Akut handläggning av epileptiska anfall

Akut handläggning av epileptiska anfall

Akutsymtomatiska anfall Anfall som inträffar i nära tidsmässig relation till akut CNS skada (som regel inom 7 dygn) Utgör minst 30% av förstagångsanfallen Metabol Toxisk Strukturell ( Stroke, trauma, neurokirurgiskt ingrepp) Infektiös Aktiv inflammation

Epilepsi Diagnos ställs som regel efter 2 oprovocerade anfall Ett första epileptiskt anfall är en engångsföreteelse i ca 60% av fallen Hos patienter som haft 2 epileptiska anfall är risken för ytterligare anfall ca 70%

Anfallsklassifikation Fokala anfall (anfallsstart i en hemisfär) Utan medvetandestörning Med medvetandestörning Med generalisering (spridning till båda hemisfärerna) Generaliserade anfall (anfallsstart i båda hemisfärerna) Tonisk-kloniska Myoklonier Absenser

Konvulsivt status epilepticus Definition >30min anfall eller hopade anfall utan återfått medvetande Operationell definition > 5min anfall Livshotande: påverkan av andning cirkulation, metabolism, generell organsvikt Akutsymtomatiskt i mer än 50% av fallen Hos patient med känd epilepsi är vanligaste orsaken bristande följsamhet av ordinationer

Icke konvulsivt status epilepticus Medvetandepåverkad, vakenhetssänkt eller medvetslös Motorisk oro Automatismer Ofta akutsymtomatiskt Ej akut livshotande, varierande prognos beroende av underliggande etiologi

Akut utredning Utredningen inriktas på att utesluta akut behandlingskrävande sjukdom och omfattar: Hjärtstatus inklusive BT Lungstatus Neurologisk undersökning Lokalstatus inklusive skalp munhåla (trauma, tungbett, tandskada) EKG Temp Blodprov (blodstatus CRP leverstatus, elstatus, p-glukos, p-ca, urinsticka DT hjärna (förstagångsanfall, skalltrauma) Vid behov LP, intoxprover

Akut EEG Sällan indicerat Övervägs vid misstanke om Icke konvulsivt status epilepticus Icke epileptisk genes till svårhävda generaliserade kramper / hypermotorsymtom Långvarig postiktal påverkan efter GTK med misstanke om kvarstående fokalt/generaliserat status epilepticus

EEG-diagnostik Används för Diagnosstöd Vägledning för anfallsklassifikation Att identifiera tänkbara anfallsprovocerande faktorer Anfallsregistrering Ska inte användas För att utesluta epilepsi

Neuroradiologi CT Större lesioner Indicerat i akutsituationer MRT Betydligt känsligare metod för att identifiera epileptogena lesioner Ska utföras vid oklar etiologi när misstanke om fokal anfallsstart föreligger

Tillstånd som kan imitera epilepsi Syncope Psykogena icke epileptiska anfall Paroxysmala motorikstörningar Minnesförluster / konfusoriska tillstånd Sömnstörningar Subjektiva paroxysmala symtom utan medvetandestörning Migrän Hypocalcemi Hypoglykemi

Karaktäristika för syncope/konvulsivt syncope Triggerfaktorer: Uppresning, långvarigt stående, trångt, varmt, dåligt matintag, rädsla, provtagning Prodromalsymtom: yrsel, illamående, obskurationer, tinnitus, lockkänsla Gradvis symtomdebut sekunder till 1 minut Blekhet, svettningar Inga andra epilepsiliknande symtom utöver kortvariga myoklona ryckningar Kort duration upp till 30 sekunder Snabb återhämtning, ingen postiktal konfusion

Psykogena icke epileptiska anfall Hyperventilation Panikångest Attacker då patienten ligger helt stilla Attacker med motoriska symtom

