Utredning och behandling av långvarig orofacial smärta i multidisciplinärt och multimodalt smärtteam

Utredning och behandling av långvarig orofacial smärta i multidisciplinärt och multimodalt smärtteam Emma Mc Cormick Magdalena Sjöwall Handledare: Per Alstergren Examensarbete (15 hp) Tandläkarprogrammet Februari, År 2013 Malmö högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

ABSTRACT Syfte. Projektets syfte var att utvärdera två smärtteam, Odontologiska smärtgruppen vid Odontologiska fakulteten, Malmö Högskola och Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta (ROS), Kalmar, gällande arbetssätt samt undersöka patienternas behandlingsresultat och upplevelser av kontakten med respektive smärtteam. Material och metod. Samtliga patienter från Odontologiska smärtgruppen de senaste två åren och ROS de senaste tre åren fick en enkät tillsänd. Femton respektive tretton patienter svarade (67 %). Enkäten omfattade patienternas nuvarande orofaciala smärtintensitet och dess påverkan på det vardagliga livet, behandlingsresultat, käkfunktion och övriga smärtor. Resultat. Patienter från ROS hade signifikant fler övriga smärtor än patienter från Odontologiska smärtgruppen innan kontakt med respektive smärtteam (p = 0,017). Patienterna från ROS ansåg att smärtteamets bemötande var av större vikt för deras tillfrisknande än patienterna från Odontologiska smärtgruppen (p = 0,025). Hög grad av depression eller ångest (oro, nervositet, ängslan, lite glädje eller intresse av att göra saker) på grund av smärtan under de senaste två veckorna påverkade det vardagliga livet (r s = 0,60, n = 23, p = 0,003) och behandlingsresultatet negativt (r s = -0,55, n = 26, p = 0,004) samt begränsade käkfunktionen (r s = 0,50, n = 26, p = 0,004). Slutsats. Studien tyder på att patienter som utreds i ROS har fler andra smärtor än patienter från Odontologiska smärtgruppen. Patienter som utreds i ROS förefaller anse att smärtteamets bemötande var av större vikt för deras tillfrisknande. Gemensamt för alla deltagande patienter var att depression och ångest påverkar det dagliga livet negativt, att behandlingsresultatet blir sämre och att käkfunktionen är mer begränsad. Objective. The purpose of this study was to evaluate two pain groups ( Odontologiska smärtgruppen at the Faculty of Odontology, Malmö University and Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta (ROS), Kalmar) and to investigate patients experiences regarding communication and treatment effects. Material and methods. All patients examined by the Odontologiska smärtgruppen the last two years and ROS the last three years were invited to participate in a questionnaire study. Fifteen patients from Odontologiska smärtgruppen and thirteen from ROS responded (67 %). The questionnaire assessed current pain intensity, the impact of pain on everyday life, treatment outcome, jaw function and number of pains. Results. Patients from ROS had significantly higher number of other pains before contact with their pain group (p = 0,017). Patients from ROS considered the personal communication with the pain group to be of greater importance for their recovery (p = 0,025) then the patients from the Odontologiska smärtgruppen. Common to all patients was that depression or anxiety (nervousness, uneasiness, little pleasure or interest in doing things) due to orofacial pain the last two weeks had a major negative impact on activities of daily life, treatment result and jaw function limitation. Conclusion. This study suggests that patients evaluated at ROS have higher number of other pains before contact with their pain group. The personalized contact with the pain group was of greater importance for the recovery for the patients of ROS. Common to all patients were that depression and anxiety have a major negative impact on activities of daily life, treatment result and limitation of jaw function. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 4 Smärta... 4 Uppkomst... 4 Tidsförlopp... 4 Orofacial smärta... 5 Prevalens och riskfaktorer... 5 Symptom och klinik... 5 Konsekvenser... 5 Behandlingsstrategi... 6 Smärtgrupper... 6 Odontologiska smärtgruppen... 7 Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta... 7 Syfte/Frågeställningar... 8 MATERIAL & METOD... 9 Statistik... 10 RESULTAT... 11 Arbetssätt... 11 Odontologiska smärtgruppen... 11 Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta... 12 Enkätundersökning... 13 Patientpopulation... 13 Behandlingsresultat... 13 Relationer mellan undersökta variabler... 15 Skriftliga kommentarer... 17 Bortfallsanalys... 18 DISKUSSION... 19 Konklusion... 21 REFERENSER... 22 Intervju... 24 BILAGA 1 Enkät... 25 3

INTRODUKTION Den internationellt vedertagna definitionen av smärta har gjorts av den internationella organisationen för klinik och forskning kring smärta, International Association for the Study of Pain (IASP). De definierar smärta som En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. (Mannheimer 2011) Utifrån denna definition är smärta en subjektiv upplevelse som aldrig kan ifrågasättas, då upplevelsen av smärta är individuell. Definitionen innebär också att smärta kan förekomma utan vävnadsskada, vilket ofta är fallet vid kronisk smärta. Upplevelsen av smärta har sin grund i individens smärttröskel och smärttolerans, vilket styrs av flera faktorer så som individens psykiska, fysiska och sociala tillstånd, kulturella och religiösa tillhörighet samt individens kön och personlighet. (Hawthorn & Redmond 1999) Smärta Vanligtvis uppdelas smärtan utifrån dess uppkomst och tidsförlopp. (Jakobsson 2007) Uppkomst Det finns fyra huvudkategorier av smärta: Noceceptiv smärta som är en följd av vävnadsskada eller inflammation och som via aktivering av nociceptorer signalerar smärtsignaler till hjärnan. (Jakobsson 2007) Neurogen smärta innebär att en skada i nervsystemet signalerar smärtsignaler till hjärnan. I många fall är orsaken till en sådan skada okänd och drabbar ofta ansiktets känselnerv, trigeminusnerven. (Aquilonius; Nationalencyklopedin) Psykiska sjukdomar kan även orsaka smärtupplevelser och kallas då psykogen smärta (Jakobsson 2007). Till sist finns idiopatisk smärta som kännetecknas av att varken somatiska eller psykiatriska fynd kan förklara smärtan (Jakobsson 2007). Tidsförlopp Smärta är antigen akut eller kronisk beroende på dess varaktighet (Hawthorn & Redmond 1999; Jakobsson 2007; Kopp 1994). Akut smärta är en livsviktig och biologisk relevant mekanism för att skydda organismen (Jakobsson 2007; Kopp 1994). Syftet är främst att varna och skydda kroppen för uppkommen eller möjlig vävnadsskada (Hawthorn & Redmond 1999; Jakobsson 2007; Kopp 1994). Akut smärta är inget större kliniskt problem då den ofta svarar bra på analgetikabehandling och är av övergående karaktär (Kopp 1994; Jacobsson 2007). Smärtan kallas kronisk om den kvarstår längre än man kan förvänta sig vid en specifik skada, vilket motsvarar mer än tre till sex månader. (Jakobsson 2007; Wolf 2006) Då smärtan blivit kronisk reduceras chanserna avsevärt för att total smärtfrihet ska kunna uppnås (Lidbeck 1999; Wolf 2006). Kronisk smärta kan förklaras som en dysfunktion av smärtmoduleringen inom det centrala nervsystemet. Sannolikt föregås detta av en perifer sensitisering som kan uppstå efter trauma eller vid inflammation på grund av vävnadsskada, vilket kan ge en primär hyperalgesi (ökad smärtkänslighet). Om de nociceptiva signalerna i det perifera nervsystemet upprepas under en längre tid kan central sensitisering utvecklas och bland annat ge upphov till en sekundär hyperalgesi. Detta beror på att centrala nervsystemet är mycket anpassningsbart och genomgår förändringar, till exempel tillväxt av dendriter och synapsutveckling. Detta 4

