Revisionsrapport Granskning av hantering av avvikelser inom vården Region Gävleborg Göran Persson- Lingman Malou Olsson Niklas Eriksson

www.pwc.se Revisionsrapport Göran Persson- Lingman Malou Olsson Niklas Eriksson Granskning av hantering av avvikelser inom vården Region Gävleborg

Granskning av vårdens kvalitetsarbete Innehållsförteckning 1. Sammanfattning, bedömning och rekommendationer... 1 2. Inledning... 4 2.1. Bakgrund... 4 2.2. Revisionsfråga, revisionskriterier och kontrollfrågor... 4 2.3. Avgränsning... 5 2.4. Metod... 5 3. Granskningsresultat... 7 3.1. Finns styrande och stödjande dokument och är dessa kommunicerade... 7 3.2. Ges stöd av IT-system för att underlätta hanteringen av avvikelser.... 10 3.3. Finns etablerade arbetssätt (inkl. ansvar och roller) som stöd i arbetet med hantering av avvikelser.... 11 3.4. Har medarbetare kunskap för att bl.a. göra rätt i arbetet med avvikelser... 14 3.5. Handläggs ärenden på ett tillfredställande sätt... 16 3.6. Används information för övergripande uppföljning... 18 3.7. Sker uppföljning av hanteringen av avvikelser... 19 3.8. Hanteringen då patienter klagar på vården- Klagomålshantering... 20 3.9. Finns tillfredställande hantering avseende ärenden som klassificeras som lex Maria?... 21 Bilaga 1. Frågor och svar avseende styrande dokument Bilaga 2. Frågor och svar avseende stöd och hjälp att arbeta med avvikelser Bilaga 3. Frågor och svar relaterade till medarbetarens kunskap. Bilaga 4. Frågor och svar avseende orsaksanalyser och förbättringsarbetet därefter Bilaga 5. Frågor och svar avseende återkoppling till rapportören av avvikelsen Bilaga 6. Frågor och svar avseende uppföljning t ex tillämpning av styrande dokumenten Bilaga 7. Analysunderlag. Kontroll av lex-maria ärenden Region Gävleborg

1. Sammanfattning, bedömning och rekommendationer Etablerade arbetssätt avseende hantering av avvikelser är nödvändigt för ett uppföljnings- och förbättringsarbete i syfte att skapa en effektiv och säker verksamhet utifrån olika intressenters 1 krav. Brister i hanteringen av avvikelser kan t ex innebära att allvarliga problem och risker inte blir synliggjorda vilket i sin tur innebär att de inte åtgärdas och/eller att risker inte reduceras. Detta medför även att principen om avvikelser som underlag för ett lärande bland organisationens medarbetare inte fungerar på ett önskvärt sätt. Hanteringen av avvikelser är en del av hela Region Gävleborgs Integrerade ledningssystem, ILS. Avseende kvalitet och säkerhet i vården är hanteringen av avvikelser en viktig styroch kontrollkomponent och en av hörnpelarna i förbättringsarbetet. Det bör noteras att hanteringen av avvikelser ska betraktas med en helhetssyn där all verksamhet omfattas 2. Vården är skyldig att rapportera allvarliga avvikelser till de nationella myndigheterna, vilka inom hälso- och sjukvården i första hand är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsverket. Ett syfte med detta är att skapa förutsättningar för lärande och kunskapsutveckling om patientsäkerhet på nationell nivå. Hanteringen av avvikelser är även ett viktigt medel avseende regionstyrelsens och hälso-och sjukvårdsnämndens interna styrning och kontroll av den verksamhet som regionen bedriver. Utifrån sin väsentlighets- och riskanalys har de förtroendevalda revisorerna vid Region Gävleborg uppdragit att granska avvikelsehanteringen med fokus på hälso-och sjukvårdens verksamheter. Vår övergripande revisionsfråga var: Finns en tillfredställande hantering av avvikelser inom hälso- och sjukvården? Frågan har avgränsats till ett antal kontrollfrågor/områden som vi har granskat översiktligt. Inom de kontroller vi utfört är vår sammanfattande bedömning att hanteringen till delar är tillfredställande. Det som stödjer vår bedömning att hanteringen av avvikelser inom hälso- och sjukvården delvis är tillfredställande är exempelvis att: 1 Patienter, anhöriga, medarbetare, statsmakt. IVO, Fullmäktige m fl. 2 Verksamhetsprocesser (kärnprocesser, t ex genomföra/utföra operationer) och stödprocesser, t ex kan det vara så att orsaker till problemen i en verksamhetsprocess orsakas av brister i de stödjande, t ex operationer ställs eftersom den utrustning som ska användas inte fungerar. Region Gävleborg 1 av 35

Det finns styrande dokument avseende hanteringen av avvikelser som är tillfredställande. Det finns ansvariga och olika roller som ska stödja hanteringen, t ex i arbetet med de styrande dokumenten och i arbetet med stöd och uppföljning. Om vi avgränsar till olika verksamheter/enheter synes det ske ett arbete på ett tillfredställande sätt. Med detta menar vi att resultatet varierar starkt mellan olika enheter och att det finns goda exempel (givetvis måste avvikelsehanteringen ske med ett helhetsperspektiv). De patientsäkerhetsronder som nu sker bidrar sannolikt till att öka förståelse och sprida engagemang till medarbetare att medverka i förbättringsarbetet med stöd av bl.a. avvikelsehanteringen. Ledningen får möjlighet att fånga ev. brister avseende hanteringen som underlag för att medverka i att förbättra verksamheten. Vi ser det som positivt att ärenden som ska betraktas som ett lex-maria ärende analyserar tillsammans i förening inom chefsläkargruppen. Vi kan även konstatera att det pågår ett förbättringsarbeten på olika sätt, t ex ytterligare förbättringar i de styrande dokumenten med ett tydliggörande av ansvar och uppgifter. Det pågår även ett förbättringsarbete avseende hanteringen av ärenden som hanteras av patientnämnden. Avseende det IT-system som används (avvikelsemodulen i Platina) har många angett att det inte är enkelt att använda systemet. Det har skett förbättringar som kommer att införas under våren, t ex kommer systemet att i ökad grad stödja att göra rätt. Det har även genomförts ett förbättringsarbete kring hur information ska fångas för att stödja analyser på ett ännu bättre sätt. Det kommer att ges bättre möjligheter att koda händelser till vilken process som en avvikelse hör och inom vilket säkerhetsområde (t ex arbetsmiljö, patientsäkerhet). Detta innebär t ex att möjligheten att analysera avvikelser ur flera dimensioner samtidigt kommer att öka (t ex process, var i processen felet har uppstått och vilket säkerhetsområde som berörs). Det har skett förbättringar för att underlätta för olika ansvariga att göra rätt. I avsnittet avseende IT-stödet pekar vi på vikten av att införa den nya avvikelsemodulen på ett bra sätt. Uppmärksammade brister, bedömningar och rekommendationer Vi har även noterat att det finns brister kring hur hanteringen av avvikelser sker. Nedan sammanfattas våra bedömningar och de rekommendationer vi ger i rapporten. De styrande dokumenten är i huvudsak tillfredställande med det krävs att de implementeras bättre till olika roller som chefer på alla nivåer, kvalitetssamordnare och medarbetare. Ett krav är att de ska vara kända och att olika ansvariga ska förstå sitt ansvar och de uppgifter som ska utföras. De övergripande dokument som omnämns ovan avseende avvikelsehanteringen bör i vår mening fastställas av regionstyrelsen. En rekommendation är att det tas fram ett övergripande dokument som tydliggör vad som ska utföras och av vem (vilken roll). Det övergripande Region Gävleborg 2 av 35

