Svensk Dialysdatabas Dialysdos HD Klinikdata hösten 5 Översikt åren 2 5
Innehållsförteckning Läsanvisningar och kommentarer...3 Figur 1. Dialysantal i kategorier <3, 3 och >3...5 Figur 2. Dialysantal medelvärde...6 Figur 3. Totalt antal dialystimmar per vecka...7 Figur 4. Ackumulerad blodvolym per vecka...8 Figur 5. Andel med konvektiv behandling...9 Figur 6. URR...10 Figur 7. Standard-Kt/V (stdkt/v)...11 Översikt för åren 2-5...12 Tabell 1. URR i procent...12 Tabell 2. Totalt antal dialystimmar per vecka... 12 Tabell 3. Ordinerat antal dialyser per vecka... 12 Tabell 4. Procentuell fördelning av dialysantal... 12 Tabell 5. Prevalens daglig dialys, antal och procent... 13 Tabell 6. Prevalens hem- eller självdialys, antal och procent... 13 Tabell 7. Andel konvektiv behandling... 14 Tabell 8. Restfunktion (GFR ml/min)... 14 Tabell 9. Olika mått på dialysdos... 14 Tabell 10. Standard Kt/V... 15 Referenser... 15 2
Läsanvisningar och kommentarer I princip är alla diagram i rapporten av samma typ. Kategoriaxeln (x-axeln) visar varje deltagande klinik i form av en sifferkod. Kliniker som inte levererat data avseende aktuell variabel visas inte. Värdeaxeln (y-axeln) visar antingen medelvärdet eller måluppfyllelse i procent för aktuell variabel. Mätenhet framgår av diagramrubriken. I båda fallen visar felstaplarna det 95-procentiga konfidensintervallet för värdet eller procenttalet. I vissa fall är den aktuella variabeln så skevt fördelad att medianvärdet ger en bättre eller kompletterande beskrivning av data. Felstaplarna i diagram med medianvärden visar interkvartilavståndet. Detta innebär att området inom interkvartilavståndet omfattar hälften av observationerna. Metoder Data har insamlats under hösten 5. Deltagande kliniker har uppmanats rapportera en uppsättning data för varje patient i kronisk HD-behandling under valfri vecka under någon av veckorna 38 42. Databasen för 5 års undersökning omfattar 2495 dataposter för HD. Den statistiska bearbetningen har gjorts med StatView for Windows version 5.0. Programmets One Sample Analysis har använts för beräkning av konfidensintervall för medelvärden. Beräkning av procentandel med konfidensintervall har gjorts i Excel med den metod (Wilson 1927) som rekommenderas i Gardner & Altmans Statistics with confidence, andra upplagan (sid. 46), efter det att andel och antal observationer har beräknats i StatView. Merparten av diagrammen har framställts i Excel. SDDB: s data är av två huvudtyper, ordinationsdata och mätdata. Ordinationsdata är principiellt påtagligt stabilare än mätdata. Mätdata i sin tur är mer eller mindre labila. Den matematiska bearbetningen av data kan inte ta hänsyn till detta. Det måste läsaren göra. Storleken på konfidensintervallet för ett medelvärde bestäms av spridningen i data (standardavvikelsen), antalet observationer och val av konfidensintervall (95-procentiga intervall används konsekvent). Förutsatt att den underliggande spridningen är den samma på alla kliniker så minskar konfidensintervallet proportionellt med antalet observationer. Vid beräkning av konfidensintervallet för procentandel används enbart värdet på andelen och antal observationer. Eftersom andelen alltid är mellan noll och 100 procent blir konfidensintervallen mer asymmetriska ju närmre dessa extremer andelen är. Dialysdos Dialysdos är inget entydigt begrepp. Med ett reduktionistiskt synsätt kan dialysdos enkelt beskrivas som Kt/V för urea. Redan här uppstår det första problemet, eftersom detta sätt att mäta dialysdosen på baseras dels på att tre behandlingar per vecka ges, dels på att patienten saknar restfunktion. I verkligheten avviker var sjätte svensk dialyspatient från normen tre dialyser i veckan (Tabell 4). Senare års forskning visar restfunktionens betydelse, även för HDpatienter. I detta avseende är skillnaderna av våra data att döma också stora i rapportering och i klinisk praxis, både mellan kliniker och mellan regioner (Tabell 8). Om hänsyn dessutom skall tas vilket man i den kliniska vardagen bör göra till behandlingsmodalitet (HD [high flux vs. low flux 1 ], HDF eller HF) har vi ytterligare en faktor att väga in. Slutligen är både den totala dialystiden per vecka och antalet