MOTORHISTORISKA RIKSFÖRBUNDET Hej. Här får Du några tips på hur du fyller i ansökan om ursprungskontroll, som du finner på de följande fyra sidorna. PDF-filen är skapad som ett formulär. Det betyder att du kan fylla i alla data direkt i din dator, skriva ut den på din skrivare, underteckna den med din namnteckning och skicka in den tillsammans med fotografier och övriga dokument till MHRF. Så här fyller du i formuläret: Gå till sid 2 i denna pdf-fil. Sätt markören i det prickade fältet efter Registreringsnummer (svenskt) och fyll i fältet med dina uppgifter. Vill du gå till nästa prickade rad kan du klicka på den, eller ännu enklare, bara trycka på tab-tangenten ute till vänster på tangentbordet. Den ser ut så här: Med tab-tangenten flyttar du dig sedan mellan de olika fälten och raderna i PDF-formulätet. Skulle du skriva fel, kan du klicka i det felskrivna ordet och ändra tills det blir rätt. När du är klar, skriver du ut sidorna 2-5 i dokumentet. För ytterligare uppgifter om hur du ansöker om ursprungskontroll för ditt fordon hänvisar vi till Handledning, som du hittar på www.mhrf.se/ under Arkiv-dokument, MHRF. Anderstorpsvägen 16, 6 tr. MHRF:s kansli MHRF-försäkring Fax: +46 (0)8-31 27 06 171 54 Solna Tel: +46 (0)8-30 28 01 Tel: +46 (0)8-32 03 54 Org. nr: 802015-6041 www.mhrf.se E-post: kansli@mhrf.se E-post: forsakring@mhrf.se Plusgiro: 45 66 18-8
Löpnummer: TEKNISK IDENTIFIKATION OCH KORTFATTAD HISTORIK ÖVER ETT ÄLDRE FORDON SOM ÄR I, ELLER UPPBYGGT TILL, ORIGINALUTFÖRANDE Detta formulär avser endast ett äldre fordon som är i originalutförande, eller uppbyggt till originalutförande. OBS! Fordonet skall vara sammansatt och komplett. MHRF kan inte utfärda intyg på ett fordon i delar. Posta formuläret till: MHRF, Anderstorpsvägen 16, 6 tr. 171 54 Solna Registreringsnummer (svenskt)...tidigare registrerat i (land)... Fabrikat... Tillverkningsår... Typ/modell... Ram/chassinummer... Motornummer... Antal cylindrar... Slagvolym (i cc)... Cyl.diam/slaglängd (i mm).../... Motoreffekt (i hk)... Karosstyp...Tillverkad (år)... Antal sittplatser... Karosstillverkare (om annan än fabrikanten)... Färg... Om fordonet är renoverat: av vem/vilka, och när?... Kort historik om fordonet (köpt var/när etc)......(om så behövs, fortsätt på separat papper) 1. CHASSI/RAM/SJÄLVBÄRANDE KAROSS (a) På vilket sätt är enheten märkt, och var?... (b) Är enheten den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (c) Om inte, är enheten enligt originalutförandet? ja nej (d) Om nej, ange vad som förändrats.... MHRF mars 2009. Utgåva 7. 1
2. FRAMVAGN/FRAMGAFFEL/FRAMFJÄDRING (a) Är framaxel/framgaffel/framfjädring den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (b) Om nej, är framaxel/framgaffel/framfjädring enligt originalutförandet? ja nej 3. BAKVAGN/BAKFJÄDRING (a) Är bakvagn/bakfjädring den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (b) Om nej, är bakvagn/bakfjädring enligt originalutförandet? ja nej (c) Om nej, ange vad som förändrats... 4. MOTOR (a) Är motorn den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (b) Om nej, är motorn enligt originalutförandet? ja nej 5. TÄNDNING (a) Typ (magnet, tändspole etc)... (b) Är systemet enligt originalutförandet? ja nej 6. FÖRGASARE/BRÄNSLEINSPRUTNING (a) Typ: förgasare/insprutning/annat... (b) Om förgasare: fabrikat... typ... antal:... (c) Är fabrikat, typ och antal enligt originalutförandet? ja nej (d) Om nej, ange vad som förändrats.... 7. BRÄNSLESYSTEM (a) Typ (självtryck, mekanisk/elektrisk pump etc)... (b) Är bränslesystemet enligt originalutförandet? ja Nej 8. VÄXELLÅDA (a) Typ av växellåda och antal växlar... (b) Är växellådan den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (c) Om nej, är växellådan enligt originalutförandet? ja nej (d) Om nej, ange vad som förändrats.... 2
