1 (7) 2014-10- 17 Handlingsplan för att minska tvångsvård och tvångsåtgärder inom psykiatrin i Halland Denna handlingsplan har upprättats av Barbro Corin, Annika Ruff, Mats Malmberg och Mikael Nilsson, avdelningschefer inom heldygnsvården och Marianne Andersson, och Carl- Magnus Fröjdh avdelningschefer inom öppenvårdspsykiatrin. I arbetet har även chefsöverläkaren Charlotta Jarl, controller Birgitta Larsson och utvecklaren Ylva Berger medverkat. Grupper som identifierats - sammanfattning Personer som varit föremål för flest tvångsvårdstillfällen Totalt har 344 patienter vårdats vid 484 tvångsvårdstillfällen. Tvångsvården har omfattat 1 365 dagar. 10% motsvarar ca 35 patienter som sammanlagt haft 156 tvångsvårdtillfällen. Tvångsvårdtillfällena har varierat från max 11 till 2 gånger i denna grupp. 58% av de 344 patienterna har bara haft ett tvångsvårdstillfälle. Av de 35 patienterna var kvinnor och 14 män. Den dominerande åldersgruppen var 20 44 år. Vanligaste diagnos var F20 schizofreni och därefter F60 personlighetsstörningar. Vanligaste intagningsorsaken för schizofrenigruppen var att man slutat att ta sin medicin och för patienter med personlighetsstörningar suicidförsök. De flesta patienter med schizofrenidiagnos bodde i kommunalt gruppboende. Patienter med F 60 diagnos hade regelbunden kontakt med öppenvårdspsykiatrin. Båda grupperna saknade någon form av arbete eller sysselsättning. För att minska tvångsinläggning behövs utveckling av samverkan mellan öppenvårdspsykiatrin och socialpsykiatrin inom kommunerna. En dialog behövs också inom psykiatrin hur man ska kunna minska eller undvika inläggning med tvång. Tvångsvård kan emellertid ibland vara nödvändigt och kan inte alltid bara betraktas som något ont. Avsikten är ju trots allt att göra gott för individen i slutändan och att ingen ska komma till skada. Personer som varit föremål för flest tvångsåtgärder Totalt var 210 patienter föremål för tvångsåtgärder under 2013. De 21 patienter som utgjorde 10% hade sammanlagt varit föremål för 308 tvångsåtgärder enligt KVÅ registreringen. Gruppen bestod av 11 kvinnor och 10 män. Vanligaste diagnoserna var som för tvångsinläggningar F20 och F60. De vanligaste tvångsåtgärderna var läkemedelstillförsel vid fastspänning eller fasthållande upp till och med 4 timmar. Tvångsinsatser inom heldygnsvården handlar ibland om att rädda liv och kan aldrig gå att helt undvika. När man måste tillgripa tvång måste det alltid ske på ett etiskt försvarbart sätt och i efterhand ska händelsen bearbetas tillsammans med patienten.