dialyser per vecka antagligen de mått som bäst korrelerar till möjligheten för patienten att uppnå och behålla korrekt torrvikt. Standard Kt/V Det finns hittills ingen allmänt accepterad metod för kvantitativa jämförelser av olika dialysregimer, men begreppet standard-kt/v (stdkt/v) verkar vara på väg att vinna acceptans. Vilken roll stdkt/v kommer att spela för framtida praxis när det gäller kvantifiering av dialysdos är oklart, men för SDDB är stdkt/v det hittills bästa verktyget för jämförelser av total dialysdos. Summering av Kt/V-värdena för varje dialys i veckan, total dialystid per vecka och total ackumulerad blodvolym ger alla en oriktig fördel till få men effektiva behandlingar, medan det såväl teoretiskt som kliniskt förefaller uppenbart att fler behandlingar per vecka är en överlägsen behandlingsmodali- 1 Dialysatorflux registreras inte i SDDB 3
tet, även när varje enskild behandling inte når upp till de gängse målen vid dialys tre gånger i veckan. Beräkning av stdkt/v har tills nyligen inte varit möjlig med de data som finns i SDDB. Nyligen har en empiriskt verifierad ekvation publicerats som medger beräkning av stdkt/v med i SDDB tillgängliga data [1]. Slutligen måste det betonas att stdkt/v, i motsats till det Kt/V som vi hittills varit vana vid, inte har utsatts för empirisk prövning avseende relevansen för morbiditet och mortalitet, så som gjorts med Kt/V i NCDS och HEMO-studien. Helsingborg 6-08-22 KG Prütz 4
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Antal dialyser per vecka 5 5425 3800 5905 7027 5915 31383 4460 760 2202 710 2542 3103 7557 51215 6616 8368 8308 5519 8498 2582 1261 RIKET 2812 1421 41364 7177 54601 9559 2672 6566 8838 5295 7127 43484 3943 783347 5588 6486 8278 34083 51605 7487 1211 2952 4190 5305 3313 3163 1921 3073 2262 6686 4804 4964 1130 7117 Figur 1. Dialysantal i kategorier <3, 3 och >3 mindre än tre per vecka tre per vecka mer än tre per vecka
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 Medelvärde (95% KI) för antal dialyser per vecka 6 5999 1161 5425 60096 3800 5905 7027 5915 6616 31383 2542 3103 760 2202 4460 5519 710 8308 51215 1421 54601 8838 5295 5588 6486 7557 9559 7127 2672 RIKET 1211 2582 2952 4190 6566 8278 43484 3943 41364 2812 34083 8498 3313 8368 7177 5305 1921 3163 51605 6686 1261 783347 3073 7487 2262 4964 4804 1130 7117 Figur 2. Dialysantal medelvärde
28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 Medelvärde (95% KI) för totalt antal dialystimmar per vecka 7 60096 1161 7027 6616 6566 4460 710 8368 2202 3800 5425 7127 3103 5915 41364 9559 2672 760 5999 2262 3943 1421 2582 7557 4964 2542 8498 5519 7487 8278 5905 5295 8308 8838 1261 51215 5305 R I K E T 31383 1130 5588 2812 6686 34083 1921 783347 2952 4804 3073 43484 7177 54601 4190 6486 3313 1211 3163 51605 7117 Figur 3. Totalt antal dialystimmar per vecka
450 400 350 300 250 150 Medelvärde (95% KI) för ordinerad ackumulerad blodvolym (L) per vecka 8 1161 3943 710 6566 6616 5915 7127 8368 3103 60096 1921 7027 7487 41364 8308 4460 760 2672 1130 2812 8278 5905 9559 1261 3800 51215 54601 5425 8498 RIKET 5305 5588 1421 2202 5999 4190 31383 7557 4964 2582 2262 43484 783347 6686 5519 1211 34083 3073 3163 4804 3313 2542 5295 7177 8838 6486 2952 7117 51605 Figur 4. Ackumulerad blodvolym per vecka
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Procent (95% KI) med konvektiv behandling (HDF eller HF) 9 710 1130 1211 1921 3163 3800 3943 4190 4964 5425 5588 5999 6616 6686 7117 5915 6486 760 51215 5905 2262 7487 1261 2672 60096 34083 41364 6566 2202 2542 8308 RIKET 5305 3313 2582 8498 7127 2812 5295 1421 7177 51605 8368 31383 783347 9559 43484 8838 2952 8278 3103 7027 54601 3073 5519 1161 4460 7557 4804 Figur 5. Andel med konvektiv behandling
Medelvärde (95% KI) för URR (Urea Reduction Ratio) 90 85 80 75 70 65 60 10 3943 710 1130 1161 6566 2812 3103 6616 8368 5915 1921 6686 8278 7127 5588 9559 60096 3800 31383 5305 1211 7117 4190 760 7027 8838 2542 7487 783347 3313 2262 2672 RIKET 1261 5295 2202 8308 34083 5425 41364 6486 7557 3163 3073 5519 2582 7177 4964 8498 1421 51215 43484 4460 4804 54601 5905 5999 2952 51605 Figur 6. URR Endast patienter med tre behandlingar i veckan med HD eller HDF ingår.
