Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Vårdprogram Logopedenheten 2 12 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Jan Hultbäck Jan Hultbäck 2013-01-28 2016-01-28 Dyslexi/läs- och skrivsvårigheter hos vuxna - riktlinjer för utredning Gäller för: Logopedenheten Dyslexi/läs- och skrivsvårigheter hos barn och ungdomar - riktlinjer för utredning 2 2016-01-28 1 (12)
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Vårdprogram Logopedenheten 2 12 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Jan Hultbäck Jan Hultbäck 2013-01-28 2016-01-28 Inledning... 3 För vilka patientgrupper gäller programmet?... 3 Arbetsgrupp och hur programmet kommit till... 3 Syfte och mål med framtagandet av vårdprogrammet... 3 Bakgrund... 3 Definition... 3 Förekomst... 3 Orsaker... 4 Symptom... 4 Kliniska fynd... 4 Differentialdiagnoser... 4 Åtgärdsmål... 4 Prioriteringar... 4 Dyskalkyli... 5 Åtgärder... 5 Utredande åtgärder och klassifikation... 5 Bedömningsinstrument... 5 Förebyggande åtgärder... 6 Behandlande åtgärder... 6 Utvärdering... 7 Hälsoekonomiska aspekter... 7 Förslag på kvalitetsindikatorer... 7 Dokumentation, utöver journal... 7 Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga... 7 Referenser... 8 Bilaga 1... 9 Konsensusdokument... 9 Logopedutredning av språk, läsning och skrivning... 9 Utredning... 9 Dokumentation... 10 Förskrivning... 11 Bilaga 2... 12 Dyslexi/läs- och skrivsvårigheter hos barn och ungdomar - riktlinjer för utredning 2 2016-01-28 2 (12)
Inledning För vilka patientgrupper gäller programmet? Vårdprogrammet riktar sig mot vuxna, som är inremitterade för läs- och skrivutredning. Vårdbegäran kommer från vårdcentraler, legitimerade psykologer med flera. I enstaka fall förekommer även egenremiss, det vill säga att patienten själv ansöker om utredning. Arbetsgrupp och hur programmet kommit till Ett utkast av vårdprogrammet var färdigt i mars 1997 efter en period av arbete där samtliga logopeder i länet deltog. Aktuell revidering har genomförts av de kliniskt verksamma logopeder inom Landstinget i Värmland (LiV) som arbetar med läs- och skrivutredningar: Agneta Ekström, Elin Nilsson, Elisabeth Miske och Linda Sundin. Att logopeder självständigt genomför läs-och skriv/dyslexiutredningar är tämligen unikt för Norden. I övriga världen genomförs utredningar framförallt av läkare och psykologer. Syfte och mål med framtagandet av vårdprogrammet Syftet med vårdprogrammet är att erbjuda likvärdig utredning inom hela Logopedenheten. Målet är att erbjuda gedigna utredningar på vetenskaplig grund, som ger underlag för effektiva åtgärder i personens vardagsmiljö. Sedan början av 2000-talet finns i Sverige ett nätverk för logopeder, som arbetar med dyslexi. Nätverket, som har över 200 medlemmar, kommunicerar via Logopedforum (www.logopedforum.se) och har årligen återkommande fortbildningsträffar. Nätverket har tagit fram en modell för logopedutredning av läs-och skrivsvårigheter, bilaga 1, som används i stora delar av landet. I Stockholms läns landsting är arbete enligt den modellen en förutsättning för att få vårdavtal och modellen används över hela landet. Modellen ligger till grund för framtagandet av detta vårdprogram. Bakgrund Definition Dyslexi är en störning i vissa språkliga funktioner som är av betydelse för att kunna utnyttja skriftens principer vid avkodning av språket (Høien T och Lundberg I 1999). Störningen ger sig i första hand tillkänna som svårigheter att uppnå automatisk avkodning vid läsning (Gough P och Tunmer W 1986). Störningen kommer också tydligt fram i bristfällig stavning. Den dyslektiska störningen går i regel igen i släkten och man kan anta att en genetisk disposition finns i botten. Utmärkande för dyslexi är att problemen ofta är bestående. Även om man kan uppnå en godtagbar funktion i läsning, hänger problemen med stavning envist med. Förekomst Dyslexi förekommer hos ungefär 5-8 procent av befolkningen (Lennerstrand et al. 1990). Variationen i förekomst kan främst förklaras av olikheter i definition och avgränsningar. För Värmlands del innebär detta att minst 13 000 personer har dyslexi. Antalet personer som diagnostiseras blir avhängigt antalet utredare och resurser. 