9. BAKAXELVÄXEL/DRIVNING (a) Är bakaxelväxeln/drivningen den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (b) Om nej, är bakaxelväxel/drivning enligt originalutförandet? ja nej (c) Om nej, ange vad som förändrats... 10. BROMSSYSTEM (a) Hur påverkas bromsarna fram/bak (mekaniskt med wire eller stag/hydrauliskt/etc).... (b) Är bromssystemet enligt originalutförandet? ja nej (c) Om nej, ange vad som förändrats... 11. STYRNING/STYRE (a) Är styrning/styre enligt originalutförandet? ja nej (b) Om nej, ange vad som förändrats... 12. FÄLGAR (a) Typ och storlek (tallriks/träeker/trådeker/etc)... (b) Är fälgarnas typ och storlek enligt originalutförandet? ja nej (c) Om nej, ange vad som förändrats... 13. DÄCK (a) Typ och dimension (vulstdäck/well base/etc)... (b) Är däckens typ och storlek enligt originalutförandet? ja nej (c) Om nej, ange vad som förändrats... 14. KAROSS/(SIDOVAGN för motorcykel) (a) Typ (2-seater sports, sedan, coach, berline, innenlenker etc använd tillverkarens beteckning).... (b) Nuvarande kaross tillverkades av (fordonstillverkaren/karossmakare/renoverare/etc).... (c) Karossen tillverkades år... (d) Är karossen den ursprungliga för just detta fordon? ja nej (e) Om nej, är karossen av samma typ som fordonet ursprungligen hade? ja nej (f) Om nej, ange vad som förändrats... 15. INREDNING (a) Är interiören (säten/övrig inredning/sadel) enligt originalutförandet? ja nej (b) Om nej, ange vad som förändrats.... 16. INSTRUMENT/TILLBEHÖR (a) Är instrument och tillbehör enligt originalutförandet alternativt tidskorrekta? ja nej (b) Om nej, ange vad som förändrats/lagts till.... 3
17. BELYSNING (a) Belysningssystem: (elektriskt/acetylen/etc)... (b) Är belysningssystemet enligt originalutförandet? ja nej (c) Om nej, ange vad som förändrats/lagts till... 18. MÅTT OCH VIKT Längd/bredd/höjd (m)...vikt (med bränsle, olja, vatten etc)... Axelavstånd (m)... Spårvidd fram/bak.../... Däcksdimension... SÖKANDENS UNDERSKRIFT Jag intygar att de uppgifter jag lämnat är korrekta. Namn... Adress... Postnr... Postadress... Tel hem... Tel arb... Fax... Mobil... E-post... Medlem i klubb(ar)...datum/underskrift... VIKTIGT! Alla frågor måste besvaras, även om svaret bara är saknas eller okänt. Sänd med kopior (ej original) av de handlingar du vill åberopa, t.ex. äldre registreringsbevis, köpekvitton, intyg, utdrag ur böcker. MHRF sparar dina uppgifter i ett dataregister. Posta formuläret till: MHRF, Anderstorpsvägen 16, 6 tr. 171 54 Solna För MHRF:s anteckningar Formulär sänt... Pg-inbetalning... Löpnummer... Retur till MHRF... Antal foton... Foton OK ja nej Övriga handlingar... Sänd på remiss den... till... Adress... Postnr... Postadress... Tel hem... Tel arb... Fax... Mobil... Besiktigad av... Åter MHRF... Kommentarer... Intyg utfärdat ja nej Datum... Namnteckning... 4