Akut kranskärlssjukdom - primärt omhändertagande Jonas Oldgren Överläkare, universitetslektor Kardiologklin och Inst f med vet Akademiska sjukhuset Uppsala
Akut kranskärlssjukdom Instabil angina Icke-ST-höjningsinfarkt ST-höjningsinfarkt
Akut kranskärlssjukdom Instabil angina 1. Nydebuterad ansträngningsutlöst angina (<4v) 2. Ökande angina med förändrat (förvärrat) smärtmönster 3. Viloangina 4. Postinfarkt angina Icke-ST-höjningsinfarkt, som ovan + positiva biokemiska infarktmarkörer ST-höjningsinfarkt
Symtom 1. Bröstsmärta - dominerande symtom Karaktär Lokalisation Utstrålning Duration Frekvens Associerade symtom Utlösande faktorer Lindrande faktorer (inkl l.m.)
Symtom (2) 2. Dyspné
Symtom (2) 2. Dyspné 3. Symtom av komplikationer arytmi svikt/lungödem cardiogen chock
Diagnostik 1. Anamnes Hjärtkärlssjukdom? Riskfaktorer? Ålder?
Diagnostik 1. Anamnes Hjärtkärlssjukdom? Riskfaktorer? Ålder? 2. Status Hemodynamik Puls, bltr, andningsfrekv, halsvenstas, ödem, cyanos Uteslut andra sjukdomar
Diagnostik (2) 3. Vilo-EKG 4. Biokemiska markörer 5. Ekokardiografi
EKG ST-höjning ( 2 mm i V 1-3, 1 mm i övriga avledningar) ST-sänkning ( 0,5 mm) T-vågsnegativitet ( 1 mm)
Biokemiska infarktmarkörer Konc URL Tid Troponin I Stratus CS (HIA/Akut) Troponin I Architect (C-lab) CK-MB Stratus CS Myoglobin Stratus CS Initial stegring Max Normalisering Övre referensvärde Beslutsgräns akut hjärtinfarkt* 3-9 h 10-20 h 5-10 dygn 0,1 µg/l 0,1 µg/l 3-9 h 10-20h 5-10 dygn 0,022 µg/l 0,1 µg/l 3-9 h 12-20 h 2-3 dygn 3,8 µg/l 1-4 h 6-12 h 1-1½ dygn 90 µg/l (män) 55 µg/l (kvinnor)
Hjärtinfarktdiagnos Akademiska sjukhuset Ökande eller sjunkande* troponin I värden 0,1 µg/l och minst ett av följande: Bröstsmärta av ischemisk karaktär under > 15 min eller lungödem utan annan rimlig förklaring Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (>0,03 sek och >25% av R-vågsamplitud) eller ischemiska ST-förändringar Typiska symtom och ST-höjning utan möjlighet till fortsatt diagnostik Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom. *ökning eller sänkning >50% mellan lägsta och högsta värdet
Andra orsaker till troponin-stegring Myokardit Direkt hjärttrauma Svår hjärtsvikt Långvarig snabb takykardi Lungembolism Njurinsufficiens Annan allvarlig sjukdom (sepsis m.m) Obs! Lab-fel förekommer i enstaka fall
Vårdnivå inläggning på HIA Pågående hjärtinfarkt: Bröstsmärta + ST-höjningar/LBBB direkt till PCI-lab Misstänkt akut kranskärlssjukdom: Smärta och/eller tryck i vila i mer än 15 min (senaste 24 tim) eller smärtattacker senaste dygnen som vid instabil angina eller andra symtom som ger klar misstanke om akut kranskärlssjukdom Akut ischemisk EKG-förändring, ex. ST-sänkning, T-vågsinvertering Positivt troponin I ( 0,1 µg/l) Övriga patienter med hög sannolikhet för akut kranskärlssjukdom Lägre misstanke om akut kranskärlssjukdom: Med normalt EKG och negativt troponin I kan patienten initialt vårdas på AVA
Basal vård Fri venväg Minst en PVK Blodtryck Varje timme de första 3 tim, sedan v.b. Andning Räkna andningsfrekvens vid ankomst, sedan v.b. Sträva efter syrgassaturation > 90 %. Vid misstanke om koldioxidretention tas arteriell blodgas Temperatur Morgon och kväll det första dygnet, sedan v.b Vätskebalans Dryck- och urinmätning första dygnet Daglig vikt vid behandlingskrävande hjärtsvikt
Lab-prover (akut) Vid ankomst: blodstatus, CRP, krea, beräknat GFR, Na, K, glukos Första morgonen efter ankomst (fastande): om pat <80 år: kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider, HDL-kolesterol, vid diabetes eller förhöjt ankomstglukos: fp-glukos och HbA1c vid hjärtsvikt: NT-proBNP
Behandling i initialskedet Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling (diagnos?) Sviktbehandling Arytmibehandling
Smärtlindring Morfin i.v. (5-10 mg + v.b. 2,5-5 mg) Smärta/ångest/oro ger påslag av autonoma nervsystemet ökat syrgasbehov i myokardiet. Biverkningar: Illamående Andningsdepression? Hypotension Gallsmärtor Kombineras gärna med antiemetika SATSA
