Insatsplan - underlag till budgetarbetet HSN

Tjänsteställe, handläggare Margareta Berglund Rödén, 1(17) Förvaltningschef Specialistvården Distribution Insatsplan - underlag till budgetarbetet HSN Innehåll Tidigare besparingspolitik och effekterna på arbetsmiljö, ledarskap och LVN:s roll som arbetsgivare... 2 Direktiv och riktlinjer... 4 Direktiv och uppdrag för förslag till samordningsvinster inom specialistvården... 4 Sammanfattning av effekter av ovan presenterade förslag:... 13 Förslagen i korthet för respektive ort... 14 Sollefteå sjukhus... 14 Örnsköldsviks sjukhus... 15 Sundsvalls sjukhus... 15 Insatserna för att minska kostnadsökningstakten fortsätter... 16 Tidplan... 17

2(17) Insatsplan - underlag till budgetarbetet HSN Som landstingsplanen 2016-2018 anger ska arbetet med en ekonomi i balans över tid bedrivas inom ramen för den ordinarie budgetprocessen. Resursramarna för 2018 ska fastställas i november 2015, då även ramarna för 2016 och 2017 revideras. I den budget som antas i november 2015 kommer alltså de justeringar att föreslås, som krävs för att nå det ekonomiska inriktningsmålet en ekonomi i balans över tid. Detta underlag innefattar två delar: 1) Riktlinjer och direktiv som kommer att tillställas länsverksamhetscheferna i deras uppdrag att utarbeta förslag till samordningsvinster mellan och inom Landstinget Västernorrlands tre sjukhus. Länsverksamhetscheferna ska ha förslag framme senast vid årsskiftet 2015-2016, för att efter förhandlingar och politiska beslut övergå till verkställighet och genomförande av ny länsverksamhetsorganisation under våren 2016. 2) En första redovisning av samtliga beslut/aktiviteter som föreslås genomföras under planperioden för att verkställa besparingar och uppnå samordningsvinster om totalt 160 mnkr. Tidigare besparingspolitik och effekterna på arbetsmiljö, ledarskap och LVN:s roll som arbetsgivare I konsultrapporter framgår tydligt att de flertal beslut om besparingar som landstinget tagit över tid inte har varit hållbara och än mindre framgångsrika. I rapporterna anges en huvudförklaring, avsaknaden av koppling mellan ekonomi och verksamhet. Kort sagt, att genomföra större besparingar utan att vidta motsvarande förändringar i verksamheternas/förvaltningarnas organisation och tjänsteutbud är dömt att misslyckas. Att dra undan pengarna utan åtföljande ändringar i organisation (sjukhusens organisation och arbetsdelning) leder ofrånkomligen till att när de tidigare besparingsbesluten har kallnat så återkommer de gamla kostnaderna i de oförändrade tre sjukhusorganisationerna. Inte minst mot denna bakgrund och erfarenhet inleddes 2011 arbetet med att omorganisera specialistvården till a) en gemensam hälso- och sjukvårdsförvaltning och b) för att kunna etablera en ny länsklinikorganisation.

3(17) Först med dessa förändringar finns förutsättningar att mera uthålligt och framgångsrikt koppla samman kostnadsminskningar och besparingar med nödvändiga förändringar av berörda verksamheter och i tjänsteutbud. Betydande samordningsvinster finns att hämta hem i den somatiska vården och det ska i huvudsak ske genom en tydlig arbetsdelning mellan LVN:s tre sjukhus. Vården kommer således att planeras och organiseras utifrån dels ett länsperspektiv och dels ett patientperspektiv. Organisationer som likt LVN utsätts för återkommande besparingar hamnar lätt i nedåtgående spiraler när det gäller resursavsättning och investeringar inom HR och det personalpolitiska området. Insatser som kompetensutveckling, utbildning i ledning och styrning, uppgradering av målbilder för organisationsutveckling, aktivitet och dialog i hela linjeorganisationen rörande utmaningar och möjligheter i ett koncern- och verksamhetsperspektiv, arbetsmiljöförbättringar och liknande viktiga insatser hamnar i strykklass. Helt enkelt för att pengarna är slut och landstingsledningens agenda till stor del är inställd på besparingar och inte investeringar, särskilt inte mjuka investeringar som exempelvis ledarskapsutveckling. I första ledet är det cheferna i linjeorganisationen som drabbas och i andra också medarbetarna. Resultatet blir brister i arbetsmiljö, ökad risk för hög sjukfrånvaro, otrivsel på arbetsplatsen, förvärrade problem med kompetensförsörjning och så vidare i en nedåtgående spiral. Oaktat medicinsk kompetensutveckling har LVN under de senaste tio till femton åren satsat allt för begränsat med ekonomiska resurser på chefernas ledarskapsutveckling och medarbetarnas kompetensutveckling i syfte att ge goda förutsättningar att leda och organisera det löpande arbetet inom förvaltningarna. Den somatiska vården svarar trots allt för majoriteten av LVN:s antal anställda och med den nya gemensamma hälso- och sjukvårdsförvaltningen och med de nya länsverksamhetscheferna på plats är det nödvändigt att genomföra en planlagd utbildnings- och utvecklingsinsats med inriktning på den löpande ledningen och styrningen inom förvaltning och länsverksamheter. Detta inte minst utifrån det faktum att de kommer att få uppgiften att utföra stora utvecklings- och förändringsarbeten. I landstingsplanen för planperioden är inriktningsmålet för medarbetarperspektivet att medarbetarna är delaktiga och har en bra arbetsmiljö. Det anges att ett hållbart medarbetarskap ska innebära att medarbetarna ges förutsättningar till en god arbetsmiljö där de känner arbetsglädje, är delaktiga i arbetet, har goda och attraktiva arbetsvillkor och ges de bästa möjligheterna att använda sin kompetens. Det slås fast att ett bättre nyttjande av personalresurserna även har positiva effekter för ekonomin. Under höstens budgetarbete ska landstingsdirektören utarbeta förslag och föreslå finansiering av ett två- till treårigt utbildnings- och utvecklingsprogram, ett

