IKMDOK-konferens 2016 Komplexa problem komplexa förändringsstrategier Några reflexioner kring missbruks- och beroendevårdens utveckling Anette Skårner socionom, docent i socialt arbete Anette.Skarner@socwork.gu.se universitetslektor Anette Skårner Anette.Skarner@socwork.gu.se
Ett komplext och heterogent problem Missbruk och beroende är multifaktoriella fenomen, dvs. många samverkande faktorer har betydelse vid utvecklingen av missbruk och beroende: Vården och behandlingen bör präglas av en öppen och kritisk hållning till förenklade synsätt och endimensionella förklaringsmodeller, men också accepterandet av den enskildes unika bakgrund och förutsättningar. Att man accepterar olikheterna hos enskilda klienter och patienter och så långt som möjligt främjar individuella lösningar är också ett argument för pluralism (s 34). 2 Anette Skårner
Effekterna av droger påverkas av: Drug ex. typ, mängd, styrka och vad den kombineras med Set - individens livssituation, personlighet, ålder, kön, sinnesstämning Setting - förväntanseffekter och effekter som kan kopplas till den miljö där drogen intas (Zinberg 1984)
Där slutade allt annat. Jag skulle bli pundare. Det gick jag verkligen in för. Jag har hittat min grej, det här var häftigt. Här ska jag stanna. Man mådde ju jävligt bra på själva drogen. Hela huvet sprutade av idéer, det var fantastiskt. Så reagerar jag inte alls idag. Jag fattar inte det. Jag vet inte om det är jag som har förändrats eller om det är drogen eller bägge två. Nu är det mycket hemkört och då var det fabrikstillverkat och sedan är man väl sliten själv//..// Det där häftiga, det finns inte nånting kvar av det. Det blir ett sätt att leva bara. Det blir inte tända på, det låter glittrigt va, tända på. Det blir ett normalliv och nu fattar jag inte varför jag satt i ett hål i Biskopsgården och knarkade när jag har två ungar, hur kan man göra det egentligen? (Skårner 2001)
Jag kan inte ta en lättöl i vanliga fall utan att gå igång. Men när jag sitter med människor som är socialt anpassade, då kan jag ta ett par glas vin utan att det spårar ur. Det är konstigt att det ska bero på umgänget. När jag sitter med gamla polare.. Jag försökte ta en halv flaska vin på krogen för ett tag sedan, men det var som att tända eld på ett bensinfat. När jag var med min syster och hennes familj i Spanien och dom spottar inte i glaset, vi drack vin varenda dag i tre veckor. Men det var upp och ner på stranden på morgonen. Inga urspårningar. Jag upplever helt olika saker i ruset. Det är som jag är två olika människor. Det är precis som att när det är ost till vinet så är det en annan sak. (Skårner 2001)
Exit som process Natural recovery from opiate addiction (Waldorf 1983) Utvecklingsförändring Drifting out Situationell förändring Pensionering (från drogen men inte från livsstilen) Att bli alkoholist eller mentalsjuk Omvändelse Anette Skårner
Uppbrottsprocessen ur missbruk: En (gradvis) omförhandling av den egna identiteten som sker i samspel med de människor man möter. Komplicerad social och psykologisk process som utmärks av ett spänningsförhållande mellan det förflutna, det nuvarande och framtiden Att frigöra sig från rester av den gamla identiteten och samtidigt skapa en ny och göra adekvata val mellan olika sociala världar
Identitetstransformation i praktiken Att gå från så många år som narkoman till att bli drogfri innebär att byta identitet. Som att byta ut sin egen hårddisk, helt byta tankemönster, moral, värderingar (Svensson 2005)
Recovery capital (Cloud & Granfield 2008) Recovery capital is the sum total of one s resources that can be brought to bear on the initiation and maintenance of substance misuse cessation (s1972) Recovery capital: Social, physical, human and cultural capital a white, middle-class, high-school educated, male addict will have more personal and social resources to draw from when he decides to give up drugs than will a Chicago addict living in a barrio (Biernacki ref i Granfield & Cloud 2001)
Den sociala verklighet som omger den som står inför ett uppbrott avspeglar summan av det hittills levda livet och innebär stora skillnader i villkor och förutsättningar (Skårner 2001)
Matteuseffekten (Vanwesenbeck 1994) Det ackumulerade resultatet av antingen ett gynnsamt eller ett ogynnsamt samspel mellan individen och omgivningen Ty den som har, åt honom skall varda givet, så att han får över nog, men den som icke har, från honom skall tagas också det han har (Matteusevangeliet 13:12) Anette Skårner
