Warfarin och NOAK - hur följs de bäst? Camilla Nilsson Landskoordinator Auricula AK-koordiantor SUS

Warfarin och NOAK - hur följs de bäst? Camilla Nilsson Landskoordinator Auricula AK-koordiantor SUS 1

Warfarin och NOAK hur följs de bäst? Hur kan vi fortsatt vara världsledande? avseende behandlingskvalitet med warfarin och NOAK Hur informerar vi patienterna? Uppföljning Kreatininprovtagning Kommunikation med andra specialiteter vid ingrepp 2

Warfarin smalt terapeutiskt fönster 3

Medel-TTR i Sverige 2008 (INR 2,0-3,0) var 76,2% Wieloch et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):228 6

Mean % of time in INR range in RELY 7 7

Hur doserar vi då warfarin? För att få ett bra TTR Doseringsschema nystartad beh Startdoser PK(INR) kontroller Schema veckodos Dosjustering Nivå PK(INR) Riktlinjer hur dosjustera Riktlinjer vilka som ska ringas 8

Hur doserar vi då warfarin? För att få ett bra TTR Ändra dos så lite som möjligt Inga extra/minus tabletter Uppehåll över 5.0 Långa intervaller, max 12 v Flera PM Tandextraktioner, analgetika, hantering av blödningar, barn, poliklinisering VTE mfl 9

Warfarin Indikationer Alla Interaktioner Antibiotika Värktabletter Med flera Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller 14 PK(INR) kontroller/år Bridging Utsättning tandläkare, operationer 10

Nya läkemedlen som skyddar dig mot stroke! Expressen 2011-11-07 Det gamla blodförtunnande och proppförebyggande läkemedlet Waransom funnits sen 50-talet- får nu tuff konkurrens Vad har vi gjort? 13

Nya perorala orala antikoagulantia NOAK Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Warfarin (Waran) Faktor Xa-hämmare Ja Ja Ja Trombinhämmare Ja Biotillgänglighet (%) 6 >80 >50 45 100 Tid till peak (h) 2 3 3 1,5 120 T½ (h) 12-17 9 9-14 9-11 50 Interaktioner Protonpumpinhibitorer P-glyco-protein CYP3A4 P-glyco-protein CYP3A4 P-glycoprotein CYP3A4 P-glycoprotein Renal utsöndring (%) 80 33 25 35 1 Antidot Ja Nej Nej Nej Ja Lång lista Själander A och Svensson P, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=4356 14

Dabigatran - Pradaxa Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer, 150 mg eller 110 mg x 2 Behandling av VTE, LMH 5 dagar därefter 150 mg x 2 Profylax av VTE, 110 mg x 2 Profylax höft och knä kirurgi Interaktioner Rifampicin, verapamil, amidarone dosjustering, njurfunktion Värktabletter Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging Kapslar fuktkänsliga 15

Rivaroxaban - Xarelto Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer 20 mg x 1, 15 mg x 1 Behandling vid DVT och LE, 15 mg x 2 i 3 veckor därefter 20 mg x 1 Profylax av VTE 20 mg x 1, 15 mg x 1 Profylax höft och knä operationer Interaktioner Undvik phenytoin, karbamazepin, rifampicin, azol-antimyotika, HIV-proteas hämmare, kontrollera njurfunktion Värktabletter Kost Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging Tabletter tillsammans med mat 17

broschyr 18

Apixaban - Eliquis Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer, 5 mg x 2, 2.5 mg x 2 Behandling av VTE, 10 mg x 2 i en vecka därefter 5 mg x 2 Profylax av VTE, 2.5 mg x 2 Profylax höft och knä operationer Interaktioner Undvik phenytoin, karbamazepin, rifampicin: kontrollera njurfunktion Värktabletter Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging 19

Patientbroschyr 20

Edoxaban - Lixiana Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer, 15, 30 o 60 mg Behandling av VTE + LMH? Profylax av VTE? Indikationer ej klart Interaktioner? Värktabletter Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging 21

PK(INR)/Kreatnin prover 2. Analys av lab 1. 3. Labsvar Mottagning Dosering hem via brev från posten 6. 5. 4. Ny dosering/uppföljning via Posten ebrev Doserings förslag/ förslag hantera egfr 25

