Funktionsstörningar och smärta

Bondemark et al Funktionsstörningar och smärta Forskning pågår: Malmö Lars Bondemark, Thomas List, EwaCarin Ekberg, Lars Eriksson, Maria Nilner, Arne Petersson, Kerstin Petersson, Åke Tegelberg, Eva Wolf E-post: lars.bondemark@mah.se SAMMANFATTAT Orofaciala funktionsstörningar och smärta är en sammanfattning av kliniska problem och sjukdomar som involverar bett, käkar, tuggmuskulatur, käkleder och omgivande strukturer. Orsakerna är oftast multifaktoriella för de barn, ungdomar och vuxna som drabbas. Godkänt för publicering 18 april 2008 PatientnÄra och evidensbaserad vård Det svenska tandvårdssystemet ger forskarna en unik möjlighet att studera funktionsstörningar och smärta i en lättillgänglig population som genomgår små förändringar över tiden. Såväl nationellt som internationellt finns det få motsvarigheter till vår forskningsmiljö. Forskningsprojekten utgår från frågeställningar i kliniken. Den röda tråden är ett evidensbaserat synsätt, en strävan efter vård på säkrare vetenskaplig grund, en medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga underlag tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser. tvärvetenskaplig forskning Den tvärvetenskapliga profileringen innebär att nationella och internationella nätverk av forskare har etablerats. Förutom odontologer inom de flesta specialiteter ingår epidemiologer, medicinska radiologer, radiofysiker, psykologer, psykiatriker, neurologer och smärtforskare. Vårt samarbete med Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin på universitetssjukhuset mas i Malmö är en ovärderlig tillgång till ultramodern och avancerad utrustning när det gäller diagnostik och behandlingsutvärdering. FORSKARE SOM INGÅR I FORSKNINGSMILJÖN Professorer: Lars Bondemark, Lars Eriksson, Thomas List, Maria Nilner, Arne Petersson, Kerstin Petersson, Åke Tegelberg. Docenter: EwaCarin Ekberg, Eva Lilja-Karlander, Danila Vallon. Odontologie doktorer: Ingalill Feldmann, Thor Henrikson, Ingmarie Nilsson, Bo Sunzell, Eva Wolf. Forskarstuderande: Cecilia Abrahamsson, Mohammad Al-harty, Lillemor Dimberg, Lotta Englesson-Sahlström, Ingela Karlsson, Napat Limchaichana, Håkan Nilsson, Pernilla Larsson, Sofia Petrén, Liselotte Paulsson, Maria Pigg, Gudrun Tynelius-Edman, Anna-Paulina Wiedel. Forskningen syftar till att utveckla strategier för förbättrad diagnostik och förståelse av underliggande smärtmekanismer och därigenom ge vägledning för att utveckla effektivare behandlingsstrategier. Ett annat syfte är att analysera befintliga behandlingsmetoder och patienters upplevelser för att i förlängningen kunna förbättra patientomhändertagandet. Vi arbetar med fem inriktningar: epidemiologi, biologiska mekanismer för smärta, patientupplevelse, diagnostik och behandling. Epidemiologi Ett flertal studier har visat att temporomandibulär dysfunktion (tmd), smärt- och dysfunktionstillstånd lokaliserade till ansikte och käkar, är vanligt hos både vuxna och ungdomar. I ett nyligen genomfört epidemiologiskt projekt som omfattade 28 899 ungdomar förekom tmd-smärta i 4,2 procent. Tillståndet var signifikant vanligare hos flickor än hos pojkar och ökade med stigande ålder [1]. Smärtan visade ett fluktuerande mönster och flickor hade mest återkommande och ihållande besvär [2]. Smärtans konsekvenser jämfördes också hos ungdomar med tmd-smärta och friska kontroller. Ungdomarna med tmd-smärta hade oftare återkommande smärta på flera ställen i kroppen. Bland dessa hade flickor över lag signifikant högre smärtintensitet än pojkar. Flickorna hade också en högre analgetikakonsumtion och skolfrånvaro, men där var skillnaderna inte signifikanta. Majoriteten av ungdomarna med tmd-smärta hade ett subjektivt behov av behandling [3]. Ett flertal internationella studier i västvärlden, framför allt från Skandinavien och USa, visar att tmd hos vuxna främst förekommer bland 20 50-åringar. I en undersökning från Saudiarabien fann man att 18 procent av patienterna som sökte till ett odontologiskt specialistcentrum i Mecka hade tmd-smärta. Depressions- och somatiseringspoäng var högre i den Saudiska populationen än vad som vanligen rapporteras i motsvarande kliniska material i västvärlden [4]. Orala funktionsstörningar till följd av för tidig födsel innebär ökad belastning på barnen och stora kostnader för samhället. Det är också i högsta grad oklart hur för tidig födsel påverkar orofacial funktion och morfologi [5]. Från en serie studier 64