3 (12)
Orsaker Dyslexi, i likhet med andra neuropsykiatriska tillstånd, definieras med beskrivning av ingående symptom. Orsakssammanhangen är mindre klarlagda. Det råder dock stor samstämmighet i forskningsvärlden om att fonologiska (ljudmässiga) svikter orsakar dyslexi (Høien T, Lundberg I 1999, Myrberg M 2006). Andra typer av läs- och skrivsvårigheter har definitionsmässigt andra orsaker (Wolff U 2005). Symptom Symptom är svikter i avkodningsförmåga, stavning och eventuellt även läsförståelse. Kliniska fynd Kliniska fynd är avkodningsfel, stavfel och långsamt lästempo. Vanliga sekundära symptom är bristande självförtroende och inlärningssvårigheter. Differentialdiagnoser Psykosociala faktorer, specifika språkliga svårigheter, neuropsykiatriska störningar, annat modersmål samt begränsade begåvningsmässiga förutsättningar är tänkbara differentialdiagnoser. Åtgärdsmål Utredningen ska ge underlag för riktat åtgärdstänkande och innehålla råd om kompensation. För en person som studerar kan det innebära möjlighet till inläst litteratur, längre provtid, muntliga prov samt tillgång till kompensatoriska hjälpmedel. En viktig logopedisk åtgärd bör vara att förskriva kompensatoriska hjälpmedel, som syftar till att öka patientens möjlighet att tillgodogöra sig undervisning och att fungera optimalt som en delaktig och självständig individ på arbetet och i övriga samhället. Exempel på kompensatoriska hjälpmedel är stavningskontroll anpassat för dyslektiker, Stava Rex och talsyntes, till exempel Word Read Plus. Det finns även kompensatoriska hjälpmedel i form av olika applikationer för smartphones och läsplattor. I nuläget är det inte möjligt att förskriva läs- och skrivhjälpmedel för personligt bruk i LiV. Information lämnas om var hjälpmedlen finns att köpa, men alla patienter har inte privatekonomiska förutsättningar för inköp. För en trygg hjälpmedelsförsörjning krävs också teknisk kompetens, vilken ska vara kopplad till förskrivningen. Logopedenheten har på olika sätt försökt komma vidare med frågan, som känns allt mer angelägen, då allt fler landsting nu erbjuder hjälpmedel för personer med dyslexi. Prioriteringar I Logopedenhetens styrkort finns som strategiskt mål i Medborgarperspektivet att alla ska få vård inom rimlig tid. I nuläget omfattas dock inte utredningar, som inte följs av behandling inom LiV, av vårdgarantin. Väntetiden kan variera beroende på remissinströmning. Målsättning är att väntetiden ska vara samma som för övriga patientgrupper. Arbetsgruppen har tagit fram särskilda bakgrundsfaktorer i vårdbegäran som påverkar prioriteringen. Dessa bakgrundsfaktorer är: Risk för psykisk ohälsa (se också under rubriken Hälsoekonomiska aspekter) Ekonomiska faktorer (se också under rubriken Hälsoekonomiska aspekter) 4 (12)
