Långdistanslöpning- en riskfaktor för att utveckla knäartros? En litteraturstudie

Långdistanslöpning- en riskfaktor för att utveckla knäartros? En litteraturstudie Johanna Hellström ST-läkare i allmänmedicin Kvartersakuten Serafen Kontaktuppgifter: Johanna Hellström Handledare: Bo Christer Bertilson leg. läk, med. dr CeFAM, KI

Sammanfattning Bakgrund: Knäartros är en vanlig åkomma som orsakar mycket lidande hos de drabbade och stor kostnad för samhället bland annat i samband med operationer. I Sverige gjordes 12000 operationer med total knäplastik 2005, av dessa var 90 % på artrosindikation. Intresset för löpning som motionsform verkar stadigt öka om man ser till antalet löptävlingar och antal anmälda löpare till dessa tävlingar. Det är viktigt att som allmänläkare veta om denna enkla, vanliga motionsform är att rekommendera till patienterna, eller om den kan vara en riskfaktor för knäartros. Syfte: Att undersöka om det finns vetenskaplig evidens för att långdistanslöpning leder till knäartros och därifrån kunna ge råd till patienter. Metod: Litteraturstudie. Sökningen har skett i PubMed. Som granskningsmall har använts SBUs mall för granskning av kohortstudier med kontrollgrupp. Resultat: Åtta artiklar kunde inkluderas efter kvalitetsgranskning. Ingen studie kunde visa att långdistanslöpning leder till knäartros eller till progress av redan manifesterad knäartros. En longitudinell studie med ett flertal artiklar under åren kunde se en ökning av osteofyter hos kvinnliga löpare jämfört med kontrollgruppen, men detta var inte relaterat till ökad besvärsgrad. Slutsats: Evidens saknas för att långdistanslöpning leder till eller förvärrar knäartros hos friska löpare utan tidigare knäskada. Långdistanslöpning kan med fördel rekommenderas som fysisk aktivitet. 2

Introduktion Bakgrund Knäartros är en vanlig åkomma som leder till stort lidande och höga kostnader. Kostnader för samhället bland annat vid sjukhusvistelser i samband med operationer. Antalet operationer med total knäplastik var 2005 ca 12000 i hela landet och då var mer än 90 % av dessa på artrosindikation. Övriga diagnoser som ledde till total knäplastik var reumatoid artrit samt posttraumatiska tillstånd men dessa var mindre än 1000 stycken tillsammans [1]. Anmälningarna till löpartävlingarna runt om i Sverige ökar stadigt och även antalet löpartävlingar ökar [2]. Detta skulle eventuellt kunna vara ett tecken på att folk springer allt mer även utanför löptävlingarna. Vad det gäller forskning kring artrosutveckling hos löpare går resultaten isär. Till exempel visar en stor prospektiv studie från Stanford University i Kalifornien att löpning hos äldre friska individer inte ger ökade röntgenologiska artrosfynd. Författarna öppnar för antagandet att löpare inte har mer knäartros än icke löpare [3]. En annan mindre studie från universitetssjukhuset i Zürich i Schweiz, antyder att marathonlöpning leder till en ökad inflammatorisk process i leder både på kort och lång sikt. Författarna har mätt nivåer av specifika markörer som indikerar ledmetabolism och/eller skada och sett att dessa är klart ökade hos marathonlöpare efter lopp [4]. Om det finns någon vetenskaplig evidens för att långdistanslöpning leder till knäartros är det viktigt att veta det ur ett allmänmedicinskt perspektiv då man som allmänläkare bör veta om löpning är en motionsform som är bra att förskriva vid fysisk aktivitet på recept. Det förordas fysisk aktivitet på recept för att minska sjukligheten hos befolkningen [5]. Ett motargument skulle kunna vara att belastande aktiviteter leder till artros. Löpning är en aktivitet som är lättillgänglig, billig och tränar både hjärtat och det muskuloskelettala systemet. Det är viktigt både för allmänhet, patienter samt sjukvården att 3

veta om löpning är negativt eller kanske till och med positivt ur artrosutvecklingsperspektiv då den har så många fördelar ur ett allmänt träningsperspektiv. Syfte Att undersöka om det finns vetenskaplig evidens för att långdistanslöpning leder till knäartros och därifrån kunna ge råd till patienter. Frågeställning Finns evidens för att långdistanslöpning leder till knäartros? Metodbeskrivning Detta är en litteraturstudie. Sökningen gjordes i PubMed och Cochrane Library. I Cochrane Library hittades inga artiklar av intresse för studien. För att säkerställa att sökningen gått rätt till och att jag inte missat några studier tog jag hjälp av chefsbibliotekarien på Karolinska Sjukhusets bibliotek i Solna. Enligt Ragnar Levi [6] är kohortstudie den bästa metoden för att få fram fakta avseende riskfaktorer för ett tillstånd. Sökorden i PubMed var running, marathon, long-distance running, osteoarthritis, knee, knee osteoarthritis, knee arthrosis. Inför sökningen kontrollerades orden mot MeSH termer. För sökstrategi i PubMed se tabell 1. Inklusionskriterier vid genomläsning: 1. Studier med röntgenologiska och/ eller kliniska effektmått på knäledsartros 2. Studier som tittar specifikt på löpning som eventuell orsaksfaktor till knäledsartros 4