dokumentet hänvisar sedan till underliggande befintliga dokument som även innehåller hur uppgifter ska utföras. Se mer i rapportens avsnitt 3.1 Styrande dokument. Enligt vår bedömning finns det ett väsentligt behov att tydliggöra ansvar och hur olika uppgifter ska utföras inom avvikelsehanteringen, t ex analyser av orsaker och återkoppling till medarbetare. Avseende återkoppling är detta dels viktigt utifrån delaktighet och dels utifrån engagemang att bidra i förbättringsarbetet. Det är även viktigt som en kvalitetssäkring kring hur ärendet hanteras. Det finns behov att förbättra medarbetares kunskaper kring vad som är en avvikelse och hur avvikelsen ska rapporteras. Vi rekommenderar att de uppgifter som rollen kvalitetssamordnare ska ha i processen kring avvikelser bör ses över för att därefter fastställas i de styrande dokumenten. Vi har iakttagit att det finns många oavslutade ärenden i systemet. Det kan t ex betyda att förbättringsåtgärder inte genomförts vilket kan innebär att problem och risker kvarstår. Det innebär även att underlag för statistik och uppföljning blir missvisade (informationens kvalité). Det är viktigt att detta ses över. Den övergripande uppföljningen av avvikelser sker inte på ett tillräckligt sätt idag. Dock synes miljöavvikelser rapporteras systematiskt till regiondirektören. Vi kan se behov att tydliggöra hanteringen för ärenden som inkommer från patientnämndens kansli och inte redan är rapporterade till vården. Vi rekommenderar att detta ses över. Utifrån den bild vi fått sker uppföljning avseende hanteringen av avvikelser på olika sätt. Uppföljningen når den högsta ledningen, inklusive regionstyrelsen och hälso-och sjukvårdsnämnden. Vår bedömning är dock att uppföljningen avseende tillämpning av de fastställda rutinerna bör förbättras. I granskningen gjordes ett stickprov avseende lex-maria ärenden. Här har vi noterat att samtliga ärenden innehåller en internutredning som innefattar samtliga områden enligt 6 kap 1 förskrifter. Av de sju ärendena vi kontrollerat avser två självmord. I båda fallen har inte anmälan hanterats i tid enligt 4 kap 2 föreskrifter 3. Detta är inte tillfredsställande. En orsak som anges är att händelseanalyser, utredning och att få in yttranden drar ut på tiden och att anmälning skickas in när allt är komplett. I ett av de kontrollerade ärendena saknar lex Maria anmälan den dokumenterade blanketten Anmälan enligt lex Maria enligt 6 kap 1 föreskrifter, vilket inneburit att vi inte haft möjlighet att kontrollera detta. 3 En anmälan skall göras i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Region Gävleborg 3 av 35

2. Inledning 2.1. Bakgrund Etablerade arbetssätt avseende hantering av avvikelser är nödvändigt för ett uppföljnings- och förbättringsarbete i syfte att skapa en effektiv och säker verksamhet utifrån olika intressenters 4 krav. Brister i hanteringen av avvikelser kan t ex innebära att allvarliga problem och risker inte blir synliggjorda vilket i sin tur innebär att de inte åtgärdas och/eller att risker inte reduceras. Detta omfattar även att organisationens alla medarbetare inte lär sig av misstag (avvikelser som underlag för en lärande organisation). Hanteringen av avvikelser är en del av hela Region Gävleborgs Integrerade ledningssystem, ILS. Avseende kvalitet och säkerhet i vården är hanteringen av avvikelser en viktig styroch kontrollkomponent och en av hörnpelarna i arbetet att förbättra. Att notera är att hanteringen av avvikelser ska betraktas med en helhetssyn där all verksamhet omfattas 5. Vården är skyldig att rapportera de allvarligaste avvikelserna till de nationella myndigheterna, vilka inom hälso- och sjukvården i första hand är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsverket. Ett syfte med detta är att skapa förutsättningar för lärande och kunskapsutveckling om patientsäkerhet på nationell nivå. Hanteringen av avvikelser är även en viktig del/medel avseende regionsstyrelsens och hälso-och sjukvårdsnämndens interna styrning och kontroll av den verksamhet som regionen bedriver. Utifrån sin väsentlighets- och riskanalys har de förtroendevalda revisorerna vid Region Gävleborg uppdragit att granska avvikelsehanteringen med fokus på hälso-och sjukvårdens verksamheter. 2.2. Revisionsfråga, revisionskriterier och kontrollfrågor Revisionsfråga: Finns en tillfredställande hantering av avvikelser inom hälso- och sjukvården? Revisionskriterier är bl.a. Kommunallag Hälso- och sjukvårdslag 4 Patienter, anhöriga, medarbetare, statsmakt. IVO, Fullmäktige m fl. 5 Verksamhetsprocesser (kärnprocesser, t ex genomföra/utföra operationer) och stödprocesser, t ex kan det vara så att orsaker till problemen i en verksamhetsprocess orsakas av brister i de stödjande, t ex operationer ställs eftersom den utrustning som ska användas inte fungerar. Region Gävleborg 4 av 35

Patientsäkerhetslagen Arbetsmiljölagen SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2008:01 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Kontrollfrågor: 1. Finns styrande och stödjande dokument och är dessa kommunicerade 2. Ges stöd av IT-system för att underlätta hanteringen av avvikelser. 3. Finns etablerade arbetssätt (inkl. ansvar och roller) som stöd i arbetet med hantering av avvikelser 4. Har medarbetare kunskap för att bl.a. göra rätt i arbetet med avvikelser. 5. Handläggs ärenden på ett tillfredställande sätt 6. Används information för övergripande uppföljning 7. Sker uppföljning av hanteringen av avvikelser 8. Hanteringen då patienter klagar på vården- Klagomålshantering 9. Finns tillfredställande hantering avseende ärenden som klassificeras som lex Maria? 2.3. Avgränsning Granskningsobjekten är regionstyrelsen och hälso-och sjukvårdsnämnden. Granskningen avgränsas till de områden som visas ovan (kontrollområden/frågor som är detsamma som rapportens avsnitt). 2.4. Metod Granskningen har utförts genom intervjuer och genomgång av övergripande styrande och stödjande dokument som berörs hanteringen av avvikelser. Vi har även tagit del av dokument som upprättats inom en vårdenhet. Vi har analyserat en rapport avseende status på de ärenden som finns registrerade i avvikelsehanteringssystemet. Vi har utfört ett stickprov med slumpmässigt urval av 7 lex Maria ärenden. Syftet med stickprovet är att belysa om Region Gävleborg följer Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2005:28). En viktig del i granskningen har varit de webbaserade frågeformulär som besvarats av vårdenhetschefer, kvalitetssamordnare och olika medarbetare 6. Avseende chefer 6 Av 148 med rollen chefer besvarande 88 chefer och av 36 med rollen kvalitetssamordnare besvarade 31. Avseende rollen medarbetare besvarade cirka 130 formuläret. Det underlag som vi använde kom via en lista vi fått från IT-avdelningen. Region Gävleborg 5 av 35

och kvalitetssamordnare gavs alla med denna roll möjlighet att besvara formulären. Avseende medarbetare gjorde vi ett urval på cirka 200 läkare, sjuksköterskor, undersköterskor. I rapporten visas grafik från våra frågeformulär samt ett urval av fritextkommentarer. Vi har främst efterfrågat kommentarer då respondenten inte instämt i påståendet 7 (svarat inte alls eller till viss del). Färgerna i redovisningen (grafiken) ska tolkas enligt följande. Värden till vänster innebär att respondenten besvarat frågan med instämmer inte alls eller till viss del. Värden till höger innebär att frågan är besvarat med i huvudsak eller helt Siffror i de liggande staplarna visar antalet svarande. Gråvit färg innebär att svaret är vet ej. Svaret vet ej kan sannolikt tolkas som inte alls inom vissa av de ställda frågorna. Dispositionen i rapporten är enligt följande. 1. Först kommer en benämning på avsnittet 2. Därefter utvecklas bl.a. vad vi eftersökt inom avsnittet 3. Iakttagelser är ett urval av våra iakttagelser/observationer. Dessa ska i huvudsak vara neutrala från våra värderingar 4. Våra kommentarer. Här gör vi våra bedömningar och rekommendationer m.m. 7 Efter att användare haft svarsalternativen helt, i huvudsak, till viss del, inte alls fanns texten Om du svarar till viss del eller inte alls. Kommentera om du upplever problem med detta och/eller vilka konsekvenser detta ger Region Gävleborg 6 av 35