Intyg för körkort och högskoleprov Familjär förtur Risk för att inte uppnå godkänd betygsnivå under utbildning Hänsyn tas även till evntuell förekomst av komorbida tillstånd. Dyskalkyli Dyskalkyli innebär en specifik räknesvårighet med grundläggande svårigheter rörande tal- och antalsuppfattning. Svårigheterna medför bland annat att det blir problematiskt att lära in och minnas talfakta samt att bedöma och jämföra mängder. Svårigheterna påverkar även skolarbete och arbetsliv negativt (Butterworth B & Yeo D, 2004). Det finns två synsätt gällande den bakomliggande orsaken till dyskalkyli. Det ena är systeminriktad och menar att svårigheterna är följd av brister i arbetsminne, språklig förmåga, visuell förmåga/rumsuppfattning och exekutiv förmåga. Det andra synsättet är modulinriktat och beskriver svårigheterna som följd av en störning i ett visst hjärnområde. Prevalensen för dyskalkyli är cirka 5 % (Björnström, M 2012). Svårigheterna beror inte på bristande undervisning, frånvaro eller begränsningar i motivation och/eller uppmärksamhet. Åtgärdsförslag inriktas på förståelse med hjälp av konkret material och tydligt språk, strukturerad undervisning för grundläggande kunskap, i långsamt tempo men under intensiva perioder och utan krav på arbets- och långtidsminne (Butterworth B & Yeo D, 2004). Åtgärder Utredande åtgärder och klassifikation Läs- och skrivutredning, som i förekommande fall leder till specifika läs-och skrivsvårigheter/dyslexidiagnos F81.0 enligt International Classification of Diseases ICD 10 (Socialstyrelsen 2011). Bedömningen genomförs på funktionsnivå enligt International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF (Socialstyrelsen 2003). I samband med läs- och skrivutredning görs även screening för specifik räknesvårighet/dyskalkyli. Vid misstanke om sådana svårigheter görs en djupare räknebedömning. Konstateras specifika läs- och skrivsvårigheter/dyslexi i kombination med specifik räknesvårighet/dyskalkyli leder detta till diagnosen F81.3 Blandad inlärningsstörning enligt International Classification of Diseases ICD 10 (Socialstyrelsen 2011). Bedömningsinstrument Bedömningen inleds i regel med ett strukturerat samtal, där bakgrundsinformation och dagsläge inhämtas. Tillsammans med patienten görs en problemformulering och planering av bedömningen. I bedömningen skattas patientens talade språk och kompetens inom läsområdet. Arbetet inleds ofta med någon icke läsrelaterad aktivitet för att skapa en trygg testsituation. Räknebedömning tar utgångspunkt i uppgifter framkomna i anamnesupptagning. Vid misstanke om specifika svårigheter genomförs testning. 5 (12)
Läsning och läsrelaterade färdigheter testas med LOGOS som är ett standardiserat, diagnostiskt test vilket används i syfte att identifiera personer med allmänna eller specifika läs- och skrivsvårigheter/dyslexi (Høien T 2007). Testet mäter läsförståelse, läsflyt, hörförståelse, begreppsförståelse, avkodningsförmåga och olika delprocesser bakom avkodningsprocessen. LOGOS-testningen kompletteras med uppgifter ur nedanstående testbatterier: Boston Naming Test (Kaplan et al. 1983): Standardformen består av bilder som presenteras i stigande språklig svårighetsgrad. Testledaren bedömer tidsåtgång och korrekt svar med eller utan stöd. Ordflöde: FAS (Tallberg et al. 2008): Ordflödestest mäter en persons förmåga att på tid producera ord som börjar på en given första bokstav. LS-materialet (Johansson M-G 2006): Diktamensprov utprovat på högstadieelever. Normering finns från 1989. STAVUX (Nilsson E, Pettersson K 2009). Diktamensprov av ord och nonord utprovat på vuxna. Fonologisk medvetenhet (Paulin, M 1997): Uppgifter som prövar fonologisk medvetenhet. Normerat för åk 5. Vilket låter rätt & Vilket är rätt (Olofsson, Å 1994): Avkodningstest som prövas fonologisk och ortografisk avkodning. Normerat från åk 4-9. Vid bedömning av räkneförmåga genomförs Adler Färdighetstest i Matematik version C, kopierings- och återgivningsuppgift samt Dyscalculia