2 (7) Analys Inläggning med tvång eller tvångsåtgärder under inläggning handlar inte enbart om heldygnsvården utan öppenvårdspsykiatrin och socialpsykiatrin inom kommunerna har en avgörande betydelse för behovet av dessa insatser. Många av personerna som varit föremål för tvångsinläggning bor i kommunala gruppboende och personalen i dessa boende måste ha tillräcklig kompetens för att kunna stödja dessa personer på rätt sätt. Det finns brister idag. Att se tidiga tecken till försämring och kunna larma är en viktig uppgift för boendepersonalen. Öppenvårdspsykiatrin måste då kunna möta upp och ge stödinsatser för att förhindra en sådan försämring så att en tvångsinläggning blir sista utvägen. För patienter med personlighetsstörningar är ofta intagningsorsaken suicidförsök. Ökad kunskap kan behövas inom öppenvårdspsykiatrin som regelbundet träffar dessa patienter. Båda grupperna saknar i princip arbete eller sysselsättning. Detta behöver utvecklas inom kommunerna. Vilka insatser som planeras att införas för att förebygga behovet av tvångsinläggning och tvångsåtgärder Inom ramen för PRIO satsningen i Halland kommer att utvecklas ett arbetssätt med integrerade arbetsformer mellan specialistpsykiatrin och socialpsykiatrin i länets kommuner. Eftersom de allra flesta patienterna som blir föremål för tvångsinläggning har insatser både från socialpsykiatrin inom kommunerna och öppenvårdspsykiatrin är samverkan mellan dessa verksamheter avgörande för att man ska kunna förhindra tvångsinläggningar. I det integrerade arbetssättet ingår b la att socialtjänsten ska larma om man ser tecken på att någon försämras i sitt mående och öppenvårdspsykiatrin ska då kunna göra hembesök och ge insatser eller ger råd och stöd till socialtjänsten vad man ska kunna göra för att stödja personen. Öppenvårdspsykiatrin får under 2015 personalförstärkning för att kunna arbeta mer offensivt. Personalen inom heldygnsvården måste också vara väl förtrogna med detta arbetssätt med integrerade arbetsformer mellan socialtjänst och psykiatri eftersom en inläggning, tvång eller inte, kan bero på att socialtjänsten och eller öppenvårdspsykiatrin brustit i sin samverkan. Under vårdtiden och vid utskrivning är heldygnsvården en viktig samarbetspartner för att undvika återinskrivning. Detta gäller både behov av omedelbara vård- och stödinsatser insatser vid utskrivning och mer långsiktiga insatser utifrån personens egna mål. Inom ramen för detta projekt kommer personal både inom psykiatrin och socialtjänsten att få gemensam utbildning i vård- och stödsamordning (7,5 poäng). Fungerande vårdplaner inom psykiatrin och samordnad vårdplanering SVP med kommunen vid utskrivning från heldygnsvården är viktiga förutsättningar för att undvika återinläggning med tvång. För att kunna stödja personens mer långsiktiga mål är en samordnad individuell planering SIP ett viktigt hjälpmedel. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är viktiga samarbetspartner i arbetet med SIP. En modell för en förenklad SIP har tagits fram som ska gälla i hela länet. Informations och utbildningsaktiviteter kommer att ske under våren 2015. Se handlingsplan för utveckling av samverkan som är ett grundkrav i PRIO 2014 och handlingsplanerna om SIP som är prestationskrav 2014.