3. Humanstudier 4. Följande studietyper: kohort, randomiserad kontrollerad studie, observationsstudie, tvärsnitt. Exklusionskriterier vid genomläsning 1. Djurstudier 2. Elitidrottare definierat som person som representerat sitt land i internationella tävlingar 3. Studier som inkluderar höftartros i mätningen 4. Artikeltext på annat språk än engelska 5. Reviewartiklar För granskning av artiklarnas kvalitet användes SBUs granskningsmall för kohortstudier med kontrollgrupper. Se bilaga 1. 5

Tabell 1. Sökstrategi i PubMed 30 sept 2011 Sökord [MeSH] och kombinationer (((((("Running"[Mes h:noexp])) OR (marathon)) OR (running)) OR (long distance running))) AND (((("Osteoarthritis, Knee"[Mesh])) OR (knee osteoarthritis)) OR (knee arthrosis)) (((((("Running"[Mes h:noexp])) OR (marathon)) OR (running)) OR (long distance running))) AND (((("Osteoarthritis, Knee"[Mesh])) OR (knee osteoarthritis)) OR (knee arthrosis)) Med begränsning till humanstudier, språk engelska Antal träffar 288 Lästa titlar Lästa abstracts Lästa artiklar i fulltext Kvalitetsg ranskade artiklar 166 166* 34** 20*** 8 8 Artiklar som inkluderas * Ur vilka 132 titlar exkluderades då de inte handlade om löpning och/ eller knäartros. ** Ur vilka 14 abstracts exkluderades på grund av att: 11 artiklar svarade inte på min frågeställning En var en review artikel Två artiklar var kommentarer *** Ur vilka 12 artiklar exkluderades av följande anledningar: Två artiklar skiljer inte på höft- och knäartros En artikel hade endast kemiska markörer max 48 timmar efter lopp som endpoints, inte subjektiva besvär eller röntgenologiska fynd. En artikel försöker hitta orsaker till artros hos redan verifierade atrosdrabbade löpare. En artikel mätte endast kortsiktiga förändringar (6-8 veckor) Två artiklar handlar inte om artros Fyra artiklar var kommentarer En studerade före detta elitidrottare 6

Vad det gäller artrosbegreppet är det lite olika definierat i olika studier. Vissa har en rent röntgenologisk definition, andra skattar efter besvärsgrad i kombination med röntgenfynd. Vid analys av olika studier är detta ett observandum då jag har jämfört de olika studierna med varandra även om olika artrosdefinitioner har använts. I huvudsak tittar man dock på samma komponenter i leden vid bedömning av röntgenfynd. I tabellen som sammanfattar resultatdelen framgår vilken metod som har använts för bedömning av eventuell knäartros hos studiedeltagarna i de olika studierna. Se bilaga 2. Etiska överväganden Det är oetiskt att ge råd som inte har vetenskaplig evidens. Skulle det finnas evidens för att långdistanslöpning är skadligt med tanke på knäartros är det viktigt ur ett allmänmedicinskt perspektiv. Ska man som husläkare rekommendera löpning som hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärd eller inte? Skulle det å andra sidan visa sig att det inte finns evidens för att löpning leder till knäartros är det lika viktigt. Det är givetvis inte doktorn som väljer aktivitet åt patienten, men med evidens för eller emot kan patienten själv ta ett grundat ställningstagande till om han eller hon vill ägna sig åt löpning. Resultat Åtta studier publicerade mellan 1986 och 2008 inkluderades. Jag valde att ta med samtliga studier oavsett studiekvalitet. Sex av studierna kommer från USA, en från Österrike och en från Danmark. Samtliga är studier av kohorttyp. En studie saknar kontrollgrupp [7]. Det är en tioårsuppföljning på en studie som inte är inkluderad i min litteraturstudie. Den finns dock redovisad i tabell 1 som den som endast mätte kortsiktiga förändringar. 7

Lanes artiklar [8-11] har flera syften utöver långdistanslöpningens eventuella inverkan på utveckling av knäartros. Man har även syftet att undersöka bentätheten i lumbalkotor hos löpare respektive icke-löpare. Man undersökte också åldrandets betydelse i artros- och bentäthetsavseende. I Kramplas [7] studie tittar man på flera komponenter i knäleden som menisker, ledbrosk, förekomst av bemärgsödem, ledvätska, patellarsena, korsband och kollateralligament. Jag har i min studie extraherat resultaten som berör ledbrosket som tecken på artros. Urvalsprincipen har varit lite olika i studierna. Fem av studierna bygger på samma orginalkohort. Där skickade man ut information om studien till ett stort antal medlemmar av en nationell organisation för löpare över femtio år, samt till en kontrollgrupp randomiserad från en lipidstudie. Alla som svarade med positivt intresse inkluderades. Utifrån denna stora kohort formade man en mindre grupp utifrån geografisk närhet till studieorten. I en studie har man inte preciserat urvalet närmare än att det var frivilliga manliga studiedeltagare. En ytterligare studie har också frivilliga manliga deltagare. Urvalet skedde på principen att de åtta första att anmäla sig inkluderades. En studie valde ut alla manliga danska orienterare som kvalificerat sig till distriktslag under åren 1950-1955. Då Kramplastudien saknar kontrollgrupp samt har en liten studiepopulation och ingen powerberäkning är presenterad bedömdes den ha låg studiekvalitet. Även Panushs [12] studie bedömdes vara av låg kvalitet då man inte kan utläsa hur urvalsprincipen gick till, inte heller specificerar man eventuella confounders. Fem av de andra artiklarna (Lane 1986 [8], 1990 [9], 1993 [10], 1998 [11] och Chakravarty 2008 [3]) bygger på samma studiekohort i lite olika subgrupper. De är delar av en stor prospektiv studie med en stor studiekohort med en intensivt studerad mindre grupp från vilken man presenterar sina resultat. Dessa studier bedömdes ha medelhög till hög studiekvalitet. Studien av Konradsen [13] bedömdes ha medelhög studiekvalitet då man inte kan läsa huruvida tolkningen av röntgenresultaten gjordes blint eller inte. Man presenterar ingen powerberäkning. I Panushs, Kramplas och Konradsens studier tittar man bara på manliga löpare. I Lanes och Chakravartys studie ingår både manliga och kvinnliga studiedeltagare. 8