VETENSKAP & KLINIK TEMA NY FORSKNING MALMÖ IG NÄ NT PA TIE PL A SK Epidemiologi Mekanismer Upplevelse Diagnos Behandling TEN Upplevelse smärta Centralt vid bedömning av orofaciala funktionsstörningar och smärta är att det är individens upplevelse som utvärderas. Den subjektiva upplevelsen återspeglar inte bara biologiska faktorer utan också de psykosociala och kulturella ramar som finns hos individen. Figur 1. Forskningen inom miljön»orofacial funktionsstörning och smärta«utgår från kliniska frågeställningar och inbegriper patientnärhet, evidensbaserad utvärdering och tvärvetenskap. I modellen kan fem inriktningar identifieras: epidemiologi, mekanismer, patientupplevelse, diagnostik och behandling. VE ÄR TV Mekanismer Medan andra långvariga orofaciala smärttillstånd (till exempel tmd) är rikligt dokumenterade finns det få studier som har utvärderat orofaciala neuropatiska smärtor (nervsmärta) som atypisk odontalgia (ao). Patienter med ao har oftast en konstant intensiv smärta lokaliserad till en tand eller en region där en tand har suttit. Svårigheter att avgöra var smärtan kommer ifrån resulterar inte sällan i onödiga odontologiska åtgärder som endodontisk behandling, rotspetskirurgi eller extraktioner. Det uppstår ofta en ond cirkel med mycket vårdsökande hos olika vårdgivare. ao har beskrivits som fantomsmärta i munnen på grund av att symtomen liknar de som beskrivs vid fantomsmärta från extremiteterna. För att identifiera känselstörningar är kvalitativa och kvantitativa undersökningstekniker allmänt vedertagna inom neurologin. Tillsammans med neurologer och smärtforskare har metoderna kunnat anpassas för intraorala förhållanden och en acceptabel tillförlitlighet har påvisats [8]. I en multicenterstudie fann man att cirka 95 procent av ao-patienterna hade olika former av känselstörningar, vilket bekräftar en neuropatisk smärtproblematik [9]. För att kunna behandla ao är det viktigt att inte bara diagnostisera neuropatisk smärta. Man måste också utreda om smärtan primärt utgår från det perifera eller det centrala nervsystemet alternativt om den är en kombination av båda. I en dubbelblind cross-over studie injicerades xylocain och koksaltlösning i det smärtsamma området på ao-patienter, cirka 52 procent av patienterna visade en påtaglig smärtlindring [10]. I en annan studie jämfördes blinkreflexen hos ao-patienter och friska kontroller. Där sågs en förändrad latens av blinkreflexen hos ao-patienterna [11]. Studierna pekar på att centrala mekanismer, så kallad central sensitisering, är involverade, vilket har betydelse för utformningen av patienternas farmakologiska behandling. RA som kartlägger för tidigt födda barn har man hittills sett att barnen har fler bettavvikelser, större tandregleringsbehov och avvikande kraniofacial morfologi jämfört med normalfödda barn [6, 7]. EVIDENSBASERAD I det mångkulturella samhälle vi lever i är det viktigt att förstå hur kulturella aspekter påverkar smärtupplevelsen, till exempel hur man kommunicerar och uttrycker smärtan verbalt eller med kroppsspråket. I en experimentell smärtstudie jämfördes smärttröskeln och tröskeln för smärttolerans hos svenskar samt hos invandrare från mellersta Östern. Studien visade skillnader i smärttolerans men inte när det gällde smärttröskeln. Däremot var skillnaden i smärttolerans större för män än för kvinnor [12]. En väl fungerande orofacial käkfunktion är viktig för individens hälsa och livskvalitet [13]. Tuggsystemet involverar funktioner som att tugga, 65