3. Granskningsresultat 3.1. Finns styrande och stödjande dokument och är dessa kommunicerade Inom detta område har vi efterfrågat olika dokument som ska styra och stödja arbetet med avvikelsehanteringen. Är de fastställda och synes de stödja en gynnsam hantering av avvikelser som en del i vårdens kvalitets -och patientsäkerhetsarbete. De är viktiga för ledningens (Regionstyrelsens, Hälso-och sjukvårdsnämndens) interna styrning och kontroll av avvikelsehanteringen. Krav är att dokumenten hålls aktuella och att de görs kända och förstådda av de roller som berörs (kommunicerade) I vårt frågeformulär till vårdenhetschefer, kvalitetssamordnare och medarbetare ställdes frågor om dokumenten är kända och om olika roller vet var information återfinns. Iakttagelser Vi har tagit del av följande styrande och stödjande dokument: Rutin avseende Avvikelsehantering 8 Landstinget Gävleborg. Dokumentet är fastställt av landstingsdirektören 2011-10-31 ( Giltigt t.o.m. 2015-10-31) Det anges vad som ska definieras som avvikelse, ansvar och uppgifter för olika roller beskrivs. Olika aktiviteter beskrivs. Det anges bl.a. att det är enhetschefens ansvar att sammanställa och göra analys av inträffade avvikelser för att upptäcka rotorsaker till avvikelser och förhindra upprepning. Chefer har även ett ansvar att ta fram anpassade rutiner för sin enhet. De ansvarar för att kommunicera ansvar och uppgifter enligt de styrande dokumenten till sina medarbetare. Ansvaret för samtliga medarbetare och förtroendevalda anges. Ledningens ansvar och uppgifter för processen finns angett. Anmälan om fel i vården till Inspektionen för vård och omsorg, IVO - Landstingsgemensam rutin, hälso- och sjukvård - lex Maria, Dokumentet är fastställd av landstingsdirektören. 2013-11-25. (Giltigt t.o.m. 2015-11-25) I dokumentet beskrivs processen för rapportering avseende patienter som i samband med undersökning, vård och behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. I dokumentet anges bl.a. verksamhetschefens och enhetschefen ansvar och uppgifter. 8 Ett syfte är att dokumentet utgör stöd för styrning av att avvikelser rapporteras, åtgärdas och att upprepning förhindras. Syftet är vidare att erfarenheter från avvikelser ska användas för att kunna undvika, förebygga liknande händelser i framtid samt utgöra underlag till verksamhetsutveckling. Rutinen utgör också en grund vid utveckling av ev. lokala avvikelserutiner. Region Gävleborg 7 av 35

Patientnämndsärenden - landstingsgemensam rutin för hantering inom hälso- och sjukvård. Dokumentet är fastställt av hälso-och sjuvårdsdirektören (2013-11-11). Syftet med dokumentet är att inom landstinget Gävleborg säkerställa hanteringen av ärenden som inkommer från Patientnämnden. I dokumentet anges bl.a. att patientnämndens handläggare förmedlar patient/närståendes synpunkter till berörd chef. Chefen ansvarar för hur synpunkterna ska kommuniceras samt vilka åtgärder som ska vidtas. Det finns även en visuell beskrivning av aktiviteter och vem som ansvarar och/eller utför aktiviteten. Det finns beskrivningar som visar de aktiviteter som ska ske mellan patienten och Patientnämnden och inom nämnden. Introduktion av nya medarbetare och chefer i Landstinget Gävleborg landstingsövergripande rutin Fastställd 2013-11-14 Giltigt t.o.m. 2015-11- 14. I dokumentet finns intaget vad som är viktigt att känna till för medarbetare och chefer. I dokumenten behandlas även avvikelsehanteringen. Systemförvaltningsmodell som visar hur IT-stödet inom avvikelse hanteringen förvaltas (Platina) I modellen beskrivs ansvar och roller. Det finns olika typer av information som berör avvikelsehanteringen på intranätet. t ex finns filmer som beskriver hanteringen i systemet. Det finns dokumentation avseende avvikelser på den externa webplattsen, t ex kring hanteringen av lex-maria ärenden. Vi har tagit del av anpassade avvikelsebeskrivningar från en enhet. I dokumenten beskrivs bl.a. kvalitetssamordnarrollen. Förekomst och status avseende de lokala anpassningarna varierar. Avseende styrande dokumentet kring avvikelsehantering pågår ett revideringsarbete med att tydliggöra hur arbetet kring förbättringsåtgärder och analys av systematiska avvikelser ska utföras. Det sker även anpassning av dokumenten till den nya organisationen 9. De styrande dokumenten kommuniceras inom organisationen på olika sätt (olika möten och sammankomster, t ex får nya chefer information vid en introduktionsdag). Se mer om olika forum och ansvar i avsnitt 3.2 Ansvar och roller för stöd) Svaren från verksamheten via vårt frågeformulär. Svaren varierar där många av de svarande anger att de känner till de styrande dokumenten samt var de återfinns, t ex svarar alla av de svarande kvalitetssamordnarna att de känner till dokumenten. På fråga kring om dokumenten är kommunicerade svarar 41 chefer att de inte är tillräckligt kommunicerade. Flera chefer anger att de inte känner till var de styrande dokumenten finns. Svar från kvalitetssamordnare utrycker att beskrivningar kring deras roll i processen bör förbättras. Se mer i bilaga 1. 9 Anpassning sker av bl.a. av rutinen avseende Avvikelsehanteringen och den Landstingsgemensam rutinen, hälso- och sjukvård - Lex Maria Region Gävleborg 8 av 35

Bilden visar svar från chefer avseende styrande dokument. Våra kommentarer Enligt vår bedömning är de övergripande styrande dokumentens utformning och innehåll i huvudsak tillfredställande. Vi har noterat att det pågår ett revideringsarbete, t ex förbättring av beskrivningar avseende hur ärenden ska analyseras. En rekommendation är att de uppgifter som rollen kvalitetssamordnare ska ha i processen bör ses över 10 för att därefter fastställas i de styrande dokumenten. Enligt vår bedömning är de fastställda dokumenten inte tillräckligt kommunicerade till olika roller (chefer, medarbetare). Se mer i avsnitt 3.3 avseende behov av information och/eller utbildning. De övergripande dokument som omnämnts ovan avseende avvikelsehanteringen bör i vår mening fastställas av regionsstyrelsen 11. En rekommendation är att det tas fram ett övergripande dokument som tydliggör vad som ska utföras och av vem (vilken roll). Det övergripande dokumentet hänvisar sedan till underliggande befintliga dokument som även innehåller hur uppgifter ska utföras. På detta sätt skapas en större flexibilitet avseende förändringar av hur uppgifter ska utföras. Ett fastställande av regionstyrelsen stödjer deras uppföljning avseende tillämpningen av det som de fastställt. I avsnittet avseende 3.5 har vi noterat att det finns behov att se över och förbättra processer avseende övergripande analyser av avvikelser. Enligt uppgifter har det påbörjats förbättringar 12 kring detta. Efter att detta förbättringsarbete slutförts bör även dessa arbetssätt dokumenteras och fastställas. Vi har noterat att status på dokument som upprättas inom vårdenheterna varierar 13. En rekommendation är att det sker en översyn kring behovet att i ökad grad sprida goda exempel mellan enheter och på vilket sätt detta ska gå till. 10 T ex uppgifter i samband med analyser av grundorsaker, uppföljning av effekter av åtgärder, utbilda chefer och medarbetare, Vara ett dagligt stöd kring att skapa delaktighetet förståelse och medverka till att förbättra. 11 Ett medel i deras ansvar för den interna styrningen och kontrollen. (här innebär detta att fastställa ansvar, arbetssätt och följa upp tillämpning. 12 Verksamhetsutvecklare, patientsäkerhetssamornare m fl. arbetar nu tillsammans inom ledningskontoret. Detta ska bl.a. underlätta gemensamma analyser för proaktivt arbete. 13 Vi har tagit del av goda exempel. Region Gävleborg 9 av 35

