Intensivvårdsteknik 8 Högskolepoäng Provmoment: Tentamen 1:0 Ladokkod: 62II01 Tentamen ges för: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 2015 (GINTE) TentamensKod: Tentamensdatum: 2016-01-14 Tid: 09.00-13.00 Hjälpmedel: Inga hjälpmedel Totalt antal poäng på tentamen: 64 poäng För att få respektive betyg krävs: För godkänt resultat (G) krävs: För väl godkänt resultat (VG) krävs: 45 poäng 54 poäng Allmänna anvisningar: 1. Kontrollera att du fått hela tentamen med totalt 11 frågor fördelade över 17 sidor. 2. Utrymmet under varje fråga och eventuellt baksidan på papperet skall räcka till dina svar. Poängbedömningen uteblir vid oläslig handstil Nästkommande tentamenstillfälle: 2016-02-18 Rättningstiden är i normalfall tre veckor, annars är det detta datum som gäller. Viktigt! Glöm inte att skriva Tentamenskod på alla blad du lämnar in. Lycka till! Ansvarig lärare: Wivica Kauppi Telefonnummer: 070-519 71 56
1: A-B A: En av flera huvudprinciper vid respiratorbehandling av patienter med ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) kan vara att eventuellt justera I:E förhållandet (dvs inspirations:expirations förhållandet, normalt 1:2.0). Nämn två effekter vi vill uppnå genom att justera I:E-förhållandet och förlänga inspirationsfasen under patientens andningscykel. Motivera ditt svar. B: En justering av I:E förhållandet med en förlängning av inspirationsfasen kommer att ske på bekostnad av expirationsfasen under andningscykeln. Detta kan framförallt medföra problem med Auto-PEEP. 3 poäng Förklara vad begreppet Auto-PEEP innebär, vad är det som sker? 2
2. A-C Du tar hand om en medelålders man som anländer till IVA pga sepsis. Mannen som omgående intuberas har också 39 graders feber, är varm perifert och kraftigt hypoton. Sedvanlig aggressiv volymterapi i form av kristalloider pågår och cirka 4500ml kristalloid är infunderad. Mannen monitoreras hemodynamisk med hjälp av PiCCO enligt nedan Tryckkontrollerad ventilation Inspirationstryck 22 cmh2o PEEP 10 cmh2o FiO2 55% Andningsfrekvens 18/minut I:E 1:2 Sinusrytm 119/min SpO2 96% MAP 53 mmhg CVP 17 mmhg Arteriell blodgas visar ph 7.27 (7.35-7.45) PaCO2 5.1 (4.6-6.0) PaO2 11.9 (8.0-13.0) SaO2 95% (95-99) BE -6.5 (+3 - -3) HCO3 21 (22-26) Laktat 4.4 (0.5-1.6) Hb 107 Övriga hemodynamiska parameterar Centralvenös blodgas visar ScvO2 62% (70-75%) CI 2.1 l/min/m2 (ref: 2.5-4.0) GEDV 615 (ref: 680-800) SVRI 790 (ref: 1700-2400) SVV 28% (ref: <10%) (forts på nästa sida) 3
(forts fråga 2.) A: På grund av mannens låga CI har er IVA-jour planer på att i nuläget inleda med infusion Dobutamin som inotropt stöd. Detta trots att vedertagna riktlinjer egentligen rekommenderar en annan form av farmakologisk terapi vid ovan beskriven situation. Med tanke på patientens övriga hemodynamiska status förklara den uppenbara risken med att inleda Dobutamininfusion i en situation som denna. 3 poäng B: Ni bestämmer er slutligen för att istället för Dobutamin gå in med den för situationen vedertagna och rekommenderade farmakologiska terapin. Vilket är detta rekommenderade läkemedel som ni nu inleder med som kontinuerlig infusion? Motivera ditt svar. 4
C: Trots era åtgärder ter sig patienten allt mer cirkulatoriskt instabil och ni anser det nödvändigt att skaffa er mer aktuella hemodynamiska parameterar och genomför på nytt en termodilution. De parametrar ni nu erhåller presenteras nedan. SR 131 slag/min, frekventa extraslag MAP 59 mmhg CVP 16 mmhg SVRI 1105 (ref: 1700-2400) CI 2.3 l/min/m2 (ref: 2.5-4.0) GEDV 625 (ref: 680-800) SVV 27% (ref: < 10%) 3 poäng Här ser ni bland annat fortsatt en låg GEDV. Definiera GEDV och förklara vad GEDV är ett mått på samt vad det är i denna situation som gör att GEDV blir låg hos mannen. 5