resulterar i smärtspridning samt utstrålning av smärtan utanför det primärt skadade området. Ofta uppstår även en ökad smärtintensitet på grund av förändringar i ryggmärgens dorsalhorn. Mekanismerna bakom denna utveckling av dysfunktionell smärtmodulering är ännu ej fullständigt klarlagda. (Lidbeck 2007; Lidbeck 1999) Orofacial smärta Prevalens och riskfaktorer Med orofacial smärta avses smärta som innefattar munnen, tänderna och ansiktet, detta brukar även inrymmas inom begreppet temporomandibular dysfunktion, (TMD) (Wolf 2007). TMD är ett äldre samlingsbegrepp som i dagsläget inte används för diagnostik och beskrivning av patienterna. Ett modernare uttryck är Orofacial smärta och käkfunktion. Kronisk orofacial smärta är ett vanligt förekommande fenomen med en prevalens i Sverige på omkring 8-12 %. Vårdbehovet är stort eftersom drygt hälften av dessa bedöms behöva professionell hjälp. (Lidbeck 2006; Wolf 2006; Wolf 2007) Av de som anses behöva behandling på grund av smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och käkar får endast 0,5 1,5 % behandling inom det statliga tandvårdsstödet. Behandlingsbehovet antas dock vara så stort som mellan 5 15 % bland Sveriges vuxna befolkning vilket sannolikt betyder att både underdiagnostisering och underbehandling förekommer vid dessa tillstånd. (Socialstyrelsen 2011) Kvinnor är i majoritet gällande smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar. Även vårdsökandet för orofacial smärta domineras av kvinnor. Det finns ett flertal orsaker till detta som omfattar biologiska (lägre smärttröskel, högre sensorisk känslighet, könshormoner) och psykosociala faktorer (vårdsökande, hanteringsstrategier) (Ernberg 2004) Symptom och klinik Patienterna beskriver ofta kronisk orofacial smärta som diffus, svårlokaliserad och mycket besvärande. Ord som ofta används för att beskriva smärtan är molande och tryckande. (Ernberg 2002) Förutom den kroniska orofaciala smärtan kan även käkledsljud, begränsade underkäksrörelser, nedsatt gapförmåga samt stelhet, trötthet och ömhet i både muskulatur och leder förekomma (Ernberg 2002; Wolf 2007). Ytterligare symptom kan vara sömnstörningar, ångest, yrsel samt otologiska problem (Ernberg 2002). Kronisk smärta förekommer ofta utan att objektiva fynd på vävnadsskada föreligger, vilket kan komplicera diagnostiken (Lidbeck 1999; List et al 1999). I många fall resulterar detta i en spiral av remisser mellan olika yrkesgrupper inom vården. I sin tur leder detta ofta till att patienterna upplever misstro, frustration och att de ej blir tagna på allvar. (Konsekvenser av tänkbara praxisförändringar 2010; Lidbeck 1999; Wolf 2007) För många smärtpatienter är det därför viktigt att behandlaren bekräftar och visar förståelse för smärtan då känslor av hopplöshet och en pessimistisk syn på framtiden är vanligt bland dessa patienter (List et al 1999; Wolf 2006). Konsekvenser Den orofaciala käkfunktionen är mycket betydelsefull, eftersom den involverar en mängd viktiga funktioner så som att tugga, gapa, kommunicera och uttrycka känslor (Bondemark et 5

al 2008). Kronisk orofacial smärta har således stora konsekvenser för individens hälsa och livskvalitet eftersom det kan leda till fysisk och social inaktivitet, nedstämdhet, depression och medicinberoende (List et al 1999). En stor majoritet av dessa individer lider även av andra smärtor i kroppen eller har nedsatt allmän hälsa (Socialstyrelsen 2011). Det är därför av yttersta vikt att se och behandla patienten ur ett helhetsperspektiv och inte endast inrikta sig på lokala symptom (List et al 1999). Behandlingsstrategi Socialstyrelsen genomförde år 1994 en utredning kring smärtrehabilitering med ett holistiskt synsätt. Följden av denna utredning blev utveckling av multimodal rehabilitering. Denna rehabiliteringsform utgår ifrån ett tvärprofessionellt team där patienten är en del av teamet. (Multimodal rehabilitering 2006) En annan behandlingsform är multidisciplinär rehabilitering, vilket innebär att gruppens sammansättning består av specialister inom samma profession (Dictionary). Dessa två rehabiliteringssätt används då patientens smärtsituation är svår och komplex (Gerdle & Gullacksen 2007). De olika yrkesprofessionerna använder sina kunskaper för att tillsammans utforma en individuellt anpassad behandling (SBU:s sammanfattning och slutsatser 2006). Smärtfrihet är dock oftast inget rimligt mål, utan vikten ligger på att skapa en bättre förmåga hos patienten att hantera sin smärta samt skapa en drägligare livssituation (Lidbeck 1999; Multimodal rehabilitering 2006). I en SBU-rapport från år 2006 om Metoder för behandling av långvarig smärta en systematisk litteraturöversikt (SBU:s sammanfattning och slutsatser), dras slutsatsen att multimodal rehabilitering på ett övergripande plan långsiktigt ger bättre resultat än mindre omfattande insatser. Rehabiliteringen innefattar då ofta en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik. Detta fick evidensstyrka 1. En kompletterande del gjordes av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) år 2010 där slutsatsen ändrades till att det inte längre förelåg någon betydande effekt av multimodal rehabilitering gällande behandling av långvarig smärta från nacke, skuldror och ländrygg (SBU:s sammanfattning och slutsatser 2010). Dock föreligger ny och något motstridig data i en rapport från projektet Nationella medicinska indikationer där multimodal rehabilitering bedöms vara ett effektivt behandlingssätt för patienter med komplexa, kroniska och icke-maligna smärttillstånd. Denna rapport tar även upp att olika evidensgraderingssystem användes vid de ovannämnda SBUrapporternas genomförande. Båda SBU-rapporterna redovisade emellertid att multimodal rehabilitering ska involvera psykologiska insatser, fysisk aktivitet samt pedagogiska moment, vilket gavs ett starkt vetenskapligt stöd. Det framgår dock inte vilka övriga komponenter som ska ingå i en multimodal rehabiliteringsgrupp för optimal effekt. Det behövs därmed mer forskning inom smärtrelaterad multimodal rehabilitering för att säkerställa evidensen. (Gerdle et al 2011) Smärtgrupper Då patienter med kronisk orofacial smärta ofta uppvisar en smärtproblematik med komplex struktur har grupper med multimodal och multidisciplinär rehabilitering utvecklats. Detta för att kunna bistå dessa patienter med en samlad och gemensam bedömning. I Malmö har en multidisciplinär grupp utvecklats och den kallas Odontologiska smärtgruppen. Teamet har sin verksamhet på Malmö Högskolas Odontologiska fakultet. Dess sammansättning består av 6

specialister inom odontologins skilda områden. (Alstergren 2012) På Länssjukhuset i Kalmar har det på specialistkliniken inom bettfysiologi utvecklats en multimodal smärtgrupp. Den benämns Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta, ROS, och består av olika yrkeskompetenser inom hälso- och sjukvård samt bettfysiologi. (Halling 2012; Wahlund 2012) Odontologiska smärtgruppen I början på 2000-talet ansåg Region Skåne att det rådde ett behov av ett samarbete mellan tandläkare och medicinen inom orofacial smärta. Detta ledde fram till bildningen av Orofaciala smärtenheten i Malmö på Malmö Högskola Odontologiska fakultet. Syftet var att de mest komplexa smärtpatienterna med behov av multimodalt omhändertagande skulle utredas och behandlas på Orofaciala smärtenheten av personer med bettfysiologisk kompetens. Detta genom att identifiera och behandla odontologiska problem hos dessa oftast mycket svårbehandlade patienter. Dock insågs det att fler kompetenser inom odontologin behövdes för att kunna göra en samlad bedömning av de allra mest komplexa patienterna. Därför bildades den Odontologiska smärtgruppen där bettfysiologen som är ansvarig för Orofaciala smärtenheten är ordförande och sammankallande. Odontologiska smärtgruppens nuvarande utformning och funktion har funnits sedan 2005. Alla patienter är utredda på Orofaciala smärtenheten innan de kan komma ifråga för Odontologiska smärtgruppen. Förutom bettfysiolog ingår specialisttandläkare inom oral medicin, endodonti, käkkirurgi och protetik samt en tandsköterska från Orofaciala smärtenheten. Inledningsvis fanns även en psykolog med i teamet, dock togs denna resurs bort på grund av finansieringsproblematik. Psykologens uppgift var att bedöma patientens psykosociala tillstånd samt ge de andra medlemmarna i Odontologiska smärtgruppen en annan synvinkel och en djupare förståelse för patientens situation. Medlemmarna i Odontologiska smärtgruppen är handplockade utifrån eget intresse för orofacial smärtproblematik men också utifrån personkemi, vilket är mycket viktigt för att gruppen skall fungera optimalt. Syftet med Odontologiska smärtgruppen är således att utreda de allra mest komplexa smärtpatienterna med behov av multimodalt omhändertagande där odontologisk behandling utöver bettfysiologi kan vara aktuellt. (Alstergren 2012) Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta För att finna förklaringar till patientens långvariga smärta anses det viktigt i den medicinska världen att uppmärksamma både patientens biomedicinska och biopsykosociala situation. Utifrån detta synsätt utvecklade bettfysiologen Anders Öster en grupp för långvarig orofacial smärta. Gruppen bildas år 1997 och kom att kallas Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta (ROS). (Ekdahl & Perseius 2008) ROS utgår från Kalmar Länssjukhus och är länsövergripande (Halling 2012; Wahlund 2012). Den ansvariga bettfysiologen och stresspedagogen rekryterar nya medlemmar till gruppen via rekommendation och kännedom om en persons kompetens och intresse. ROS är därmed en medveten sammansatt grupp. En strävan är att gruppens sammansättning skall bestå av både kvinnor och män i olika åldrar. Detta för att patienten lättare ska kunna relatera till gruppen. Gruppen består av en bettfysiolog, psykolog, stresspedagog, sjukgymnast samt två läkare med kompetens inom rehabilitering, allmän medicin och företagshälsovård. (Halling 2012, Wah- 7