3 (7) Mätbara mål som satts upp samt tidpunkt för när måluppfyllelse ska följas upp och vem som ansvarar för detta Psykiatrin i Halland konstaterar att PRIO kravet runt tvångsvård och tvångsåtgärder har skapat en gemensam dialog i länet runt denna fråga. Statistiken visade på saker som vi tidigare inte varit medvetna om och som kommer att få betydelse för den framtida utvecklingen både inom heldygnsvården och inom öppenvårdspsykiatrin och i kontakterna med kommunerna i länet. Fastställelse av mätbara mål och tidpunkt för avstämning av måluppfyllelse får vara en del i utvecklingsarbetet under våren 2015. Frågan är inte så enkel att det bara går att sätta upp mål om minskning av tvång. Tvångsinläggning eller en tvångsåtgärd kan också vara nödvändig åtgärd för att rädda liv. Planen är att från årsskiftet ta fram en månadsrapport över alla tvångsvårdstillfällen och tvångsåtgärder och redovisa detta till förvaltningschef, chefläkare, chefsöverläkare och verksamhetschefen för heldygnsvården. Månadsrapporterna ska även redovisas till alla avdelningschefer inom heldygnsvården. Rapporten om tvångsvårdstillfällen ska också rapporteras till verksamhetschefen för öppenvårdspsykiatrin och avdelningschefer för berörda mottagningar. Analys ska ske både på verksamhetsnivå och på avdelningsnivå både inom heldygnsvården och inom öppenvårdspsykiatrin. Gemensam analys och diskussion om mätbara mål ska sedan ske i de ledningsgrupper som finns inom psykiatrin i länet. Brukarrevision har genomförts inom den psykiatriska intensivvårdsavdelningen, PIVA, i Varberg runt personer med missbruksproblematik. Erfarenheter från detta projekt visar att detta instrument också skulle kunna vara användbart inom tvångsområdet. Intresse finns från brukarrådet inom psykiatrin Hallandsrådet att genomföra brukarrevisioner. Fortsatt dialog kommer att ske med brukarorganisationerna. Medverkan i SKL projektet - Bättre vård minder tvång har haft stor betydelse för utvecklingen av arbetet inom heldygnsvården. De kunskaper som man fått genom detta projekt sprids nu till alla vårdavdelningar inom länet. Eva Osvald Gustafsson Psykiatrichef
4 (7) Formulär för beskrivning och analys: Patienter som är föremål för flest tvångsvårdstillfällen 1. Hur har identifieringen av de som är föremål för flest tvångsvårdstillfällen genomförts? Svar: Undersökningen har genomförts på förvaltningsnivå och omfattat länets två psykiatriska kliniker - Vuxenpsykiatriska kliniken södra Halland i Halmstad och Vuxenpsykiatriska kliniken norra Halland i Varberg. Alla patienter med ett vårdtillfälle som har innehållit tvångsvårdsdagar under 2013 har ingått i undersökningen. Analys har skett genom bearbetning av statistik med hjälp av regionens analysverktyg BO kompletterat med journalgranskning. Analysen har genomförts av avdelningschefer inom heldygnsvården och öppenvården med bistånd av utvecklare från psykiatriförvaltningens stab. 2. Hur många patienter har tvångsvårdats 2013? I gruppen som har inlett tvångsvårdstillfällen under 2013 ska ni identifiera de 10% som fått flest tvångsvårdstillfällen. Svar: Totalt under 2013 har 344 patienter vårdats vid 484 tvångsvårdtillfällen. Tvångsvårdstillfällena kan ha omfattat 1 365 dagar. 3. Hur många personer ingår i den grupp som motsvarar 10 % av patienterna som haft högst antal tvångsvårdstillfällen? Svar: 10% motsvarar ca 35 patienter som sammanlagt haft 156 tvångsvårdtillfällen. Tvångsvårdtillfällena har varierat från max 11 till 2 gånger i denna grupp. 58% av de 344 patienterna har bara haft ett tvångsvårdstillfälle. 4. Hur ser gruppen ut vad gäller ålder och kön? Svar: Av dessa 35 patienter är 21 patienter kvinnor och 14 patienter män. Högst antal patienter finns inom gruppen 20-44 år = 21 patienter. 9 patienter är mellan 45 64 och 5 över 65 varav en över 85. Patienterna kommer från alla länets 6 kommuner. Flest patienter kommer från Halmstad och Laholm. 5. Vilka diagnoser är det framför allt som finns representerade? Svar: F20 Schizofreni = 13, F60= Personlighetsstörningar= 7, Tablett intox = 3, Alkohol och droger= 2, Depression =2, övriga diagnoser = 8 ( ex. desorientering, lindrig utvecklingsstörning, andra beteendestörningar, ospecificerad psykiatrisk diagnos).