Becoming an ex the process of role exit Role exit is a social process that occurs over time. Very rarely does it happen as a result of a sudden decision. Rather role exit usually take place over time period, frequently originating before the individual is fully aware of what is happening or where events and decisions are leadning him or her (Fuchs Ebaugh 1988 s 23). Anette Skårner
Uppbrottsförloppets faser Första tvivlet Sökande efter alternativ Vändpunkten Utmärkande händelser Strået som bryter kamelens rygg Tidsrelaterade faktorer Ursäkter Uppbyggnaden av ett nytt liv Att presentera sig efter ett uppbrott Att få bekräftelse och stöd från andra Att hantera intima relationer till nya partners Att byta vänskapsrelationer Att förhålla sig till sin gamla miljö Att hantera resterna av den tidigare identiteten 13 Anette Skårner
Vägen ut ur missbruk och beroende sammanfattningsvis: Vägen ut ur missbruk och beroende framstår som en ofta långvarig process med flera olika faser, vars konkreta förlopp varierar med individuella omständigheter (t.ex. kön, ålder, missbrukets svårighetsgrad, social situation och socialt nätverk) Det som utlöser förändring är en kombination av negativa konsekvenser av missbruket och positiva drivkrafter och omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till ett annat liv Bestående missbruksfrihet verkar hänga samman med kulturella faktorer och andra faktorer i omgivningen som stöd från närstående och tillgång till attraktiva alternativ till missbruket Anette Skårner
Alkohol och narkotika som samhällsfenomen Missbruk och beroende av alkohol och narkotika kan inte bara ses som ett individuellt problem utan också som ett samhälleligt, socialt problem Vilka företeelser som betraktas som sociala problem kan ses som resultatet av kollektiva definitionsprocesser, dvs. det finns inga objektiva eller neutrala kriterier utan vad som t.ex. räknas som missbruk är avhängigt av rådande samhälleliga och politiska värderingar Den som definieras som missbrukare riskerar att bli utsatt för samhällelig kontroll och repression och misstro eller avståndstagande från andra människor Samhälleliga föreställningar om missbruk och beroende får konsekvenser för hur individen som använder alkohol och narkotika betraktas av människor som de möter och hur de ser på sig själva 15 Anette Skårner
Stigma som filter Stigmatiseringsprocesser skapar sociala barriärer mellan människor och accentuerar känslan inom individen av att vara annorlunda än andra den stigmatiserade identiteten förknippad med skam och nedvärdering av det egna jaget (Goffman 1963/2014)
Implikationer Ett ensidigt fokus på på problem kan bidra till att den stigmatiserade identiteten bibehålls/förstärks. Försvåra inte för individen att överge det liv som hon inte vill leva genom att behandla henne som en person som hon inte längre vill vara Bistå personen i att skapa nya identiteter, återupprätta vilande eller utvidga sådana som existerat parallellt med missbruket Anette Skårner
Komplexa problem kräver komplexa förändringsstrategier 18 Anette Skårner
Viktigt att uppmärksamma de sociala sammanhangen Thinking network (t.ex. Copello m.fl. 2002) Processen in i och ut ur missbruk och beroende sker i ett socialt sammanhang, vilket berör och involverar även de människor som finns i personens närhet Meningsfulla och stödjande relationer till andra människor är centrala element i (åter)uppbyggnaden av ett nyktert/drogfritt liv Konstruktivt stöd från det sociala nätverket har också visat sig ha en positiv påverkan på människors benägenhet att söka hjälp för sina missbruks- och beroendeproblem och för utfallet av behandlingen. Sociala relationers inflytande på missbruksproblem och deras lösning är emellertid komplext och innefattar såväl möjliggörande som begränsande aspekter. Anhöriga är inte självklart stödjande för någon som skall upphöra med sitt missbruk 19