SATSA Anti-ischemisk behandling 1. Nitroglycerin a) resoribletter (ex Nitroglycerin, Nitromex ) b) sublingualspray (ex Nitrolingual, Glytrin ) c) sublabialt (=Suscard ) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller hjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk
Anti-ischemisk behandling 1. Nitroglycerin a) resoribletter (ex Nitroglycerin, Nitromex ) b) sublingualspray (ex Nitrolingual, Glytrin ) c) sublabialt (=Suscard ) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller hjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk Kontraindikationer: Hypotension - systoliskt bltr < 100 mm Hg Hypovolemi Konstriktiv perikardit, hotande tamponad Biverkningar: Värmekänsla flush Huvudvärk Ökad hjärtfrekvens Hypotension - synkope SATSA
SATSA Anti-ischemisk ischemisk behandling (forts) 2. Betablockad??? 3. Syrgas
SATSA Trombosbehandling 1. Acetylsalicylsyra 300 mg 2. Plavix (Clopidogrel) 300 mg 3a. Heparin 4000 E i.v. bolusdos vid ST-höjningsinfarkt 3b. LMW heparin eller Arixtra vid icke-st-höjningsinfarkt 4 4 4000
SATSA Sviktbehandling 1. Nitroglycerin 2. CPAP 3. Diuretika Exv furosemid 20-40 mg i.v.
SATSA Arytmibehandling Defibrillering? Betablockad
60-årig man Tidigare väsentligen frisk. Rökare. Insjuknar akut med kallsvettighet, tryck över bröstet och lätt dyspné Skjutsas av hustrun till akutmottagningen dit han anländer 2 tim efter symtomdebut
60-årig man med pågående bröstsmärta
ST-höjningsinfarkt alt. vänster skänkelblock (LBBB)
Circulation 2001;104:2632-2634.
Närmaste sjukhus PCI sjukhus
TIMI 2: Fördröjningstid och 6v-mortalitet 7 6 5 5,2 6,2 Mortalitet (%) 4 3 2 1 3,2 3,7 P=0.05 0 1 2 3 4 Tid från symtomdebut (timmar) Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.
NRMI-2: Fördröjningstid från dörr till ballong Mortality Mortalitet (%) 10 8 6 4 N=27,080 P < 0.00001 4.2 4.6 5.1 6.7 8.5 7.9 2 0 0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukdomar 2008 VAL AV REPERFUSIONSSTRATEGI Gott vetenskapligt stöd: Direkt PCI minskar dödligheten, reinfarkt och stroke jämfört med trombolys givit på sjukhus vid ST-höjningsinfarkt. Detta gäller även om patienten transporteras från primärsjukhuset till ett PCI-center, åtminstone om fördröjningen på grund av transporten understiger 90 minuter. Visst vetenskapligt stöd: Pre-hospital trombolys kan utgöra ett alternativ till direkt PCI, särskilt vid kort tid från symtomdebut.
Sjukhus i Uppsalaregionen med möjlighet till akut kranskärslröntgen
SATSA Trombosbehandling vid primär PCI Uppsala I ambulans (eller akutmott): Trombyl 300 mg + Plavix 300 mg + Heparin 4000 IU iv På PCI-lab: Ofraktionerat heparin 50-70 E/kg KV Integrilin (eptifibatide) intravenös bolusdos 2 x 180 µg/kg kontinuerlig infusion 2,0 µg/kg/min 18-24 h efter PCI
72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet
72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet Symtomen utlöses av promenad > 20 m, någon gång även i vila Duration max 30 min, god nitro-effekt inom 5 min
Instabil angina och Icke ST-höjningsinfarkt
Behandling 1.Initialt Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling = ASA Sviktbehandling Arytmibehandling
Behandling 1.Initialt Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling = ASA Sviktbehandling Arytmibehandling Riskvärdering! 2. Utökad antitrombotisk behandling 3. Revaskularisering
Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering Kliniska fynd - ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi - återkommande symtom
Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering Kliniska fynd - ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi - återkommande symtom Tecken på ischemi myokardskada - EKG i vila, vid kontinuerlig monitoring och/eller vid arbete - Biokemiska infarktmarkörer (troponiner) - LV-dysfunktion i vila eller vid stress
72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet Djup symmetrisk T-negativitet Ca 1 mm ST-sänkning
72-årig kvinna Hypertoni, hyperlipidemi,, misstänkt angina (2 år) Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet Djup symmetrisk T-negativitet Ca 1 mm ST-sänkning Troponin-max I 1,23 µg/l
Akut kranskärlssjukdom Sammanfattning