3.2. Ges stöd av IT-system för att underlätta hanteringen av avvikelser. Inom avsittet har vi ställt frågor kring hur väl Platina stödjer hanteringen av avvikelser bl.a. stödjer kontrollen av att informationen blir korrekt inrapporterad då olika aktiviteter utförs i processen tillåter att lägga in information på ett sätt som underlättar uppföljning ger möjlighet att ta ut information för övergripande analys Iakttagelser Många av de som besvarat vårt frågeformulär har angett att det är krångligt att använda avvikelsesystemet. Det krävs god kunskap för att göra rätt. En konsekvens som delgivits oss är att underlag inte rapporteras tillräckligt skyndsamt. Det anges att det idag finns goda möjligheter att via ett rapportverktyg ta ut information på olika sätt, t ex för att göra övergripande analyser för vårdens verksamheter för att se mönster och trender. Det pågår utveckling av ny avvikelsemodul i Platinasystemet. Ett arbete har skett under de senaste åren. Systemet kommer att få ett modernare gränssnitt och kommer att i ökad grad att stödja att göra rätt 14. Ett exempel är att kontroller av att risker, orsaker, och åtgärd anges i vid rapportering förbättras. Det anges att en viktig förbättring är att flera kan vara handläggare och mottagare av ett ärende och kommer att kunna skicka delar av utredningen till olika enheter exempelvis till IT-avdelningen 15. Bättre möjligheter att koda händelser till vilken process som en avvikelse hör och inom vilket säkerhetsområde (t ex arbetsmiljö, patientsäkerhet) kommer att ges. Detta innebär t ex att möjligheten att analysera avvikelser ur flera dimensioner samtidigt kommer att öka, t ex process, var i processen och säkerhetsområde 16. Förbättringsarbetet har bedrivits tillsammans med andra regioner/landsting som systemet. Det är beräknat att den nya avvikelsemodulen ska implementeras i början av mars 2016. Det pågår diskussioner kring hur vad som kommer att krävas för ett lyckat införande av modulen. 14 Reducera risker för fel, (exempelvis så kommer att det att finnas bättre information kring hur olika aktiviteter ska utföras). Maskinella kontroller för att fylla i uppgifter rätt har förbättrats. 15 Chefen kan vara en flaskhals idag eftersom alla avvikelser går till chefen och det bara är chefen som kan kicka vidare ärendet. I systemet kommer hanteringen av vad som är arbetsskada och inte att underlättas 16 T ex transport av patienter exakt var i denna process och Patientsäkerhet. Region Gävleborg 10 av 35

Våra kommentarer Vi kan konstatera att det pågår förbättringar av IT-stödet. Detta kommer sannolikt att stödja att hanteringen av avvikelser förbättras ytterligare. Det är givetvis viktigt att det sker ett lyckat införande av den uppdaterade modulen, t ex att alla berörda utbildas. Detta kräver ett genomtänkt införande. Vilka nyttoeffekter finns? Vad kommer att krävas? Vilka risker/hinder kan finnas? Vad krävs för reducera risker? Vi noterar att det förs diskussioner inom regionledningen avseende hur den förändrade modulen ska införas. I andra avsnitt i rapporten har vi noterat att det finns behov att i ökad grad utbilda olika ansvariga kring deras uppgifter i processerna. 3.3. Finns etablerade arbetssätt (inkl. ansvar och roller) som stöd i arbetet med hantering av avvikelser. Inom avsnittet har vi gjort kontroller avseende det övergripande stödet inom avvikelsehanteringen, t ex omfattas om det finns ansvar och roller med uppgifter att arbeta med den övergripande stödstrukturen. Om det finns ansvar och roller och ansvar för att kommunicera de styrande dokumenten till de som löpande arbetar inom processen. Om det finns arbetssätt inklusive ansvariga och roller som stödjer att olika ansvariga (chefer, medarbetare, kvalitetssamordnare m.fl.) utbildas och informeras kring hur aktiviteter i processen ska utföras. Detta omfattar även kommunikationen mellan olika roller. Om det finns stöd då medarbetare, chefer m.fl. är osäkra på hur olika aktiviteter ska utföras. Om det sker utbildning med regelbundenhet kring hur aktiviteter ska utföras, t ex utföra aktiviteter i avvikelsesystemet, Göra grundorsaksanalys. Iakttagelser Stöd för övergripande styrning Avvikelsehantering är en del av regionens integrerade ledningssystem, ILS. Ledningssystemet inklusive hanteringen av avvikelser omfattar hela organisationen 17. Den ansvarige för ledningssystemet finns vid regionledningen. Ansvarig för ledningssystemet är även systemägare för Platina där avvikelsemodulen ingår. Rollen rapporterar direkt till regiondirektören. 17 hela verksamheten, verksamhetsprocesser och stöd processer t ex IT, ta hand om tvätt, städa och göra rent). Det är viktigt att ledningssystemet betraktas med denna helhetssyn, t ex kan allvarliga händelser inträffa i verksamheten p.g.a. brister i de stödjande processerna. Region Gävleborg 11 av 35

Vid Utvecklingsavdelningen LOV (lednings- och verksamhetsstöd) finns regionens ledningssystemsamordnare som arbetar med struktur och design av avvikelsehanteringen och ledningssystemet (dokumentstruktur, beskrivningar av ansvar och processer). Samordnaren medverkar även som kravställare mot ITleverantören. Han deltar i olika utvecklingsprojekt inom och utanför regionen 18. Samordnaren arbetar på uppdrag av regionledningen och ansvarig för ledningssystemet. Hälso-och sjukvårdsdirektörens stab Inom regionsledningen finns fr. om 2015 olika roller som arbetar inom hälso-och sjukvårdsdirektörens stab, exempelvis Patientsäkerhetssamordnare Verksamhetsutvecklare Chefsläkare och anmälningsansvarig avseende lex-maria ärenden. (se mer i avsnitt 3.7 avseende lex-maria) Leansamordnare Ett av syftena med att knyta dessa roller närmare hälso-och sjukvårdsdirektören är att underlätta direktörens och olika rollers samverkan kring att stödja det arbete som sker inom verksamheterna avseende kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Stöd inom vårdenheterna Inom vårdverksamheterna finns kvalitetssamordnare som stödjer hanteringen av avvikelser. Samordnarrollens uppgifter kring det som berör avvikelser varierar mellan olika enheter 19. Många kvalitetssamordnare har behörighet som lokala administratörer inom Platina dokumenthantering och är stöd för verksamheten på plats. Det är verksamhetschefen och/eller vårdenhetschefen som till stor del påverkar de uppgifter som ska ligga på kvalitetsamordaren avseende avvikelsehanteringen. Systemförvaltning och IT-support Systemförvaltaren för Platina finns inom IT-avdelningen. Systemförvaltaren stödjer arbetet med hur systemet ska användas inom verksamheterna. När det är problem att utföra aktiviteter i Platinasystemet ska användare vända sig till IT-supporten. Då IT-supporten inte kan hjälpa användare vidarebefordras ärenden vidare inom IT-avdelningen. Systemförvaltarna hanterar problem och incidenter som kräver felsökning i systemet och/eller kontakt med systemleverantören. Utbildningsaktiviteter avseende hur olika aktiviter ska utföras i processen Informations- och utbildningsaktiviteter avseende avvikelsehanteringen sker på många olika sätt. Exempelvis via chefer till medarbetare, Via kvalitetssamordnare till chefer och medarbetare. Chefer, kvalitetssamordnare och medarbetare får information via olika möten och i olika forum de olika rollerna deltar i. De systemförvaltare som finns vid IT-avdelningen har erbjudit utbildningar men enligt de uppgifter vi fått är detta inget som prioriterats av verksamheten (deltagande har varit lågt). I dag finns inte några utbildningar inplanerade. Det 18 Idag pågår ett projekt som syftar till att koda avvikelser på ett sätt som gör att det ska underlätta att se i vilken process och var i processen som avvikelsen inträffar. (registergrupp för regioner/landsting som använder Platina systemet) 19 Utifrån den bild vi fått kan rollen arbeta i skalan mycket till nästan inget avseende det som berör avvikelser. Region Gävleborg 12 av 35