Bondemark et al svälja, äta och gäspa men kan även uttrycka känslor när vi ler, skrattar, skriker och när vi kysser varandra. Med hjälp av en skala som utvecklats kan man mäta tre olika»domäner«hos vuxna: förmågan att tugga, förmågan att gapa samt förmågan att kommunicera och uttrycka känslor. Studien visade att skalan är tillförlitlig och att tmd-patienter har signifikant nedsatt funktion jämfört med friska kontroller inom samtliga tre domäner [14]. För att kunna utvärdera tandreglering är det viktigt att kunna analysera både effekten och upplevelsen av behandlingen ur patientens perspektiv. Med hjälp av intervjuer i fokusgrupper har ett utvärderingsinstrument som omfattar upplevelse, motivation, smärta, obehag och tuggfunktion utvecklats. Studien visade att instrumentet har en god tillförlitlighet och det kan därför rekommenderas vid ortodontisk behandling av barn och ungdomar [15]. Vår kunskap om patienternas känslor och upplevelser i samband med långvarig orofacial smärta är ännu mycket begränsad. Vi har fokuserat speciellt på patienter med svårförklarlig långvarig orofacial smärta eftersom dessa patienter anses vara särskilt svårbehandlade [16]. Den vetenskapliga metod som använts för analys av kvalitativa data är baserad på fenomenologisk filosofi vars huvudsyfte är att klargöra hur individen skapar det som är meningsfullt för henne. Resultaten av djupintervjuer visar att patienterna uttryckte att smärtan genomsyrar hela deras existens, såväl känslomässigt, socialt som praktiskt. I många fall uttryckte de hopplöshet och att de hade förlorat tron på framtiden. Den långvariga smärtan visade sig vara undflyende, svårgripbar och svår att prata om [16]. Bortom smärtan hade patienterna svårt att hantera livet i övrigt. De talade nedvärderande om sig själva och lade mycket skuld på sig själva [17]. Ett ämne som spontant togs upp av alla patienter var negativa erfarenheter av vårdbesök. Patienterna uttryckte ett starkt missnöje med det omhändertagande och bemötande de fått och gav många exempel på bristfällig kommunikation och förståelse som följdes av en känsla av att vara kränkt, missförstådd eller övergiven. Patienterna gjorde motsägelsefulla uttalanden om smärtfrihet i framtiden och uttryckte också ett behov av att bli omhändertagna [18]. Att studera patienter med långvarig orofacial smärta från patientens perspektiv gav en ökad förståelse för att smärta är ett komplext tillstånd som påverkar patientens hela livssituation. Diagnostik Olika diagnostiska kriterier har beskrivits för patienter med funktionsstörningar och smärta från tuggmuskler och käkleder. Det finns ett behov av att likrikta diagnostiken för att lättare kunna göra jämförelser. Det system som används i dag är Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Dysfunction (rdc/tmd) som är publicerat på http://www.rdc-tmdinternational.org/index. htm. Avsikten med systemet är att få en internationell standardisering av undersökningsmetoder och diagnoser. Anamnes och klinisk undersökning utgör basen för de olika diagnoserna, men för diagnoser som omfattar käkleden kan även olika bildgivande metoder inkluderas. Bildgivande metoder Magnetkameraundersökning av käklederna ger en uppfattning om käkledsdiskarnas läge och form samt förekomst av ledvätska men kan även visa förändringar i benvävnaden. I en systematisk litteraturöversikt utvärderas det vetenskapliga underlaget för att använda magnetkamera för undersökning av käkleden vid tmd [19] samt för att jämföra kliniska diagnoser med fynden vid magnetkameraundersökning [20]. En systematisk litteraturöversikt har även gjorts för att undersöka det vetenskapliga underlaget för att bedöma överensstämmelsen mellan kliniska diagnoser och fynden vid magnetkameraundersökning [21]. Resultaten visar att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att kunna avgöra när patienten har nytta av en magnetkameraundersökning. Kliniska diagnoser är jämfört med fynd vid magnetkameraundersökning motsägelsefulla. I en multicenterstudie vid de odontologiska fakulteterna i Malmö, Köpenhamn och Århus görs en jämförelse mellan kliniska diagnoser, fynd och behandlingsbeslut vid användning av konventionell tomografi av käkleden [22]. Preliminära resultat visar att fynden vid käkledstomografi har liten betydelse för valet av behandlingsbeslut hos patienter med tmd. Atypisk odontalgia (ao) är ett kroniskt smärttillstånd lokaliserat till tänder och käkar där man inte funnit kliniska eller radiologiska tecken på patologiska förändringar. De differentialdiagno- 66