Ordnat införande Region Skåne Riktlinjer för NOAK FF och VTE finns och anpassade till TLVs beslut FF uppdaterade 2014-08-26 I Sverige behandlas ca 42% av alla kända FF med antikoagulantia enl SBU Region Skåne mål att 80% ska behandlas, i vissa grupper uppnått Aktuella förskrivare de som möter patienter med FF, både PV och SV Krävs att samtliga patienter registreras i Auricula Avstämningar, registrering missas mer och mer. Hur förebygga detta? Alla aktuella patienter ska informeras om möjligheten till olika alternativ 26

Ordnat införande Region Skåne Fyra preparaten jämställs Individanpassas Vilka patienter (finns i riktlinjerna) Övervägas till: till patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance till patient som reser mycket och därmed har svårt att klara PK(INR)-kontrollerna till patient som har läkemedel där interaktioner är ett problem inför elektiv elkonvertering (dabigatran) till patient som önskar en-dos förfarande, obs vikt av compliance (rivaroxaban) Följa njurfunktion och komplikationer Gemensam remiss för AK-insättning 27

Lokala anpassningar SUS Diskuterat igenom hur vi ska arbeta Tagit fram riktlinjer som är publicerade på SUS intranät om hur avd/mott ska göra vid nyinsättningar/inneliggande patienter, uppdatering pågår Använda patientinformationsbroschyrer från respektive företag Checklista patientinformation Lokal broschyr till patient Kontinuerliga uppföljningar Hur gör vi nu?? 29

Rutiner SUS Inför behandlingsstart med warfarin ska Hb, TPK, PK(INR), Aptt kontrolleras och vara inom referensvärdet Inför behandlingsstart med NOAC ska Hb, TPK, PK(INR), Aptt o Krea kontrolleras och vara inom referensvärdet Vid avvikelser bör det noga övervägas lämpligheten att starta behandlingen. Jourhavande koagulationsläkare kan konsulteras (via växel 040-33 10 00) 30

Rutiner forts. Vid behandling med warfarin rekommenderas i första hand T.Warfarin Orion 2.5 mg (lägre kostnad än T.Waran) Fyll i remiss för AK-behandling och faxa/skicka denna till AK-enheten SUS som sedan inleder behandlingen alternativt startar PAL behandlingen själv Viktigt med komplett remiss, rutin att skicka tillbaka om indikation, PAL, behandlingslängd, labsvar, typ av läkemdel, utfärdat recept Vid byte av antikoagulantia skall remissen för AKbehandling fylls i och faxas/skickas till AK-enheten 31

NOAK på SUS Remiss inkommer till AK-enheten Skickas informationsmaterial Kallas till informationsbesök/telefoninfo/brevinfo Standardiserad information kring behandling och uppföljning Startar om ej redan startad Kreatininkontroll 3, 6 o 12 månader därefter årligen 32

NOAK på SUS Malmö forts Skickar brev provtagning, 14 dgr innan Skickar brev uppföljning efter lämnat prov Om avviker diskussion hur göra, PM finns Om ej lämnat påminnelsebrev, 7 dgr efter planerat Komplikationsregistrering årligen, journalgranskning 33

Vi rekommenderar alla över 80 år lägsta dosen. 36

Kommunikation med andra specialiteter vid ingrepp Riktlinjer för handläggning av ak-beh vid alla typer av elektiva ingrepp Warfarin Uppehåll 5 dagar LMH högrisk (klaffar, nya VTE) NOAK Kortversion SSTH Sköter all utsättning Remisser, telefon, patient, vårdgivare 43

Hur har det fungerat? Hände något som vi inte förväntat oss? Nej fungerat bra! Ingen explosion Ej så mycket switch Har fungerat när ska op/tandläkare Aktuellt krea (max 2 v), vi dosjusterar på det Andra frågor? Pat ringer lite, Små blödningar ej många Togs PK istället för Krea Vid ingrepp undran över PK varför ej taget? Övervägas till: till patient med svängande PK(INR)- värde trots god compliance men hur hittar vi dem? 44

Hur har det fungerat forts Följer rätt indikation Dosjustera vid 80 år och egfr < 45 Goda behandlingsresultat Hjärnblödning 0,3% GI-blödning något högre än warfarin men stillsammare blödning Antidot i klinisk praxis inget stort problem 45

Tack! 46