I Lanes artiklar har man subgrupperat studiepopulationen och specifikt tittat på kvinnliga respektive manliga resultat. Man har i dessa artiklar funnit en signifikant ökning av osteofyter hos de kvinnliga löparna, men i övrigt inga fynd som tyder på ökad risk för knäartros hos löpare jämfört med ickelöpare. Bedömningen av eventuell artrosutveckling har gjorts på fynd på slätröntgen i samtliga studier utom Krampla [7] där studien är en studie av magnet resonans tomografi (MRT) förändringar. I de studier där man har bedömt slätröntgen har man i två studier graderat artros utifrån Ahlbäcks kriterier [14]. En studie har graderat utifrån Kellgren och Lawrence kriterier [15]. Samtliga bedömningsmallar avseende artros tittar på förekomst av osteofyter och broskhöjd/ ledspringehöjd. Ingen av de åtta inkluderade studierna kunde visa att långdistanslöpning hos medelålders till äldre individer är en riskfaktor för att utveckla knäartros. Man har inte heller kunna se att långdistanslöpning påskyndar progressen av redan verifierad artros. I en studie ser man att trots något sämre röntgenologiskt utgångsläge hos löpargruppen visade det sig inte att löparna hade mer artros vid studiens slut. Resultaten pekar istället mot att kontrollgruppen hade mer artros vid studiens slut, detta är dock ingen signifikant skillnad. Både löpare och ickelöpare visar en progress av artros över tid, men ökningen är inte mer uttalad hos löparna. En sammanfattning av och ytterligare information om de inkluderade studierna finns i bilaga 2. Diskussion I denna litteraturstudie har jag funnit att långdistanslöpning hos i övrigt friska medelålders och äldre individer inte leder till knäartros. En stor del av patienterna i primärvården har knäartros i någon grad. De har fortfarande ett behov av fysisk aktivitet och man kan som allmänläkare, utan att vara orolig för att förvärra artrosen rekommendera löpning som en alternativ motionsform. Denna slutsats har vissa förbehåll utifrån resultaten i min studie. Nämligen att de artiklar jag läst baseras på löpare 9

som har sprungit i många år. Ingen av studierna tittar på otränade individer som börjat med löpning på äldre dagar. Utifrån min studie kan man alltså inte generalisera resultaten till hela befolkningen utan möjligen till en sedan tidigare aktiv och frisk population. Det blir uppenbart att en generaliserbar studie i detta ämne är svår att genomföra. I Lanes artiklar inkluderas en löparpopulation som fortfarande vid 50 års ålder var aktiv. Man kan här spekulera i att de som slutat löpa på grund av eventuell knäledsartros fallit bort och inte studerats. Detta har man dock uppmärksammat i studien och studerat kontrollgruppen i detta avseende utan att kunna fånga upp någon sådan individ. En styrka med dessa studier är att de har både manliga och kvinnliga försökspersoner och att de även har subgrupperat dessa. Man har använt sig av frågeformulär utöver röntgenbilderna, som tyvärr inte specifikt tittar på knäledsbesvär eller besvär enligt atroskriterier. De tar dock upp frågan om rörelsebesvär generellt (disability) och där ser man att löparna som grupp skattar sig ha mindre besvär än den mer inaktiva kontrollgruppen. Skulle de haft specifika knäledsbesvär kan man ju anta att detta skulle ha speglats i frågan om generella rörelsebesvär. Konradsen hade intentionen att titta på knälederna hos de som var aktiva i ungdomen. En svaghet med en studie av den typen är att minnet hos studiedeltagarna kan ha stor inverkan på rapport av tidigare skador etcetera. Den studerade gruppen utgjordes av tidigare orienterare, vilka man kan tänka sig har ett litet annat skadepanorama än rena löpare. Det visades sig dock att det inte var någon skillnad mellan löpargruppen och kontrollgruppen i artrosförekomst. Studien var dock liten. I sökandet efter artiklar som svarade på min frågeställning valde jag bort flera som även tittade på höftledsartros. Det är möjligt att resultatet ser annorlunda ut i dessa studier. Även artiklar som specifikt presenterar resultat från elitlöpare har valts bort då jag tyckte att dessa resultat inte går att applicera på den allmänna primärvårdspopulationen. En reflektion är att belastningen sannolikt är högre på elitlöparnas knäleder och att om det i dessa studier skulle visa sig att långdistanslöpning är en riskfaktor kanske det finns ett dosresponssamband. Styrkor och svagheter För att få klarhet i om långdistanslöpning är en riskfaktor för utvecklandet av knäartros är det viktigt att skala bort så många andra faktorer och fysiska manifestationer som möjligt, som till exempel annan typ av fysisk aktivitet som har ett annorlunda skadepanorama och att fokusera på just knäleden i sin undersökning. Detta har jag försökt att göra i denna studie, vilket jag anser vara en av dess styrkor. 10