4(17) kvalificerat program med anvisad finansiering som kan riktas till alla chefer och i berörda delar medarbetare inom LVN. Utvecklingsprogrammet ska ta sin utgångspunkt i landstingsplanen och syfta till att förnya och förbättra chefernas och medarbetarnas förutsättningar att i det löpande arbetet leda och styra landstingets förvaltningar. Programmet ska vara inriktat mot att utifrån ett modernt HR-perspektiv och i god samverkan med de fackliga organisationerna utveckla vårdkvalitet, arbetsmiljö, delaktighet och ledarskap. Direktiv och riktlinjer Detta underlag har formats utifrån ett antal direktiv och riktlinjer, som i sin tur bygger på den av fullmäktige beslutade Insatsplanen. Närmast anges de viktigaste av dessa. Samtliga länsverksamhetschefer har tillträtt sina nya befattningar den 1 september 2015. De kommer att få i uppdrag att arbeta fram konkreta handlingsplaner och förslag på vilket sätt och med vilken tidsåtgång som samordningsvinsterna mellan och inom de tre sjukhusen ska genomföras. Länsverksamhetschefernas uppdrag beräknas fullföljt före 2015 års utgång och i början av 2016 beräknas heltäckande förslag till ny länsverksamhetsorganisation föreligga för beslut och förhandlingar. Det innebär att ny länsverksamhetsorganisation med tillvaratagande av samordningsvinster och ny arbetsdelning mellan de tre sjukhusen genomförs med början våren 2016. Direktiv och uppdrag för förslag till samordningsvinster inom specialistvården Nedan anges de direktiv som länsverksamhetscheferna ska arbeta utifrån under höstens utredningsuppdrag. Bildandet av länsverksamheter ger förutsättningar för att ledningen och styrningen av specialistvården utvecklas och förbättras och att betydande samordningsvinster tillvaratas. Med ny länsverksamhetsorganisation och insatser för chefsutveckling och ett utbildnings- och utvecklingsprogram enligt ovanstående ska det skapas ökad efterlevnad av tilldelade ekonomiska ramar, ytterligare stärka rutinerna för dialog och återkommande uppföljning samt att öka skärpa i och följsamhet till upprättade handlingsplaner. Ett vägledande syfte ska vara att ytterligare förbättra möjligheterna att inom länet bedriva god och jämlik vård. Det är patienternas bästa som ska vara i fokus. Landstingsplanens inriktningsmål i invånarperspektivet är en jämlik fördelning av resurser utifrån behov. Det uppmärksammas att den organisationsförändring som påbörjades under 2015 ska säkerställa att de tre sjukhusen ska vara en gemensam resurs för länets samtliga invånare.

5(17) Tre målsättningar ska vara vägledande för utformningen av förslag till samordningsvinster: a) att genom en utvecklad samordning och arbetsdelning inom länet och mellan specialistvårdens tre sjukhus uppnå en god hushållning av våra medarbetarresurser och optimal kompetensförsörjning. Detta arbete ska ske med beaktande av behovet av vårdplatser och sträva efter att i möjligaste mån värna om våra tillsvidareanställda medarbetare. Exempel på detta är koncentrering av vissa operativa ingrepp till en av orterna för en snabbare och mer kvalitetssäkrad process. Lämpliga diagnoser för detta är vissa ortopediska ingrepp som höft- och knäproteskirurgi liksom en fortsatt nivåstrukturering av andra kirurgiska ingrepp b) att genom produktions- och kapacitetsplanering och insatser som länsgemensamma köer skapa en stabil fördelning av vård- och patientinsatser mellan och inom våra verksamheter. Här ingår arbetet med att skapa en länsgemensam operationsplanering och gemensam väntelista för vissa röntgenundersökningar samt fortsatt vidareutveckling av produktions- och kapacitetsplaneringen i VERA. Denna skapar förutsättningar för en kontinuerlig uppföljning för att samordna resursutnyttjandet. Detta är också en förutsättning för att kunna fullfölja de satsningar som görs nationellt inom cancerområdet och SVF (standardiserade vårdförlopp). c) Skapa en långsiktig hållbar utveckling av vart och ett av de tre sjukhusen för de kroniskt sjuka och äldre multisjuka. Här tillkommer också ett arbete inom onkologin med att tillskapa en god onkologisk verksamhet med såväl mottagningsverksamhet som palliativ vård nära hemmet. I detta arbete ingår att säkerställa att verksamhet och kompetens inklusive vårdplatser finns för omhändertagande av kroniskt sjuka, t.ex. diabetes och hjärtsviktspatienter, samt de mest sjuka äldre inkluderande strokevård, samt onkologisk vård och vård i livets slutskede vid alla våra tre sjukhus. Detta innebär att akut omhändertagande inom dessa grupper också måste vidmakthållas. Inriktningsmålet för processperspektivet är i landstingsplanen effektiva och framgångsrika verksamheter. Det slås fast att inom vården ska alla delar i vårdkedjan fungera tillsammans som en helhet så att patientens behov möts där de bäst och mest effektivt kan tillgodoses. Förbättrad samordning och ökat samarbete mellan länsverksamheterna innebär fortlöpande verksamhetsförändringar. Resurser, kompetens och patientflöden kommer då att fördelas utifrån ett läns-, patient- och kostnadseffektivitetsperspektiv.