lund 2012) Förutom dessa kompetenser har även ROS ett samarbete med primärvården, specialister inom öron-näsa-hals, reumatologi, neruologi, psykiatri samt kompletterande odontologiska kompetenser vid behov. (Ekdahl & Perseius 2008; Halling 2012; Wahlund 2012) Uppdraget för ROS är att lindra patienters lidande samt minska onödiga, skadliga och kostnadskrävande vårdinsatser. ROS ska dessutom utgöra ett stöd för allmäntandvården samt bidra med odontologisk kunskap inom sjukvården gällande långvarig orofacial smärta. (Halling 2012; Wahlund 2012) Syfte/Frågeställningar Projektets syfte var att utvärdera arbetssätt gällande Odontologiska smärtgruppen på Malmö Tandvårdshögskola och Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta (ROS) i Kalmar samt undersöka patienternas behandlingsresultat och upplevelser av sin kontakt med respektive smärtteam. Projektets primära frågeställningar var; (a) Hur arbetar de olika smärtteamen? (b) Hur upplever patienterna sin kontakt med respektive smärtteam? (c) Föreligger det någon skillnad gällande behandlingsresultatet mellan Odontologiska smärtgruppen i Malmö och ROS, Kalmar? (d) Hur skulle en eventuell utveckling av smärtteam te sig med hänsyn till patienternas uttalanden? 8

MATERIAL & METOD Då arbetets syfte och frågeställningar var fastställda skapades en planering för hur svar skulle inhämtas och därefter presenteras. I det initiala skedet av arbetet söktes information om smärta, långvarig smärta samt orofacial smärta. Detta för att skapa en djupare uppfattning kring ämnet och därmed öka förståelsen av smärtors komplexitet. Information kring smärta erhölls genom litteratursökning, dels på Malmö Tandvårdshögskolas bibliotek samt via Internet. Sökord som användes vid bibliotekssökningen var smärta, orofacial smärta, långvarig smärta, vilket resulterade i ett flertal böcker (Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt 2010; Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt 2006; Gerdle & Gullacksen 2007; Hawthorn & Redmond 1999; Jakobsson 2007; Kopp 1994; List et al. 1999; Mannheimer 2011; Wolf 2007). Databaser som användes var Google Scholar, Google, Nationalencyklopedin samt hemsidorna Tandläkartidningen, Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting. Inklusionskriterierna var ämnade för att tillföra information gällande studiens introduktion. De sökresultat som erhölls granskades i tre nivåer, först gällande titel. De artiklar vars titlar ansågs relevanta granskades därefter i nivå två där artiklarnas sammanfattningar lästes. De artiklar som bedömdes relevanta och väsentliga för studiens innehåll valdes ut. Dessa artiklar gick vidare till nivå tre där de lästes i sin helhet, vilket resulterade i totalt nio användbara artiklar och rapporter (Bondemark et al. 2008; Ernberg 2002; Ernberg 2004; Gerdle et al. 2011; Lidbeck 1999; Lidbeck 2006; Lidbeck 2007; Socialstyrelsen 2011; Wolf 2006). Se tabell 1 nedan. Tabell 1 Litteratursökning. Inklusionskriterer var vuxna, kronisk/långvarig orofacial smärta, svenska/engelska och att artiklarna skulle bidra till studiens introduktionsdel. Databas Sökord Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Antal träffar Titlar Abstrakt Innehåll Google Scholar orofacial smärta + läkartidningen 25 6 3 1 Tandläkartidningens hemsida orofacial smärta + tandläkartidningen 147 5 2 1 smärtmodulering 60 13 6 3 indikation + multimodal rehabilitering + långvarig smärta 50 5 3 2* orofacial smärta 1 1 1 1 könsskillnader + smärta 1 1 1 1 Socialstyrelsens hemsida bettfysiologi + smärta 9 3 3 1 * Ena av dessa artiklar kunde inte erhållas i full text via Google Scholar. Det kunde dock utläsas att förlaget till rapporten var SKL (Sveriges kommuner och landsting) varpå en sökning gjordes på deras hemsida vilket medförde åtkomst till rapporten. Databasen Nationalencyklopedin användes för förtydligande av orden Nervsmärta och Ansiktsneuralgi (Aquilonius; Nationalencyklopedin). Därefter söktes information kring de olika smärtteamen. Databasen Google användes som hjälpmedel och de sökord som användes var Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta + Kalmar + Multimodal, vilket resulterade i 33 träffar varav en träff var av värde (Ekdahl & Perseius 2008). Då informationen kring smärtteamen var knapphändig beslutades det att göra 9

intervjuer med personer som innehar erfarenhet och kunskap kring sitt smärtteam. Detta för att få en korrekt och uppdaterad bild av smärtteamens arbetssätt. Således gjordes intervjuer med: Per Alstergren, docent, övertandläkare samt ansvarig för Orofaciala smärtenheten och ordförande för Odontologiska smärtgruppen; Kerstin Wahlund, övertandläkare, klinisk bettfysiologi, Kalmar Folktandvård Specialist- och sjukhustandvården samt ytterst ansvarig för avdelningen av klinisk bettfysiologi och ROS, samt Yvonne Halling, stresspedagog, klinisk bettfysiologi, Kalmar Folktandvård Specialist- och sjukhustandvården, koordinator för och medlem i ROS. De intervjufrågor som ställdes var bland annat; anledning till smärtteamets uppkomst, smärtteamets arbetssätt samt vad som händer med patienterna efter avslutat möte. Möjlighet gavs att närvara vid Odontologiska smärtenhetens initiala undersökning av patienter samt vid två smärtronder hos Odontologiska smärtgruppen (Odontologiska smärtenheten 2012; Odontologiska smärtgruppen 2012). Detta kunde inte genomföras hos ROS i Kalmar. I samband med intervjuerna erhölls uppgifter från samtliga patienter som utretts och behandlats via någon av smärtgrupperna Odontologiska smärtgruppen i Malmö under 2010 till början på 2012 eller av Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta under 2009-2011. Anledningen till detta var att få en jämn patientfördelning mellan de olika smärtteamen. Efter intervjuerna utformades en enkät riktade till dessa patienter. Huvuddelen av enkätens frågor bestod av vetenskapligt validerade frågor från andra frågeformulär. För att få genomföra enkätundersökningen krävdes godkännande från Etikprövningskommittén på Odontologiska fakulteten samt från Malmö Högskolas personuppgiftsombud för behandling av personuppgifter. Då dessa tillstånd erhållits skickades enkäterna ut. (bilaga 1) Patienterna hade cirka en månad på sig att besvara enkäten via brev. De patienter som ej svarat inom det angivna svarsdatumet kontaktades via telefon. Vid telefonsamtalet blev patienterna tillfrågade om de ville delta i undersökningen. De som svarade Ja kunde välja att besvara enkäten direkt via telefon eller skicka in enkäten via brev inom en vecka. Till de patienter som svarade Nej gavs förfrågan om deltagande i en bortfallsanalys. Under telefonkontakten uppdagades det vissa språksvårigheter vilket resulterade i översättning av enkäten till engelska samt besvarande av enkäten på Malmö Högskola. De patienter som svarat Ja vid telefonkontakten men som ej besvarat enkäten inom avtalad tid samt de patienter som ej kunnat kontaktas via telefon erhöll ett påminnelsebrev med ny enkät. (bilaga 1) Två månader efter första enkätutskicket kontaktades de patienter som ännu ej besvarat enkäten via telefon för bortfallsanalys. Statistik Resultaten av enkätundersökningen sammanställdes avidentifierat i Microsoft Excel. Ickeparametriska metoder användes genomgående. För deskriptiv statistik presenteras median och 25/75 percentilen. I den analytiska statistiken beräknades signifikansen av skillnader mellan grupperna med Mann-Whitney U-test och Chi-Square och signifikansen av korrelationer mellan variabler beräknades med Spearman s test. En sannolikhet av p<0,05 betraktades som signifikant. 10