Försöka skapa goda förutsättningar för att de krafter i klientens sociala nätverk som gynnar hans/hennes strävan att leva ett missbruksfritt liv utvecklas och att de krafter som bidrar till missbruk motverkas och försvagas. Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i individens omgivning som kan fylla en stödjande funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa personers betydelse och de insatser de kan göra. Arbeta med klientens kapacitet att söka och tillvarata konstruktivt stöd i sina nätverk, liksom att distansera sig från destruktivt stöd Egen bostad, meningsfull sysselsättning, stabil inkomst är viktiga grundförutsättningar för ett socialt integrerat liv. (struktur, nätverksförnyelse, identitetsmaterial, trygghet, autonomi, självkänsla) Närstående till personer med missbruk/beroende kan behöva stöd för egen del och hjälp för att hantera relationen till den som missbrukar 20 20
Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende: Stöd för styrning och ledning 2015
Psykosociala stödinsatser Arbete Bostad Samordning (case management) Socialt nätverk
Tre typer av sociala nätverksinsatser 1. Insatser som involverar anhöriga/närstående i vård och rehabilitering av personer med missbruk och beroende för att stödja processen. (Psykosocial behandling) 2. Insatser inriktade på stöd till anhöriga/närstående med fokus på hur själva påverkas i sitt liv av att leva nära någon som missbrukar och hur de kan hantera sin situation. Dessa insatser finns dels för vuxna anhöriga/närstående, dels för barn som växer upp med missbruk. Insatser för barn hanteras i ett parallellt arbete, ej i dessa riktlinjer. 2. Insatser som involverar anhöriga/närstående i att motivera personer till att inleda vård för att hantera sitt missbruk och beroende.
Social Behaviour Network Therapy (SBNT) Metoden är utvecklad i Storbritannien Designad för alkoholmissbruk eller beroende Utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för att positivt behandlingsutfall och för att en person skall kunna upphöra med sitt missbruk eller beroende Bygger på en integrering av KBT/ÅP, par- och nätverksterapi, de sociala aspekterna av CRA Metoden kan även användas för personer som saknar ett stödjande socialt nätverk i syfte att hjälpa dem att utveckla konstruktiva nätverksrelationer (!!!) 24
Social Behaviour Network Therapy (SBNT) Syftet är dels att stärka klienten och nätverksmedlemmarna efter det att behandlingen är avslutad, dels att minimera och hantera negativt inflytande från nätverksmedlemmar som uppmuntrar till fortsatt alkoholbruk (3 C = Communication, Coping, Creating a social environment that support change) Åtta sessioner under 12 veckor Tre faser: 1)Identifiera nätverket (session 1) 2)Bygga, engagera, mobilisera nätverket (session 2-7) 3)Planera för framtiden (session 8) 25
Social Behaviour Network Therapy (SBNT) - evidens Effekter: fler nyktra dagar, minskad alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade problem samt förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (lika effektiv som MET i UKATT-studien) Även i en mindre studie med personer med narkotikaproblem sågs en förändring till det bättre när det gällde nätverkssammansättning, familjefunktion samt minskat missbruk Studierna genomförda i ordinarie verksamhet Referenser: t ex Copello et al. (2002), UKATT (2005), Copello et al. (2006) Orford et al. (2009) 26
Standing UP OM STÖDGRUPPER FÖR ANHÖRIGA TILL PERSONER MED DROGPROBLEM Björn Andersson Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet 27
Ett anhörigperspektiv Har man ett barn som missbrukar så har man inget liv, för hela livet går ut på att överleva Vi har ju två barn, ett som är klassat som icke missbrukande och med en helt normal barndom, vilket gör att vi har en fungerande referens när vi tittar på oss själva. Att det inte är fel på oss. Han är ändå mitt barn, men i vissa fall så känner jag att han är inte mitt barn. Men så är det ju med droger, då blir han en annan person. Ja, det är en svår balansgång Anhörigsituationen tar över och strukturerar hela livssituationen Diskuteras ofta utifrån uttrycket medberoende 28
Björn Andersson Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Anhörigrelationen Tittar vi bakåt i tiden så är det ju så att vi inte hört ifrån honom om vi inte jagat efter honom. Annat än om han behövt nånting. Det är ju missbrukarens typiska signum. Vi är en resurs som skall utnyttjas och ljugas för och bedras på alla möjliga sätt Sen är man ju hudlös när det gäller sina barn. Det är en stor sorg för mig som jag trycker undan hela tiden, och som jag känner är en tickande bomb och som jag inte riktigt vet vart den tar vägen. Jag spelar upp scenarier att jag hittar honom död och allt det här.