TEMA NY FORSKNING MALMÖ ser som är svårast att särskilja från ao är pulpit och symtomatisk apikal periodontit. Magnetkameraundersökning kan ge information om tidiga inflammatoriska förändringar i käkbenet medan volymstomografi (en form av datortomografi) kan visa bendestruktioner tydligare än konventionella röntgenmetoder. Därför har en grupp patienter med ao och en kontrollgrupp med symtomatisk apikal periodontit undersökts med konventionella röntgenmetoder, magnetkamera och volymstomografi. Avsikten är att analysera om det är möjligt att upptäcka förändringar med de avancerade metoderna som inte ses vid konventionell röntgenundersökning. Preliminära resultat visar att magnetkameraundersökning och volymstomografi ger information utöver konventionella röntgenbilder [23]. Behandling I den evidensbaserade utvärderingen ingår behandlings- och kostnadseffektivitet och inte minst utvärdering av patientupplevelser för att i förlängningen kunna förbättra patientomhändertagandet. Inför utvärderingen är det dessutom tillrådligt och viktigt att göra systematiska litteraturöversikter för att till exempel identifiera viktiga kunskapsluckor men också för att implementera kritiskt tänkande och reflektion hos de doktorander som är knutna till projekten. Trots många etablerade behandlingsmetoder kan det i många fall inte med säkerhet avgöras vilka tandregleringsmetoder som är effektivast eller bäst patientanpassade. Dessutom är långtidsstabiliteten av behandlingsutfallen otillräckligt utvärderade [24]. Randomiserade kliniska studier anses vara den säkraste grunden för medicinska beslut men trots detta har förhållandevis få randomiserade studier utförts. Genom en serie randomiserade kontrollerade studier utvärderar vi nu olika metoder för korrigering av korsbett och frontala inverteringar i växelbett, ortodontisk förankring ( jämförelser av osseointegrerade och konventionella ortodontiska förankringssystem), platsanskaffning i tandbågen genom distalförflyttning av överkäksmolarer samt utvärdering av olika retentionsmetoder efter ortodontisk behandling. Resultat som hittills framkommit är att det är mest kostnadseffektivt att behandla korsbett i växelbettet med quad-helixapparatur [25], att distalförflyttning av molarer effektivast utförs med intraoral apparatur [26] samt att ortodontisk förankring effektivast görs med osseointegrerade metoder [27]. Metoderna accepteras också väl av patienter vad gäller smärta och obehag [28]. Förskjutningar av käkledsdiskens läge kan hos enstaka personer ge upphov till nedsatt gapförmåga och uttalad smärta, speciellt vid tuggning. I en randomiserad kontrollerad studie på patienter som haft problem sedan minst tre månader utvärderas effekten av antingen lokalanestesi lagd i anslutning till käkleden (men inte i själva leden) alternativt lokalanestesi och genomspolning av käkleden med fysiologisk koksaltlösning. Preliminära data visar smärtreduktion och förbättring av gapförmågan i båda grupperna utan någon statistisk signifikant skillnad. För att undersöka om resultaten står sig även under längre tid pågår en treårsuppföljning av patienterna. I en randomiserad kontrollerad studie på patienter med tmd-smärta jämförs en resilienskena med en kontrollskena (en gomplatta med klamrar som inte interfererar med ocklusionen). Resultaten visar jämförbara resultat för smärtlindring och följsamhet (compliance) för båda skenorna. För att kontrollera olika bakgrundsfaktorers betydelse för behandlingsresultatet har graden av annan kroppssmärta, allmän hälsa, somatisering, depression och känsla av sammanhang studerats. Inga av dessa faktorer påverkar behandlingsresultatet. En ny bettskena har konstruerats där kostnads- och tidseffektiviteten varit drivande i utvecklingen. En randomiserad kontrollerad studie visar att behandlingsutfallet för den nya skenan är likvärdigt med konventionella bettskenor [29]. Den vanligaste kopplingen mellan sömnstörningar och tandvård är snarkningsproblematik NATIONELLT OCH INTERNATIONELLT NÄTVERK I forskningsnätverket ingår på nationell nivå Karolinska institutet, Landstinget Jönköping, Landstinget Gävleborg, Landstinget Västmanland, Landstinget Östergötland, Lunds universitet, Region Skåne, SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Umeå universitet, universitetet i Linköping, Malmö allmänna sjukhus samt Uppsala universitet På internationell nivå deltar universiteten i Amsterdam, Buffalo, Leuven, Minnesota, Neapel, Niigata, Washington, Åbo samt Århus. 67