RESULTAT Arbetssätt Odontologiska smärtgruppen Patienter kommer i kontakt med Orofaciala smärtenheten via en remiss från tandläkare och läkare i Skåne, men det förekommer även remisser utanför Skåne och Sveriges gränser. Remissen kommer till bettfysiologiavdelningen på Malmö Högskolas Odontologiska fakultet, där den fördelas till studentklinik, lärarklink eller Orofaciala smärtenheten. Remisser som kommer från Specialiserad smärtrehabilitering i Lund, Malmö, Simrishamn samt från Höörs rehabiliteringscenter (Orup) kommer direkt till Orofaciala smärtenheten för utredning och behandling. Dessa remisser berör främst orofacial smärta, men undantag förekommer. På Malmö Högskola finns även den Odontologiska smärtgruppen som träffas ungefär var sjätte vecka, där en till två patienter tas upp under ett möte. Kötiden är för närvarande någon månad. Genom Odontologiska smärtgruppen sätts patienten i fokus och en fullständig och samlad bedömning erhålls, vilket gör att patienterna slipper remitteras och hamna i en spiral av utredningar inom odontologin. Övertandläkaren på Orofaciala smärtenheten har innan Odontologiska smärtgruppens rond genomfört en bettfysiologisk utredning och genom denna beslutat att presentera patienten för Odontologiska smärtgruppen. Resultatet av den bettfysiologiska utredningen presenteras vid Odontologiska smärtgruppens rond, vilket medför att de övriga medlemmarna får en uppfattning om patienten och dennes bakgrund. Därefter går alla i Odontologiska smärtgruppen till ett behandlingsrum där patienten väntar. Odontologiska smärtgruppens medlemmar har då chans att ställa ytterligare frågor kring patientens smärtproblematik, samt själva göra en undersökning gällande sitt specialistområde. Även patienten kan då få svar på frågor kring sin smärtproblematik. Efter att alla i Odontologiska smärtgruppen undersökt patienten samlas Odontologiska smärtgruppen utan patientens närvaro för diskussion. De gör då en utvärdering av allas iakttagelser, vilket ligger till grund för en gemensam bedömning kring hur man ska gå vidare med patienten. Ansvarig bettfysiolog för patienten kommer under de nästkommande dagarna att ringa patienten och berätta vad som beslutats. Vad som beslutas kring patientens fortsatta behandling är mycket individuellt. Några exempel på vad Odontologiska smärtgruppen kan bidra med är att utveckla en speciell framtagen rörelseträning för käkarna, ta kontakt med patientens husläkare för diskussion kring farmaka eller remittera till psykolog vid behov. Ett annat behandlingsalternativ är Orofaciala smärtenhetens Smärt- och stresskola på kognitiv beteendegrund. Den innebär totalt fem behandlingstillfällen, tre på Malmö Högskolas Odontologiska fakultet och två telefonkontakter. Smärtskolan genomförs antingen i grupp eller individuellt. Patienterna får här lära sig om smärta och framförallt träna på egna strategier för att kunna hantera sin smärta och stress i vardagen. Därefter sker ingen ytterligare kontakt med patienten gällande behandlingsresultatet. Odontologiska smärtgruppen kan även bedöma att patientens smärtproblematik inte är behandlingsbart eller inte finna någon bakomliggande odontologisk faktor som orsak till smärtan. Även om patienten inte blir hjälpt kan mötet med Odontologiska smärtgruppen vara en avslutning på en lång utredning med många instanser inblandade. 11

I vissa fall upplever dock Odontologiska smärtgruppen eller Orofaciala smärtenheten att patienter behöver vidare utredning. Patienterna remitteras då till specialiserad smärtrehabilitering i Lund där patienterna bedöms av ett team bestående av psykolog, psykoterapeut, psykiatriker, smärtläkare med olika inriktningar (neurokirurgi och internmedicinare), sjukgymnast och kurator. Patienten kommer då under en dag att bli undersökt av alla dessa specialiteter, som sedan gör en gemensam bedömning kring patientens smärtproblematik och hur den ska bemötas. Patienterna kan då bland annat bli remitterade till psykolog, få utökad eller ändrad farmakologisk behandling eller erbjuds att delta i deras smärtskola. Smärtskolan består av ett smärthanteringsprogram som finns i två nivåer; en kortare och en längre variant. Även smärtkliniken i Lund kan bedöma patienters smärtproblematik som icke behandlingsbart. (Alstergren 2012) Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta Både tandvården och hälso- och sjukvården kan skicka remisser till bettfysiologiavdelningen i Kalmar gällande patienter med långvarig orofacial smärta. En bettfysiolog kommer där att genomföra en klinisk undersökning, samt en omfattande upptagning av anamnesuppgifter. Därefter gör bettfysiolog tillsammans med stresspedagogen en gemensam bedömning om patienten ska diskuteras i ROS. De patienter som presenteras i ROS uppvisar ofta liknande mönster; ansiktssmärta, påverkad livskvalitet, sömnsvårighet, frekventa vårdkontakter samt upplevelsen av saknad förklaring till varför de har smärta. Det förekommer även att patienter upplevt kränkning i tidigare vårdkontakter. ROS möter sju till åtta patienter per år. Kötiden kan röra sig från 4 veckor upp till 6 månader. Inför mötet med ROS erhålls patientens godkännande för utskrivning av journaler. Journaluppgifterna ges sedan ut till medlemmarna i ROS en vecka innan mötet med patienten. Genomgång av journalhistoriken bidrar till att ge medlemmarna förståelse kring patienten och dennes situation. Patienten har innan mötet med ROS fått muntlig och skriftlig information om mötets upplägg av stresspedagogen. Ett möte med ROS sker i ett konferensrum, där ingen har klinikkläder och där patienten är med under hela mötet. Mötet inleds med att patienten berättar sin sjukdomshistoria. Detta för att utöka förståelsen till varför patienten är i behov av hjälp. Medlemmarna får sedan möjlighet att ställa ytterligare frågor samt ge förklaringsmodeller som kan besvara de frågor eller funderingar som patienten uttryckt. Ett möte pågår vanligtvis i två timmar och mot slutet av mötet görs en behandlingsplan. Alla är delaktiga i utformandet av behandlingsplanen, inklusive patienten. Ett tongivande mål vid skapandet av behandlingsplanen är egenvård där patienten själv ska försöka finna metoder som ger livsglädje och ökad livskvalitet. När mötet är avslutat skrivs ett protokoll som även innefattar behandlingsplanen. Detta protokoll samt behandlingsplan måste sedan godkännas av patienten. Förutom egenvård kan patienten erhålla behandling i form av exempelvis bettskena, massage, träningsprogram från sjukgymnast, besök till psykolog, hjälp med stresshantering och farmakologisk behandling. Behandlingarna utförs huvudsakligen inom bettfysiologiavdelningen och vid behov fungerar övriga medlemmar i ROS som konsulter på avdelningen. Under behandlingsperioden sker rapportering regelbundet till ROS. I vissa fall kan en behandlingsplan skrida över en längre period. Under denna tid har stresspedagogen telefonkontakt samt uppföljningsmöten med pa- 12