anges att utbildningar genomförs om det finns en efterfrågan från verksamheten. Idag genomförs utbildningsaktiviteter främst genom att medarbetare och chefer har möjlighet att se filmer/videoklipp där ansvariga vid IT-avdelningen visar hur man gör olika aktiviteter i systemet. Klippen är filmer av de utbildningsaktiviteter som tidigare har genomförts med olika utbildningsgrupper. Enligt de uppgifter vi fått används denna möjlighet i låg utsträckning inom verksamheten. Forum där avvikelsehanteringen berörs är exempelvis Systemförvaltningsrådet för avvikelsehantering (systemförvaltaren, en verksamhetsutvecklare, patientsäkerhetssamordnare, en vårdenhetschef, medarbetare från HR, ledningssystemsamordnaren, ett urval av kvalitetssamordnare, medarbetare från FM avdelningen samt objektsförvaltare från IT-avdelningen). Vid kvalitets-samordnardagarna deltar alla kvalitetssamordnare och verksamhetsutvecklare m fl. Vid dessa träffas sker information och kommunikation kring avvikelsehanteringen. Det sker möten mellan olika kvalitetssamordnare (grupper inom t ex sjukhusen). Ledningsgruppsmöten sker vid olika avdelningar, här medverkar t ex ansvarig systemförvaltare för Platina systemet 20 Patientsäkerhetsronder Med regelbundenhet besöker divisionschef, chefsläkare tillsammans med patientsäkerhetsamordnare m.fl. olika enheter. Vid dessa möten samlar de upp medarbetares uppfattning om kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten och deras förslag till eventuella förbättringsåtgärder. Därefter sker en dialog med verksamhetsområdets ledning. Ibland deltar kvalitetssamordnaren i dessa möten. Ett syfte med detta arbetssätt (ronderna) är att bidra till en ökad medvetenhet och stimulera till ett förbättrat kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Svaren från verksamheten via vårt frågeformulär. I enkäten ställdes frågor till chefer, kvalitetssamordnare och medarbetare kring hur de ser på det stöd och hjälp som för att arbeta med avvikelser. Svaren varierar där de flesta är nöjda. Många anger dock behov av mer stöd och utbildning (t ex svarar 12 av de svarande cheferna att de inte alls fått tillräcklig utbildning). Se mer i bilaga 2. Vi ställde även en fråga till medarbetare om det är tydligt vart man vänder sig om man vill lämna förslag på hur hanteringen kan förbättras. Svaren varierar men många anger att detta inte är tydligt. Se mer i bilaga 6 Våra kommentarer Vi kan konstatera att det finns olika ansvariga som på olika sätt stödjer hanteringen av avvikelser. Det övergripande arbetet som sker avseende de styrande dokumenten är positivt. Detta omfattar även det förbättringsarbete 21 20 medverkar vid olika träffar inom verksamheten då de önskar få mer information kring hur systemet används, t ex önskar ledningen information vid ledningsgruppsmöten 21 Det förbättringsarbete som nämnts i avsnitt 3.2 avseende avvikelsemodulen. Region Gävleborg 13 av 35

som skett i anslutning till Platina kring att i ökad grad kunna knyta avvikelser till processer, aktiviteter och säkerhetsområden. De patientsäkerhetsronder som sker är positiva. Dessa ger bl.a. ledningen underlag som används i förbättringsarbetet. Sannolikt bidrar detta till att öka förståelse och sprida engagemang till medarbetare. Ledningen får möjlighet att fånga ev. brister avseende hanteringen som underlag för att förbättra. Enligt vår bedömning sker inte utbildningsaktiviteter avseende hur aktiviteter ska utföras i processen på ett tillräckligt systematiskt sätt Vi rekommenderar att rollen kvalitetssamordnare ska ses över. Idag finns en variation 22 kring hur samordnare arbetar vilket innebär att rollen är tydlig inom vissa verksamheter och inte tydlig inom vissa. Ett tydliggörande av rollens uppgifter inom avvikelsehanteringen innebär i sin tur att det ställs krav på vilka kunskaper och resurser som krävs för att utföra uppgiften enligt de ställda kraven. I avsnitt 3.4 avseende medarbetarens kunskap har vi noterat att flera av de svarande kvalitetssamordnare önskar mer utbildning i sina uppgifter inom avvikelsehantering. Efter översynen rekommenderar vi att kvalitetssamordnarens ansvar och uppgifter ska fastställas i de styrande dokumenten. Vi ser behov att tydliggöra hur olika roller samverkar i processen. Vi noterar att detta är ett arbete som pågår, t ex inom hälso-och sjukvårdsdirektörens stab. Vi har noterat att det inte finns något forum som samlar berörda från andra verksamheter än vården. 3.4. Har medarbetare kunskap för att bl.a. göra rätt i arbetet med avvikelser. Medarbetare är här den som uppmärksammar en avvikelse och rapporterar dessa Inom området har vi ställt oss följande frågor. Är det tydlig och känt för medarbetare vad som ska definieras som en avvikelse. Sker rapportering på ett tillräckligt bra sätt (där orsak till fel kan vara att de är osäkra på hur de ska rapportera) Vi har även ställt frågor kring om det är tydligt när rapportering ska göras via avvikelsesystemet och/eller via den process som finns avseende IT-relaterade ärenden (incident). Här kan en konsekvens bli att om ärendet kring ett IT-problem endast rapporteras i Platina så kan det innebära att användare/verksamheten kan få vänta på åtgärder eftersom rapporteringen via IT-supporten bl.a. syftar till att prioritera och eventuellt åtgärda ärendet skyndsamt. Till stor del baserar vi iakttagelser inom detta avsnitt på underlag från frågeformulären. Iakttagelser från andra avsnitt i rapporten har även legat till grund för våra kommentarer i detta avsnitt. 22 Uppgifter varierar dels avseende det stöd som ges till chefer och medarbetare att göra sina uppgifter och dels avseende de aktiviter som genomförs regelbundet i processen (t ex samordnarens medverkan i analyser av grundorsaker). Region Gävleborg 14 av 35

Iakttagelser Frågeformuläret Svaren varierar där de allra flesta av de svarande medarbetarna anger att de känner till vad som ska definieras som en avvikelse och hur den rapporteras. Flera av de svarande medarbetarna anger dock behov av mer utbildning. Avseende chefers och kvalitetssamordnares bild av medarbetarens kunskaper att göra rätt så anger många, både chefer och kvalitetssamordnare, svar som indikerar ett förbättringsbehov. Grafiken visar kvalitetssamordnarens uppfattning. Av de svarande anger 18 till viss del rätt sätt, 11 i huvudsak och 1 helt Flera av de svarande anger att de är osäkra på om fel avseende IT-systemen ska rapporteras via Platina och/eller via IT-avdelningens incidenthanteringsprocess. Exempel på kommentarer från frågeformuläret Trodde man skrev allt i Platina Det är väldigt otydligt vem som ska göra vad. Detta medför att man måste fråga någon annan hela tiden vart jag ska vända mig. Vet aldrig var jag ska ringa och det tar för lång tid att ta reda på det och för lång tid att komma fram till rätt instans. Tekniska hjälpmedel är det svårt att veta vem som hanterar. Mer underlag från enkäten som kan relateras till detta avsnitt har införts i bilaga 3. Kommentarer från chefer, kvalitetssamordnare och medarbetare som visar i andra bilagor har bäring på de kommentarer vi gör i detta avsnitt. Våra kommentarer Utifrån de svar vi fått är vår bedömning att det finns ett behov att göra mer aktiviteter för att öka kunskaper avseende vad som är en avvikelse och hur den ska rapporteras, t ex hur patienters klagomål ska hanteras. Idag har chefer ett ansvar att informera och utbilda medarbetare kring vad som ska definieras som en avvikelse och hur aktiviteter ska genomföras. Här noterar vi att många svarande chefer anger att de önskar mer utbildning. I avsnitt 3.1 har vi även noterat att det finns ett behov att på ett bättre sätt implementera de styrande dokumenten till olika ansvariga. Region Gävleborg 15 av 35