Screener (Butterworth, B 2003). Dessutom används kliniskt anpassade räkneuppgifter för taluppfattning, addition, subtraktion, multiplikation, division, analog och digital klocka, tidsuppfattning, baklängesräkning, procent, omvandlingar och problemlösning (Kerstin Hill Svensson, personlig kommunikation). Förebyggande åtgärder De personer som i vuxen ålder önskar utredning har i mycket stor utsträckning manifesta problem. De åtgärder för barn som på sikt kan förebygga att dessa problem utvecklas är: Fortlöpande kontakter med Barnhälsovården (BHV) angående barn med tal och språksvårigheter som löper risk att få läs- och skrivsvårigheter. Fortbildning/handledning till förskolor och skolor. Föräldrainformation för barn med tal och språkförsening. Materialet ABC-lots (Englund A, Miske E 2012). Behandlande åtgärder Efter bedömningen sker en muntlig genomgång av resultatet. Förslag på åtgärder ges och ev. programvara förevisas. Logopedenheten kan vid behov erbjuda uppföljande samtalskontakt, vidare ge råd om arbetsrelaterade hjälpmedel och råd vid studier. 6 (12)
Utvärdering Uppföljning av utredning sker inte per automatik, men kan förekomma vid behov. Enkätuppföljning genomfördes 2006 där 200 enkäter skickades ut till de personer som kommit på nybesök för dyslexiutredning under 2006. 104 svar inkom vilket är ett större bortfall än de cirka 30 % som anges i enkätundersökningar: Med tanke på målgruppen och deras svårigheter att hantera det skrivna ordet, uppfattas utfallet ändå som tillfredsställande. Resultatet visade hög grad av upplevd nytta (bilaga 2). Hälsoekonomiska aspekter Oupptäckta och/eller obehandlade inlärningssvårigheter blir en stor påfrestning, som kan leda till psykisk ohälsa och en utveckling långt ifrån det optimala (Beddington et al 2008). Beddington et al har visat att tidig upptäckt och stöd till barn med inlärningssvårigheter, dyslexi och dyskalkyli är en åtgärd som ger stor utdelning och blir kostnadseffektiva på medellång eller lång sikt. Förslag på kvalitetsindikatorer Förslag på kvalitetsindikatorer är: Användning av standardiserade och normerade test. Regelbundna enkätuppföljningar. Aktiv fortbildning för utredande logopeder; genom bevakning av aktuella tidskrifter och webbsidor fånga upp nyheter och se möjligheter till fortbildning. Diagnosgruppsarbete i Logopedenheten: regelbundna möten för fallstudier och policydiskussioner. Tydlig och tillgänglig dokumentation av utredningsresultatet. Skriftlig sammanställning skickas till patienten och remittent. Dokumentation, utöver journal Skriftlig sammanfattning av utredningsresultatet samt förslag till åtgärder skickas till patient och remittent. Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga Muntlig information i samband med utredningen och skriftlig enligt ovan. LE:s dyslexibroschyr Skriftlig information om hur utredningen går till finns på Logopedenhetens hemsida. 7 (12)
teborg studies in educational sciences, 233, Acta Universitatis Gothoburgensis, distribution. Referenser Beddington, J, Cooper CL, Field, J, Goswami, U, Huppert, FA, Jenkins, R, Jones, HS, Kirkwood TBL, Sahakian, BJ & Thomas, SM. (2008). The Mental Health of Nations, Nature 455, 1057-1060. Butterworth, B. & Yeo, D. (2004). Dyskalkyli - Att hjälpa elever med specifika matematiksvårigheter. Natur & Kultur, Stockholm. Björnström, M. (2012). Värt att veta om dyskalkyli. Natur & Kultur, Stockholm. Gough, P & Tunmer, W. (1986). Decoding, Reading, and Reading disability. Remedial and special education 7, 6-10. Hoien, T. (2007). Logoshandbok, Logometrica AS, Bryne. Hoien, T, Lundberg, I. (1999). Dyslexi, Almqvist & Wiksell Tryckeri, Uppsala. Lennerstrand, G, von