tienten för att kontrollera behandlingens utfall. Efter genomförd behandlingsplan sker ett avslutande avstämningsmöte med patient, ansvarig bettfysiolog och stresspedagog. Vid mötet beslutas om patienten anses färdigbehandlad i ROS (Halling 2012; Wahlund 2012). Enkätundersökning Totalt kontaktades 42 patienter för förfrågan om deltagande i enkätundersökningen, 25 patienter från Odontologiska smärtgruppen i Malmö och 17 patienter från ROS i Kalmar. Av dessa erhölls inget svar från tio patienter från Odontologiska smärtgruppen och fyra patienter från ROS, vilket gav en svarsfrekvens på 67 %. Patientpopulation Tabell 2 visar patientdemografi och variabler före utredning och behandling hos smärtteamen. Ingen signifikant skillnad kunde ses gällande de deltagandes ålder eller könsfördelning mellan patienterna från Odontologiska smärtgruppen och ROS, Kalmar. Båda smärtteamen hade en medianålder på 48 år och majoriteten av patienterna som deltog var kvinnor. Ingen signifikant skillnad kunde heller urskiljas gällande könsfördelningen bland alla som deltog. Det var ingen signifikant skillnad i antal övriga vårdkontakter mellan Odontologiska smärtgruppen och ROS. De tre vanligaste övriga vårdkontakter i respektive smärtteam var läkare, tandläkare och sjukgymnast. Patienterna från ROS hade signifikant fler övriga smärtor än patienterna från Odontologiska smärtgruppen innan patienternas kontakt med respektive smärtteam (p=0,017; Tabell 2). Det var ingen statistisk skillnad i pågående smärtintensitet mellan patienterna som behandlats i den Odontologiska smärtgruppen eller ROS (Tabell 2). Behandlingsresultat Tabell 3 visar behandlingsresultat uppdelat efter smärtteam. Ingen statistisk skillnad kunde påvisas vad gäller smärtans påverkan på dagliga aktiviteter mellan patientgrupperna i dagsläget. Det fanns dock en tendens att fler patienter från ROS upplevde oro och nervositet på grund av sin smärta under mer än hälften av dagarna de senaste två veckorna i dagsläget. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan smärtteamen avseende besvärens begränsningar av käkfunktionen under den senaste månaden, förekomst av nuvarande andra smärtor än orofacial smärta, behandling av nuvarande andra smärtor än orofacial smärta, begränsning av dagliga aktiviteter gällande nuvarande övriga smärtor än orofacial smärta eller totalt behandlingsresultat. Det fanns heller inga signifikanta skillnader mellan faktorer som varit betydelsefulla för patienternas tillfrisknande så som insatt behandling, ökad förståelse av smärtan eller förbättrad hantering av smärta. Patienterna från ROS ansåg att smärtteamets bemötande var av signifikant större vikt för deras tillfrisknande än patienterna från Odontologiska smärtgruppen i Malmö (p = 0,025; Tabell 3). Eftersom det inte förelåg någon statistik säkerställd skillnad mellan de två smärtgrupperna för majoriteten av variablerna genomfördes även en analys av hela patientmaterialet sammansla- 13

Tabell 2 Patientdemografi, patienternas nuvarande smärtintensitet samt smärtans påverkan på patienternas möjligheter till dagliga aktiviteter under de senaste två veckorna. Odontologiska smärtgruppen ROS get. Det fanns härvid ingen statistiskt signifikant skillnad mellan könen vad gäller behandlingsresultat. Percentil Percentil Svarsalternativ % pos Median 25 75 n % pos Median 25 75 n P Ålder 48 38 62 15 48 39 55 13 Kön Män 27 4 38 5 0,64 Kvinnor 73 11 62 8 0,79 Övriga vårdkontakter 3 2 4 15 4 3 5 13 0,27 Läkare 73 11 92 12 Tandläkare 100 15 85 11 Sjukgymnast 47 7 77 10 Naprapat 13 2 31 4 Kiropraktor 20 3 23 3 Arbetsterapeut 7 1 15 2 Psykolog 20 3 54 7 Psykiatriker 7 1 8 1 Kurator 14 2 15 2 Annan 14 2 38 5 Nuvarande 0-10 5 4 6 15 6 5 7 13 0,35 smärtintensitet Den nuvarande smärtans 0-10 5 3 8 15 7 4 10 13 0,28 påverkan på dagliga aktiviteter Besvär av nedanstående symptom pga smärtan, de senaste två veckor: Lite intresse eller 0-3 1 0 3 14 1 1 2 12 0,37 glädje av att göra saker Känt dig nedstämd, deprimerad eller 0-3 1 0 2 14 1 0 1 13 upplevt känsla av hopplöshet Känt dig nervös, 0-3 1 0 1 14 2 1 3 13 orolig eller spänd Inte kunnat låta bli 0-3 0 0 1 14 1 0 1 12 att ängslas Hur stora svårigheter 0-3 1 1 1 11 2 1 2 12 0,37 har de fyra ovanstående problem orsakat dig på/i arbetet, hemmet eller i kontakt med andra människor? % pos = procentobservationer > 0; n = observationsantal 14

Tabell 3 Behandlingsresultat Odontologiska smärtgruppen och Referensgruppen för långvarig Orofacial Smärta (ROS). Odontologiska smärtgruppen Percentil Percentil Svarsalternativ Median 25 75 n Median 25 75 n P Totalt behandlingsresultat 0-10 5 4 7 14 5 5 7 13 0,245 Åsikt om ditt behandlingsresultat 0-10 5 0 8 14 5 4 8 13 0,534 Betydelsefulla faktorer 0-10 Den insatta behandlingen 0-10 4 0 7 15 7 3 9 13 0,246 Förstår smärtan bättre 0-10 4 0 8 15 8 5 8 13 0,164 Kan hantera smärtan bättre 0-10 4 0 6 15 8 5 8 13 0,117 Bemötande av smärtgruppen 0-10 6 4 10 15 10 9 10 13 0,025* Begränsning av käkfunktion den senaste månaden 0-10 0,980 Tugga seg mat 0-10 2 0 6 15 1 0 6 13 Äta mjuk mat 0-10 0 0 4 15 0 0 0 13 Gapa 0-10 0 0 2 15 0 0 0 13 Svälja 0-10 0 0 4 15 0 0 0 13 Gäspa 0-10 0 0 5 15 1 0 3 13 Tala 0-10 0 0 5 15 2 0 2 13 Le 0-10 0 0 4 15 0 0 3 13 Övriga smärtor än orofacial smärta 3 2 4 15 4 3 6 13 0,105 Övriga smärtor än orofacial smärta innan kontakt med smärtteam 2 1 3 15 4 3 6 13 0,017* Behandling av övriga smärtor än orofacial smärta 1 0 1 15 1 0 2 13 0,756 Övriga smärtors begränsning av dagliga aktiviteter 1 0 2 15 2 0 4 13 0,281 * = p < 0,05 ROS Relationer mellan undersökta variabler Mer uttalade symptom på depression och ångest (nedstämdhet, nervositet, oro, ängslan samt lite glädje av att göra saker) var associerat i hela patientmaterialet med mer svårigheter på arbetet, i hemmet och i kontakt med andra människor (r s = 0,60, n = 23, p = 0,003; Tabell 4). Likaså var högre grad av symptom på depression associerat med ett sämre totalt behandlingsresultat (r s = -0,55, n = 26, p = 0,004; Tabell 4). Högre grad av symptom på depression var signifikant omvänt associerat med patientens förståelse för sin smärta (r s = -0,45, n = 26, p = 0,019; Tabell 4) och patientens möjlighet att hantera sin smärta (r s = -0,46, n = 26, p = 0,016; Tabell 4), det vill säga att patientens förståelse av sin smärta och hur patienten hanterade smärtan var av mindre betydelse för behandlingsresultatet ju mer deprimerad patienten var. Högre grad av depression var även relaterat till mer omfattande begränsning av käkfunktionen under den senaste månaden (r s = 0,50, n = 26, p = 0,004; Tabell 4). Ju fler andra smärtor än orofacial smärta patienterna hade desto större var smärtans påverkan på det vardagliga livet. Antalet övriga smärtor, än orofacial smärta, var associerade med hur 15