3: A-B Du och dina kollegor är i färd med att ta emot en man med känd KOL Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom. Mannen inlägges på IVA pga kraftig exacerbation (försämring). I rapport ifrån akuten finns även vissa oklarheter omkring om mannen eventuellt ramlat i hemmet då hustrun uppger att hon hittat maken liggandes på toalettgolvet. Då mannen uppvisar trötthet, ökat andningsarbete men enligt blodgas tagen på akuten är fri från acidos har man beslutat att i det initiala skedet prova med NIV-behandling (Non Invasive Ventilation). Mannen anländer till IVA trött och medtagen, svårbedömd kommunikation och vakenhetsgrad men är vid medvetande. A: Efter cirka två timmar med NIV-behandling tar du återigen en blodgas. På denna blodgas ser du nu att mannens trend vad gäller acidos förvärras. Förklara varför det i samband med vård av KOL-patienter är av avgörande betydelse och viktigare att monitorera acidos jämfört med hyperkapné (högt PaCO2). Motivera ditt svar. 6
(fortsättning fråga 3) Då mannens tillstånd förvärras är det ofrånkomligt med en oral intubation och inledande av invasiv ventilation. Några dygn senare har du återigen hand om mannen. Sjukdomsförloppet vad gäller mannens exacerbation har till allas förvåning varit relativt okomplicerat och patienten är nu så pass stabil att han befinner sig inför urträningsfasen av respiratorbehandlingen. Rådande respiratorbehandling sker med tryckkontrollerad ventilation TK Insp.tryck 14 cmh2o PEEP 9 cmh2o FiO2 40% Andningsfrekvens 16/min I:E 1:2.0 Befintligt finns artärnål, CVK och KAD med timdiures. Mannen är sederad (MAAS 1-2) med Propofol och Alfentanil (Rapifen). En liten dos Noradrenalin pågår för att upprätthålla ett adekvat MAP. B: Beskriv och redogör kortfattat för hur en tänkbar urträningsstrategi teoretiskt kan se ut i denna situation, det vill säga vilka förändringar är aktuella att göra på respiratorn samt varför är dessa förändringar aktuella. 4 poäng (1 poäng för varje fullständigt svar) 7
4: A-C En okänd patient som fått hjärtstillestånd kommer via akuten till IVA. Läggs intuberad i respirator och förbereds för temperaturkontroll med kyldräkt. Aktuella respiratorinställningar: Tryckkontrollerad ventilation Insp.tryck 15 cmh 2 0 PEEP 8 cm H 2 0 FiO 2 50%. Andningsfrekvens 11/min I:E 1:2,0 Du tar en blodgas som visar ph 7,19, PCO 2 7,1kPa, PO 2 17,2kPa, BE -7, laktat 6mmol/l. A: Hur skulle du beteckna patientens syra/bas? (acidos/alkalos? metabol/respiratorisk/båda?) 1 Poäng B: Nämn två anledningar till varför patients syra/bas har blivit så här. C: Nämn två tänkbara åtgärder du skulle kunna göra på respiratorn för att förbättra blodgasen. 2 Poäng 8
5. Vid behandling av Temperaturkontroll efter hjärtstopp brukar patienten bland annat behandlas med sedering, opioider samt ibland även muskelrelaxantia. Av vilka anledningar är denna läkemedelstillförsel nödvändig i syfte att upprätthålla önskad måltemperatur? Motivera ditt svar. 6: A-C A: När kan ett så kallat stabsläge vara befogat på sjukhus? Motivera ditt svar. 9
B: När kan ett så kallat katastrofläge vara befogat på sjukhus? Motivera ditt svar. C: Hur sker kommunikationen mellan skadeplats och sjukhus? 10
7: A-C I samband med en stor olycka där flertal skadade kommer till sjukhuset får du och din kollega en ung kvinna med en traumatisk hjärnskada. Kvinnan var förare i en bil och satt fastklämd. Kvinnan är nu sederad till MAAS 0, respiratorbehandlas samt är nu cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. Hon har dock periodvis haft problem med fluktuerande och ogynnsamt högt intrakraniellt tryck (ICP) A: Med tanke på kvinnans tillstånd funderar ni på att prova osmotisk behandling med Mannitol. Förklara mekanismerna med denna behandling som i denna situation gör behandlingen lämplig. B: Kvinnan har nu varit svår att syresätta och man misstänker att han aspirerat i samband med olyckan. För att optimera syresättning och oxygenering har man bland annat valt ett PEEP på 14 cmh2o. Förklara nackdelarna med detta val i denna situation. 3 poäng 11
C: Kvinnans tillstånd och problem med höga intrakraniella tryck förvärras och man bestämmer till slut att vidta neurokirurgisk åtgärd. Det planeras för en dekompressiv kraniektomi i syfte att försöka reducera det intrakraniella trycket. I väntan på att anestesipersonal inom kort kommer för att hämta kvinnan försöker ni optimera situationen genom att öka på tidalvolymer och andningsfrekvens via respiratorn. Förklara varför detta i denna situation är ett behandlingsalternativ samt de mekanismer som ligger bakom den förväntade effekten. 4 poäng 12