Vem i hela världen kan man lita på? Jag har gjort mycket för honom för jag har tyckt att han behöver hjälp. Alla säger att man inte ska hjälpa, men hur fasen ska man veta när man har rätt och fel? Det är samma som i ett förhållande, när vet man att det är rätt och fel att skiljas? De som vi har trott att man kan berätta för de värjer sig och nästan vänder sig ifrån. De hör inte av sig och om vi träffas så pratar vi inte om det här. Det har hela tiden varit vår inre känsla att det värsta som alla kan tänka sig det är missbruk. Ingen vill ha med det att göra och då blir man som anhörig också där nere och det har varit oerhört tufft tycker vi. 30
Vi störtade in i ett svart hål och kände att vi klarar inte av det här själva. Vi trodde att det måste finnas någonstans inom kommunen som har ett ansvar för oss som familj. Men alla säger Nej, han har inte rätt till det och det och det är stängt och åk till psykakuten. Men vi skulle aldrig få med oss honom, han skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån. Men han ville inte ha hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt. 31
Tidigare fick jag ho ra fra n alla ha ll att jag var tvungen att klippa banden och strypa pengarna.. Alla som jag sto tte på, på FMN och a ven på Mini Maria, de var va ldigt kategoriska Du ma ste sta lla krav, du ma ste markera och det upplevde jag va ldigt sva rt att fa de da r ra den. Jag ka nde sja lv att jag fixar inte det. Det blev na n slags varannan-ga ng-reaktion att jag bo rjade gå i konflikt och sa tta upp en massa regler som jag sen inte kunde fo lja, fo r de var inte mina egna. Jag vet egentligen inte hur man hanterar en sa n konflikt na r man a r mitt upp i det, man ryckte nog i allt som fanns. Allt man hade ho rt provade man i en salig ro ra. 32
Björn Andersson Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Anhörigkompetens Vi har bankat på så många stängda dörrar så man tror knappt att det är sant och stått och åbäkat oss vid så många receptionsdiskar där man säger nej på andra sidan. Tills vi fick kontakt med en på soc som också var mamma och så plötsligt fick vi mer information. Vår stress mynnade ut i en jävla massa agerande istället för apati och nu lyckades vi få in honom under LVM-hot då. Han hade inte gått dit frivilligt och socialsekreteraren hade inte stoppat dit honom om vi inte hade släpat upp henne till honom. skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån. Men han ville inte ha hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt. n i ett svart hål och kände att vi klarar inte av det här själva. Vi trodde att det måste finnas någonstans inom kommunen som har ett ansvar för oss som familj. Men alla säger Nej, han har inte rätt till det och det och det är stängt och åk till psykakuten. Men vi skulle aldrig få med oss honom, han skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån. Men han ville inte ha hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt. Törttt svart hål och kände att vi klarar inte av det här själva. Vi trodde att det måste finnas någonstans inom kommunen som har ett ansvar för oss som familj. Men alla säger Nej, han har inte rätt till det och det och det är stängt och åk till psykakuten. Men vi skulle aldrig få med oss honom, han skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån. Men han ville inte ha hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt.
Björn Andersson Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Vad deltagandet i gruppen gav I Vi var ju där av samma anledning. Ingen höll masken, man kunde prata fritt redan från första mötet faktiskt. Så det blev mycket tårar, men det blev mycket skratt också, mitt i alltihopa. Det jag fick ut mest av, det var just att min historia var alla andras historia, fast på ett annat sätt, fast ändå väldigt lika. Ha r finns inga fra getecken hur menar du nu? utan mer jag vet vad du menar Men vi ska inte trösta varandra. Vi ska dra nytta av varandras historier, känna vad vi själva känner
Björn Andersson Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Vad deltagandet i gruppen gav II Mitt fokus det kastades runt lite, det kändes skönt. Jag sitter ju där med mina problem med min son och så är det nån annan som har upplevt nånting och man känner med den och man hör hur de har fått göra. Och då blir man fokuserad i det och samtidigt så lär man sig saker om sitt eget och så känner man hur eländigt det är för dem också. Nånting som var väldigt konstigt för mej det var att alla dom andra var så glada och skrattade. Hur kan de vara så glada? Men det visade sig att de hade arbetat med mycket tidigare och kunde finna en glädje igen, som kanske inte jag har funnit då. Men det kändes skönt för mig att se att människor skarttar för att de har det svårt.