stora svårigheter symptomen på grund av smärtan orsakat patienten på arbetet, i hemmet och i kontakt med andra människor (r s = 0,43, n = 23, p = 0,040; Tabell 4). Ett positivt totalt behandlingsresultat var signifikant associerat med insatt behandling (r s = 0,60, n = 27, p = 0,001; Tabell 4), patientens förståelse av sin smärta (r s = 0,61, n = 27, p = 0,001; Tabell 4), patientens hantering av sin smärta (r s = 0,59, n = 27, p = 0,001; Tabell 4) och smärtgruppens bemötande (r s = 0,71, n = 27, p = <0; Tabell 4). Ett positivt totalt behandlingsresultat var signifikant associerat med mindre uttalad begränsning av käkfunktionen under den senaste månaden (r s = -0,52, n = 27, p = 0,006; Tabell 4). Högre förekomst av andra smärtor än orofacial smärta innan kontakt med smärtteamen var signifikant associerat med högre förekomst av andra smärtor än orofacial smärta även efter kontakt med smärtteamen (r s = 0,69, n = 28, p = <0; Tabell 4). En högre förekomst av andra smärtor än orofacial smärta var relaterat till en högre frekvens av behandling för nuvarande andra smärtor än orofacial smärta (r s = 0,54, n = 28, p = 0,004; Tabell 4). Tabell 4 Relationer mellan undersökta variabler. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1. Depressionssymptom 0,60-0,55-0,52-0,50-0,45-0,46-0,24 0,50 0,27 0,15-0,22 0,43 2. Symptomens svårigheter i det dagliga livet 3. Patientens upplevelse av det totala behandlingsresultatet 4. Patientens åsikt om behandlingsresultatet -0,45-0,38-0,10-0,15-0,26-0,08 0,47 0,43 0,22 0,15 0,54 0,72 0,60 0,61 0,59 0,71-0,52-0,06 0,08 0,16-0,20 0,80 0,74 0,70 0,64-0,26 0,06 0,01 0,43-0,09 5. Den insatta behandlingen 0,66 0,60 0,55-0,12 0,11 0,07 0,45 0,16 6. Förståelse över smärtan 0,90 0,69-0,15 0,10-0,05 0,26 0,01 7. Hanterbarhet av smärtan 0,61-0,13 0,04 0,00 0,22-0,06 8. Smärtgruppens bemötande -0,23 0,19 0,27 0,26 0,19 9. Begränsning av käkfunktion 0,23 0,01 0,12 0,32 10. Andra smärtor än orofacial smärta 0,69 0,54 0,50 11. Andra smärtor än orofacial smärta innan kontakt med smärtteam 12. Behandling av andra smärtor än orofacial smärta 13. Nuvarande övriga smärtors, än orofacial smärta, begränsning i dagliga aktiviteter X-axelns variabler motsvarar y-axelns variabler där även dess innebörd kan utläsas. De signifikanta relationerna är markerade i fetstil. 0,28 0,44 0,36 16

Skriftliga kommentarer Patienterna fick i enkätundersökningen ge uttryck för sina åsikter om hur tandvården och hälso- och sjukvården skulle kunna bli bättre på att hjälpa personer med smärtproblematik. Patienterna från Odontologiska smärtgruppen uppgav att faktorer så som empati, helhetsperspektiv, att bli trodd, lyssnad och litad på var viktiga. Betydelse av att få en förklaring till smärtans etiologi var även en återkommande åsikt, samt att allmäntandläkarens kunskap kring orofacial smärta måste förbättras då många allmäntandläkare är skeptiska till de symptom som patienterna anförtror dem. Slutligen uppgav patienterna att det också är av stor vikt att smärtteamet reflekterar över alternativ behandling och aldrig vänder patienten ryggen. I de fall då ingen hjälp kan erbjudas önskas vägledning i sökandet efter hjälp. Liknande synpunkter uttrycktes av patienterna från ROS, som även ansåg att sjukvården behövde blir mer pålästa angående orofacial smärta samt att patientuppföljning var av stor betydelse. Detta för att patienter ska undvika att komma bort i systemet och som då måste börja om i sitt sökande efter hjälp. En annan återkommande åsikt var önskan om fler smärtgrupper för att reducera väntetider. I enkäten fanns det även möjlighet för patienterna att delge övriga kommentarer där det framkom både positiv och negativ feedback. Av de 15 patienter från Odontologiska smärtgruppen som deltog i enkätundersökningen erhölls positiv respons från tre patienter, samt negativ respons från två patienter. Från ROS erhölls positiv respons från sex patienter och negativ respons från en, av de 13 patienter som deltog i enkätundersökningen. 17

Bortfallsanalys Av de patienter som inte deltog i undersökningen kunde en bortfallsanalys genomföras på fem patienter från Odontologiska smärtgruppen och två patienter från ROS. Bland de som ej deltog var majoriteten kvinnor. Anledningen till att övriga patienter ej deltog i bortfallsanalysen berodde på att de ej ville delta (två från Odontologiska smärtgruppen), personliga omständigheter (en från ROS) och att de ej kunnat kontaktas (tre från Odontologiska smärtgruppen och en från ROS). Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan antalet deltagande från de båda smärtteamen. (Tabell 5) Bortfallsanalysen genomfördes via telefon. Patienterna fick då muntligen information kring enkätundersökningen samt betydelsen av att delta i bortfallsanalysen. Bortfallsanalysen utgjordes av tre frågor med fördefinierade svarsalternativ. Två män och tre kvinnor från Odontologiska smärtgruppen och två kvinnor från ROS deltog. Bortfallsanalysen visade på att de fem patienter från Odontologiska smärtgruppen hade en högre medianålder än de två patienter från ROS, 61 år jämfört med 36 år. Den första frågan i bortfallsanalysen berörde antal studieår sedan grundskolan. Många patienter upplevde denna fråga irrelevant, vilket gav få svar. Till följd av detta kunde inget resultat redovisas. Däremot kunde ett resultat erhållas från fråga två som besvarar anledningen till varför patienten ej deltog i enkätundersökningen. Det kunde där utläsas att majoriteten av patienterna från Odontologiska smärtgruppen valde alternativet Jag vill inte. De två patienterna från ROS valde alternativet Jag har inte tid. Den tredje frågan utgjordes av påståendet; Anledningen till att jag inte deltar beror på att jag är besviken på min kontakt med smärtgruppen, som patienterna fick verifiera eller falsifiera. Detta påstående verifierades av majoriteten av patienterna från Odontologiska smärtgruppen. De två patienterna från ROS uppgav att påståendet ej stämde. Tabell 5 Bortfallsanalys. Odontologiska smärtgruppen Percentil ROS Percentil n % pos Median 25 75 n % pos Median 25 75 Antal utskickade enkäter 25 17 Deltagare 15 60* 13 76* Avböjt deltagande 7 28 3 18 Ej kontakt med 3 12 1 6 Patienter som ej deltagit 10 4 Ålder 56 52 68 36 29 44 Man 2 20 0 0 Kvinna 8 80 4 100 * = totalt deltagande, vilket ger en svarsfrekvens på 67 % 18

