REUMATOLOGI I. Övergripande målbeskrivning Profil och verksamhetsfält Reumatologi är en invärtesmedicinsk specialitet som omfattar fördjupad kunskap och färdighet i handläggningen av sjukdomar i rörelseorgan och bindväv. Med detta avses lokala och systemiska sjukdomar i leder, muskler och skelett, med eller utan påverkan av andra organsystem. Sjukdomarna kan vara akuta, återkommande eller utveckla sig till kroniska tillstånd och drabba personer i alla åldrar. Många symptom från rörelseorganen har samband med missförhållanden i arbetslivet, t ex belastningsskador. Reumatologen skall medverka vid analys av belastningssituationer i arbete och under fritid och ta initiativ till att skadlig belastning på rörelseorganen förebyggs. I takt med ökad kunskap om de reumatiska sjukdomarnas orsaker kommer sannolikt samhällsinriktade primärpreventiva åtgärder att öka i betydelse inom reumatologin. Redan nu är sekundär- och tertiärpreventiva åtgärder i reumatologisk vård av stor betydelse för att bibehålla rörelseorganens funktion och förhindra utveckling av handikapp. Bl a gäller det att anpassa arbete, fritid, bostad och kommunikationsmedel. Samverkan inom hälso- och sjukvårdssystemet Det reumatologiska sjukdomspanoramat kräver samarbete med ett flertal olika specialister i första hand ortopeder, handkirurger, nefrologer, hudläkare, ögonläkare och infektionsläkare. Särskilda samverkansbehov kan även finnas med neurologer, öron-, näs- och halsläkare, barn- och ungdomsläkare, gastroenterologer, kardiologer och specialister inom geriatrik. Teamarbetet är väl utvecklat inom reumatologin, vilket kräver att reumatologen är väl förtrogen med övriga teammedlemmars arbetsområden. Detta gäller framför allt arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kuratorer. Reumatologen måste även ha en god kännedom om övriga tillgängliga resurser och samarbetsformer inom akutvård, företagshälsovård, långvård, hemsjukvård och utlandsvård. Av särskild betydelse är kontakten med primärvården där reumatologspecialisten skall ha lokal- och personkännedom samt kunskap om primärvårdens förutsättningar att bedöma hälsotillstånd och vårdbehov i befolkningen beträffande rörelseorganens sjukdomar. Kommunens servicetjänst, försäkringskassa och patientorganisationer är också viktiga samarbetspartner.
Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt Specialisten i reumatologi skall självständigt kunna handlägga utredning och behandling av reumatologiska sjukdomstillstånd hos vuxna. Mot bakgrund av sjukdomarnas patofysiologi krävs därför fördjupade kunskaper om immunologiska och inflammatoriska processer. Vidare krävs särskilda kunskaper om rörelseorganens anatomi och patologi liksom om de övriga organsystem som kan drabbas vid reumatisk sjukdom såsom hud, ögon och njurar. Vidare skall reumatologen ha manuell färdighet i fysikalisk diagnostik och kunna behandla olika smärttillstånd och funktionsrubbningar i rörelseorganen. Reumatologen måste också ha god insikt om olika ortoped-kirurgiska behandlingsmöjligheter. I samråd med patienten och olika terapeuter skall specialisten kunna formulera realistiska individanpassade behandlingsmål och ha stor erfarenhet av rehabiliteringsarbete i team. Goda kunskaper krävs i farmakologi och erfarenhet av speciella reaktionsmönster på farmaka hos patienter med sjukdomar i rörelseorganen. Reumatologen skall ha färdighet i punktions- och injektionstekniker. Reumatologisk diagnostik kräver omfattande laboratorieutredning, särskilt inom områden som berör klinisk immunologi, klinisk kemi och klinisk fysiologi. Vissa undersökningar bör reumatologen själv kunna utföra men skall också besitta kunskaper och färdigheter för att kunna kommunicera med olika servicelaboratorier för bl a diagnostik och bedömning av extraartikulära sjukdomsmanifestationer. På samma sätt skall reumatologen ha tillräcklig erfarenhet för ett effektivt samarbete med radiologer. Konsultverksamhet i primärvården är en viktig del av reumatologens arbete. Då en viktig del av det kliniska arbetet görs mot bakgrund av en helhetssyn på patienten är grundläggande kunskaper i begreppet livskvalitet och dess komponenter av värde. Hos patienter som drabbas av kroniska sjukdomar uppträder inte sällan starka psykiska reaktioner, vilka reumatologspecialisten måste lära sig hantera. Exempelvis är krisreaktioner hos nyinsjuknade patienter och vid sociala förändringar på grund av handikapp vanliga. De mycket stora förändringar i livssituationen som kan inträffa på grund av sjukdomen med hänsyn till ekonomi,