8. Du har för tillfället hand om en man med en allvarlig pneumoni och därtill en allvarlig sepsis. Mannen ventilatorbehandlas med tryckkontrollerad ventilation, men är trots detta inte att betrakta som helt stabil respiratoriskt. Hemodynamisk monitorering med PiCCO är inledd. Mannen sederas med Propofol och Fentanyl och bedöms i nuläget ligga på en RASS nivå omkring -3 till -4. Vidare är mannen i behov av viss farmakologisk behandling i form av en låg dos Noradrenalin för att upprätthålla MAP. I övrigt pågår total parental nutrition samt en låg dos enteral nutrition (20ml/tim) via nutritionssond och mannen är normoglykem med hjälp av Actrapidinfusion. Sista timmarna har patienten haft en tilltagande slemproblematik, slemmet har inte varit helt enkelt att få upp med trachealsugning, du har också auskulterat lungorna och hör att det finns mycket slem. Det är nu bestämt att det måste genomföras en CT-thorax och -buk så snart som möjligt. TK 24 PEEP 10 Andn.frekv 18 FiO2 60% Arteriell blodgas visar ph 7.30 (7.35-7.45) PaCO2 6.8 (4.6-6.0) PaO2 7.9 (8.0-13.0) SaO2 89% (95-99) BE -5.1 (-3.0- +3.0) HCO3 20 (22-26) Laktat 3.3 (0.5-1.6) Hb 115 Centralvenös blodgas visar ScvO2 61% (70-75) Sinusrytm 129/min MAP 60 mmhg CVP 11 mmhg SpO2 90% SVRI 1820 (ref: 1700-2400) GEDV 505 (ref: 680-800) CI 2.4 l/min/m2 (ref: 2.5-4.0) (forts.på nästa sida) 13
(forts fråga 8.) I syfte öka patientsäkerheten och undvika att problem vi kan ta hand om i förväg uppstår under transport måste vi ibland ägna oss åt att stabilisera patienten före själva transporten. I relation till ovanstående fallbeskrivning, information och parametrar finns det således specifikt viktiga områden relaterat till patientens vitala funktioner som du på eget ansvar eller med hjälp av att skaffa dig ordination bör prioritera att optimera innan ni genomför transporten av denna patient. Redogör för vilka specifika områden vi här bör stabilisera samt förklara hur du kan gå till väga med stabilisering inom respektive område. 6 poäng 14
9: A-B Du har nu hand om en patient med en allvarlig pancreatit som i denna situation kräver intensiv volymterapi samt respiratorbehandling i syfte att optimera hemodynamik och oxygeneringsstatus. Mannen utvecklar i relation till pancreatittillståndet och den intensiva volymterapin ganska snabbt en intraabdominell hypertension (IAH) med påföljande abdominellt compartmentsyndrom (ACS). A: När cirkulationen blir påverkad i samband med ACS är det framförallt på grund av en reducerad hjärtminutvolym (CO). Förklara de mekanismer som leder fram till denna reducerade CO 6 poäng 15
B: Mannens tillstånd har nu snabbt förvärrats och beslut är taget att utföra en akut kirurgisk dekompression. Man vet att patienten inte har några abscesser, acites eller förband som kan vara orsaken till buktrycket. Man har bedömt att patienten fortsatt är hypovolem och i behov av volymterapi. Patienten är i nuläget sederad till RASS -4. 3 poäng I väntan på att patienten tas in till operation finns möjligheter att förbättra bukens compliance och därigenom reducera buktrycket. Redogör för tre olika relevanta åtgärder ni nu kan vidta för att försöka förbättra bukens compliance. 10: A-B A: Handskar bör användas begränsat i vården, men när är det korrekt att ha handskar? 1 poäng B: När ska handdesinfektion utföras? 1 poäng 16
11: A-C Det är ett rött traumalarm och Du blir kallad till akuten. Patienten som är drogpåverkad har varit med om en trafikolycka, varit bältad men bältet har inte suttit över höften utan över magen. En strukturerad genomgång av skador genomförs. A: Vilket amerikanskt vedertaget koncept används på akuten för en systematisk genomgång av skador? 1 poäng B: Patienten påtalar smärtor från thorax. Misstanke föreligger om revbensskada. Vilka ytterligare skador skall Du misstänka vid revbensskada? 3 poäng C: Har patientens drogpåverkan någon betydelse vid övervakningen? Motivera ditt svar. 17