DISKUSSION De huvudsakliga fynden i studien var; a) patienterna från ROS hade en högre förekomst av andra smärtor än orofacial smärta innan kontakt med smärtteamet, b) ingen skillnad i behandlingsresultat eller nuvarande smärtintensitet kunde uttydas mellan smärtteamens patienter, c) patienterna från ROS ansåg att smärtteamets bemötande var av större betydelse för deras tillfrisknande, d) symptom på depression och ångest (oro, nervositet, ängslan, lite glädje eller intresse av att göra saker) på grund av smärtan under de två senaste veckorna gav större påverkan av det dagliga livet, sämre upplevelse av och åsikt om behandlingsresultatet samt större begränsning av käkfunktionen. Anledningen till att patienterna från ROS hade en högre förekomst av övriga smärtor innan sin kontakt med sitt smärtteam beror sannolikt på smärtteamets inklusionskriterier gällande patienter. Detta pekar på att patienterna i ROS hade en något mer komplex och omfattande smärtbild och att dessa sannolikt bättre motsvarar de patienter som Orofaciala smärtenheten i Malmö utreder själva eller i samarbeten med smärtrehabiliteringskliniken i Lund. Dessa patienter kommer vanligtvis inte i fråga för Odontologiska smärtgruppen eftersom det sällan är odontologiska åtgärder som behövs. De patienter som tas upp i Odontologiska smärtgruppen består troligen främst av patienter med mycket liknande svårighetsgrad och komplexitet (eftersom Orofaciala smärtenheten är remissinstans för de mest komplexa smärtpatienterna) men ibland även av patienter med orofacial smärta där annan odontologisk terapi inte ännu är utesluten, till exempel protetik och kirurgi. Det förekom heller ingen skillnad mellan de båda smärtteamen gällande andra smärtor än orofacial smärta, efter kontakt med respektive smärtteam. Detta kan i och för sig bero på att ROS åstadkommit reducering angående förekomst av övriga smärtor bland sina patienter. Ett fåtal patienter från Odontologiska smärtgruppen hade dock angett att de innan sin kontakt med Odontologiska smärtgruppen inte hade några övriga smärtor än orofacial smärta men fått det efter kontakten med smärtgruppen, vilket kan ha bidragit till den signifikanta skillnaden. En av studiens frågeställningar var om det förelåg någon skillnad i behandlingsresultat mellan Odontologiska smärtgruppen och ROS. Studien kunde dock inte påvisa någon skillnad. Detta stöds av smärtteamens liknande behandlingsmöjligheter samt visar på svårigheten att jämföra subjektiva faktorer så som patientens smärtintensitet och upplevelse av behandlingsresultatet. Smärtteamets bemötande ansågs av patienterna tillhörande ROS vara av större betydelse för deras tillfrisknande. En tendens visade även på att förståelsen av smärtan och hanterbarheten av smärtan varit mer betydelsefulla faktorer för dessa patienters tillfrisknande än vad patienterna från Odontologiska smärtgruppen ansåg. I ROS är patienten i större utsträckning delaktig i utformningen av behandlingsplanen genom att patienten måste godkänna både protokoll som förts under mötet samt den slutgiltiga behandlingsplanen. Detta kan medföra att patienten känner sig likställd med professionerna i teamet, vilket även kan förstärkas av att mötet sker i en neutral miljö där inga klinikkläder tillåts. En neutral miljö kan även göra det lättare för patienten att berätta om sin smärtproblematik, livssituation samt privata angelägenheter, än i ett behandlingsrum. Båda smärtteamen träffar en patient i grupp vilket givetvis inte passar alla patienter då man som patient kan känna sig i underläge gentemot smärtteamet. Vid telefon- 19

kontakt med smärtpatienterna från smärtteamen blev det tydligt att smärtproblematiken är oerhört komplex och att dessa patienter behöver få möjlighet att uttrycka sina tankar och funderingar kring sin situation. Detta utrymme för samtal är större i mötet med ROS än med Odontologiska smärtgruppen, två timmar respektive cirka 30 minuter. Samtidigt har patienterna fått god tid för att berätta om sina besvär och få information vid den initiala utredningen hos Orofaciala smärtenheten innan de tas upp i den Odontologiska smärtgruppen. Att låta patienten ha en central roll i utformandet av behandlingsplan är sannolikt en mycket lämplig väg för att förbättra behandlingsresultatet i smärtgrupper. Graden av symptom på depression och ångest hade omfattande betydelse för patientens livssituation, behandlingsresultat och käkfunktion, oberoende av smärtteam. Emotionella och kognitiva faktorer är av central betydelse för smärtupplevelsen och kan i mycket hög grad påverka det vardagliga livet (List et al 1999). Orofacial smärta kan därför medföra betydande psykiska påfrestningar. Detta motiverar betydelsen av en psykolog i ett smärtteam samt är en tydlig indikation på att orofacial smärta påverkar hela patienten. Det är därför av yttersta vikt att se patienten ur ett helhetsperspektiv för att uppnå optimalt behandlingsresultat. Det är viktigt att poängtera att smärtfrihet inte alltid är ett rimligt mål i behandlingen av detta patientklientel. Behandling hos psykolog, till exempel kognitiv beteendeterapi syftar i första hand till att minska smärtans påverkan på patientens dagliga liv och livskvalitet, det vill säga förbättra patientens smärthantering. Det har i flera studier och utvärderingar visat sig vara en behandlingsform med mycket goda resultat på kronisk smärta (SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. 2006; SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. 2010). En psykolog kan därför bidra för att hjälpa både patienten och smärtteamet i kommunikationen dem emellan. Detta gynnar sannolikt utformningen av behandlingsplanen. Patienter i behov av kontakt med psykolog kan med hjälp av psykologens kunskap och medverkan i teamet kännas igen och därmed erbjudas hjälp på ett naturligt sätt. Då studiens frågeställningar var inriktade på behandlingsresultat gällande smärtintensitet går det dessvärre inte från denna studie att uttyda psykologens betydelse i smärtteamet utöver de psykologiska påfrestningar som patienterna erhållit på grund av sin smärta. Patienterna från ROS, där en psykolog medverkat, tenderade att anse att deras förståelse över smärtan samt hanterbarhet av smärtan var mer betydelsefulla för deras tillfrisknande än vad patienterna från Odontologiska smärtgruppen ansåg. En orsak till detta kan möjligen vara psykologens bidragande roll i att åstadkomma en optimal kommunikation. För att erhålla en säker slutsats kring patientens förhållande till sin smärta och dess påverkan i det dagliga livet krävs vidare studier. Studien hade en svarsfrekvens på 67 % vilket i sammanhanget med tanke på patientklientelet måste betraktas som tillfredsställande. Bortfallsanalysen kunde inte påvisa någon skillnad i ålder, könsfördelning eller antal hos de som inte svarade mellan de två smärtteamen. Genom bortfallsanalysen framkom dock att flera av de patienter som inte deltog från Odontologiska smärtgruppen uppgav orsaken Jag vill inte, medan samtliga patienter från ROS uppgav orsaken Jag har inte tid. Flera av patienterna från Odontologiska smärtgruppen ansåg även att påståendet Anledningen till att jag inte deltar beror på att jag är besviken på min kontakt med smärtgruppen stämde, vilket ingen av patienterna från ROS ansåg. En orsak till dessa 20

resultat kan vara att patienterna i Odontologiska smärtgruppen inte i samma utsträckning haft en god kontakt med smärtgruppen eller dess representant. Samtidigt kan det också för patienterna föreligga en begreppsförvirring mellan namnen Orofaciala smärtenheten och Odontologiska smärtgruppen. Patienters kontakt med den som tidigare initialt utredde patienter på Orofaciala smärtenheten kan ha varit otillfredsställande, vilket både enkäter och bortfallsanalys indikerade på. Det kan därför finnas en oklarhet gällande vad patienternas svar avser. Emellertid visar resultaten totalt sett på att patientkontakten och patientens medverkan samt aktiva deltagande i diskussioner och beslut är mycket viktiga. Tyvärr svarade allt för få patienter på frågan Hur tycker Du att tandvården och hälso- och sjukvården kan bli bättre på att hjälpa personer med smärtproblematik? för att någon slutsats ska kunna dras. Frågan var tänkt skapa ett utökat underlag för att förbättra smärtgruppernas arbete. Nu i efterhand skulle dock en sådan fråga med mer strukturerade svarsalternativ varit av värde för studien. Enkäten hade behövts kompletterats med förtydligade frågor gällande patientens åsikt om sitt smärtteam, smärtduration och angående övriga vårdkontakter. Frågan om övriga vårdkontakter var formulerad på ett sätt som möjliggjorde missförstånd om smärtteamet skulle räknas in eller ej. Odontologiska smärtgruppen är belägen på Malmö Högskola Odontologiska fakultet vilket gav tillfälle att närvara vid ett möte med den Odontologiska smärtgruppen på en så kallad smärtrond. Denna möjlighet kunde inte ROS erbjuda vid studiens genomförande, vilket kan ha medfört att en tydligare bild av Odontologiska smärtgruppen erhållits. Dock har samtliga intervjuade personer varit mycket angelägna om att en korrekt och tydlig bild angående respektive smärtteam framgått. Konklusion Studien antyder på att patienter utredda av ROS har fler andra smärtor förutom orofacial smärta än patienter utredda av Odontologiska smärtgruppen innan patienternas kontakt med respektive smärtteam. Patienter som kommer i kontakt med ROS förefaller anse att smärtteamets bemötande är av större vikt för deras tillfriskande. Gemensamt för alla deltagande patienter var att hög grad av depressions- och ångestsymptom (oro, nervositet, ängslan, lite glädje eller intresse av att göra saker) på grund av smärtan under de senaste två veckorna påverkar det dagliga livet negativt, att behandlingsresultatet blir sämre och att käkfunktionen är mer begränsad. 21