Euler, C, Olofsson, Å & Gillberg, Ch. (1990). Dyslexi, ett allvarligt handikapp. Läkartidningen, Vol 87, (35), 2673-2676. Myrberg, M. (2006). Konsensusrapporten, Skolverket. Socialstyrelsen Svensk ICD Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH 97). Socialstyrelsen Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Svensk version av international Classification of Functioning, Disability and Health 2003. Torgesen, J, Rashhotte, C, Alexander, A, Alexander, J & MacPhee, K. (2003). Progress toward understanding the instructional conditions necessary for remediating reading difficulties in older children. I Foorman, BR (Ed.), Prevention and remediating reading difficulties, Baltimore: New York. Wolff, U. (2005). Characteristics and varieties of poor readers. Go 8 (12)
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Vårdprogram Logopedenheten 2 12 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Jan Hultbäck Jan Hultbäck 2013-01-28 2016-01-28 Bilaga 1 Konsensusdokument Logopedutredning av språk, läsning och skrivning Den logopediska utredningen av språk, läsning och skrivning kombinerar kvantitativa och kvalitativa testmetoder och bygger på den lingvistiska, neuropsykologiska och neurolingvistiska teoribildning som är grunden i logopedisk kompetens. Följande punkter utgör stommen i utredningsmodellen och ska alltid beaktas. Specifika observationsmetoder väljs och utformas för varje individ beroende på problemens art och grad samt individens ålder. Dokumentet är främst utformat för logopedverksamhet inom hälso- och sjukvården men kan till stora delar anses tillämpligt även för kommunanställda logopeder. Efter beskrivning av utredningens innehåll återfinns rekommendationer beträffande åtgärder. Utredning Anamnes Individens, föräldrarnas och skolans uppfattning om de svårigheter som föranlett remissen samt medicinska och utvecklingsmässiga data. I de fall det finns högst ett år gamla testresultat från skolan bör dessa beaktas. Undersökning 1 Språklig förmåga Språklig medvetenhet Läsning Uttrycksförmåga (berättarförmåga, meningsbyggnad, artikulation). Hörförståelse (text, ord, meningar, språkljud). Förmåga att kunna skifta perspektiv mellan innehåll och form på ord-, morfem-, stavelse- och fonemnivå. Kvantitativ och kvalitativ analys av avkodning (text, meningar, nonsensord, bokstäver), läsförståelse (text, meningar, ord) samt läshastighet. Observation 2 och/eller vid behov bedömning Skrivning Kvantitativ och kvalitativ analys av skrift (text samt stavning av ord och nonsensord) samt fri skrivning. Spontantal, språkligt samspel och icke-verbal kommunikation. Auditiv förmåga, visuell förmåga, oralmotorik och finmotorik. Koncentration, motivation, uthållighet, allmänorientering och arbetstempo. Kompensatoriska strategier. 1 Undersökning avser här särskild prövning av varje del med formella eller informella testuppgifter. 2 Observation avser här att varje del ska iakttas och vid behov prövas. Områdena är viktiga bl.a. avseende differentialdiagnostik och med tanke på utformningen av rekommendationer. Dyslexi/läs- och skrivsvårigheter hos barn och ungdomar - riktlinjer för utredning 2 2016-01-28 9 (12)