3.5. Handläggs ärenden på ett tillfredställande sätt Inom avsnittet har vi ställt frågor kring hur orsaker synes analyseras och hur avvikelser i förbättringsarbetet inom verksamheterna. Frågor har berört om det sker återkoppling till medarbetare då de rapporterat en avvikelse. Detta är viktigt för att skapa delaktighet och engagemang. Det är även viktigt som en kvalitetssäkring avseende det arbete som skett med den rapporterade händelsen. Hanteras och avslutas alla inkomna ärenden utifrån fastställda arbetssätt. Kontroll har skett vi ett utskrivet underlag som visar antal avvikelser och avslutade ärenden, Iakttagelser avseende våra frågeställningar avseende medarbetares kunskaper och rapportering av avvikelser i Platina är införda i avsnitt 3.4. Iakttagelser Ansvar och olika uppgifter anges i de styrande dokumenten. Se avsnitt 3.1 Underlag som inkommer via avvikelserapportering används på olika sätt inom enheterna och inom olika verksamheter. Underlagen analyseras och de resulterar i förbättringar på olika sätt inom vårdenheterna. Svaren från verksamheten via vårt frågeformulär. Frågor ställdes avseende arbetet med händelse och orsaksanalyser. Svaren varierar där många av de svarande anger att detta sker på ett positivt sätt. Dock anger även flera av såväl chefer som kvalitetssamordnare att avvikelser analyseras otillräckligt. Exempel på kommentarer Vad menas med grund och rotorsaker (chef) Bra med hjälp från kvalitetssamordnarna. (chef) Det skulle förmodligen gå att hitta fler/bättre grundorsaker till vissa avvikelser om tiden fanns att dyka djupare.(chef) Tidsbrist gör att det ibland inte blir bra. (chef) Orsaksanalys är den svagaste länken i vår hantering. Vilket också riskerar att leda till "fel" åtgärder. (samordnare) Mer kunskap till ansvariga chefer om orsaksanalys. (samordnare) Djupare analyser kan behövas för att komma åt grundorsaker- risk att effekt inte nås (samordnare) När samma avvikelse rapporteras gång på gång borde det tas på allvar eller prata med anmälaren. (medarbetare) Frågor ställdes till medarbetare avseende återkoppling av rapporterade händelser. Även här varierar bilden där många anger att de får en bra återkoppling. Dock svarar även många att den inte sker på ett tillräckligt bra sätt. Region Gävleborg 16 av 35

När återkopplingen är dålig minskar det motivationen att rapportera Ofta väldigt knapphändig återkoppling som inte ger någon information. Har sällan gjort avvikelserapporter men de gånger de gjorts från vår enhet har jag inte varit med om att få något återkoppling- Får ingen återkoppling, vet ej varför. Har aldrig fått någon återkoppling mer än att avvikelsen är mottagen Urdålig och väldigt summarisk återkoppling i skriftlig form där det kortfattat står "problemet löst" "vi borde arbeta för att bli bättre på detta" eller "jag har pratat med berörda" eller liknande. Jag har fortfarande avvikelser där det står utredning pågår sedan 2 år tillbaka. Ser inga eller mycket lite systematiska förändringar kopplade till avvikelser Se mer frågor och svar som berör detta avsnitt i bilaga 4 och bilaga 5. Analys av ärenden som inte är avslutade. Här har vi noterat att det finns många oavslutade ärenden i systemet. Av avvikelser som registrerades 2013 finns fortfarande 460 ärenden som inte är avslutade och från 2014 finn 913 oavslutade ärenden. Våra kommentarer Utifrån de svar vi fått från de ställda frågorna kan vi konstatera att arbetssätten varierar mellan olika enheter. Många anger att det fungerar på ett positivt sätt inom de ställda frågorna. Sammantaget är vår bedömning att det finns ett väsentligt behov att tydliggöra ansvar och hur olika uppgifter ska utföras 23, t ex analyser av orsaker och återkoppling till medarbetare. Avseende återkoppling är detta dels viktigt utifrån delaktighet och engagemang att bidra i förbättringsarbetet. Det är även viktigt som en kvalitetssäkring kring hur ärendet hanteras. Det är inte tillfredställande att det finns så många oavslutade ärenden. Det kan t ex betyda att förbättringsåtgärder inte genomförts vilket kan innebär att problem och risker kvarstår. Det innebär även att underlag för statistik och uppföljning blir missvisade (informationens kvalité). Det är viktigt att detta ses över. Utifrån att det är så många av medarbetare som inte anser att de får en tillräcklig återkoppling rekommenderar vi att chefer kommunicerar 24 detta med medarbetare. I avsnitt 3.4 avseende stöd att arbeta i processen har vi rekommenderat en översyn kring kvalitetssamordnarrollen, Se avsnitt 3.4 23 Uppgifter för chef, Kvalitetssamordnare, medarbetare, ansvariga för övergripande analys inom regionledningen. 24 Vad gör att det upplevs otillräckligt? Hur kan vi förbättra kommunikationen? Region Gävleborg 17 av 35

3.6. Används information för övergripande uppföljning Kontrollen inom avsnittet har syftat till ge underlag för att bedöma om information som skapas i processen används regionövergripande och/eller övergripande inom vården, t.ex. för att se mönster och trender t ex om det är samma typ av avvikelser som inkommer från flera verksamheter och/eller synes det vara avvikelser som ökar inom en process. Presenteras analyser av förekomster av olika avvikelser, analyserade orsaker, beslutade åtgärder, förslag till åtgärder för ledningens ställningstagande (t ex beslut om åtgärd eller acceptera ev. brister). Iakttagelser I de fastställda dokumenten har regiondirektören ansvaret för att det utförs övergripande sammanställningar av avvikelser och att det görs orsaksanalyser samt att det tas fram underlag som visar beslutade/genomförda åtgärder som presenteras för koncernledningen. Vi har tagit del av underlag som visar att miljöavvikelser rapporteras systematiskt. Övergripande analyser sker inom divisionerna och inom Hälso-och sjukvårdens ledningsgrupp, exempelvis tar chefsläkargruppen upp allvarliga avvikelser som de har kännedom om vid dessa möten. Underlagen från avvikelsesystemet används på olika sätt av patientsäkerhets - samordnare, verksamhetsutvecklare m.fl. i förbättringsarbetet. Anmälningsansvarig avseende lex-maria tar regelbundet ut statistik över varje divisions anmälningar och lex Maria-ärenden. Underlag skickas till berörd chefsläkaren för att ärenden ska analyseras i ledningsgruppen. Det har framkommit att det finns behov att förbättra den övergripande uppföljningen ytterligare 25. Våra kommentarer Enligt vår bedömning sker inte de övergripande analyserna på ett tillräckligt sätt idag. Vi kan konstatera att det pågår olika förbättringsaktiviteter. I avsnitt 3.2 som behandlar Platina har vi noterat att det pågår ett förbättringsarbete som kommer att förbättra information för uppföljning, t ex att det kommer att ges bättre möjlighet att se inom vilka processer och inom vilka aktiviteter problem uppstår och var grundorsaker finns. Efter att förbättringsarbetet är genomfört rekommenderar vi att processer avseende hur övergripande analyser av avvikelser ska gå till dokumenteras och fastställs. 25. t ex vilka avvikelser inträffar ofta, vilka är konsekvenserna, inom vilka områden, vad orsakerna, hur kan förbättringar genomföras. Vilka ärenden bör adresseras till den regionsledningen. Det som rapporter visar idag är antal avvikelser inom olika områden, tider. Men det visar inte orsaker, åtgärder som har vidtagits och risk att det uppstår igen. Idag måste man djupdyka i systemet och leta orsaker och åtgärder. Region Gävleborg 18 av 35