6(17) De handlingsplaner som under hösten 2015 ska utarbetas av länsverksamhetscheferna kommer att närmare precisera hur och när föreslagna åtgärder kan genomföras. Ett av de områden som behöver genomlysas är jourverksamheten. Inom specialistvården finns idag 50 jourlinjer i länet. En genomlysning av jourverksamheten under slutet av 2014 visade att det i genomsnitt är mindre än ett besök per timme tiden 21.00 till 08.00 i Örnsköldsvik respektive Sollefteå. Samtidigt visade de fyra minst belastade jourlinjerna en besöksfrekvens på i snitt 22 besök per månad per jourlinje, d.v.s. mindre än ett besök per dag. Dessa fyra jourlinjer representerar barnjouren i Örnsköldsvik, kvinnojouren i Sollefteå respektive Örnsköldsvik samt ögonjouren i länet. För att kunna minska antalet jourlinjer behöver samtidigt verksamheterna förändras då vissa verksamheter kräver en dygnetruntberedskap vilket i dagsläget många gånger kräver dyra stafettlösningar. Ett exempel är förlossningsvård, den kräver dygnet runt jour av kvinnojour, barnjour samt anestesijour oaktat vilken övrig jourbelastning dessa jourlinjer har. En jourlinje i beredskap som inte arbetar utan enbart ligger i beredskap kostar grovt räknat ca 1 miljon kr per år. Handlingsplanerna kommer att utgå från de fokusområden som specialistvården arbetat med de sista två åren, d.v.s. personal, stafetter och regionsjukvård samt innehålla ett patientsäkerhetsperspektiv i samband med utbudsförändringar. I ett länsövergripande arbete med dessa tre fokusområden är kompetensförsörjning och bemanning den avgörande faktorn för att skapa effektivitet. Möjligheterna att kunna allokera resurser och tillgång till kompetens varierar, dels mellan specialiteter men också mellan orter. För att kunna uppnå bästa möjliga effektivitet måste därför möjligheter att allokera resurser tas tillvara och i de fall en ort kan rekrytera måste verksamheter överflyttas till den ort där medarbetare finns att tillgå. På det sättet skapas dels förutsättningar för att effektivt nyttja befintlig kompetens men också en möjlighet att minska stafettkostnaderna. Detta får dock inte ske på bekostnad av patientsäkerhet eller omhändertagande av de mest sjuka äldre och de med kroniska sjukdomar. Varje länsverksamhet kommer själva få genomlysa sin verksamhet för att säkerställa både en effektiv verksamhet men också en säker och kvalitativ god vård. I landstingsplanen anges i ekonomiperspektivet att nya behov i första hand måste tillgodoses genom effektiviseringar och omdisponeringar. Ett starkt fokus på förbättringsarbete och bättre hushållning med befintliga resurser kommer att krävas. Att ett ökat arbete med jämförelser är av stor vikt i sammanhanget nämns särskilt. I de beräkningar som kan göras utifrån t ex öppna jämförelser finns skillnader i kostnadseffektivitet när det gäller framför allt den operativa verksamheten.