utbildning, familjeliv etc innebär att reumatologen måste lära sig lyhördhet för patientens önskemål och för synpunkter som framkommer i samarbetet med övriga personalgrupper. Under specialiseringstjänstgöringen skall den blivande specialisten vidare träna sin förmåga att fatta självständiga och välgrundade beslut i frågor av medicinsk-etisk natur förvärva kunskaper om övergripande sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar beredas tillfälle att delta i klinikens verksamhetsplanering och ekonomiuppföljning samt i arbete med produktionskontroll och kvalitetsutveckling förvärva kunskaper och insikter i läkarens arbetsledarroll uppmuntras att ta del i forsknings- och utvecklingsarbete samt utveckla sin förmåga att kritiskt granska resultaten av olika metoder och tekniker fördjupa sina kunskaper om möjligheterna att förebygga sjukdom och skada, samt delta i individuellt och generellt förebyggande arbete träna sin pedagogiska förmåga genom att delta i undervisning och handledning av olika personalkategorier. Gemensam kunskapsbas De invärtesmedicinska specialiteterna har en gemensam kunskapsbas. Detta innebär att vissa kunskaper och färdigheter måste innehas av samtliga specialister inom gruppen (se preciserade delmål). Diagnostik och behandling av hjärtsjukdomar utgör en viktig del av denna bas. Till den gemensamma kunskapsbasen hör också ett antal metoder och tekniker som används mer allmänt och som alla måste behärska. Varje invärtesmedicinsk specialist måste t ex självständigt kunna utföra ven-, artär- och lumbalpunktion. Det är också nödvändigt att specialisten kan göra pleuratappning, registrera EKG samt utföra orotrakeal intubation och defibrillering. Specialisten måste vidare på egen hand kunna tolka och bedöma EKG, spirometri och arbetsprov. Samtliga invärtesmedicinska specialister måste också ha förmågan att kunna riskvärdera olika medicinska undersökningsmetoder såsom röntgen, angiografier och isotopundersökningar. De måste vidare ha god kännedom om olika läkemedel,
med deras effekter och biverkningar samt ha kunskap om adekvata vårdnivåer för internmedicinska patienter. Teoretisk utbildning Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas, likaså skall deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser, konferenser etc ingå. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planlägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen samt ge kunskaper och färdigheter, som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen. Kvalitetssäkring Målbeskrivningen skall tjäna som vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom ämnesområdet. Den skall vidare utgöra grunden för ett individuellt tjänstgöringsprogram, som skall utformas i samråd mellan ST-läkare och handledare så snart som möjligt efter anställningen. Specialiseringstjänstgöringen skall ske under handledning och det är verksamhetschefens och handledarens ansvar att tillsammans med ST-läkaren planera tjänstgöring och utbildning så att specialistkompetens uppnås inom den tid som anges i författningen. Det är också verksamhetschefens ansvar att tillse att STläkaren erhåller den sidoutbildning som målbeskrivningen föreskriver och att kompletterande utbildning/tjänstgöring tillhandahålls i de fall kunskapsbehovet inte kan tillgodoses inom den ordinarie verksamheten. Handledaren skall tillse att sidoutbildningen utformas så att målbeskrivningens krav tillgodoses och att god och regelbunden kontakt etableras med sidoutbildande enheters handledare och med eventuell studierektor. ST-läkarens kompetensutveckling skall fortlöpande kontrolleras och stämmas av gentemot det individuella tjänstgöringsprogrammet; en lämplig form för detta är regelbundna utvecklingssamtal. II. Preciserade delmål
