Fall Anna 16 år 14,5 poäng 5 delar 12 delfrågor
Del 1 3,5 poäng Anna, 16 år, har pollenutlöst astma men är f.ö. frisk. Använder en inhalationssteroid (Pulmicort spray) under pollensäsongen. Tar inga mediciner i övrigt. En storebror har ansträngningsutlöst astma. Modern hade någon typ av kliande hudutslag under småbarnsåren men har varit hudfrisk som vuxen. I egenskap av husläkare kontaktas du av pappan som berättar att Anna under de senaste 4-5 åren besvärats av starkt kliande utslag i ansiktet, på baksidan av låren och i bägge knävecken. Hudbesvären har växlat i intensitet men har aldrig varit helt borta. Nu inne i en försämringsperiod vilket hon kopplar ihop med att det blivit allt jobbigare i skolan. Prövat en receptfri kräm med 4% karbamid (Fenuril ) men tycker snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen kring bägge ögonen. 1.1 Ta fram arket med den kliniska bilden. Beskriv hudstatus (1 p) 1.2 Vilken diagnos är mest sannolik? (1,5 p) 1.3 Överväger du några differentialdiagnoser? (1 p)
Del 2 3 poäng snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen kring bägge ögonen. Kring ögat och näsroten ses ett diffust avgränsat erytem med fjällning och lätt ödem. Patienten har med all sannolikhet ett atopiskt eksem. Andra eksemformer som bör övervägas med denna lokalisation är allergiskt kontakteksem och seborroiskt eksem. Vid samtidig rinoconjunctivit kan mekanisk irritation (klådbetingad gnuggning av ögonen) ge upphov till s.k. neurodermit. Även tinea (dermatofytos) kan te sig på detta sätt men förlopp och frånvaro av randaktivitet talar starkt emot detta. 2.1 Ang. kontaktallergi: ge 3 (ej fler) exempel på tänkbara orsaker (produkter eller ämnen) till kontaktallergiska eksem kring ögonen (1,5p) 2.2 Ang. atopiskt eksem: kan du genom klinisk undersökning ( bedside ) eller något rutinprov ytterligare stärka denna diagnos? (1,5p)
Del 3 3 poäng snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen. Kring ögat och näsroten ses ett diffust avgränsat erytem med fjällning och lätt ödem. Patienten har med all sannolikhet ett atopiskt eksem. Differentialdiagnoser är allergiskt kontakteksem, seborroiskt eksem, neurodermit och tinea. Exempel på direkt överförda kontaktallergen är kosmetika (kolofonium, parfymer), hudvårdsmedel (lanolin mm), ögondroppar och linsvätska (konserveringsmedel). Ex. på indirekta kontaktallergen är nagellack, gummihandskar (gummikemikalier) och växter. Du undersöker givetvis om patienten har andra atopiska fynd (eksem i arm- och knäveck, handlovar, örsnibbar, infraglutealt etc), tittar även efter keratosis pilaris, och utför dermografism- prövning (vit reaktion). Provtagning har dock litet värde vid diagnostik av atopiskt eksem. IgE- nivåerna oftast förhöjda men den praktiska nyttan av IgE/RAST- analys är liten. Ur hudsynpunkt finns ingen indikation biopsi, intrakutan- eller epikutantest (specifikt allergen påvisas ej vid atopiskt eksem hos äldre barn och vuxna). De immunologiska rubbningarna med avseende på T- celler (t.ex. obalans mellan Th1 Th2 celler) analyseras ej rutinmässigt. 3.1 En av den atopiska hudens egenskaper är mottagligheten för olika infektioner. Ge 3 (ej fler!) exempel på hudinfektioner som komplikation vid atopiskt eksem (ange diagnos + patogen för respektive infektion) (1,5p) 3.2 Ge 3 (ej fler!) exempel på andra egenskaper som skiljer den atopiska huden från normal hud. (1,5p)
Del 4 3,5 poäng snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen. Kring vänster öga och näsroten ses ett diffust avgränsat erytem med fjällning och lätt ödem. Patienten har med all sannolikhet ett atopiskt eksem. Differentialdiagnoser är allergiskt kontakteksem, seborroiskt eksem, neurodermit och tinea. Exempel på kontaktallergen är kosmetika (kolofonium, parfymer), hudvårdsmedel (lanolin mm), ögondroppar och linsvätska (konserveringsmedel). nagellack, gummihandskar (gummikemikalier) och växter. Du undersöker om patienten har eksem på andra typiska lokalisationer (arm- och knäveck, handlovar, örsnibbar, infraglutealt etc), tittar efter keratosis pilaris, och utför dermografism- prövning. Provtagning har begränsat värde. Bland olika hudinfektioner vid atopiskt eksem förekommer impetigo (staph aureus, streptokocker), mollusker (poxvirus), eczema herpeticum (herpes simplex), pityriasis versicolor (Malassezia furfur), verruca vulgaris (HPV). Den atopiska huden har låg vattenhalt i stratum corneum (nedsatt vattenbindande förmåga) vilket orsakar torrhet och dålig barriärfunktion. Huden är klådbenägen, irriteras lätt av rivning och toxiska ämnen (vatten etc) och ylle, uppvisar follikulär hyperkeratos och tendens till vaskonstriktion. Mutation av profilaggrin- genen (vilket påverkar barriärfunktionen) är vanligt liksom sänkta nivåer av antimikrobiella peptider. 