7(17) I en jämförelse mellan fyra planerade operationer, höftprotes, knäprotes, galloperation respektive hysterectomi (borttagande av livmoder) uppgår skillnader i DRG kostnader mellan de tre orterna till ca 10,7 miljon, se tabell nedan: Ingrepp DRGkostnad Sollefteå Örnsköldsvik Sundsvall Summering besparingspotential Hysterectomi 79 151 43 548 Antal 8 36 118 Besparingspotential 1 281 708 1 281 708 Höftprotes 83 663 66 785 69 152 Antal 133 179 230 Besparingspotential 2 244 774 544 640 2 789 414 Knäprotes 82 411 67 782 75 514 Antal 90 89 93 Besparingspotential 1 316 610 719 076 2 035 686 Galloperation 85 769 66 745 48 235 Antal 62 122 226 Besparingspotential 2 327 108 2 258 220 4 585 328 10 692 136 Dessa beräkningar som baserar sig på skillnader i kostnad per DRG-poäng, presenterade i Öppna jämförelser, ger en grov uppskattning av möjliga samordningsvinster. Detta kräver en lokalisering av ingreppen till den ort som bedriver den mest kostnadseffektiva verksamheten. Stora delar av skillnaden i DRG-kostnad går att hänföra till personalkostnader och stafettbehov. Det finns dock även andra skillnader som val av att utföra ingrepp i slutenvård alternativt som dagoperationer. Det totala antalet operationer som utfördes i länet under 2014 fördelar sig på följande sätt: Sollefteå Örnsköldsvik Sundsvall Antal operationer 2 864 4312 14 290 Varav öppenvård 66 % 59 % 69 % Om antalet gjorda i öppenvård skulle vara lika länet skulle behovet av slutenvårdsplatser minska med fem. Förutom skillnader inom olika operativa ingrepp föreligger även stora kostnadsskillnader inom förlossningsvården. Utifrån data i öppna jämförelser föreligger en ytterligare besparingspotential om ca 10 mnkr (se tabell nedan) om länets förlossningar utfördes till den lägsta DRG-kostnaden. Förlossning Sollefteå Örnsköldsvik Sundsvall Summa DRG-kostnad 30 723 38 732 26 602 Antal 421 674 1 840

8(17) Besparingspotential 1 734 941 8 169 554 9 904 495 För att kunna uppnå kostnadsreduceringen på 160 mnkr under de kommande tre åren krävs att specialistvården tillvaratar de samordningsvinster som finns inom olika verksamheter utifrån gjorda jämförelser. En koncentrering av verksamheterna är också en förutsättning för att kunna minska antalet jourlinjer. I och med att länsverksamhetschefernas samordningsansvar tydliggörs i delegation läggs också grunden för ett löpande förändrings- och utvecklingsarbete enligt moderna metoder för bland annat behandlingslinjer. Att kontinuerligt utveckla hälso- och sjukvårdens insatser från ett gemensamt länsperspektiv är inte bara en ekonomifråga, utan också en fråga om patientsäkerhet, jämlik vård och i övrigt en fråga om att upprätthålla god kompetensförsörjning och bästa möjliga länsutbud för patienterna. Det gör att landstingsplanens intentioner kan verkställas. En av de viktigare samordningsuppgifterna mellan specialistvårdens tre sjukhus framöver är bland annat samordning och allokering av läkar- och sjuksköterskekompetens och övrig yrkeskompetens. Inte minst med rådande stafettläkarberoende följer ökade krav på att leda och fördela berörda resurser utifrån den gemensamma förvaltningsorganisationen för den somatiska vården. Modernt ledarskap är i högsta grad förknippat med att vara förändrings- och utvecklingsledare av ovan nämnt slag. Tidigare nedskärningar och besparingar inom LVN har inte haft tillräckliga förutsättningar för lyckas. Med den nya gemensamma hälso- och sjukvårdsförvaltningen och länsverksamhetschefer på plats, samt en hälso- och sjukvårdsnämnd som kan fokusera på sitt vårdgivaransvar för specialistvården skapa förutsättningar att mera framgångsrikt effektuera uppsatta mål vad gäller ekonomi i balans, kompetensförsörjning, patientnytta och tillvaratagande av samordningsvinster mellan våra tre sjukhus. Nu finns förutsättningarna för att kraven på ekonomi i balans kan åtföljas av nödvändiga anpassningar i verksamheternas åtaganden och organisation. Bildandet av en gemensam hälsooch sjukvårdsförvaltning och bildandet av länsverksamheter syftar till att ge förutsättningar för sådana långsiktigt hållbara förändringar och anpassningar i landstingets verksamhet och organisation. De preliminära bedömningar som här görs av möjliga samordningsvinster mellan de tre sjukhusen ska preciseras ytterligare av länsverksamhetscheferna i höstens arbete. De beräkningar som hittills gjorts och som kan anges som målvärden för det kommande arbetet med handlingsplanerna framgår av följande tabell. I tabellen redovisas effekten av kostnadsreduceringar som motsvarar en procent per år under de två första åren. Under planens sista år bedöms inte effekten uppgå till