Jag har granskat de artiklar som finns i ämnet i PubMed och bör inte ha missat någon. Därför är resultatet utifrån den vetenskapliga litteratur som finns. En svaghet med studien är att de inkluderande artiklarna bygger på små studiepopulationer, vilket gör att det är svårt att dra några generella slutsatser. Det är bara Lanes och Chakravartys artiklar som är av prospektiv typ. De andra är retrospektiva. Lane och Chakravarty bygger på samma studiegrupp vilket både är en styrka och svaghet i min studie. Styrka då det är en välgjord studie med 20 års uppföljning. Svaghet då dessa artiklar utgör fem av åtta artiklar i min studie och således skapar en viss obalans. En annan svaghet med studien är att studiegrupperna i de olika artiklarna inte är jämförbara. Dels är det en studie som mäter MRT-fynd medan de andra mäter slätröntgenfynd. Sen har man inte exakt samma artroskriterier vid granskning av bilderna. Studiepopulationerna är urvalda på olika grund. Framtida studier För att inte missa de som eventuellt slutat löpa till följd av knäartros vore det intressant att se en studie på en grupp unga löpare som sedan följs framåt i tiden. Studien bör inkludera både de individer som fortsätter att löpa och de som slutar. Då man har sett att det inte alltid är en samstämmighet mellan kliniska fynd och röntgenfynd skulle man i en sådan studie ha både röntgen och subjektiva besvär som effektmått. Slutsats Evidens saknas för att långdistanslöpning leder till eller förvärrar knäartros hos friska löpare utan tidigare knäskada. Därmed kan man rekommendera löpning som en alternativ motionsform till rätt patientkategori. 11

Referenser 1. Knäprotesregistret S. Årsrapport. 2010; Available from: http://www.knee.nko.se/online/uploadedfiles/106_skar2010_sv1.1.pdf. 2. friidrottsförbundet S. Svensk friidrotts årsberättelse. 2010; Available from: http://www.friidrott.se/docs/arsberatt10.pdf 3. Chakravarty EF, Hubert HB, Lingala VB, Zatarain E, Fries JF. Long distance running and knee osteoarthritis. A prospective study. Am J Prev Med. 2008 Aug;35(2):133-8. 4. Neidhart M, Muller-Ladner U, Frey W, Bosserhoff AK, Colombani PC, Frey-Rindova P, et al. Increased serum levels of non-collagenous matrix proteins (cartilage oligomeric matrix protein and melanoma inhibitory activity) in marathon runners. Osteoarthritis Cartilage. [Comparative Study]. 2000 May;8(3):222-9. 5. Statens folkhälsoinstitut, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. FYSS 2008 [Elektronisk resurs] : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Rapport R,. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2008. p. 1 PDF-fil (613 s.). 6. Levi R, Nyberg R. Vettigare vård : evidens och kritiskt tänkande i vården. 1. uppl. ed. Stockholm: Norstedt; 2009. p. 75. 7. Krampla WW, Newrkla SP, Kroener AH, Hruby WF. Changes on magnetic resonance tomography in the knee joints of marathon runners: a 10-year longitudinal study. Skeletal Radiol. 2008 Jul;37(7):619-26. 8. Lane NE, Bloch DA, Jones HH, Marshall WH, Jr., Wood PD, Fries JF. Long-distance running, bone density, and osteoarthritis. JAMA. 1986 Mar 7;255(9):1147-51. 9. Lane NE, Bloch DA, Hubert HB, Jones H, Simpson U, Fries JF. Running, osteoarthritis, and bone density: initial 2-year longitudinal study. Am J Med. 1990 May;88(5):452-9. 10. Lane NE, Michel B, Bjorkengren A, Oehlert J, Shi H, Bloch DA, et al. The risk of osteoarthritis with running and aging: a 5-year longitudinal study. J Rheumatol. 1993 Mar;20(3):461-8. 11. Lane NE, Oehlert JW, Bloch DA, Fries JF. The relationship of running to osteoarthritis of the knee and hip and bone mineral density of the lumbar spine: a 9 year longitudinal study. J Rheumatol. 1998 Feb;25(2):334-41. 12

12. Panush RS, Schmidt C, Caldwell JR, Edwards NL, Longley S, Yonker R, et al. Is running associated with degenerative joint disease? JAMA. 1986 Mar 7;255(9):1152-4. 13. Konradsen L, Hansen EM, Sondergaard L. Long distance running and osteoarthrosis. Am J Sports Med. 1990 Jul-Aug;18(4):379-81. 14. Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968:Suppl 277:7-72. 15. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957 Dec;16(4):494-502. 16. Krampla W, Mayrhofer R, Malcher J, Kristen KH, Urban M, Hruby W. MR imaging of the knee in marathon runners before and after competition. Skeletal radiology. [Comparative Study]. 2001 Feb;30(2):72-6. 13