4.1 Vilken är den enskilt viktigaste delen av huden för upprätthållande av dess barriärfunktion? (1p) 4.2 Ge 3 exempel på vanliga faktorer som försämrar atopiskt eksem (1,5p) 4.3 Anna undrar vad hon kan förvänta sig av sina eksembesvär i framtiden. Vad ger du för besked? (1p)
Del 5 3 poäng snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen. Kring vänster öga och näsroten ses ett diffust avgränsat erytem med fjällning och lätt ödem. Patienten har med all sannolikhet ett atopiskt eksem. Differentialdiagnoser är allergiskt kontakteksem, seborroiskt eksem, neurodermit och tinea. Exempel på kontaktallergen är kosmetika (kolofonium, parfymer), hudvårdsmedel (lanolin mm), ögondroppar och linsvätska (konserveringsmedel). nagellack, gummihandskar (gummikemikalier) och växter. Du undersöker om patienten har eksem på andra typiska lokalisationer (arm- och knäveck, handlovar, örsnibbar, infraglutealt etc), tittar efter keratosis pilaris, och utför dermografism- prövning. Provtagning har begränsat värde. Hudinfektioner vid atopiskt eksem är bl.a. impetigo (staph aureus, streptokocker),mollusker (poxvirus), eczema herpeticum (herpes simplex), pityriasis versicolor (Malassezia furfur) och verruca vulgaris (HPV). Atopisk hud har låg vattenhalt i stratum corneum och ofta mutation av profilaggrin- genen (dålig barriärfunktion), är klådbenägen, irriteras lätt av rivning och toxiska ämnen (vatten etc) och ylle, uppvisar follikulär hyperkeratos, tendens till vaskonstriktion och sänkta nivåer av antimikrobiella peptider. Stratum corneum (hornlagret) svarar för den viktigaste delen av barriärskyddet. Försämring är vanligt vid vinterklimat med kyla, låg luftfuktighet och solfattigdom. Andra försämringsfaktorer är rivning, födoämnen (spädbarnsperioden), infektioner, och psykisk stress. Prognosen på sikt är god. Det är ovanligt med kvarstående besvär efter 30-40 års ålder men det finns risk för senare traumiterativt handeksem. 5.1 Vilka allmänna råd ger du Anna med avseende på hudbesvären (1p) 5.2 Vilka ordinationer om behandling ger du? Föreslå lämplig behandling av huden för de närmaste tre veckorna (2p)
Del 6 1,5 poäng snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen i ansiktet. Kring vänster öga och näsroten ses ett diffust avgränsat erytem med fjällning och lätt ödem. Patienten har med all sannolikhet ett atopiskt eksem. Differentialdiagnoser är allergiskt kontakteksem, seborroiskt eksem, neurodermit och tinea. Du undersöker om patienten har eksem på andra typiska lokalisationer, tittar efter keratosis pilaris och utför dermografism- prövning. Exempel på kontaktallergen är kosmetika (kolofonium, parfymer), hudvårdsmedel (lanolin mm), ögondroppar och linsvätska (konserveringsmedel). nagellack, gummihandskar (gummikemikalier) och växter. Du undersöker om patienten har eksem på andra typiska lokalisationer (arm- och knäveck, handlovar, örsnibbar, infraglutealt etc), tittar efter keratosis pilaris och utför dermografism- prövning. Provtagning har ringa värde. Hudinfektioner vid atopiskt eksem är bl.a. impetigo (staph aureus, streptokocker),mollusker (poxvirus), eczema herpeticum (herpes simplex), pityriasis versicolor (Malassezia furfur), verruca vulgaris (HPV). Atopisk hud har låg vattenhalt i stratum corneum och ofta mutation av profilaggrin- genen (dålig barriärfunktion), är klådbenägen, irriteras lätt av rivning och toxiska ämnen (vatten etc) och ylle, uppvisar follikulär hyperkeratos, tendens till vaskonstriktion och sänkta nivåer av antimikrobiella peptider. Stratum corneum (hornlagret) svarar för den viktigaste delen av barriärskyddet. Vinterklimat med kyla, låg luftfuktighet och solfattigdom, rivning, födoämnen (spädbarnsperioden), infektioner, och psykisk stress. Prognosen på sikt är god. Det är ovanligt med