9(17) samma nivå. Detta med hänsyn till att förväntad effekt av den nya länsverksamhetsorganisationen till stor del uppstår under 2016-17. För 2015 beräknas inga samordningsvinster eller kostnadsreduceringar ske. År 2015 utgår från en fortsatt successiv anpassning av kostnadsutvecklingen ned emot den i budgeten beslutade löne- och prisuppräkningen på två procent. Enkom detta kommer att ställa stora krav på verksamheterna inom specialistvården och den landstingsdrivna primärvården. Beräknade kostnadsreduceringar 2015 2016 2017 2018 Årlig kostnadsreducering, mnkr 0 60 60 40 Ackumulerad kostnadsreducering, mnkr 0 60 120 160 Årlig ackumulerad kostnadsreducering, % 0 1,0 2,0 2,7 Åsyftade samordningsinsatser kan också bidra till att upprätthålla kompetens och en god vård. Om vi exempelvis ser till vårdkostnaderna mellan våra tre sjukhus så skiljer sig dessa åt. Det handlar om betydande skillnader både när vi jämför med andra landsting och inom vårt eget landsting. Öppna jämförelser för 2014 (utfall 2013) visar att de strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaderna per invånare i länet ligger cirka 170 kr/invånare över kostnaderna för riket, vilket innebär totalt cirka 40 mnkr högre kostnader för Västernorrland. Jämför vi mellan skogslänen ser vi också där en skillnad för hälso- och sjukvården där Västernorrland ligger ca 40 mnkr högre. Det förekommer också skillnader inom länet. Av öppna jämförelser framgår att kostnaden per producerad DRG-poäng i sluten specialistvården varierar enligt följande: Sundsvall Sollefteå Örnsköldsvik LVN Kostnad/DRG-poäng 41 390 kr 42 296 kr 46 417 kr 42 608 kr Det finns skillnader mellan de tre sjukhusen. Med ett mer strukturerat resursutnyttjande inom länsverksamheterna bör skillnaderna kunna minskas och resurser frigöras. Exempelvis skulle 50 procent av skillnaden mellan högsta och lägsta DRG-kostnaden per poäng motsvara cirka 40 mnkr. Länsverksamhetscheferna ska i sitt ledningsarbete, efter en genomlysning av de tre sjukhusens likheter och skillnader, avge preciserade förslag på effektiviseringar och samordningsvinster för 160 mnkr. I höstens utredningsarbete skall preciserade förslag tas fram på vilket sätt, med vilka ekonomiska effekter,

10(17) med vilken tidsåtgång och med vilka erforderliga beslut som nedanstående insatser kan verkställas: Avveckling/flyttning av förlossningsvården och sluten kvinnosjukvård och barnsjukvård i Sollefteå. Bedömd samordningsvinst 30 mnkr. Avveckling/flyttning av förlossningsvården och sluten kvinnosjukvård och barnsjukvård i Sollefteå. Bedömd samordningsvinst 40 mnkr. Förlossningsvården delas enligt förslag mellan Sundsvall och Norrlands universitetssjukhus (NUS). Skillnaderna i DRG-kostnader för förlossningar inom länet uppgår idag till närmare 10 mnkr (se tabell ovan). I beräkningen har medtagits ökade resekostnader. Tidigare växelstängningar av Sollefteå respektive Örnsköldsviks förlossningsvård såväl sommar som vinter har visat att det inte innebär några patientsäkerhetsrisker. Det som framkom i samband med stängningen av förlossningsvården under julen var en brist på information kring vart och hur de blivande mammorna skulle vända sig när de skulle förlösas. Samtliga intervjuade var nöjda med den vård de fick oaktat om den gavs i Sollefteå, Örnsköldsvik, Sundsvall, Östersund eller Umeå. Vid avveckling av förlossningsvården försvinner det absoluta kravet på att ständigt ha en barnläkare i jour och beredskap. Då belastningen på den slutna barn- och ungdomssjukvården är låg i såväl Sollefteå som Örnsköldsvik är det ur patientsäkerhetssynpunkt fullt möjligt att överföra den slutna barn- och ungdomssjukvården till Sundsvall. Detta är en förutsättning för att kunna avveckla barnjouren. Däremot bör mottagningsverksamhet finnas vid alla tre orterna. Avveckling/flyttning av såväl den akuta som den planerade kirurgiska och ortopediska vården i Sollefteå. Bedömd samordningsvinst 50 mnkr. Utifrån det faktum att kostnaderna per ingrepp är betydligt högre i Sollefteå än i Örnsköldsvik respektive Sundsvall samt den betydande rekryteringssvårighet som finns i såväl Sollefteå som Örnsköldsvik är det en nödvändighet att koncentrera den operativa verksamheten till endast två orter. I Sollefteå utförs sammanlagt 2 800 operationer per år och dessa bör kunna fördelas med ca 1 800 till Sundsvall och ca 1 000 till Örnsköldsvik. (då företrädesvis ortopedi) I beräkningen har medtagits ökade transportkostnader. Totalt gjordes 628 akuta ingrepp i Sollefteå under 2014 d.v.s. mindre än 2 akuta ingrepp per dygn, 213 av dessa var kirurgiska, 79 kvinnosjukvård, 11 medicinska (7 pacemaker) och 305 ortopediska. Detta innefattar alla ingrepp som klassas som akuta vilket innebär att de bör göras inom de närmaste dygnen. Endast ett fåtal kräver åtgärd inom närmaste timmarna.