Bilaga 1. Granskningsmall för kohortstudier med kontrollgrupper Författare, år alternativt SBU:s identifikationsnummer: Total bedömning av studiekvalitet: Hög Medelhög Låg Används för: Värdering av effekt och säkerhet av interventioner. Värdering av riskfaktorer/riskmarkörers betydelse för att förutsäga sjukdom. Terminologin kan variera men i samtliga fall jämförs en interventionsgrupp (synonyma ord är exponerade, fall eller riskfaktor) med en kontrollgrupp (synonyma ord är oexponerade, jämförelse- eller referensgrupp). 1. Jämförbarhet Ja Nej Oklart Ej tillämpligt 1.1 Kontrollgrupp a) Är kontrollgruppen eller grupperna adekvat valda? 1 b) Är det en kliniskt relevant kontrollgrupp? c) Är det sannolikt att interventions- och kontrollgruppen valdes ut och diagnostiserades på ett likartat sätt? 2 1.2 Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer ( confounders ) a) Har författarna identifierat alla viktiga förväxlingsfaktorer och tagit hänsyn till dem i analyserna? 3 14

b) Var skillnaderna mellan grupperna i baslinjedata små? 3 c) Är risken för selektions- eller indikationsbias liten? 4 2. Följsamhet, bortfall Ja Nej Oklart Ej tillämpligt 2.1 Följsamhet ( compliance, adherence ) a) Framgår det i vilken utsträckning deltagarna fullföljde behandlingen? b) Var andelen som fullföljde behandlingen acceptabel? 15

2.2 Bortfall (antalet deltagare som inte har följts upp enligt studieprotokollet) a) Redovisas hur stort bortfallet är? 5 b) Anges orsakerna till bortfallet? 5 c) Är bortfallet acceptabelt? 5 3. Blindning Ja Nej Oklart Ej tillämpligt Var de som bedömde utfallen omedvetna om de undersökta tillhörde interventions- eller kontrollgruppen? 6 4. Statistisk styrka Ja Nej Oklart Ej tillämpligt a) Är de överväganden och beräkningar som ligger till grund för urvalsstorleken ( sample size ) tydligt beskrivna? 7 b) Är den statistiska styrkan ( power ) tillfredsställande hög? 7 5. Analys Ja Nej Oklart Ej tillämpligt a) Har den statistiska analysen av osäkerhet hanterats på ett adekvat sätt? 8 b) Försökte författarna statistiskt korrigera för obalanser mellan grupperna med avseende på förväxlingsfaktorer/ confounders? 9 6. Biverkningar Ja Nej Oklart Ej tillämpligt Mättes biverkningar/komplikationer på ett tillfredsställande sätt? 16

7. Bindningar och jäv Ja Nej Oklart Ej tillämpligt a) Finns en förteckning över eventuella bindningar och jäv ( conflict of interests )? b) Bedömer du att studiens resultat inte påverkats av intressekonflikter? Total bedömning av studiekvalitet Hög Medelhög Låg 17

Kommentarer till granskningsmallen för kohortstudier med kontrollgrupper Kohortstudier med kontrollgrupp innebär att man följer minst två grupper longitudinellt, dvs framåt i tiden för att studera hur det går för dem. Det kan gälla såväl icke-randomiserade kontrollerade studier som andra observationsstudier där man antingen studerar behandlingsinsatser eller riskfaktorer. Synonyma begrepp är: Interventionsgrupp = exponerad grupp = riskfaktor = fall Kontrollgrupp = oexponerad grupp = jämförelsegrupp = referensgrupp 1. Finns det en klar definition av jämförelsegruppen? Jämförs interventionen mot en annan intervention eller mot ingen intervention alls? Har jämförelsegruppen hämtats från den allmänna befolkningen eller från ett begränsat urval? Om jämförelsegruppen är historisk kontroll finns det anledning att vara särskilt försiktig vid värderingen. 2. En viktig fråga är om samma metodik användes för att gruppera till interventions- respektive kontrollgrupp? 3. Confounders är bakgrundsvariabler som påverkar utfallet. De kan vara ojämnt fördelade mellan grupperna och stör då det sanna resultatet. Några viktiga confounders är ålder, kön, bakomliggande sjukdomshistoria, samsjuklighet, riskfaktorer och inte minst socioekonomisk status. Socioekonomi är sannolikt den starkaste riskfaktorn till sjuklighet och för tidig död. Uppgifter som kan visa väsentliga skillnader mellan grupperna finns ofta i en inledande tabell eller under bakgrundsdata ( baseline characteristics ). 4. Selektionsbias uppkommer när det finns en eller flera inbyggda skillnader mellan grupperna som i sig kan förklara resultaten. Risken är särskilt stor när det gäller preventiva eller symtomlindrande åtgärder som välinformerade patientgrupper kan efterfråga. Risken för selektionsbias är också hög om åtgärden är särskilt lämplig att sätta in på högrisk- eller lågriskpatienter. 5. Stora bortfall ökar generellt sett risken för att resultaten kan vara påverkade av systematiska fel. Det kan dock finnas tillfällen då även ett större bortfall sannolikt är slumpmässigt. Som ett riktvärde för läkemedelsstudier är risken liten om bortfallet är mindre än 10 procent, 18