Bondemark et al och sömnapné. Under lång tid har det kunnat visas att sömnapné (ofrivilliga andningsuppehåll ofta i kombination med snarkningar) framgångsrikt behandlats med intraoral apparatur. Man har kunnat bevisa goda behandlingseffekter, positiv inverkan på det kardiovaskulära systemet och individens livskvalitet samt dessutom förbättringar i sovkamratens situation. Forskningsresultaten har inneburit en markant förändring av vårdinriktningen från kirurgisk behandling till mer fysiologisk behandling med intraoral apparatur eller övertrycksandning med så kallad cpap-apparatur. Evidensen är god för båda behandlingsformerna. Kunskapen om sömnstörningarnas konsekvenser ger nya forskningsperspektiv kring läkning av smärtproblematik och sömnstörningar. Det handlar primärt om att kartlägga förekomsten av samvariationer av sömnstörningar vid olika smärttillstånd och att analysera olika smärtlindringsmetoders inverkan på sömnkvaliteten. överföring av forskningsresultat Det är viktigt att föra ut resultat till tandläkare, internationella forskare och allmänheten. Det sker med seminarier och föreläsningar för studenter både på grund- och specialistutbildningsnivå, kursgivning för tandläkare och andra personalkategorier inom tandvården samt vid nationella och internationella kongresser. De senaste tre åren har 50 artiklar publicerats i internationella tidskrifter med»peer-review-system«. Dessutom har tre doktorsavhandlingar, en licentiatavhandling, fyra masters- och fem halvtidsseminarier inför framtida doktorsavhandlingar presenterats 2005 2007. Till allmänheten sprids forskningsresultat genom populärvetenskapliga tidskrifter, dagspress och andra media. referenser 1. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment among 28,899 adolescents. J Orofac Pain 2005; 19: 144 50. 2. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence of temporomandibular disorders and pain among adolescents in a Swedish county. J Orofac Pain 2007; 21: 127 32. 3. Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Gender and age perspectives on psychological and behavioral factors in adolescence with TMD pain. Submitted 2008. 4. Al-Harthy M, Ekberg EC, Nilner. TMD according to RDC/TMD in Adult Saudi Arabians. International World Congress of Pain, Glasgow 2008. 5. Paulsson L, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review of the consequences of premature birth on palatal morphology, dental occlusion, tooth-crown dimensions, and tooth maturity and eruption. Angle Orthod 2004; 74: 269 79. 6. Paulsson L, Söderfeldt B, Bondemark L. Malocclusion traits and orthodontic treatment needs in prematurely born children. Angle Orthod 2008; 78: 786 92. 7. Paulsson L, Bondemark L. Craniofacial morphology in prematurely born children. Angle Orthod. In press 2008. 8. Pigg M, Baad-Hansen L, Svensson P, List T. Reliability of intraoral quantitative sensory testing (QST). International World Congress of Pain, Glasgow 2008. 9. List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: A case-control study. Submitted 2008. 10. List T, Svensson T, Helkimo M, Öster M, Leijon G. Effect of local anesthesia on atypical odontalgia - a randomized controlled trial. Pain 2006; 122: 306 14. 11. Baad-Hansen L, List T, Kaube H, Jensen TS, Svensson P. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia and matched healthy controls. Exp Brain Res 2006; 172: 498 505. 12. Dawson A, Famili A, List T. Comparison of pain and tolerance thresholds between Middle-Easterns and Swedes: A case-control study. The Swedish National Dental Convention, 2007. 13. Larsson P, List T, Lundström I, Marcusson A, Ohrbach R. Reliability and validity of Swedish version of the Oral Health Impact Profile. Acta Odontol Scand 2004; 62: 147 52. 14. Ohrbach R, Larsson P, List T. The Jaw Functional Limitation Scale: Development, reliability, and validity of 8-item and 20-item. Accepted J Orofac Pain 2008. 15. Feldmann I, List T, John MT, Bondemark L. Reliability of a questionnaire assessing experiences of adolescents in orthodontic treatment. Angle Orthod 2007; 77: 311 7. 16. Wolf E. Chronic orofacial pain. Understanding patients from two perspectives: the clinical view and the patient s experience. (Akademisk avhandling). Malmö: Malmö högskola, 2006. 