11(17) Vid genomgång av jourbelastningen i länet konstateras att det är ungefär lika många sökande till akutmottagningen, kirurgi (ca 50-70 per dygn) i Örnsköldsvik som i Sollefteå, samma mönster sågs inom ortopedi (ca 20-50 per dygn). Detta har sannolikt orsak i den sviktande primärvården i Sollefteå. Vi vet sedan tidigare utredningar att cirka hälften av de som söker på en akutmottagning lika väl ha kunnat handläggas inom primärvården. Detta innebär att den patientvolym som berörs av en avveckling av kirurgin i Sollefteå är ca 35-60 patienter per dygn. Dessa skulle få en längre resa till de kvarvarande akutmottagningarna men med den idag utbyggda och välbemannade ambulanssjukvården innebär det inga ökade patientsäkerhetsrisker. Detta innebär inte en avveckling av den akuta vården då akutmottagningarna fortsätter att hålla öppet dygnet runt. Precis som idag kommer akut sjuka patienter att kunna söka på länets alla tre sjukhus. Ortopediska och kirurgiska åkommor som kräver inläggning kommer att hänvisas via 1177 eller ambulanssjukvården till Ö-vik respektive Sundsvall. Detta på liknande sätt som man idag hanterar akuta sjukdomsfall i Norrbotten vid t.ex. Kalix och Kiruna sjukhus. I Västernorrland har vi en hög prehospital kompetens för akut omhändertagande i och med att vi bemannar alla våra ambulanser med två sjuksköterskor varav en med specialistutbildning. Detta leder till ett mycket gott akut omhändertagande oavsett var i länet man insjuknar. Nivåstrukturering av den kirurgiska och ortopediska vården mellan Örnsköldsvik och Sundsvall, framförallt med fokus på att samla den planerade proteskirurgin av primärproteser till Örnsköldsvik. Bedömd samordningsvinst 20 mnkr. Detta innebär inga patientsäkerhetsrisker. En koncentrering av den elektiva primärproteskirurgin innebär en effektivisering och ett ökat flöde. Detta är visat från andra sjukhus, att samlade resurser kring specifika ingrepp leder till kortare operationstider, kortare bytestider och ett effektivare flöde. Samtidigt har flera studier visat att ett ökat antal operationer av samma typ skapar mindre komplikationer och kortare vårdtider då hela vårdteamet utvecklar större kompetens inom den diagnosgruppen. Då Örnsköldsvik visat sig ha den lägsta DRG-kostnaden för primär höft respektive knä proteskirurgi är det lämpligt att koncentrera verksamheten dit. Stängning av ytterligare en vårdavdelning i Sollefteå. Bedömd besparing 10 mnkr. Detta blir effekten av att man överför den kirurgiska vården till Örnsköldsvik respektive Sundsvall. Under 2014 hade kirurgin i Sollefteå 990 vårdtillfällen och ortopedin 660 tillsammans 1 650 vårdtillfällen. Utifrån en fortsatt överföring i

12(17) dagsjukvård samt utnyttjande av vårdhotellet i Sundsvall innebär det ett behov om ca 15 vårdplatser på de andra orterna, vilket kan göras på idag befintliga vårdavdelningar till en lägre kostnad än att driva en separat avdelning. Samtidigt kommer det att bli fler vårdplatser tillgängliga för de patienter som behöver medicinsk eller geriatrisk vård samt för inneliggande rehabilitering i Sollefteå. Stängning av rehabiliteringsmedicins vårdavdelning i Härnösand och utveckla de öppna rehabiliteringsinsatserna i enlighet med tidigare gjorda utredningar. Bedömd samordningsvinst 10 mnkr. I vårt län har vi cirka tre patienter per år som drabbas av ryggmärgsskada. Det finns idag en gemensam bedömning bland landets specialister kring medicinsk rehabilitering och vård av ryggmärgsskadade att den vården är alltför utspridd i Sverige. De främsta företrädarna inom ryggmärgsskadevård (Claes Hultling och Wolfram Antepohl) har till socialstyrelsen begärt att den vården skall lyftas till rikssjukvård med strävan att den skall centraliseras till ett eller två centra i Sverige. Beslut kommer i december. Samtidigt talar allt mer för att medicinsk rehabilitering skall integreras i den akuta vården i större utsträckning. Detta för att insatserna skall kunna sättas in tidigare. Det är därför inte optimalt att lägga den verksamheten skild från akutverksamheten. Allt fler experter inom rehabilitering ifrågasätter också att driva olika rehabiliteringsaktiviteter utifrån en i förväg satt åldersgräns (65 år). Idag talar man om individualiserad rehabilitering utifrån patientens fysiska och psykiska förmåga. Det är därför önskvärt att koppla rehabiliteringsinsatser till akut medicinskt omhändertagande vid alla tre sjukhusen. Detta var också den slutsats som rehabiliteringsutredningen kom fram till i maj 2013. Rehabiliteringsmedicin i Härnösand har ca 60-70 vårdtillfällen på sina 8 vårdplatser. Dessa kan överföras till respektive ort inom befintliga vårdavdelningar. Samtidigt bör en satsning ske mot ökad dagrehabilitering och avtal med lämpligt ryggmärgsskadecentra (se tidigare rehabutredning från maj 2013). Samla länets avancerade smärtrehabiliteringsverksamhet i Sollefteå. Under hösten utarbeta förslag om att flytta dagens smärtverksamhet från Sundsvall till Sollefteå för att samla utredning och behandling av kroniska smärttillstånd till en ort i länet. Idag bedrivs smärtrehabilitering med hjälp av multimodal rehabilitering i första hand inom primärvården. Dock krävs ibland avancerade utredningar kring kroniska smärttillstånd samt även hjälp med att hitta optimal smärtlindring vid svåra långdragna smärttillstånd. Idag görs detta vid smärtmottagning i både Sollefteå och Sundsvall. Att samla resurserna till en ort skapar möjlighet att utöka kompetens och skapa en tryggare kompetens-