3,2 3 2,8 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 Medelvärde (95% KI) för standard-kt/v 11 1161 60096 3800 5425 7027 710 5915 3103 2202 3943 31383 7127 6616 760 6566 2812 8368 9559 5999 8278 7557 8498 5905 5588 1921 2542 8308 1421 5295 5519 4460 5305 8838 RIKET 1261 2672 51215 41364 2582 1211 6686 6486 54601 4190 3313 34083 2262 7487 7177 783347 1130 43484 3073 2952 3163 51605 4964 4804 7117 Figur 7. Standard-Kt/V (stdkt/v) Samtliga patienter ingår.
Översikt för åren 2-5 Descriptive Statistics Inclusion criteria: 3pv, HD & HDF from arbetsbok_hd.svd URR %, Total URR %, 2 URR %, 3 URR %, 4 URR %, 5 Tabell 1. URR i procent Mean Std. Dev. Count # Missing 72 8 7151 269 71 7 1633 58 72 8 1742 89 73 7 1800 58 73 7 1976 64 Urvalet omfattar enbart patienter som dialyseras tre gånger i veckan med HD eller HDF. Descriptive Statistics ord h/vecka, Total ord h/vecka, 2 ord h/vecka, 3 ord h/vecka, 4 ord h/vecka, 5 Mean Std. Dev. Count # Missing 12,5 3,1 9127 7 12,5 3,3 2055 6 12,4 3,1 2249 0 12,5 3,2 2329 0 12,6 3,0 2494 1 Tabell 2. Totalt antal dialystimmar per vecka Urvalet omfattar samtliga patienter. Descriptive Statistics Ordinerat antal dialyser, Total Ordinerat antal dialyser, 2 Ordinerat antal dialyser, 3 Ordinerat antal dialyser, 4 Ordinerat antal dialyser, 5 Tabell 3. Ordinerat antal dialyser per vecka Urvalet omfattar samtliga patienter. Frequency Distribution for Dialysantal Total Percent 2 Percent 3 Percent 4 Percent 5 Percent <3 3 >3 Total 11,6 12,7 12,4 11,9 9,6 82,8 83,3 83,2 81,5 83,4 5,6 4,0 4,4 6,6 7,0 Mean Std. Dev. Count # Missing 2,96 0,55 9134 0 2,93 0,55 2061 0 2,94 0,53 2249 0 2,97 0,57 2329 0 3,00 0,53 2495 0 Tabell 4. Procentuell fördelning av dialysantal Urvalet omfattar samtliga patienter, uppdelat på kategorierna <3, 3 och mer än tre. 12
Frequency Distribution for Daglig dialys 0 1 Total Frequency Distribution for Home & Limited care 0 1 Total Total Count 8952 182 9134 Total Count 8735 399 9134 Total Percent 98,0 2,0 Total Percent 95,6 4,4 2 Count 2023 38 2061 2 Count 1971 90 2061 2 Percent 98,2 1,8 2 Percent 95,6 4,4 3 Count 2210 39 2249 3 Count 2154 95 2249 3 Percent 98,3 1,7 3 Percent 95,8 4,2 4 Count 2276 53 2329 4 Count 2239 90 2329 4 Percent 97,7 2,3 4 Percent 96,1 3,9 5 Count 2443 52 2495 5 Count 2371 124 2495 5 Percent 97,9 2,1 5 Percent 95,0 5,0 Tabell 5. Prevalens daglig dialys, antal och procent Med daglig dialys avses fem eller fler dialyser i veckan. Kolumnen 1 anger daglig dialys Tabell 6. Prevalens hem- eller självdialys, antal och procent Kolumnen 1 anger hem- eller självdialys. 13
Descriptive Statistics Mean Count # Missing Descriptive Statistics Inclusion criteria: 5 from arbetsbok_hd.svd Mean Std. Dev. Count # Missing Andel konvektiv beh, Total 0,150 9134 0 URR % 72,10 7,99 2413 82 Andel konvektiv beh, 2 0,137 2061 0 spkt/v 1,54 0,36 2372 123 Andel konvektiv beh, 3 0,153 2249 0 spkt/v(korr) 1,49 0,28 2191 304 Andel konvektiv beh, 4 0,151 2329 0 ekt/v(hemo) 1,35 0,26 2191 304 Andel konvektiv beh, 5 0,158 2495 0 ekt/v(d&s) 1,31 0,25 2191 304 Tabell 7. Andel konvektiv