Vad deltagandet i gruppen gav sammanfattning Två centrala funktioner: Samlas runt en gemensam och svår situation Reflektion och plattform för nya perspektiv Verksamma terapeutiska faktorer: (Yalom & Leszcz 2005) Universialisering Hopp Altruism Imitation Gruppkohesivitet Interpersonell inlärning 36
Björn Andersson Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Våra sammanfattande slutsatser Anhörigsituationen: oro, osäkerhet och skuld/skam. Konse-kvenser för vardagsliv, sociala relationer och självuppfattning. Anhörigas copingstrategier: putting up, withdrawing och standing up. Erfarenheter från grupperna: prata av sig, känna igen sig, möta förståelse, acceptans och känsla av att man har något att ge till andra. Vissa deltagare: reflektion och nya perspektiv. Ledarskapet i grupperna viktigt. Stödinsatser för anhöriga: diversifiering, tillgänglighet, samordning och involvering.
Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016) Viktiga resultat ur ett patient- och brukarperspektiv: Grad av missbruk-beroende Fysisk och psykisk hälsa Boendesituation Ekonomiskstabilitet/försörjning Arbete/sysselsättning Kriminalitet Trygghet och säkerhet Närstående Socialt nätverk Självständighet Stigmatisering Sammanhang 38
Några utgångspunkter för missbruksvården: Professionell hjälp faktorer /mekanismer i levnadsvillkor och sociala sammanhang Understödja och samverka med läkande krafter i klientens sociala sammanhang Och så förstås: Upprätta en bärande terapeutisk allians:
Några glimtar från personer med klient/anhörigerfarenhet Det här med LVM och vård och körkort och hela rasket är så himla beroende på vem man träffar eller om man har bra kontakt med socialsekreteraren eller om det är en utarbetad eller om det är en som jobbar heltid eller deltid. Allt har så himla mycket med andra att göra och vad man har för relation till dem. Det är så himla relativt allting
Genuin människokärlek och genuint intresse. Positiv nyfikenhet. Flexibilitet, det får liksom inte bli rutin eller att vederbörande är fast i normer så har vi gjort dom senaste sju åren. Respekt och till 99,9 procent vara rak. Jag vill veta vem jag har att göra med. Hon ska ha kompetensen att inte riva upp nånting och sedan bara släppa. Inte alltför ung. Livserfarenhet i kombination med teoretiska kunskaper, det är inte att förakta. Men hon skall däremot inte stå vid whiteboarden med för mycket cirklar och pilar och trianglar och spiraler. För jag har hört dom till leda, dom här Proschaska och alla dessa trappor
Grundprinciper för att matcha problem och system (eller: anpassa lösningen till problemet istället för tvärtom) Tillgänglighet Flexibilitet Individualisering Kontinuitet
Sammanfattande reflexioner: Basen i öppenvård lågintensivt kontinuerligt stöd som snabbt kan mobiliseras vid kriser Behandlingshem behövs ibland (krav på utvärdering) Brett utbud av insatser (heterogen målgrupp) individens informerade val uppföljning i dialog med klienten Underlätta hjälp till självhjälp En dörr in i systemet Möjlighet till medicinfri behandling för den som vill 90% har minst ett återfall, detta måste hanteras i vården Skadereducerande insatser
Till sist Det sociala perspektivet klargör att professionellt stöd och behandling knappast kan bli mer än en begränsad del av människors liv även om kontakten periodvis kan vara både intensiv och betydelsefull. I ett längre perspektiv är det vad som händer utanför denna arena som är det väsentliga för vilken riktning förändringsprocessen tar. Samhällets insatser för att få fler människor att lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga, utan en del i en större och komplexare social och politisk fråga som bland annat handlar om hur det samhälle ser ut som möter den som försöker upphöra med sitt missbruk. 44 Anette Skårner