medelstor om bortfallet ligger mellan 10 och 19 procent och stor om bortfallet är mellan 20 och 29 procent. Om bortfallet i läkemedelsstudier är 30 procent eller mer är informationsvärdet tveksamt och studien kan eventuellt sorteras bort. Bortfallet kan variera mellan olika tidpunkter och olika effektmått. Vid långtisduppföljning kan man få acceptera något högre bortfall. 6. Om de som registrerar utfallen känner till vilka som fått en viss behandling kan det öka risken för en systematisk felregistrering. 7. Små studier där prövarna inte har beräknat hur många deltagare som krävs för att få ett statistiskt signifikant resultat på det primära effektmåttet har ofta stora kvalitetsbrister. Det är viktigt att bedöma studiens statistiska styrka ( power ) för varje separat utfallsmått. Ett exempel är biverkningsrapportering. Studierna är oftast planerade för att belysa de positiva effekterna och har kanske inte tagit hänsyn till hur många deltagare som behövs för att få statistiskt säkerställda negativa effekter. 8. Bedöm om konfidensintervall eller andra relevanta mått redovisas på ett adekvat sätt eller om det finns en motivering för att sådana uppgifter saknas. Det kan t ex gälla vid totalundersökningar av stora datamaterial. 9. Metoder som kan användas i detta sammanhang är matchning/restriktion, stratifierad analys, multivariat modellanalys (t ex regressionsanalys) eller propensity score -metodik. 19

Bilaga 2. Sammanfattning av resultat Nr 1 Författare, (år), titel, tidskrift, land Lane N.E, Bloch D.A, Jones H.H, Marshall W.H, Wood P.D, Fries J.F, (1986), Long-Distance Running, Bone Density, and Osteoarthritis, JAMA, USA Syfte Att undersöka sambandet mellan långdistanslöpning och artros och osteoporos Metod Kvantitativ Kohortstudie. Effektmått Randomiserad kontrollgrupp. Effektmått: Röntgenfynd. Röntgenbilderna poängsattes i konsensus av två röntgenologer blindade för studiedeltagarens löparhistorik. I bedömningen ingick skleros, osteofytbildning och joint space narrrowing (JSN) - närmast översatt med broskhöjd Urval Man fick tillgång till studiegruppen via den nationella organisationen Fifty-Plus Runners Association. De flesta hade varit löpare i mer än 10 år. Kontrollgruppen randomiserades från Stanford University Lipid Clinics Prevalence Studie som startade 1972. Studiebeskrivning skickades ut till 1500 personer ur dessa grupper. Utifrån positiv respons på dessa brev fick man en kohort på 538 löpare och 423 kontroller. Samtliga inkluderades i studien. Från orginalkohorten gjordes ett geografiskt urval av personer bosatta inom 100 miles från Stanford University Matchade grupper avseende ålder, utbildningsnivå och sysselsättning. Inklusionskriterier: ålder 50 år, high schoolexamen, engelska som första språk. Dessa inkluderades i en intensivgrupp. Deltagare Resultat rapporteras från 41 matchade par varav 18 kvinnliga och 23 manliga par i åldrarna 52-70 år. Noggrant matchade grupper Mellan grupperna skilde det med en faktor på 10 i total medel löpsträcka, vilket är en signifikant skillnad. Man röntgade även handen som icke viktbärande led kontroll. Resultat Vissa röntgenologiska skillnader ffa hos kvinnliga studiedeltagare. De kvinnliga löparna hade signifikant (p< 0.05)mer skleros och (p<0.01) mer osteofyter. JSN var lätt ökad hos hela löpargruppen, men den skillnaden var inte signifikant. Inga kliniska skillnader avseende knäkrepitationer eller instabilitet mellan löpargrupp och kontrollgrupp. 20

Kvalitet Hög Kommentarer: Välgjord studie där hänsyn tagits till eventuella confounding factors. Man har använt både röntgen och questionnaires. En potentiell bias är att det första urvalet baserades på de som skickat in svar med visat intresse efter en första utskickad information om studien. En annan är att studien gjordes på fortfarande vid 50 års ålder aktiva löpare. De som eventuellt slutat löpa tidigare på grund av eventuell artros kom inte med i studien. Detta försökte man dock täcka för genom att undersöka kontrollgruppen där vissa personer sprang om än inte lika mycket som de i löpargruppen. Man har även undersökt en icke-viktbärande led som kontroll. Nr 2 Författare, (år), titel, tidskrift, land Lane N.E, Bloch D.A, Hubert H.B, Jones H, Simpson U, Fries J.F, (1990), Running, Osteoarthritis, and Bone Density: Initial 2-Year Longitudinal Study, The American Journal of Medicine, USA Syfte Att presentera två-års uppföljningsresultaten från studie 1 ovan med avseende på samband mellan löpning och artros och osteoporos Metod Se studie 1 ovan Effektmått Urval Se studie 1 ovan Deltagare 34 medlemmar i någon löparklubb, 34 matchade kontroller i åldrarna 52-74 år. Resultat Ökad osteofytbildning i löpargruppen. Jämförelse av JSN och skleros var inte möjlig att göra då man tillämpade olika röntgentekniker 1984 och 1986. I frågeformulären skattade löpargruppen mindre rörelsebesvär. Kvalitet Medelhög. Grundas på att man inte kunde jämföra röntgenbilderna från 1884 med 1986. Powerberäkning inte visad. Kommentarer: Man har i studierna från dessa författare ett ytterligare syfte med sin studie utöver mitt, nämligen att undersöka bentätheten hos löpare versus icke-löpare. Man lade därför till ett matchningskriterium från studie 1 till 2 i den kvinnliga gruppen: År sedan menopaus samt eventuell östrogensubstitution och kalktillskott och löphistorik. Detta förklarar dock inte varför man endast har valt att presentera resultat från 34 av de 41 matchade paren. Det nya matchningskriteriet gav 30 matchade par. Nr 3 Författare, (år), titel, tidskrift, land Lane N.E, Michel B, Bjorkengren A, Oehlert J, Shi H, Bloch D.A, Fries J.F, (1993), The Risk of 21

