Ansökan till främjande av kvinnors företagande Södermanlands län

Transkript

1 Ansökan till främjande av kvinnors företagande Södermanlands län Steg (se utlysningen) 1. Allmänna uppgifter Projektets namn: Projektperiod (ÅÅÅÅ-MM-DD ÅÅÅÅ-MM-DD) : - Sökt belopp: Projektets totala budget: Ange kommun/er som geografiskt kommer att omfattas av projektets insatser: 2. Uppgifter om sökanden Sökande: Org. nummer: Juridisk status: Adress: Postadress: CFARnr E-postadress: Postnummer: Webbadress: Mobiltelefon: 3. Underskrift Undertecknad försäkrar, på heder och samvete, att de uppgifter som lämnas i ansökan inklusive bilagor är riktiga. Vidare intygas att inga andra offentliga stöd, utöver de i denna ansökan redovisade, finansierar detta projekts kostnader. Samtidigt medges att projektansökan får tas upp och diskuteras med berörda parter i regionen samt att sökandens kreditgivare och revisorer får lämna information som är nödvändig för bedömning av ansökan och den fortsatta hanteringen av projektstödet. Vidare medger undertecknad enligt 10 personuppgiftslagen,1998:204, att de personuppgifter om undertecknad, som har lämnats i ansökan, får behandlas på sådant sätt och i sådan omfattning som är nödvändig för förvaltningsmyndighetens hantering av ärendet (registrering i diarium och liknande) och enligt 34 PUL att de publiceras på Internet i information om projektet. Datum Underskrift av behörig firmatecknare Namnförtydligande 1/6

2 4. Behörig/a firmatecknare Behörig/a firmatecknare är: Vilket framgår av (ange ett alternativ, sätt ett x): Registreringsbevis, se bilaga nr Styrelseprotokoll eller motsvarande, se bilaga nr 5. Utbetalning av stödet Stödet utbetalas till (Ange a, b eller c): a) sökandens pg nr: b) sökandens bg nr: c) sökandens bankkonto: ange bank: 6. Moms Har sökande avdragsrätt för moms när det gäller projektets verksamhet? Ja Nej, bifogar intyg från Skattemyndigheten, se bilaga nr 7. Projektledare och kontaktpersoner a) Projektledare: Beskriv projektledarens erfarenheter av projekt-/processledning: Undertecknad medger enligt 10 personuppgiftslagen,1998:204, att de personuppgifter om undertecknad, som har lämnats i ansökan, får behandlas på sådant sätt och i sådan omfattning som är nödvändig för förvaltningsmyndighetens hantering av ärendet (registrering i diarium och liknande) och enligt 34 PUL att de publiceras på Internet i information om projektet. Underskrift: Företag: Adress: Postnummer: Postadress: Mobiltfn: Fax: E-post: b) Kontaktperson ekonomi/administration: Företag: Adress: Postnummer: Postadress: Mobiltfn: Fax: E-post: c) Revisionsfirma/företag: Revisor: Adress: Postnummer: Postadress: Mobiltfn: Fax: E-post: 8. Lyder ni under lagen om offentlig upphandling i detta projekt? Stat, kommun, landsting och vissa andra ska följa lagen om offentlig upphandling (LOU). En förutsättning för att stöd ska kunna betalas ut till dessa är att LOU följts. Ja Kommentar: Ej aktuellt 2/6

3 9. Projektets syfte och mål (Beskriv kortfattat. Rutan utökas automatiskt) Syfte (Varför genomförs projektet? Hur kommer projektet bidra till att öka/utveckla kvinnors företagande/företag? ) Mål (OBS mätbara): Målgrupp: 1 Kvinnor som driver företag ensam eller tillsammans med andra och som vill att deras företag ska utvecklas. 2 Kvinnor som vill starta företag. 3 Kvinnor som vill utveckla innovativa idéer till nya tjänster, varor eller koncept. 10. Projektbeskrivning Projektbeskrivningen ska innehålla beskrivning med följande rubriker Projektnamn Projektorganisation (Vilka kommer att verka i projektet, arbetsuppgifter, samt ev. referensgrupp.) Projektets innehåll Metod och arbetssätt (Beskriv den metod/de metoder och tillvägagångssätt som kommer att användas i projektet.) Förankring (Beskriv hos vem/vilka projektet är förankrat) Avgränsning från ordinarie verksamhet (Beskriv hur projektets verksamhet skiljer sig från ordinarie verksamhet.) Ev. koppling till andra projekt, ev. samverkanspartner Långsiktighet Bakgrund och nulägesbeskrivning (Kort historik samt svar på var är vi nu? Varför ska detta projekt genomföras?) Uppföljning och utvärdering 11. Tid- och aktivitetsplan för projektet Aktivitet Startdatum Slutdatum Kostnad 3/6

4 Utvärdering och slutredovisning (Ska genomföras inom projektperioden) 12 Förväntat resultat Fyll i förväntat utfall i tabellen. Det faktiska utfallet ska rapporteras i lägesrapporter och i slutrapport. Mätindikator Målgrupp 1 Kvinnor som Driver företag Antal deltagare i projektet Målgrupp 2 Kvinnor som vill vill starta företag Målgrupp 3 Kvinnor som vill utveckla innovativa idéer Antal Antal deltagare i övriga aktiviteter T.ex. på seminarier Antal nystartade företag Antal kvinnor som gått från deltidsföretagare till heltidsföretagare Antal företag som anställt Antal företag som ökat sin omsättning Antal företag som ökat sin lönsamhet 13. Beskriv projektets insatser för jämställdhet, miljö och ökad integration 4/6

5 Denna mall ska användas för projektets budget. 14. Kostnadsslag Totalt Kostnader a) Lönekostnader (egen personal) inkl sociala avgifter b) Externa tjänster c) Lokalkostnader och utrustning d) Ersättningar till föredragshållare utan F-skattsedel e) Resekostnader f) Övriga kostnader kostnader h) Resurser i annat än pengar t.ex. egen tid, värderade resurser totala kostnader 15. Finansiering Finansiär Programmet Främja kvinnors företagande Deltagaravgifter (antal deltagare x kr = ) Totalt finansiering Resurser i annat än pengar t.ex. egen tid, värderade resurser total finansiering 16. Beräkningsunderlag a) Lönekostnad (namn och funktion) Månadslön exkl. soc.avg. Soc.avg. + sem. % -sats Sysselsättnings grad Antal månader Total kostnad b) Externa tjänster Beräknat antal timmar Beräknad fakturerad timkostnad Total kostnad c) Lokalkostnader och utrustning Hyra /månad Antal månader Total kostnad d) Ersättning till föredragshållare utan F-skattsedel ( namn, antal timmar och timkostnad) Total kostnad 5/6

6 e) Resekostnader Total kostnad f) Övriga kostnader Total kostnad BILAGOR TILL ANSÖKAN 17. Obligatoriska bilagor Bilaga nr Bilagans namn 1 Intyg angående behörig firmatecknare/registreringsbevis 18. Övriga bilagor vid behov Sätt kryss Bilaga nr Bilagans namn Intyg från Skattemyndigheten om momsfrihet Specificering av utlandsresor 19. Kostnadsspecificering vid utlandsresor Resmål och syfte Antal personer Kostnad/person Total kostnad 2011 MSZ 6/6