behandling ekt/v(ley) 1,29 0,24 2191 304 Kolumnen Mean anger andelen patienter med konvektiv behandling. Descriptive Statistics, Reg Inclusion criteria: 5 from arbetsbok_hd.svd GFR, Total GFR, 5, Norra GFR, 5, Södra GFR, 5, Stockholm GFR, 5, Sydöstra GFR, 5, Uppsala/Örebro GFR, 5, Västra Tabell 8. Restfunktion (GFR ml/min) Mean Std. Dev. Count # Missing Median 2,2 3,6 296 2199 0,0 3,5 4,5 97 158 2,5 1,5 2,9 57 471 0,0,3 1,0 26 378 0,0 0,0 0,0 11 291 0,0 1,9 2,4 72 483 0,0 2,4 4,6 33 418 0,0 Tabellen visar både hur både GFR i sig och praxis att rutinmässigt mäta GFR varierar mellan regionerna Tabell 9. Olika mått på dialysdos Tabell 9 visar hur de olika måtten på dialysdos ser ut hos de patienter som dialyseras tre gånger i veckan. URR har beräknats hos alla patienter där värde på urea före och efter dialys finns. Single-pool Kt/V (spkt/v) har beräknats på samtliga patienter med UF inom ± 10 procent av torrvikten och dialystid mellan 60 720 minuter med den s.k. Daugirdas II-ekvationen [2]. Korrigerat sp/kt/v (spkt/v(korr) är det samma som spkt/v, men värden utanför intervallet 0,7 2,1 har uteslutits, eftersom ekvationen för spkt/v endast är validerad för värden inom detta område. Värdet ekt/v(hemo) har beräknats baserat på spkt/v(korr) med den ekvation som användes i HEMO-studiens originalpublikation [3]. 2 Värdet ekt/v(d&s) har beräknats enligt Daugirdas & Schneditz s.k. rate equations, som användes för beräkning och anpassning av ekt/v under tiden HEMO-studien pågick [4, 5]. Värdet ekt/v(ley) har beräknats med ekvationen i ref 1. 2 Liksom i HEMO-studien har termen 0,01 lagts till alla värden där spkt/v är över 1,52. 14
Av tabellen ovan framgår att Leypoldts formel för beräkning av ekvilibrerat Kt/V (ekt/v(ley)) är den mest konservativa. Det är den formel som används för vidare beräkning av standard-kt/v (stdkt/v). Descriptive Statistics Mean Std. Dev. Count # Missing stdkt/v(ley), Total stdkt/v(ley), 2 stdkt/v(ley), 3 stdkt/v(ley), 4 stdkt/v(ley), 5 2,15 0,40 8081 1053 2,12 0,41 1830 231 2,12 0,39 1978 271 2,15 0,40 2082 247 2,18 0,39 2191 304 Tabell 10. Standard Kt/V Medelvärdet för stdkt/v gäller samtliga behandlade patienter där uppgift finns om urea före och efter dialys, dialysduration, vikt före och efter dialys, samt antal dialyser per vecka. Referenser 1. Leypoldt JK, Jaber BL, Zimmerman DL: Predicting Treatment Dose for Novel Therapies Using Urea Standard Kt/V. Semin Dial 4, 17(2):142-145. 2. Daugirdas JT: Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993, 4(5):1205-1213. 3. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T, Kusek JW, Allon M, Bailey J, Delmez JA, Depner TA et al: Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2, 347(25):2010-2019. 4. Schneditz D, Daugirdas JT: Formal analytical solution to a regional blood flow and diffusion based urea kinetic model. Asaio J 1994, 40(3):M667-673. 5. Daugirdas JT, Depner TA, Gotch FA, Greene T, Keshaviah P, Levin NW, Schulman G: Comparison of methods to predict equilibrated Kt/V in the HEMO Pilot Study. Kidney Int 1997, 52(5):1395-1405. 15