patienter) Eze/Simvastatin Eze/Simvastatin 3+ år 6 veckor run-in Medianuppföjningstid 4,9 år Dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie på patienter med kronisk njursjukdom i stadie 3-5. Inklusionskriterier var patienter >40 års ålder patienter som ej var i dialys kreatinin 1.7 mg/dl(150 µmol/l) för män och 1.5 mg/dl (130 µmol/l)för kvinnor vid två tillfällen, patienten i peritoneal eller hemodialys. Patienter med anamnes på hjärtinfarkt, revaskularisering eller där LDL-C sänkande behandling bedömdes som absolut kontraindicerat exkluderades från deltagande i studien. Medel LDL-C vid studiens start var 2,8 mmol/l. Baigent C et al, ClinicalTrials.gov, Sharp Collaborative Groupe 2010;1:1-20

39 Andel med aterosklerotisk händelse (%) SHARP Resultat: Större aterosklerotiska händelser 25 p=0,0010 Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= Placebo 15 Eze/simv 10 5 Resultat för primär endpoint major cardiovascular event: eze/sim 15,2% pacebo 17,9%, RR % CI ; p= Baigent C et al Lancet 2011; 377: År av uppföljning 4 5

40 Vad säger guidelines? Svenska nationella riktlinjer för hjärtsjukdom och njursjukdom tar inte ställning till specifik nivå på lipidsänkande behandling av patienter med kronisk njursjukdom. Europeiska riktlinjer för behandling av dyslipidemi CKD är en riskfaktor för utveckling av aterosklerotisk hjärtsjukdom. Patienter med GFR<60 ml/min/1.73 m2 klassas i kategorin mycket hög kardiovaskulär risk. Målvärde för LDL-C är <1,8 mmol/l eller en reduktion av LDL-C med minst 50%. Statin i monoterapi eller i kombination med andra läkemedel kan användas för att nå målvärdet. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), Atherosclerosis, 2011: 217S; S1 S44.

41 Sammanfattning kring handläggande av njursjuka patienter för att förebygga kardiovaskulära komplikationer Icke farmakologiska åtgärder framförallt rökstopp Blodtryck /75-80 Stabil eller helst sjunkande albuminuri Individanpassad metabol kontroll - beaktad ökad risk för hypoglykemier LDL-C <1,8 mmol/l (ESC Guidelines- svenska riktlinjer avseende LDL hos njursjuka patienter saknas) The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), Atherosclerosis, 2011: 217S; S1 S44. Diabetesboken 4:e upplagan, redaktion Carl-David Agardh et al, 2010, s328 Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt; Svensk Njurmedicinsk förening diabetesnefropati, november 2011

42 Patientfall 4

43 Hypertensiv Nefroscleros Kärlväggsförtjockning i njurarnas artärer och arterioler pga generell hypertoni som ger mediahypertrofi och intimaförtjockning samt hyalina kärlväggsinlagringar Glomeruloscleros; både fokal segmentell och global scleros pga kompensatorisk hypertrofi och ischemi Interstitiell nefrit, ofta uttalad Typisk klinik: Ofta lång anamnes på (dåligt reglerad) hypertoni och långsamt stigande kreatinin. Vanligare hos färgade och diabetiker. Njurparenkymreduktion, VK-hypertrofi, retinopati, ingen eller måttlig proteinuri/ödem. Benignt sediment. Njurbiopsi ej nödvändig i typiska fall Bilateral njurartärstenos har liknande klinisk bild, men oftare svårreglerat blodtryck och snabbare förändringar i njurfunktionen 43

44 Nefroscleros

45 Sjukdomar i stora njurkärl Ateroscleros 90% 2-3% i oselekterat patientmaterial Fibromuskulär dysplasi (FMD) 10% 15-20% av sjukhuspatienter 45

46 Vilka ska screenas? Nydebuterad hypertoni hos yngre, < 40 år eller hos äldre, > 50 år, ffa vid förekomst stenoser i andra kärl Vid accelererad eller refraktär hypertoni Malign hypertoni Akut försämring av njurfunktion vid behandling med ACEi/ARB. Vid upprepade lungödemsattacker Tecken till sekundär hyperaldosteronism (hypokalemi) Minskad njurstorlek, sidoskillnad > 1.5 cm Systoliskt-diastoliskt blåsljud över aorta eller njurartärer

47 Doppler-ultraljud Njurstorlek Flödeshastigheten/flödesmotstånd parenkymet i systole och diastole = pulsativt index (PI) och resisistivt index (RI) Högt PI och RI anses tala för diffus parenkymsjd, lågt talar för stenos Nackdel: Mycket användarberoende!! Sensitivitet/specificitet 85-90% Fördel: Icke-invasivt

48 CT-angiografi q Hos patienter med RAS > 50% kan CTA detektera stenos med en sensitivitet på 64-97% och specificitet 92-98% q Visualisering av både arteriellt lumen och vägg q Nefrotoxiticitet pga kontrastmedel q Strålning q Mindre lämplig för distala stenoser Pedersen et al Kidney Int 2000 Vasbinder et al Ann Intern Med 2004

49 MR-angiografi MRA Sens % och spec % Lägre sens och spec vid inkludering av FMD patienter Santo Dellegrottaglie Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2006) Fördel: icke invasiv. Visualisering av aorta Nackdel: överskattning av RAS, klaustrofobi, metallstörning, och ej lämplig vid GFR< 30 ml/min pga risk för NSF

50 Renogram ± ACEI Markörer: 99Tc-diethylenetriaminepentaacetic acid (99Tc-DTPA), acetyltriglycine (99Tc-MAG3) Peroralt captopril 25-50mg ges 1 timme före us. Kriterier för NAS: Tid till max peak min upptag, en sida < 30-40% av total GFR Dålig sensitivitet och specificitet vid nedsatt njurfunktion, ACEI/ARB och diuretika bör sättas ut 99Tc-mercapto-

51 Algoritm for bedömning Patient med suspekt NAS Är patient kandidat för intervention? Ja Nej Doppler, MRA, CTA eller renografi Medicinsk behandling optimering av BT-kontroll Nej Ja Renal-angio med PTRA beredskap