3.7. Sker uppföljning av hanteringen av avvikelser Kontroller inom avsnittet har syftat till att bedöma om regionstyrelsen och regionledningen följer upp att det som är fastställt i de styrande dokumenten efterlevs på ett tillräckligt och/eller om det sker andra typer av uppföljningar Iakttagelser Det sker uppföljning avseende avvikelsehanteringen på ett flertal olika sätt. Se mer avseende olika forum och olika roller som arbetar stödjande och uppföljande i avsnitt 3.3. I avsnitten har vi exempelvis noterat att det sker uppföljning via patientsäkerhetsronder. Det sker även uppföljningar som berör avvikelsehanteringen via den Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Via denna sker mätningar av patientsäkerhetskulturen. Arbetet resulterar i handlingsplaner för förbättringar. Det sker även patientsäkerhetskulturmätningar med stöd av extern konsult. I den senaste mätningen deltog verksamhetsområde medicin, operation och primärvård. Mätningen omfattar exempel de anställdas benägenhet att rapportera avvikelser och om de har kunskap kring avvikelsehanteringen. Svaren från verksamheten via vårt frågeformulär. I granskningen ställdes frågor till chefer, kvalitetssamordnare och medarbetare hur de ser på den uppföljning som sker. Svaren varierar. Se frågor och exempel på kommentarer i bilaga 6. Våra kommentarer Utifrån den bild vi fått sker uppföljning avseende hanteringen avvikelser på olika sätt. Uppföljningen når den högsta ledningen, inklusive regionstyrelsen och hälso-och sjukvårdsnämnden. Vår bedömning är dock att uppföljningen avseende tillämpning av de fastställda rutinerna bör förbättras. I avsnitt 3.1 avseende de styrande dokument har vi rekommenderat att dokumenten bör fastställas av regionstyrelsen. Ett sätt tydliggöra kravet är att uppföljning beskrivs mer i de styrande dokumenten (t.ex. vad som bör följas upp, frekvens t ex årligen, ansvaret för uppföljningen) Region Gävleborg 19 av 35

3.8. Hanteringen då patienter klagar på vården- Klagomålshantering Kontroller inom avsnittet har syftat till att bedöma om hanteringen av klagomål från patienter hanteras på ett tillfredställande sätt, t ex att detta betraktas som en avvikelse. Det omfattar även om det finns etablerade arbetsätt mellan vården och patientnämnden och mellan patientnämnden och vården. Iakttagelser I avsnittet 3.1 avseende styrande dokument har vi iakttagit att det finns styrande dokument som beskriver hanteringen av klagomål från patienter. Det är den verksamhet som tar emot klagomålet från Patientnämnden som ska registrera avvikelsen i Platina. Det förekommer att patienten vänder sig direkt till patientnämnden utan att de först meddelar vården. Efter att de ärenden som inkommit till patientnämnden är analyserade kommuniceras ärende till verksamheten. Vid intervjuer har det framkommit att i de fall patienter vänt sig direkt till patient nämnden är det inte tillräckligt tydligt hur dessa ärenden ska registreras i Platina systemet (De ärenden som inte är registrerade). Det har påbörjats ett förbättringsarbete 26 avseende hantering av klagomål från patient/anhöriga bl.a. utifrån en ny förordning SOSFS 2015:12. Det sker en förberedelse för att kunna arbeta efter förordningen. Svaren från verksamheten via vårt frågeformulär. I granskningen ställdes frågor till chefer, kvalitetssamordnare och medarbetar hur bedömer att klagomål hanteras. Svaren varierar där de flesta chefer och kvalitetssamordnare anger att de hanteras som andra avvikelser. Chefer Kvalitetssamordnare Exempel på kommentarer Kan hända att man ibland måste starta hanteringen av klagomålet tidigare, beror på vad som hänt (chef) 26 Hur rapportering av klagomål som inkommer till patientnämnd, vårdgivare och patientnämnd ska rapporteras/hantera klagomål. Hanteras på lika sätt. Arbetet bedrivs av anmälningsansvarig avseende Lex-Maria och ansvariga inom patientnämnd Region Gävleborg 20 av 35

Medarbetare har nog inte allmänt uppfattningen att patientklagomål är en avvikelse. Klagomål hanteras ofta bra från patienter och närstående men blir långt ifrån alltid inskriven som en avvikelse. (chef) De flesta klagomål som kommer till in kännedom hanteras som avvikelse men misstänker att så inte sker via medarbetarna. (chef) Endast de ärenden som kommer från patientnämnden." (chef) De läggs in i avvikelsesystemet. (chef) Detta görs nu men det har inte gjorts tidigare (kvalitetssamordnare) beroende på ärende, allt skrivs inte in som avvikelser. en del hänvisas till patientnämnden först (kvalitetssamordnare). Våra kommentarer I avsnitt 3.4 avseende tydlighet kring vad som ska definieras som avvikelser har vi konstaterat behov av informations och utbildningsaktiviteter. Vi kan se behov att tydliggöra hanteringen då ärenden inkommer från patientnämnden som inte redan är rapporterade till vården. Vi kan konstatera att det pågår ett förbättringsarbete. 3.9. Finns tillfredställande hantering avseende ärenden som klassificeras som lex Maria? Inom området har vi kontrollerat om det finns styrande dokument som stödjer hanteringen av lex-maria. Vi har ställt övergripande frågeställningar för att se om det finns tydlighet i ansvar, roller och etablerade arbetsätt som stöd för en gynnsam hantering. Hanteringen av lex-maria ärenden är givetvis starkt integrerat med våra andra frågeställningar vi haft i rapporten avseende hanteringen av avvikelser. Vi har utfört ett stickprov med slumpmässigt urval av 7 lex Maria ärenden. Syftet med stickprovet är att belysa om Region Gävleborg följer Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2005:28). Region Gävleborg gör ca 30 lex Maria anmälningar till IVO varje år. Iakttagelser I avsnittet 3.1, Finns styrande och stödjande dokument, har vi noterat att det finns dokument som stödjer hanteringen av ärenden avseende lex Maria. Hantering av lex-maria ärenden finns omnämnt på regionens hemsida 27. Det finns en chefsläkare och en anmälningsansvarig för Lex-maria ärenden vid hälso-och sjukvårdsdirektörens stab. Anmälningsansvarig är den befattningshavare som vårdgivaren utsett att svara för anmälningsskyldigheten enligt lex Maria. I rollen ingår att ansvara för att patienten eller en närstående utan dröjsmål blir informerad om och får en kopia av Inspektionen för vård och omsorgs beslut efter en anmälan. I uppdraget ingår att 27 Alla anställda inom vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvarig läkare i Region Gävleborg som i vissa fall gör en anmälan Lex Maria anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat. Anmälan till IVO kallas för en Lex Maria anmälan. Region Gävleborg 21 av 35