Gemensamt för de invärtesmedicinska specialiteterna Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra Hjärtsjukdomar - hjärt-lungräddning (HLR) - hjärtinfarkt - arytmier - hjärtinsufficiens - symtomatisk behandling och utredning av koronar kärlsjukdom Kärlsjukdomar - ventrombos - lungemboli - akuta cerebrovaskulära tillstånd - akuta inflammatoriska kärlsjukdomar - perifer arteriell insufficiens - hypertoni - venös insufficiens Endokrina och metaboliska sjukdomar - hyper- och hypoglykemi - hyper- och hypotyreos - hypo- och hyperkalcemi - diabetes mellitus typ 1 och 2 Mag-tarmkanalens sjukdomar - diarré/obstipation - funktionella mag-tarmrubbningar - underhållsbehandling av inflammatorisk tarmsjukdom - ikterusutredning Infektionssjukdomar - högfebrila tillstånd - septikemi - meningit - urinvägsinfektioner
- pneumoni - kroniska och recidiverande urinvägsinfektioner Neurologiska sjukdomar - kramptillstånd - huvudvärk - medvetslöshet - yrsel Förgiftningar/olyckor - kemiska förgiftningar inkl läkemedel Blodsjukdomar - anemiutredning Lungsjukdomar - asthma bronchiale - respiratorisk insufficiens - obstruktiv lungsjukdom - kronisk bronkit Njursjukdomar - anuri och akut njurinsufficiens - hematuri - proteinuri Maligna sjukdomar - diagnostik av tumörsjukdomar Reumatiska sjukdomar - akuta och kroniska mono/polyartriter - reumatiska systemsjukdomar Inom reumatologi A. Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra
- reumatoid artrit - psoriasisartrit - pelvospondylit - reaktiv artrit inkl HLA B27-associerade reumatiska sjukdomar - systemisk lupus erythematosus - Sjögrens syndrom - systemisk skleros - dermatomyosit/polymyosit - temporalisarterit/polymyalgia rheumatica - vaskulitsyndrom (övriga) - kristallsynovit - allvarliga organengagemang vid reumatiska sjukdomar - sekundär amyloidos - septisk artrit - borreliainfektion - degenerativa led- och ryggförändringar - akuta och kroniska smärttillstånd i rörelseorganen - osteoporos och andra följdsjukdomar till reumatiska sjukdomar - differentialdiagnostiska problem gentemot traumatiska och infektionsutlösta tillstånd i rörelseorganen - detaljerat rygg- och ledstatus samt funktionsstatus - ställningstagande till psykosociala orsakssamband vid kronisk smärta i rörelseorganen - diagnostiska åtgärder, t ex benmärgspunktion, ledpunktion, lumbalpunktion, pleuratappning, rektoskopi, biopsi för amyloidosdiagnostik, ledvätskediagnostik - indikationer för och bedömning av immunologiska, mikrobiologiska, kemiska och fysiologiska laboratorieundersökningar - indikationer för och bedömning av led- och skelettröntgen, ultraljud, bentäthetsmätning och andra radiologiska undersökningar - farmakoterapi vid reumatiska sjukdomar, särskilt inflammationshämmande och immunmodulerande medel inklusive cytostatika. - lokalbehandling med intra- och extraartikulära injektioner - indikationer för reumakirurgi, pre- och postoperativ vård - diagnostik och behandling av ortopediska infektioner
- indikationer för fysikalisk terapi såsom bassängträning, kontrakturprofylax, kontrakturbehandling, konditions- och styrketräning - behandling av kroniska smärttillstånd i rörelseorganen med manuella metoder, fysikaliska metoder, TNS etc - indikationer för arbetsterapeutiska åtgärder såsom utprovning av hjälpmedel för dagliga livets funktioner och för mera speciella ändamål samt ortoser, t ex bandage, skenor, gånghjälpmedel, rullstolar - bedöma behov av dyrare förflyttningshjälpmedel, bostadsanpassning etc - bedöma behov av övriga rehabiliterande åtgärder, t ex ge råd om arbetsplatsanpassning och fritidsaktiviteter, ha kontakt med arbetsförmedling, arbetsvård och socialtjänst - bedöma indikationer för ledskyddsundervisning och annan patientundervisning - bedöma indikationer för och effekter av utlandsvård av reumatiskt sjuka - ställningstagande till försäkringsärenden vid långvarig sjukdom i rörelseorganen - samarbete med handikapporganisationer och andra resurser utanför sjukvård och socialtjänst B. Specialisten skall ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggning/utförandet av - barn med reumatiska sjukdomar - mer sällsynta reumatiska sjukdomar, t ex Behçets sjukdom, polykondrit och reumatisk feber - medfödda och förvärvade immunbristtillstånd - akuta ortopediska åtgärder - infektionstillstånd som kan ge upphov till symptom i rörelseorganen t ex HIVinfektioner - muskelbiopsi och hudbiopsi - artroskopi med eventuell provexcision från led - spottkörtelbiopsi C. Specialisten skall ha närvarit vid eller ha teoretisk kunskap om - benbiopsi - blodkärlsbiopsi - gastroskopi
- koloskopi - leverbiopsi - njurbiopsi - spirometri och andra andningsfysiologiska undersökningar