REFERENSER Ansiktsneuralgi. Nationalencyklopedin. Tillgänglig: <http://www.ne.se/ansiktsneuralgi> [2012-02-22] Aquilonius, SM. Nervsmärta. Nationalencyklopedin. Tillgänglig: <http://www.ne.se/lang/nervsm%c3%a4rta> [2012-02-22] Behandling av långvarig smärta i ansikte och käkar (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 177/1 (s. 437-444) Bondemark, L., List, T., Ekberg, E. C., Eriksson, L., Nilner, M., Petersson, A. et al (2008). Funktionsstörningar och smärta. Tandläkartidningen,vol.100:9-10, s. 64-68. [Digital version] Tillgänglig: <http://www.tandlakartidningen.se/media/407367/2071583_s64_69.pdf> [2012-02-22] Ekdahl, S. & Perseius, KI (2008). Referensgruppen för Långvarig Orofacial Smärta, Multidisciplinär pedagogisk smärt- och stressmanagement som intervention vid orofacial smärta. Uppföljning av vårdkonsumtion och upplevelser hos patienter och personal. Tillgänglig: <http://www.psykosomatik.org/upload/file/ros%202008.pdf> [2012-02-22] Ernberg, M. (2002). De patofysiologiska mekanismerna bakom kronisk muskelsmärta i ansiktet. Läkartidningen,vol. 99:32-33, s. 3206-3210. [Digital version] Tillgänglig: < http://ltarkiv.lakartidningen.se/2002/temp/pda25213.pdf> [2012-02-22] Ernberg, M. (2004). Könsskillnader vid kraniofacial smärta. Tandläkartidningen, vol. 96:14, s. 66-70. [Digital version] Tillgänglig: <http://www.tandlakartidningen.se/media/1418/ernberg_14_2004.pdf> [2012-12-08] Gerdle, B. & Gullacksen, AC (2007). Rehabilitering vid långvarig benign smärta - ett biopsykosocialt perspektiv. I Ulf Jakobsson (red.), Långvarig smärta (1 uppl.). Lund: Studentlitteratur. (s. 203-219) Gerdle, B., Stålnacke, B.M., Söderlund, A. & Åsenlöf, P. (2011). Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Nationella medicinska indikationer. Tillgänglig: < http://www.skl.se/mediabinaryloader.axd?mediaarchive_fileid=da1457a0-c087-4341-81b3-75665f3606a0> [2012-11-12] Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta: bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur. Jakobsson, U. (2007). Introduktion. I Ulf Jakobsson (red.), Långvarig smärta (1 uppl.). Lund: Studentlitteratur. (s. 15-21) 22

Konsekvenser av tänkbara praxisförändringar (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 198. (s. 233-240) Kopp, S. (red.) (1994). Orofacial smärta: etiologi, diagnostik och terapi. Stockholm: A.L Läkemedel. Lidbeck, J. (2007). Centralt störd smärtmodulering vid muskuloskeletal smärta. Ny kunskap kräver ny modell för mekanismbaserad smärtanalys. Läkartidningen, vol. 104:41, s. 2959-2964. [Digital version] Tillgänglig: <http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/7/7725/lkt0741s2959_2964.pdf> [2012-02-22] Lidbeck, J. (2006). Mycket att vinna på KBT i smärtrehabilitering. Läkartidningen, vol. 103:42, s. 3182-3186. [Digital version] Tillgänglig: <http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/5/5166/lkt0642s3182_3186.pdf> [2012-02-22] Lidbeck, J. (1999). Centralt störd smärtmodulering förklaring till långvarig smärta. Läkartidningen, vol. 96:23, s. 2843-2851. [Digital version] Tillgänglig: <http://ltarkiv.lakartidningen.se/1999/temp/pda19604.pdf> [2012-02-22] List, T., Tegelberg, Å, Lundeberg, T. & Ohrbach, R. (red.) (1999). Smärtlindring i ansikte och huvud ur bettfysiologiskt perspektiv (1 uppl.). Växjö: Grafiska Punkten AB. Mannheimer, C. (2011). Smärtanalys - Basen för handläggning av smärta. I Clas Mannheimer (red.), Smärta (1 uppl.). Stockholm: Läkartidningen Förlag AB. (s. 12-20) Multidisciplinary. Dictionary.com Unabridged. Random House, Inc. Tillgänglig: <http://dictionary.reference.com/browse/multidisciplinary?s=t> [2012-11-26] Multimodal rehabilitering (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU- rapport nr 177/1. (s. 159-213) SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), (2006). SBU-rapport nr 177/1+2. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), (2010). SBU-rapport nr 198. SBU:s sammanfattning och slutsatser (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU- rapport nr 177/1. (s. 19-46) 23

SBU:s sammanfattning och slutsatser (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU- rapport nr 198. (s. 13-28) Socialstyrelsen (2011) Bettfysiologi - smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar. Tillgänglig: <http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/centralarekommendationer/bettfysiologi> [2012-11-13] Wolf, E. (2007). Långvarig orofacial smärta ur ett tandvårdsperspektiv. I Ulf Jakobsson (red.), Långvarig smärta (1 uppl.). Lund: Studentlitteratur. (s. 181-194) Wolf, E. (2006). Ökad förståelse för orofacial smärta. Tandläkartidningen, vol. 98:14, s. 64-66. [Digital version] Tillgänglig: <http://www.tandlakartidningen.se/media/1777/wolf_14_2006.pdf> [2012-02-22] Intervju Alstergren, P. Docent, övertandläkare, ansvarig för Orofaciala smärtenheten, ordförande för Odontologiska smärtgruppen vid Malmö Högskolas Odontologiska fakultet, intervju 13 november 2012. Halling, Y. Stresspedagog, kliniska bettfysiologi, Kalmar Folktandvård Specialist- och sjukhustandvården, koordinator för och medlem i ROS, intervju 27 februari 2012. Odontologiska smärtenheten Malmö Högskola odontologiska fakultet, patientundersökning 23 februari 2012 Odontologiska smärtgruppen Malmö Högskola odontologiska fakultet, smärtrond 20 februari & 23 april 2012. Wahlund, K. Övertandläkare, klinisk bettfysiologi, Kalmar Folktandvård Specialist- och sjukhustandvården samt ytterst ansvarig för avdelningen av klinisk bettfysiologi och ROS, intervju 27 februari 2012. 24

BILAGA 1 Enkät Odontologiska fakulteten Orofaciala smärtenheten Datum 2012-09-07 Diarienummer Utvärdering av utredning och behandling av orofacial smärta i smärtgrupp Syftet med enkäten är att undersöka om Din ansiktssmärta och käkfunktion förbättrats efter utredning och behandling i en multidisciplinär eller multimodal smärtgrupp för patienter med långvarig ansiktssmärta och hur Du som patient upplevde denna typ av vård. Allmänt Kön Man Kvinna Födelseår Vilken smärtgrupp har Du haft kontakt med? Malmö Kalmar Vilket år var den senaste kontakten med denna smärtgrupp? Vilka övriga vårdkontakter har Du haft på grund av din smärta? Läkare Tandläkare Sjukgymnast Naprapat Kiropraktor Arbetsterapeut Psykolog Psykiatriker Kurator Annan 25