Osteoarthritis with Running and Aging: A 5-Year Longitudinal Study, The Journal of Rheumatology, USA Syfte Att presentera 5-års resultat från studie 2 ovan med avseende på effekter av löpning och åldrande på utvecklandet av artros och osteoporos. Metod Se studie 1 ovan. Effektmått Man har använt American College of Rheumatology (ACR)-kriterier för att definiera artros. Även om man i diskussionen ställer sig kritisk till osteofyternas kliniska signifikans. Urval Se studie 1 ovan Deltagare 35 löpare och 38 kontroller matchades avseende ålder (±2 år), utbildningsnivå, och yrke, vilket gav 33 par. Från studie 2 hade 3 dött, 17 fyllde fortfarande. i frågeformulär, men kom inte till röntgenundersökning, 5 hade man tappat kontakten med. Resultat Löparna angav lägre grad av rörelsebesvär enl. Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) än kontrollerna. Osteofyter hade ökat med 15, respektive 44 % i löpar-, respektive kontrollgrupperna. Sammantagna poängen för JSN och osteofytbildningen ökade med 10 respektive 24 % Nio av 73 personer uppfyllde ACR-kriterierna. Av dessa var fem från kontrollgruppen och fyra från löpargruppen. Dessa nio hade en något högre vikt, var fortfarande aktiva löpare, men sprang mindre än icke-drabbade. Kvalitet Hög. Dock bör noteras att powerberäkning inte presenteras. Kommentarer: ACR-kriterierna inkluderar knäsmärta, radiologiska fynd av osteofyter; eller knäsmärta, ålder över 40 år, morgonstelhet som understiger 30 minuter och krepitationer vid undersökning. Både löpargruppen och kontrollgruppen hade fördubblat sina disabilityscores över 5-årsperioden, men löparna hade lägre score. Nr 4 Författare, (år), titel, tidskrift, land Lane N.E, Oehlert J.W, Bloch D.A, Fries J.F, (1998) The relationship of Running to Osteoarthritis of the knee and Hip and Knee Mineral Density of the Lumbar Spine: A 9 Year Longitudinal Study, The 22

Journal of Rheumatology, USA Syfte Att se samband mellan löpning och progress av knäartros, samt förekomst av höftledsartros och förändringar i bentäthet. Uppföljning av studie 1 ovan. Metod Se studie 1 ovan. Röntgenbilder har tagits 1984, -86, - Effektmått 89 och -93. Urval Se studie 1 ovan. Deltagare 28 löpare, 27 kontroller. De som fallit bort ytterligare från studie 1 ovan har inte haft möjlighet att komma till röntgenundersökningen 1993, men har fortsatt att fylla i de årliga frågeformulären. Resultat Signifikant progress av artros hos båda grupperna, men inte mer uttalad hos löpargruppen. Löpargruppen skattar lägre besvärsgrad i HAQ. Kvalitet Medelhög. Stort bortfall. Power 80 % för de två huvudgrupperna, men 50 % för de sex subgrupperna (man, kvinna, mixade könsgrupper, löpare, ickelöpare) Kommentar: Studien har ett flertal begränsningar där den största är det stora bortfallet från ursprungsstudien (55 mot 98 deltagare). Nr 5 Författare, (år), titel, tidskrift, land Chakravarty E.F, Hubert H.B, Lingala V.B, Zatarain E, Fries J.F, (2008), Long Distance Running and Knee Osteoarthritis A Prospective Study, American Journal of Preventive Medicine, USA Syfte Att se om det är skillnad i knäartrosutveckling hos medelålders-äldre löpare jämfört med friska ickelöpare under en tjugoårsperiod Metod Kvantitativ. Kohortstudie. Effektmått Prospektiv studie från 1984-2002. Effektmått: röntgenfynd; bedömningsmall: total knee score enligt Kellgren & Lawrence. Urval Enligt studie 1 ovan. Ett ytterligare kriterium till denna studie var att personen genomgått minst två av röntgenundersökningarna från studiestart 1982 till sista bilden 2002. Deltagare 45 långdistanslöpare och 53 kontroller i åldrarna 50-72 år 1984 Resultat Trots något sämre röntgenologiskt utgångsläge hos 23