leda, sammanställa och presentera händelseanalyser, samt stödja att resultatet av analyser blir kända och tillämpat så att risker i framtiden kan förebyggas. Varannan vecka träffas anmälningssamordnare och respektive divisions chefsläkare (operation, medicin/psykiatri, primärvård Hälsingland, primärvård Gästrikland, diagnostik, samt chefsläkare inom medicin Hälsingland) för att diskutera de avvikelser som kan vara aktuella för lex Maria ärenden. Varannan vecka träffas chefsläkargruppen, anmälningsansvarig och Patientsäkerhetssamordnare för att diskutera patientsäkerhetsfrågor. Diskussion sker kring de fall som kan vara aktuella för lex Maria ärenden. Chefsläkargruppen består av chefsläkare från alla divisioner (Operation, Medicin/Psykiatri, Primärvård och Diagnostik) både Gästrikland och Hälsingland finns representerade. Efter att en anmälan bedömts vara en lex Mariaanmälan samlas verksamheters yttranden, internutredningen och journaler in. Kontakt tas med anhöriga. Med stöd av underlagen går anmälningsansvarig och chefsläkare igenom underlagen inför kommande lex Mariaanmälan. Vid intervjuer har det framkommit att uppföljning och återkoppling till verksamheterna varit otillräcklig. Det pågår ett förbättringsarbete hur rollen som anmälningsansvarig i ännu högre utsträckning ska kunna stödja avvikelsehanteringen och hanteringen av lex- Mariaärenden, t ex i samverkan med andra roller 28 förbättra övergripande analysen av ärenden, t ex se mönster av samma typ av ärenden, följa upp beslut på ett mer strukturerat sätt än tidigare, vara stöd i verksamheterna för att förbättra avvikelsehanteringen. Stickprovet (se sammanställning i bilaga 6) I denna granskning har vi slumpmässigt valt ut 7 lex Mariaärenden för granskning. Stickprovsgranskningen har utgått från att granska; När händelsen inträffade Om anmälan i samband med självmord är hanterad enligt 4 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter Om lex Maria anmälan är skriven på blankett Anmälan enligt lex Maria Om anmälan innehåller en internutredning som skall innefatta 1-6 områden enligt 6 kap 1 När anmälan om Lex Maria skickats till IVO Om svar inkommit från IVO Har verksamheten hanterat svaret Har arbetssätt och rutiner förändrats Har ärendeflödet avseende de specifika ärendena dokumenterats. 28 Chefsläkare, patient-säkerhetssamordnare m.fl. Region Gävleborg 22 av 35

Våra kommentarer Vi ser det som positivt att ärenden som ska betraktas som ett lex-maria analyserar i förening (gemensamt) i chefsläkargruppen. Vi kan konstatera att det pågår ett förbättringsarbete avseende hantering av lex Maria ärenden. Detta innefattar även ett tydliggörande av rollen som anmälningsansvarig och ett tydliggörande av uppföljningsarbetet. Avseende stickprovet har vi noterat att samtliga ärenden innehåller en internutredning som innefattar samtliga områden enligt 6 kap 1 förskrifter. Av de sju ärendena vi kontrollerat avser två självmord. I båda fallen har inte anmälan hanterats i tid enligt 4 kap 2 föreskrifter 29. Detta är inte tillfredsställande. En orsak som anges är att händelseanalyser, utredning och att få yttranden dra ut på tiden och att anmälning skickas in när allt är komplett. I ett av de kontrollerade ärendena saknar lex Maria anmälan den dokumenterade blanketten Anmälan enligt lex Maria enligt 6 kap 1 föreskrifter, vilket inneburit att vi inte haft möjlighet att kontrollera detta. 29 En anmälan skall göras i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Region Gävleborg 23 av 35

Bilaga 1. Frågor som berör styrande och stödjande dokument Chefer Kvalitetssamordnare Medarbetare Exempel på kommentarer avseende styrande dokument Chefer Dokumenten är tydliga men borde kanske anpassas ännu mer. Införa grader av avvikelser? Allvarliga avvikelser som kräver omedelbara åtgärder borde kanske ha en kategori och de som är av mer statistisk karaktär ha en egen. Idag hamnar allt i samma "låda". Chefer har tillräckliga kunskaper men inte medarbetare. Medarbetare skulle behöva mer kunskap och utbildning, inte minst i grunderna, vad som är en avvikelse och inte, vad är en patientskada och inte. Olika verksamheter har gjort väldigt olika Vad ska skrivas avvikelser på, hur ska vi arbeta med dem och viktigt att verksamheterna får tillgång till stödpersoner Stort utvecklingsområde Ibland har man tagit del av ett dokument, plötsligt så finns det inte tillgängligt. Är ganska ny i jobbet och har en del kvar att lära inom detta område. Ligger i Platina tror jag och kanske på plexus,. Jag har ej läst Region Gävleborg 24 av 35

Utbildning behövs. Stödet från kvalitetssamordnare på avdelningen är avgörande (och bra!) Kan alltid bli bättre. ofta skrivs rutiner för den egna kliniken men man glömmer bort kliniker runt i kring som också kan beröras av rutinen Kvalitetssamordnare Jag har inte hittat dem. Jag har tolkat det jag läst att det är upp till verksamheten alltså varje klinik att bestämma vilken uppgift jag har. Detta är oklart. Man skulle behöva ett dokument som förtydligar kvalitetssamordnarrollen i processen. Oklart kring hur rutiner kommuniceras till medarbetarna Medarbetare Nej, ingen information alls. Jag har själv skaffat mig info och bildat mig en egen uppfattning om vad som ska rapporteras. Hur den exakt ska rapporteras oklart, Den kommer fram till sist. Det riskerar ju att medföra att avvikelsen utreds av fel person eller tar väldigt lång tid innan den når till rätt person. Region Gävleborg 25 av 35

Bilaga 2 Frågor som berör stöd och hjälp Stöd till olika roller som arbetar i processen. Här har frågor ställts till chefer. Medarbetare som arbetar direkt mot patienter, Kvalitetssamordnare och chefer. Chefer Kvalitetssamordnare Medarbetare Region Gävleborg 26 av 35

Chefer Kommentarer stöd och hjälp Beroende på om kvalitetssamordnare har tid eller ej Ja, mycket bra uppföljning, stöd och hjälp med analyser! Kan ringa kvalitetssamordnaren som oftast vet hur man ska göra Inte fått någon utbildning, kort intro vid start som mer gav kunskap om vilka knappar som ska tryckas på för att "bli av med avvikelsen". Ingen djupare förståelse för systemet. Tidskrävande att lära sig själv i ett tidskrävande system. Jag ringer det chefsstöd som jag tror vet bäst, något annat har jag inte fått veta. JA jag får stöd av kvalitetssamordnare men kan ibland ta lång tid att komma till. Nja, som ny har jag fått genomgångar ad hoc med kvalitetssamordnare men inte någon särskild utbildning. Som tur är har jag en kvalitetssamordnare som kan hjälpa mig med det långt ifrån användarvänliga platinasystemet.. Har regelbundna träffar med kvalitetssamordnare som hjälper mig! Har inte fått någon utbildning alls utan är självlärd, Har fått utbildning av kvalitetssamordnaren. Grundkurs men svårigheten är att hitta struktur och modeller för åtgärd, implementering, info och när avsluta avvikelse Jag har ingen aning viken hjälp det finns. Kommentarer avseende stöd och hjälp från kvalitetssamordnare Ingen utbildning i detta har givits. Jag är den som ska stödja cheferna men jag har inte tillräcklig kunskap. jag har tittat på instruktionsfilmerna om och om igen, men den vänder sig till hur chefen ska hantera det hela. Inte hur jag som kvalitetssamordnare ska hantera det hela. Jag har minimalt med tid att söka kunskap, att försöka förstå och se vad/ hur det hela fungerar. Det skulle behövas mer tid för uppföljning och utvärdering av åtgärder. Stöttar ej vårdenhetschefer i analys av interna avvikelser, Skulle kunna bidra med diskussionsunderlag för åtgärder på aggregerad nivå- så att chefer inte bara löser varje avvikelse för sig löpande. Medarbetare Kommentarer Stöd och hjälp Tror att många drar sig för att göra en avvikelse Många avvikelser leder inte till någon kvalitetsförbättring alls och den som granskar avvikelsen har inte förstått problemet Känns som vi sällan får feedback från central instans kring avvikelser, däremot bra diskussioner på hemmakliniken Det går alltid bra att fråga chefen och jag tycker att man är väldigt påpassad att man skall skriva avvikelser. Det är personalgruppen som är lite motsträvig ibland. Region Gävleborg 27 av 35

Bilaga 3 Frågor och svar relaterade till medarbetares kunskap kring vad som är avvikelser och hur de ska rapporteras. Svar från chefer Svar från kvalitetssamordnare Svar från medarbetare Region Gävleborg 28 av 35