13(17) försörjning. Detta bör kunna sammanföras med en förläggning av även den slutna rehabiliteringsverksamheten som är kopplad till kroniska smärttillstånd till Sollefteå. Den verksamheten bedrivs idag vid geriatriska rehabiliteringskliniken i Sundsvall och i Sollefteå. Att centralisera den verksamheten till en ort i länet skulle skapa möjligheter att ytterligare utveckla den multimodala rehabiliteringen för denna patientgrupp. Psykiatrisk vård Den psykiatriska vården har en egen ekonomisk ram. Den omfattar såväl vuxensom barnpsykiatri och uppdraget till verksamheterna är att effektivisera och se över verksamheterna för att klara av sitt uppdrag inom given ekonomisk ram Verksamheten karakteriseras av stora problem inom kompetensförsörjningen framförallt vad gäller läkarförsörjningen. Samtidigt har verksamheterna fått medel tillförda för att bygga upp en missbruksvård som skall vara länsövergripande. Detta arbete har precis påbörjats. För att skapa en långsiktigt hållbar verksamhet skall en översyn av heldygnsvården slutföras i syfte att överväga en begränsning av slutenvård till 1-2 sjukhus i länet. Detta mot bakgrund av att en stor del av dagens verksamhet i Örnsköldsvik och Sollefteå baseras på stafetter, vilket gör verksamheten mycket sårbar och ger en bristande kontinuitet. Samtidigt skall jourverksamheten genomlysas och ett projekt är påbörjat för att se om en jourverksamhet som bygger på telemedicin/video är möjligt. Sammanfattning av effekter av ovan presenterade förslag: Att samla verksamheter som sker sällan eller i liten utsträckning ligger helt i linje med de nationella utredningar som för närvarande pågår. Här kan nämnas Måns Roséns utredning kring högspecialiserad vård där han tydligt pekar på fördelarna att samla kirurgiska ingrepp för att skapa större sammanhållna flöden och bättre slutresultat. Detta förslag bygger på att verksamheter som idag har stora patientgrupper med kroniska sjukdomar som t.ex. hjärtsvikt, diabetes och verksamheter som vårdar de mest sjuka äldre samt vård i livets slutskede skall bedrivas vid alla tre sjukhusen med tillräckliga resurser för såväl öppen som slutenvård. Det är därför viktigt att bevara de vårdplatser som idag används till dessa patientgrupper och i vissa fall även utöka den vården. Den vård som görs mer sällan och som därför vinner i effektivitet och kvalitet på att samlas till färre sjukhus skall samlas där resurser och kompetensförsörjning finns och där den är möjligt att långsiktigt säkerställa. De akuta behov som idag orsakar överbeläggningar framförallt på Sundsvalls sjukhus uppkommer fram för allt inom specialiteterna medicin och geriatrik. Dessa vårdplatser kommer att vara oförändrade till antalet i hela länet. I och med öppnandet av en lungavdelning i Sundsvall under hösten 2015, i enlighet med

14(17) tidigare fattat beslut, skapas också förutsättningar för att öppna extra vårdplatser vid behov utan reell utökning av antalet vårdplatser. Detta förslag baseras på målsättningen att så långt som möjligt bibehålla och slå vakt om den kompetens och grundbemanning som finns inom specialistvården och med andra ord i största möjliga mån behålla våra tillsvidareanställda medarbetare. Förslagen i korthet för respektive sjukhusort: Sollefteå sjukhus En minskning av ca 16 vårdplatser. Ett visst utökat uppdrag för medicin, geriatrik, rehabilitering och den onkologiska vården innefattande en utveckling av länets utredning och behandling av kroniska smärttillstånd samt en utveckling av geriatriska och onkologiska omhändertagandet. En avveckling/flyttning av den slutna vården inom kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård, samt barn- och ungdomssjukvård. Detta innebär en avveckling av planerad och akut kirurgi, ortopedi och kvinnosjukvård inkluderande förlossningsvården. Samtliga mottagningar kvarstår i oförändrad omfattning inkluderande akutmottagningen som fortsätter med dygnet runt öppet.

15(17) Örnsköldsviks sjukhus En utökning med ca 5 vårdplatser (ortopedi). Ett visst utökat uppdrag inom rehabiliteringsverksamheten i övrigt oförändrat uppdrag inom medicin, geriatrik. Ett förändrat uppdrag inom kirurgi och ortopedi med en fortsatt nivåstrukturering mellan Sundsvall och Örnsköldsvik. Ett utökat uppdrag inom ortopedi med fokusering på planerad höft och knäproteskirurgi En avveckling av den slutna barn- och ungdomssjukvården samt kvinnosjukvården inkl. förlossningsverksamheten. Samtliga mottagningar kvarstår i oförändrad omfattning inkluderande akutmottagningen som fortsätter med dygnet runt öppet. Sundsvalls sjukhus En utökning med ca 10 vårdplatser (kirurgi). En avveckling av rehabiliteringsmedicin i Härnösand. De 8 vårdplatserna fördelas inom övriga medicinska specialiteter. Avveckling av verksamheten kring kroniska smärttillstånd. Ett förändrat uppdrag inom kirurgi och ortopedi med en fortsatt nivåstrukturering mellan Sundsvall och Örnsköldsvik. Ett förändrat uppdrag inom ortopedi med fokusering på överföring av planerad höftoch knäproteskirurgi till Örnsköldsvik samt fortsatt nivåstrukturering inom kirurgin med överföring av sällan ingrepp till region respektive rikssjukvård exempelvis överföring av matstrupscancer, avancerad äggstockscancer mm till Norrlands Universitetssjukhus. Samtliga mottagningar kvarstår i oförändrad omfattning inkluderande akutmottagningen som fortsätter med dygnet runt öppet.