kvarstående besvär efter 30-40 års ålder men med risk för senare traumiterativt handeksem. Försök att undvika stressfaktorer, svettning och rivning. Reducera tvål- och vattenkontakter samt kosmetika. Svalt i sovrummet, inga yllekäder. Sol och salta bad lindrar. Undvik framtida jobb som medför kraftig hudnötning eller toxiska kontakter (risk för icke- allergiskt kontakteksem). Pälsdjur innebär ökad risk för slemhinneatopi. Lokalbehandla eksemet med antingen en mild steroid (hydrocortison) kräm eller salva t ex Hydrocortison, Ficortril eller Mildison 2 ggr dagl i 1-2 veckor, därefter nedtrappning till x 1 varvat med mjukgörande kräm dock utan karbamid som ofta irriterar och svider i atopisk hud. Rekommendera istället en mjukgörande kräm eller lotion med annan vattenbindande komponent t.ex. glycerol eller propylenglykol. Ett annat alternativ är att starta med en medelstark steroid kräm eller salva under några dagar högst en vecka) och sedan trappa ner till en mild steroid. Ytterligare ett alternativ är att istället för steroidpreparat välja en calcineurin- hämmare t.ex. Protopic salva. Vid mer utbredda eksem kan UVB eller UVAB övervägas.peroral steroidbehandling är inte motiverad vid denna grad av atopiskt eksem. Sederande antihistamin till kvällen kan dämpa sömnstörande klåda. Icke- sederande antihistamin har dock inte någon nämnvärd effekt på atopisk klåda. Födoämnesfaktorer i denna åldersgrupp är ovanliga och eliminationsdiet därför sällan indicerad. 6.1 I detta fall ordinerade du för den närmaste 3- veckorsperioden: Hydrocortison salva x 2 i en vecka, därefter Hydrocortison salva x 1 plus Miniderm kräm x 1 (samt extra v.b.)? Ge 3 exempel (ej fler) på steroidbiverkningar i huden vid smörjning med grupp 3- steroider (1,5 p).
Fall X - 16 år 5 delar 14,5 poäng snarast att den har förvärrat besvären. I status finner du inget onormalt utöver hudutslagen. Kring vänster öga och näsroten ses ett diffust avgränsat erytem med fjällning och lätt ödem. Patienten har med all sannolikhet ett atopiskt eksem. Differentialdiagnoser är allergiskt kontakteksem, seborroiskt eksem, neurodermit och tinea. Exempel på kontaktallergen är kosmetika (kolofonium, parfymer), hudvårdsmedel (lanolin mm), ögondroppar och linsvätska (konserveringsmedel). nagellack, gummihandskar (gummikemikalier) och växter. Du undersöker om patienten har eksem på andra typiska lokalisationer (arm- och knäveck, handlovar, örsnibbar, infraglutealt etc), tittar efter keratosis pilaris, och utför dermografism- prövning. Provtagning har begränsat värde. Hudinfektioner vid atopiskt eksem är bl.a. impetigo (staph aureus, streptokocker),mollusker (poxvirus), eczema herpeticum (herpes simplex), pityriasis versicolor (Malassezia furfur), verruca vulgaris (HPV). Atopisk hud har låg vattenhalt i stratum corneum och ofta mutation av profilaggrin- genen (dålig barriärfunktion), är klådbenägen, irriteras lätt av rivning och toxiska ämnen (vatten etc) och ylle, uppvisar follikulär hyperkeratos, tendens till vaskonstriktion och sänkta nivåer av antimikrobiella peptider. Stratum corneum (hornlagret) svarar för den viktigaste delen av barriärskyddet. Försämring vid vinterklimat med kyla, låg luftfuktighet och solfattigdom. Andra faktorer är rivning, födoämnen (spädbarnsperioden), infektioner, och psykisk stress. Prognosen på sikt är god. Det är ovanligt med kvarstående besvär efter 30-40 års ålder men med risk för senare traumiterativt handeksem.undvik stressfaktorer, svettning och rivning. Reducera tvål- och vattenkontakter samt kosmetika. Svalt i sovrummet, inga yllekäder. Sol och salta bad lindrar. Undvik framtida jobb som medför kraftig hudnötning eller toxiska kontakter (risk för icke- allergiskt kontakteksem). Pälsdjur innebär ökad risk för slemhinneatopi. Lokalbehandla eksemet med antingen en mild steroid (hydrocortison) kräm eller salva t ex Hydrocortison, Ficortril eller Mildison 2 ggr dagl i 1-2 veckor, därefter nedtrappning till x 1 varvat med mjukgörande kräm. Alternativt starta med en medelstark steroid och sedan trappa ner, eller välj en calcineurin- hämmare. Vid mer utbredda eksem kan UVB eller UVAB övervägas. Atrofi Purpura/ekymoser Acne, rosacea, perioral dermatit Katarakt, glaukom Maskering/ gödning av infektioner Kontaktallergi Takyfylaxi Reboundfenomen