Observation Psykogena anfall Epilepsi situationsutlöst ibland sällan startar gradvis vanligt sällan opistotonus vanligt sällan tungbett (tipp) ibland sällan tungbett (sida) sällan vanligt asynkron extremitetsrörelse vanligt sällan huvudskakning sida till sida vanligt sällan slutna ögon i iktal fas vanligt sällan motstånd vid ögonöppning vanligt sällan Pupillreflex Fladdrande ögonlock Cyanos Omgivande person påv förlopp finns vanligen Vanligt Sällan vanligt saknas vanligen Sällan Vanligt sällan

Känd epilepsi Status (obs skalp munhåla) Lab inklusive läkemedelskonc vid misstanke om bristande följsamhet med svar till PAL. CT hjärna vid skalltrauma Om opåverkad och ej postiktal - hemgång med info till PAL Om långdraget anfall/postiktalitet, hopade anfall, anfall som ej liknar de habituella eller signifikant trauma - inläggning

Förstagångsanfall Akutsymtomatiskt eller oprovocerat? Akut utredning som tidigare angivet. Lägg in för observation Gärna med telemetriövervakning Ej indikation för antiepileptika Körförbud 6 månader Polikliniskt EEG och ev MRT hjärna Uppföljning hos neurolog.

Konvulsivt Status Epilepticus Akut omhändertagande Upprätthålla vitala funktioner och homeostas Etiologisk diagnostik Eventuell behandling av bakomliggande etiologi Läkemedelsbehandling för akut anfallskontroll

Konvulsivt SE, stadier Tidigt 5-30 min (benzodiazepin, ev i kombination med fenytoin, fenobarbital,levetiracetam eller valproat) Lätt att behandla Vitala funktioner och homeostas upprätthålls Ingen neuronal skada Etablerat 30-60 min (fenytoin, fenobarbital, levetiracetam, valproat) Refraktärt > 60 min (anestesi; propofol midazolam, tiopental) Svårt att behandla Kardiell/respiratorisk/metabol svikt Neuronal skada

Icke konvulsivt SE Val av och intensitet i behandling avhängigt ålder, grad av nivåsänkning och etiologi. EEG av stor betydelse för diagnostik och utvärdering av behandlingseffekt RCT saknas Vanligen följs behandlingssteg som vid konvulsivt SE Restriktivitet med narkosbehandling med tanke på: Komplikationsrisk som behandlingen medför Bristande kunskap avseende risk för neuronskada Avsaknad av systemeffekter

Val av antiepileptika Fokala anfall I första hand: karbamazepin i retardberedning Alternativa förstahandsval: levetiracetam, lamotrigin Generaliserade anfall I första hand: valproat (ej till kvinnor som kan tänkas bli gravida) Alternativt förstahandsval: lamotrigin

Vårdnivåer VISS.nu Kan följas i primärvård: Patienter med välfungerande läkemedelsbehandling utan biverkningar och en längre tids anfallsfrihet Patienter med epilepsi efter stroke eller vid demens som efter initial uppföljning hos neurolog är anfallsfria och tolererar given behandling. Neurolog konsulteras angående patient som remitterats till primärvården: Vid anfallsrecidiv Misstanke om biverkan av antiepileptika Behov av diskussion om behandlingstidens längd (rimligt efter 5 år) Övriga frågor t.ex körkort, konskvenser för yrkeslivet eller graviditet

Körkortsbestämmelser epilepsi TSFS 2010:125 6 månaders körförbud efter ett första epileptiskt anfall Minst 1 års förbud vid återkommande anfall Vid högre behörighet, (lastbil, buss, taxi) minst 5 år efter ett anfall och 10 år vid återkommande anfall. Patientens epilepsi ska vara utläkt under körförbudstiden vilket innebär att hen inte ska ha antiepileptisk behandling.

Handläggningsstöd för utredning och behandling av epilepsi www.epilepsisallskapet.se PM epilepsi Janusinfo.se Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus www.viss.nu Handläggning av epilepsi i primärvård