17. Wolf E, Birgerstam P, Nilner M, Petersson K. The nonspecific chronic orofacial pain patients attitude to every-day life. A phenomenological study. The 13th Congress of the European Society of Endodontology, Istanbul 2007. 18. Wolf E, Birgerstam P, Nilner M, Petersson K. Patients experiences of consultations for nonspecific chronic orofacial pain: A phenomenological study. J Orofac Pain 2006; 20: 226 33. 19. Limchaichana N, Petersson A, Rohlin M. The efficacy of magnetic resonance imaging in the diagnosis of degenerative and inflammatory temporomandibular joint disorders: a systematic literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 521 36. 20. Limchaichana N, Nilsson H, Ekberg EC, Nilner M, Petersson A. Clinical diagnoses and MRI findings in patients with TMD pain. J Oral Rehabil 2007; 34: 237 45. 21. Koh K- J, List T, Petersson A, Rohlin M. Relationship between clinical and magnetic resonance imaging diagnoses and findings in degenerative and inflammatory temporomandibular joint diseases. A systematic literature review. Submitted for publication to J Orofac Pain, 2008. 22. Wiese M, Svensson P, Bakke M, List T, Hintze H, Petersson A, Knutsson K, Wenzel A. Association between TMJ symptoms, signs and clinical diagnosis using RDC/TMD and radiographic findings in TMJ tomograms. Accepted for publication in J Orofac Pain, 2008. 23. Pigg M, Petersson A, Petersson K, Maly P, List T. A comparative analysis of MRI, CBCT and conventional radiography in patients with intraoral pain conditions. The 13th Congress of the European Society of Endodontology, Istanbul 2007. 24. Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 176, 2005. 25. Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior crossbite. A randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 790.e7 e13. 26. Bondemark L, Karlsson I. Extraoral vs intraoral appliance for distal movement of maxillary first molars: a randomized controlled trial. Angle Orthod 2005; 75: 699 706. 27. Feldmann I, Bondemark L. Anchorage capacity of osseointegrated and conventional anchorage systems a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 133: 339.e19 339.e28. 28. Feldmann I, List T, Feldmann H, Bondemark L. Pain intensity and discomfort following surgical placement of orthodontic anchoring units and premolar extraction: a randomized controlled trial. Angle Orthod 2007; 77: 578 85. 29. Nilner M, Ekberg EC, Doepel M, Andersson J, Selovuo K, Le Bell Y. Effectiveness of a prefabricated occlusal appliance in the short term in patients with myofascial pain. J Orofac Pain. Accepted 2008. P N A C T 68

Greater New York Dental Meeting 2008 84th Annual Session A PERFECT COMBINATION: THE LARGEST DENTAL CONGRESS/EXHIBITION IN AMERICA AND NEW YORK CITY Attend At No Cost Dentists are admitted without a registration fee if they pre-register. Mark Your Calendar Educational Programs: Friday through Wednesday, November 28 - December 3, 2008 Exhibits: Sunday through Wednesday, November 30 - December 3, 2008 More than 500 Exhibitors Jacob K. Javits Convention Center 11th Avenue between 34-39th Streets (Manhattan) Headquarters Hotel New York Marriott Marquis Hotel Latest Dental Technology & Scienti c Advances More Than 350 Scienti c Programs Seminars, hands-on workshops, essays & table demonstrations as well as specialty and auxiliary programs MEETING DATES: TH on Spanish Language Educational Programs RD International Dental Congress e- Social Programs for the Entire Family Pr EXHIBIT DATES: TH RD NOVEMBER 30 - DECEMBER 3 Re No g Fe istr e ati NOVEMBER 28 - DECEMBER 3 Enjoy New York City at its best during the most festive time of the year! Please send me more information about... Attending the 2008 Greater New York Dental Meeting Participating as a guest host and receiving free CE I speak and am willing to assist international guests. enter language Name Address City, State, Zip/Country Code Telephone E-mail Fax or mail this to: Greater New York Dental Meeting or visit our website: www.gnydm.com for more information. For More Information: Greater New York Dental Meeting 518 Fifth Avenue - Third Floor New York, NY 10036 USA Tel: +1 (212) 398-6922 Fax: +1 (212) 398-6934 E-mail: info@gnydm.com Website: www.gnydm.com