16(17) Kostnadsreducering, mnkr 2016 2017 2018 Avveckling/flytt av förlossningsvård, sluten kvinnosjukvård och barnsjukvård 30,0 Bedömd samordningsvinst flytt från Sollefteå Avveckling/flytt av förlossningsvård, sluten kvinnosjukvård och barnsjukvård Avveckling/flytt av såväl akut som planerad kirurgisk och ortopedisk vård Nivåstrukturering kirurgisk och ortopedisk vård Stängning av vårdavdelning Stängning av rehabiliteringsmedicinsk vårdavdelning Samlad avancerad smärtrehabiliteringsverksamhet i länet Summa?? 160,0 40,0 Bedömd samordningsvinst flytt från Örnsköldsvik 50,0 Bedömd samordningsvinst flytt från Sollefteå 20,0 Bedömd samordningsvinst mellan Örnsköldsvik och Sundsvall, framförallt med fokus på att samla den planerade proteskirurgin av primärproteser till Örnsköldsvik. 10,0 Bedömd besparing stängning av ytterligare en avdelning i Sollefteå. 10,0 Bedömd samordningsvinst om avdelningen i Härnösand stängs och de öppna rehabinsatserna utvecklas i enlighet med tidigare gjorda utredningar Flytt av verksamhet från Sundsvall Sollefteå Insatserna för att minska kostnadsökningstakten fortsätter Ett intensivt arbete pågår kontinuerligt. Täta avstämningar görs regelbundet för att följa utvecklingen. Rapportering sker löpande till styrelse och nämnder i den månatliga resultatuppföljningen. Under 2014 har ledning, styrning och uppföljning särskilt koncentrerats till tre fokusområden; personalkostnader, stafettkostnader och regionsjukvårdskostnader. Den bevakningen fortsätter, förstärkt med ytterligare ett fokusområde avseende läkemedel. 1. Landstinget ligger långt fram när det gäller att rapportera KPP data (kostnad per patient). Statistiken ger underlag för analys och uppföljning av verksamhetens kostnadsutveckling både internt inom landstinget och externt genom nationella jämförelser.

17(17) 2. Verksamhetens nettokostnadsutveckling efter första tertialet 2015 ligger i nivå med nationell bedömning av ökningstakten (4,2 %) om beslut i landstinget utan finansiering och nationella beslut som är kostnadsdrivande (Hepatit C) undantas. SKL:s bedömning inkluderar ökade behov p.g.a. demografin (1,4 %) och medicinteknisk utveckling (0,8 %) utöver generell löne- och prisutveckling (2 %). Kostnader för demografi och medicintekniska utveckling varierar mellan landstingen och förutsätts i de flesta landsting hanteras via vardagsrationaliseringar, undantaget universitetssjukhusen. 3. Målvärdet för verksamhetens nettokostnadsutveckling inom landstinget utgår från: generell uppräkning av landstingsbidraget som grundar sig på bedömning från SKL av generell löne- och prisutveckling. 2015 2 % och 2016 3 %. förändring av läkemedelsbudgeten inklusive Hepatit C. övriga verksamhetsförändringar som godkänts och påverkat landstingsbidraget, t ex trafikkostnad, psykiatrisatsning, justerad intern hyra. Målnivån motsvarar en kostnadsökning på ca 3,1 % 2015 och 3,5 % 2016. Tidplan Som landstingsplanen 2016-2018 anger ska arbetet bedrivas inom ramen för den ordinarie budgetprocessen. Budgetarbetet sker enligt fastställda budgetanvisningar och gängse arbetsprocess. Beredning sker inom ramen för Hälso- och sjukvårdsnämndens organisation och 13 14 oktober genomförs landstingets gemensamma budgetberedning. Detta i syfte att fullmäktige slutligen ska föreläggas förslag till budget och skattesats för 2016 vid fullmäktiges sammanträde den 18-19 november 2015, då även resursramarna för 2018 ska fastställas och ramarna för 2016 och 2017 revideras. Tid Aktivitet Kommentar 26/8 HSN-au 10/9 HSN 24/9 HSN-au Underlag till budget från förvaltningarna 1 oktober HSN 2 oktober HSN-au 12 oktober HSN 13-14 oktober Budgetberedning 19 oktober C-PAR Förhandling 30 oktober LS 18-19 november LF Beslut om budget 2016-2018