löpargruppen visade det sig inte att löparna hade mer artros vid studiens slut. Resultaten pekar istället mot att kontrollgruppen hade mer artros vid studiens slut, detta är dock ingen signifikant skillnad. Kvalitet Hög Kommentar: Observandum att mätningen inleddes då samtliga löpare var över 50 år gamla och fortfarande sprang. De som ev. hade slutat springa tidigare syns ju inte i denna studie. Således inte generaliserbart på den allmänna befolkningen. Liten studiegrupp dessutom. Nr 6 Författare, (år), titel, tidskrift, land Panush R.S, Schmidt C, Caldwell J.R, Lawrence Edwards N, Longley S, Yonker R, Webster E, Nauman J, Stork J, Pettersson H, (1986), Is Running Associated With Degenerative Joint Disease? JAMA, USA Syfte Jämföra prevalensen av degenerativ ledsjukdom mellan en grupp löpare och en grupp icke-löpare. Metod Kvantitativ. Kohortstudie. Effektmått Ett mättillfälle. Bedömning av kliniska fynd samt röntgenfynd. Graden av röntgenologisk artros bedömdes utifrån Ahlbäcks artros kriterier. Urval Urvalsprocessen år inte närmare beskriven än att det var en grupp frivilliga manliga studiedeltagare. Hur och varför står inte att läsa. Deltagare 35 manliga frivilliga, 50 år (17 löpare, 18 kontroller). Löparna skulle ha sprungit minst 32 (snitt 44,8) km i veckan under de senaste fem åren. De hade sprungit i snitt 12 år. Icke-löparna ägnade sig inte alls åt löpning och hade en kroppsvikt inom 10 % av sin förväntade normala vikt. Resultat Ingen skillnad mellan löpare och icke-löpare avseende på osteofyter, brosktjocklek, eller degenerativa ledförändringar. Inte heller några signifikanta skillnader i knäsmärta, knäsvullnad eller rörelseomfång. Kvalitet Låg. Urvalsprocessen ej redovisad, ställningstagande till eventuella confounders ej diskuterat. Kommentar: Den studie av de åtta som även bedömer kliniska fynd associerade med knäartros utöver röntgenfynden. 24

Nr 7 Författare, (år), titel, tidskrift, land Konradsen L, Berg Hansen E-M, Søndergaard L, (1990), Longdistance running and osteoarthrosis, American Journal of Sports Medicine, Danmark Syfte Att utvärdera långtidseffekterna av långdistanslöpning med avseende på utvecklande av degenerativ ledsjukdom i nedre extremiteter. Metod Kvantitativ kohortstudie. Matchade kontroller. Effektmått Ett mättillfälle. Frågeformulär och röntgenfynd. Artrosgradering enligt Ahlbäck. Urval Inklusionskriterier: alla danska manliga orienterare som kvalificerade sig till distriktslag under åren 1950-1955. Kontrollerna plockades efter informerat samtycke från en grupp patienter som remitterats till röntgen för undersökning av magen. Matchning av grupperna skedde utifrån ålder, längd, vikt och fysisk arbetsbelastning. Deltagare 27 löpare och 27 kontroller. 33 löpare uppfyllde kriterierna. 2 av dessa gick inte att få tag i, en hade avlidit på 70-talet. Av de 30 kvarvarande löparna var 27 inkluderade i studien då 3 inte längre var aktiva. En av dessa hade slutat löpa p.g.a. artros i både övre och nedre extremiteter, de andra av andra orsaker. Resultat Inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende grad av degenerativa förändringar eller osteofytförekomst. Vad det gäller subjektiva besvär har man inte presenterat enskilda resultat från knä respektive höft, men i båda grupperna var det en låg besvärsgrad från de nedre extremiteterna. Kvalitet Medelhög. Otydligt preciserat hur tolkning av röntgenfynden gick till, ingen powerberäkning presenteras. Kommentar: Författarnas slutsats: 40 års löpning mellan 20 och 40 km/vecka hos i övrigt friska individer leder inte till ngn ökning av artros i nedre extremiteter. Nr 8 Författare, (år), titel, tidskrift, land Krampla W. W, Newrkla, S. P, Kroener A. H, Hruby W. F, (2008), Changes on magnetic resonance 25

tomography in the knee joints of marathon runners: a 10-year longitudinal study. Skeletal Radiology, Österrike Syfte Att utvärdera skador i knäts inre strukturer hos långdistanslöpare på motionärsnivå med MRT. Undersökningen är en uppföljande studie av en 10 år tidigare utförd studie med samma syfte. Metod Kvantitativ. Kohort. Bedömarna var blindade, fick Effektmått inte se bilderna från studie 1 innan bedömning av bilderna från studie 2. Ingen kontrollgrupp. Effektmått MR-fynd i knäleden. Urval Baserat på deltagande i en tidigare gjord studie [16] Inklusionskriterier i baselinestudien var att studiedeltagaren själv skulle anse sig kapabel att genomföra Wien Marathon. De åtta först anmälda frivilliga personerna till studien inkluderades oavsett tidigare eventuella kliniska symtom eller knäledskirurgi. Deltagare 7 manliga långdistanslöpare som deltagit i baselinestudien 2001. (En hade slutat springa) Resultat Av de åtta orginalstudiedeltagarna var det endast den deltagare som av medicinska skäl slutade med löpning redan 1997 som uppvisade kraftig försämring i knäleden på MR-bilderna. Han uppgav visst obehag i knäna. Han hade en tidigare karriär som semiprofessionell fotbollsspelare och en omfattande meniskskada vid första studien. Man kunde inte visa något positivt samband mellan långdistanslöpning och knäartros. Kvalitet Låg. Ingen kontrollgrupp. Mycket liten studie. Ingen powerberäkning. Kommentar: Författarkommentar: Kontinuerlig träning kan snarare verka skyddande än skadande på knäleder hos friska, vältränade individer. Brist i studien att det saknades kontrollgrupp. Å andra sidan blir en kontrollgrupp mindre betydande då degenerativ progress saknades hos den undersökta gruppen. Skulle vara intressant i en studie med syfte att studera skyddande effekt av löpning. Studien har en liten studiegrupp. 26