5 (7) 6. Finns det några gemensamma faktorer som kännetecknar gruppen i övrigt? Svar: För schizofrenigruppen F20 är den vanligaste intagningsorsaken att man slutat att ta sin medicin. Övriga intagningsorsaker för denna grupp är stegrande ångest eller ökade vanföreställningar. För gruppen personlighetsstörningar F60 är den vanligaste intagningsorsaken suicidförsök eller suicidprevention. 7. Kan ni se något mönster i orsaken till intagning? (Komplicerande problematik? Gemensamma faktorer vad gäller läkemedelsbehandling, behandlingsinsatser, boendesituation, sociala förhållanden osv.) Svar: De flesta av patienterna i F20 diagnosgruppen bor i ett kommunalt gruppboende. Vid journalgranskning har framkommit att det finns brister i boendestödet och avsaknad av sysselsättning. För F60 gruppen där suicidförsök är en vanlig intagningsorsak har de allra flesta en kontinuerlig öppenvårdskontakt. De flesta bor tillsammans med någon anhörig men saknar sysselsättningen. 8. Vilka slutsatser drar ni av att studera gruppen? Svar: De personer som tillhör de 10% och som studerats är personer med svåra psykiska sjukdomar. Alla har varit intagna med tvång mer än en gång under året. Kvinnorna dominerar. Antalet personer som varit inlagda med tvång varierar mellan kommunerna i länet där södra länsdelen dominerar. En förklaring kan vara att man tillämpar ÖPT och ÖRV i mindre omfattning vid kliniken i Halmstad än i norra länsdelen och kliniken i Varberg. 9. Vilka åtgärder skulle kunna ha betydelse för att minska behovet av tvångsvårdtillfällen för denna grupp? Svar: Ökad samverkan mellan öppenvårdspsykiatrin och heldygnsvården och planerat tillskott av resurser till psykosöppenvården tror vi kommer att ha stor betydelse för att minska tvångsinläggningar. Socialpsykiatrin inom kommunerna är en annan viktig samverkanspart eftersom flertalet patienter har insatser i form av särskild boende eller boendestöd. Den plan vi har på utveckling av integrerade arbetsformer tror vi kommer att ha betydelse för tvångsinläggningar. Det kommer att finnas större förutsättningar att upptäcka om en person slutar ta sin medicin eller svikta på annat sätt och då sätta in insatser. Utveckling av arbetet med ÖPT och ÖRV har påbörjats i södra länsdelen. Det finns ett stort behov av att kommunerna utvecklar olika former av sysselsättning för båda grupperna.
6 (7) Patienter som är föremål för flest tvångsåtgärder 1. Hur har identifieringen av de som är föremål för flest tvångsåtgärder genomförts? Svar: Alla patienter som varit föremål för tvångsåtgärder under 2013 och skrivits ut under detta år har ingått i undersökningen. Data har hämtats ur registrering i epikrisen och analys har skett med hjälp av BO. Bearbetningen har krävt viss ombyggnad av analysverktyget. Via systemet har det varit möjligt att få fram de 10% av patienterna som varit föremål för flest tvångsåtgärder under 2013. Viss journalgranskning har också genomförts. Tyvärr har det inte gått att få fram tvångsåtgärder för patienter som varit inlagda hela året/ inte skrivits ut under året. 2. Hur många patienter totalt är det hos er som varit föremål för tvångsåtgärder under 2013? Svar: Totalt har 210 patienter varit föremål för tvångsåtgärder under 2013. Sammanlagt fanns 3963 KVÅ registreringar om tvångsåtgärder för dessa patienter. 3. Hur många patienter ingår i den grupp som är de 10% som fått mest tvångsåtgärder under 2013 Svar: 21 patienter hade fått sammanlagt 308 tvångsåtgärder enligt KVÅ registreringen. 