1(7) Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande Leverantörsuppgifter Namn på företag/organisation: Vårdcentralen Wisby Söder Postadress: Brömsebroväg 8 62123 Visby Besöksadress: Brömsebroväg 8 Driftform: Postnummer och Ort: 62123 Visby Juridisk person: Kommunal regi Organisationsnummer: Firmatecknare: 212000-0803 Telefon: Eventuella telefontider: 0498-268918 Telefax: E-postadress: Webbplats: Bankgironummer: Kontaktperson vid ansökan: Monica Hjorthén Telefon till kontaktperson: 0498-203680 Hälso- och Sjukvård en på Internet; Org nr
2(7) Vårdenhet som ansökan avser Namn: Vårdcentralen Wisby Söder Stadsdel: Kommun: Adress: Brömsebroväg 8, 621 23 Visby Datum för planerad verksamhetsstart: För bolag under bildande skall tänkt driftform, kontaktperson och lokalisering anges. Ansökan avser en vårdenhet. Till undertecknad ansökan skall bifogas följande: 1) Vårdenheten: Verksamhetsidé, inriktning och mål. Beskrivning av hur verksamheten avser att fullfölja sitt åtagande Ange antal och tjänstgöringsgrad för läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Ange antal och tjänstgöringsgrad för respektive övriga yrkeskategorier på Vårdenheten. Redogörelse för ledning, arbetsorganisation och verksamhetschef. Redovisning av system som tillgodoser Socialstyrelsens författning om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). på Internet; Org nr
3(7) Tidplan för återstående rekrytering. Redogörelse för samtliga underleverantörer och former för samverkan. Beskrivning av hur och med vilken tidplan lokaler kommer att ställas i ordning. Sökande skall redogöra för befintliga IT-system och hur överföringen från vårdenheten till Gotlands kommun kan ske. För tänkt verksamhetschef skall lämnas utdrag ur Rikspolisstyrelsens dataregister för enskild person (utdraget får inte vara äldre än sex månader). 2) Ekonomisk stabilitet: Registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket) Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket. F-skattsedel Bevis om att sökande ej återfinns i Näringsförbudsregistret Registerutdrag enligt anmälan gjord till Socialtstyrelsen i enlighet med 6 kap 6-8 lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Årsredovisning med revisionsberättelse. Uppvisa att Sökande är fri från förfallna skulder vad gäller svenska skatter och sociala avgifter. För nystartat företag eller företag under bildande skall sökande inge en kortfattad företagspresentation med inriktning och mål. Sökande skall också visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (ange nuläge, förutsättningar och tidplan för sin etablering) samt uppvisa avtal om finansiering De fyra första intygen skall skickas i original och får maximalt vara sex (6) månader gamla. För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar. Leverantören skall lämna kompletterande upplysningar om Gotlands kommun så begär. Leverantören skall medverka vid dialogmöten om Gotlands kommun begär det inför ett förestående godkännande. Leverantören skall om Gotlands kommun begär, om lokal finns tillgänglig, förevisa denna. på Internet; Org nr
4(7) Genom undertecknandet av denna ansökan försäkras att företaget eller dess företrädare ej dömts för sådant brott eller att företaget befinner sig i omständigheter som framgår av LOV kap 7 1-2. Vi har tagit del av och accepterat Basåtagandet för primärvård Gotland och förbinder oss att arbeta i enlighet med dess förutsättningar och villkor. Datum: Ort: Underskrift av behörig undertecknare: Namnförtydligande: Leverantören är medveten om att Gotlands kommun kan återkalla godkännandet av att bedriva en vårdenhet inom Vårdval Gotland om Leverantören inte uppfyller villkoren i basåtagandet. Ansökan skickas till: Gotlands kommun Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 621 84 Visby Märk kuvertet med Vårdval Gotland Kopia på den kompletta ansökan med bilagor skall även bifogas på elektroniskt medium. Vid frågor skicka e-post till: Hälso- och Sjukvård en på Internet; Org nr
5(7) Bilaga 1. Vårdcentralen Wisby Söder: Inom verksamhetens uppdrag ingår husläkarverksamhet, distriktssköterskemottagning/ specialistmottagningar, hemsjukvård, en dsk samordnad vårdplanerare på Sjukhuset, BVC, uroterapeuter samt urokonsulentfunktion (hsf, sof, privatavc, privat äldreomsorg), psykolog och KBT terapeut och Turistmottagningen. VC utför hörselscreening på Gotlands 4 åringar. Vi har även läkaransvaret på Säbo samt minnesmottagningen och korttidsenheten. Verksamheten avser att fullföljas enligt Basåtagande för primärvården på Gotland. Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin:. 4 st 100% 1 st 75% Läkare med annan specialistkompetens: 1 st geriatriker 100% Läkare under utbildning: 3 st ST läkare 100% 2 st ST läkare 75% 1 st AT läkare 100% Sjuksköterskor med distriktssköterskekompetens: 9 st 100% 4 st 75% Org nr på Internet;
6(7) 2 st 50% 1 st 80% Sjuksköterskor med grundutbildning: 1 st 75% Sjuksköterskor med uruterapeututbildning: 1 st 100% 1 st 70% Sjuksköterskor med kognitiv terapeututbildning: 1 st 100% Undersköterskor: 3 st 100% 1 st 50% Läkarsekreterare: 3 st 100% 1 st 90% Ledningsgruppen består av verksamhetschef, medicinskt ansvarig läkare och avd.chef. På vc finns samverkansgrupp med ledningsgruppen samt fackliga representanter från alla yrkesgrupper. Patientsäkerhetsarbete bedrivs kontinuerligt och följs upp av verksamhetschef i samarbete med MLL. på Internet; Org nr
7(7) på Internet; Org nr