Dokumentation Journal Utlåtande Intyg Remissvar Journaldokumentation enligt patientdatalagen 3. Sökord underlättar arbetet, liksom administrativt försättsblad vid pappersjournal. Utlåtande med bakgrund till när utredningen ägt rum, av vem den genomförts; vilka test som använts, redovisning av starka och svaga sidor samt förklaring till prövade förmågors betydelse för läsning och skrivning, diagnos/er i klartext, motivering till vald diagnos/valda diagnoser, sammanfattning samt individuellt utformade råd relaterade till vad som framkommit i utredningen. Utlåtandet bör utformas enligt Policydokument från Danderyds sjukhus 4. Utlåtandet kan utgöras av journal eller delar av journal, om denna utformas på lämpligt sätt. Med familjens tillåtelse bör utlåtandet delges skolans personal. Utlåtandet bör även tillställas andra berörda (t.ex. team kring barn med neuropsykiatrisk problematik). Spridningen avgörs dock av familjen. Äldre ungdomar och vuxna kan i vissa fall behöva ett kortfattat intyg, t ex då man söker en viss utbildning. Intyget, som inte ska användas som underlag vid utformning av stödinsatser, kan lämpligen utgöras av utlåtandets sammanfattning. Till inremitterande är ofta kopia av utlåtande en lämplig form av svar. Information Muntlig genomgång bör göras med föräldrar och barn (beroende på barnets ålder och mognad) samt med representanter för skolans personal. 3 Patientdatalag (2008:355). Om journalföring, se SOSFS 2008:14 (M)Föreskrifter. Även vid anställning inom primärkommunen är legitimerad yrkesgrupp skyldig att föra journal. 4 Ulla-Britt Johnsen, Talkliniken, Danderyds sjukhus 2003. 10 (12)
Förskrivning Den tekniska utvecklingen i form av hjälpmedel innebär ökande möjligheter att minska följderna av språkliga funktionshinder. Skolan har skyldighet att låta elever vid behov använda hjälpmedel vid kunskapsinhämtning och kunskapsredovisning 5. Förskrivning av hjälpmedel 6 utgör därför en viktig del av arbetet. Vilka hjälpmedel som får förskrivas varierar mellan olika delar av landet. Utprovning Inträning Uppföljning Utprovning av hjälpmedel på klinik eller hjälpmedelscentral. Ev. hembesök i samband med installation av programvara. Inträning av aktuella hjälpmedel på klinik eller på brukarens dator hemma. Uppföljning av användandet av hjälpmedel, vilket kan resultera i återlämnande av hjälpmedel eller ny förskrivning. 5 Se t.ex. www.skolverket.se/sb/d/1475. 6 Förskrivningsprocessen för hjälpmedel till personer med funktionshinder (2007). Hjälpmedelsinstitutet. 11 (12)
Bilaga 2 200 enkäter skickades ut till de patienter som kommit för nybesök dyslexi under 2006. 104/200 svar inkom. Vi är väl medvetna om att bortfallet är större än de cirka 30 % som brukar anges i enkätundersökningar. Samtidigt, med tanke på målgruppen och deras svårigheter med att hantera det skrivna ordet, uppfattar vi utfallet som tillfredsställande. Du eller Ditt barn har under 2006 haft kontakt med logoped för läs- och skrivutredning. Vi vill gärna veta hur Du/Ni upplevde besöket, så att vi kan förbättra vårt arbete. Tack för att Du/Ni svarar på frågorna! 1. Vem hade remitterat till logoped? (%) skolan 73 läkare 2 psykolog 9 egenremiss 15 annan 1 Kommentarer: Några understryker att de fått stöta på ang. remittering 2. Hade Du/Ni nytta av besöket på logopedmottagningen? Ja 96 Nej 2 Vet ej 2 Kommentarer De som svarade nej eller var tveksamma kommenterade att de inte fått den hjälp som behövdes efter utredningen. 3. Fick Du/Ni tillräckligt med tid att ställa frågor och diskutera? Ja 91 Nej 8 Vet ej 1 Kommentarer: Önskemål om uppföljning 4. Saknade Du/Ni något? Ja 18 Nej 78 Vet ej 4 Kommentarer: Uppföljning efterlystes, skriftlig information, mera press på skolan 5. Efter utredningen har skolan/arbetet/fritiden förändrats: Stämmer 58 Varken/eller 27Stämmer inte 15 Kommentarer: Den vanligaste kommentaren är att man inte fått så mycket hjälp, som man hoppats på. Flera understryker att det har skett förändringar i t.ex. beteende, välmående som de kopplar till utredningen Utarbetad av: Agneta Ekström, Elisabeth Miske, Elin Nilsson och Linda Sundin, legitimerade logopeder 12 (12)