4. Hur ser gruppen ut vad gäller ålder och kön? Svar: Gruppen bestod av 11 kvinnor och 10 män. Ålder: 20 44 = 10, 45 64= 8, >65= 3 5. Vilka diagnoser är det framför allt som finns representerade? Svar: F20 Schizofreni = 7 (3 kvinnor, 4 män), F60= Personlighetsstörningar= 7 kvinnor, Depression =1 man, Missbruk/Delirium= 2 män, Demens =1 man, Asperger= 2 män, Bipolär 1 kvinna 6. Vilka tvångsåtgärder är vanligast? Är det samma tvångåtgärder eller många olika åtgärder per person? Ser ni några mönster i vilka tvångsåtgärder som används hos er? Svar: Det har i bearbetningen av statistiken inte gått att utskilja vilka exakta tvångsåtgärder de 21 personerna specifikt utsatt för. Det som redovisas nedan gäller således alla 210 personer som utsatts för någon tvångsåtgärd under 2013 och vilka åtgärder som då varit vanligast. Vid en manuell genomgång kunde konstateras att denna rangordning även gäller för 10% gruppen. 1. Läkemedelstillförsel under fastspänning eller fasthållande 2. Fastspänning upp till och med 4 timmar 3. Avskiljning upp till 8 timmar 4. Fastspänning mer än 4 timmar men mindre än 72 5. Avskiljning mer än 8 timmar men mindre än 72 6. Inskränkning av elektronisk kommunikation 7. Övervakning av försändelser Läkemedelstillförsel under fastspänning eller fasthållande har varit mest frekvent för gruppen F20 Schizofreni, psykos m.fl. Avskiljning upp till 8 timmar och fastspänning upp till och med 4 timmar har varit vanligast i gruppen F60 Personlighetsstörningar. 7. Finns det några gemensamma faktorer som kännetecknar målgruppen i övrigt? (Komplicerande problematik? Gemensamma faktorer vad gäller läkemedelsbehandling, behandlingsinsatser, boendesituation, sociala förhållanden osv.) Svar: För diagnosgruppen F20 är bristande följsamhet till medicinering den största inläggningsorsaken. De flesta bor i kommunala gruppboenden. För diagnosgruppen F60 är suicidförsök vanligaste inläggningsorsak. Alla har regelbunden öppenvårdskontakt. De flesta bor tillsammans med anhöriga. För båda grupperna saknas arbete eller sysselsättning.
7 (7) 8. Vilka slutsatser drar ni av att studera gruppen? Svar: Det behövs mer samordnade insatser mellan den psykiatriska öppenvården och socialpsykiatrin inom kommunerna och förstärkning av öppenvårdsresurser för psykosgruppen. Kompetensen hos boendepersonalen är låg. Olika former av sysselsättningsverksamheter behöver utvecklas. 9. Vilka åtgärder tror ni skulle kunna minska behovet av tvångsåtgärder hos denna grupp? Svar: Tvångsinsatser inom heldygnsvården handlar ibland om att rädda liv och det handlar därför om att utveckla ett etiskt förebyggande arbetssätt för att försöka minimera traumat som en tvångsinsats kan innebära. Att gå igenom tvångsinsatsen i efterhand med patienten är en sådan åtgärd. För att undvika behovet av tvångsinsatser kan ibland bemötandet ha betydelse och personalens förmåga att hantera situationen. All personal inom heldygnsvården har fått en orienteringsutbildning i KBT för att bättre kunna möta patienter i olika situationer. Utbildning genomförs också om självskadebeteende både för personal inom öppenvården och inom heldygnsvården. Gemensamma frågor tvångsvårdstillfällen och tvångsåtgärder 1. Vilka gemensamma faktorer finns hos de två grupperna? Svar: Det är samma diagnosgrupper som dominerar både vad det gäller tvångsvårdstillfällen och tvångsåtgärder F20 schizofreni och F 60 personlighetsstörningar. Åldersgrupperna som dominerar är också samma. 2. Vilka faktorer skiljer sig åt hos de två grupperna? Svar: För psykosgruppen finns bristande medicinföljsamhet som orsak till försämring som kan leda till tvångsvårdstillfällen. Det är sällan den främsta orsaken i den andra gruppen. 3. Vilka slutsatser drar ni av ovanstående? Svar: Öppenvården behöver utveckla sitt omhändertagande av psykosgruppen och utveckla samarbetet med socialpsykiatrin inom kommunerna. Utveckling av integrerade arbetsformer är ett led i detta arbete. Arbete och sysselsättning behövs för dessa patientgrupper. Att ha någonting meningsfullt att göra i vardagen kan minska frustrationen hos berörda patienter och därmed behovet av tvångsinläggning och tvångsåtgärder när man är inlagd.