Adjusted Clinical Groups (ACG)

Adjusted Clinical Groups (ACG) ACG som verktyg för verksamhetsutveckling Uppföljning av vårdval Jönköping den 26 april 2011 Lennart Carlsson Hälsoekonom, Fil Dr, CeFAM, Karolinska Institutet

Disposition Varför just jag? Varför just ACG? ACG good enough? Möjligheter, idéer? Hinder att hantera?

Introduktion ACG-företrädare tre roller: Utredare / Utbildare / Forskare Syfte med dagens föredragning förståelse för ACG som ett bland flera verktyg Uppläggning ACG-systemets principer; teoretiskt och praktiskt Användning i dag i Sverige och i världen Förtjänster, begränsningar, förbättringar

Credo Förstå sammanhanget - systemperspektiv Beskriv innehållet kvalitet validitet kvantitet relevans

1 600 8 000 Sjukdomar 1 400 1 200 1 000 DocDD Samtliga 12 Doc 7 000 6 000 5 000 - brer ut sig 800 600 4 000 3 000 400 2 000 200 1 000 0 0 E F H I J L M R Z Människor -fångar sjukdomar

Förstå grundprinciperna från n diagnos och sjukdom till patient med samlad sjuklighetsbild från n enstaka episodiska nedslag till samlat aktuellt hälsotillsth lsotillstånd från n individ till statistiska grupper av patienter

Sortera! Gruppera! HUR? Efter vilka kriterier?

ACG:s huvudsakliga användningsområden Resursfördelning, riskjustering Mätning av vårdtyngd -hos patienter - i en listad befolkning Verksamhetsbeskrivning Instrument för kvalitetsutveckling - i klinisk vardag - inom folkhälsoarbetet

Hur ACG-systemet fungerar I teorin Som grupperingsinstrument - på individnivå - på gruppnivå I praktiken Som stöd för verksamheten - för beskrivning av vårdtyngd - för beskrivning av delpopulationer

Förstå grundprinciperna - från n diagnos och sjukdom till patient med samlad sjuklighetsbild - från enstaka episodiska nedslag till samlat aktuellt hälsotillstånd - från n individ till statistiska grupper av patienter

Enstaka episoder eller samlat aktuellt hälsotillstånd År 2008 År 2009 År 2010 x x x x x E119 J06-P L600 E119 I10- I50-

Förstå grundprinciperna - från n diagnos och sjukdom till patient med samlad sjuklighetsbild - från n enstaka episodiska nedslag till samlat aktuellt hälsotillsth lsotillstånd - från individ till statistiska grupper av patienter

Statistiska grupper baserade på individer 40% 35% DocDD DocHH DocKK 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0300 1600 0500 0400 4100 0900 2100 0200 1800 1300 4420 2300

Åldersfördelning patienter A-köping (röd) B-stad (blå) 3% 2% 2% 1% 1% 0% 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105

Principskiss: indata - ACG-bearbetning - utdata EDC MEDC EDC Markör ACG ADG ADG Diagnos-fil -pat-id -ICD-version -diagnos(er) Patient-fil -pat-id -ålder -kön -ort -PAL - -kostnad

Diagnos: hudinfektion Diagnos: epikondylit golfarmbåge Diagnos: diabetes, ej insulinberoende Typtilldelning enligt givna kriterier (32 st ADG) ADG 10 (Bestående, medicinsk, stabil) ADG 1 (Kortvarig, mindre allvarlig)

5 samtidiga kriterier: Tillståndets varaktighet Tillståndets allvarlighetsgrad Diagnostisk säkerhet vid bedömning Bakomliggande orsak (etiologi) Behovavspecialiseradvårdnivå

Benämning ADGnr ADGnr Benämning 1 Övergående, lindrig 18 Kronisk specialitet, instabil - ögon 2 Övergående, lindrig - infektion 20 Dermatologisk 3 Övergående, allvarlig 21 Skada/Ogynnsam effekt, lindrig 4 Övergående, allvarlig - infektion 22 Skada/Ogynnsam effekt, allvarlig 5 Allergisk 23 Psykosocial, övergående, lindrig 6 Astmatisk 24 Psykosocial, återkommande, stabil 7 Återkommande 25 Psykosocial, återkommande, instabil 8 Återkommande - infektion 26 Symtom, lindrig 9 Återkommande, progressiv 27 Symtom, osäker 10 Kronisk medicinsk, stabil 28 Symtom, allvarlig 11 Kronisk medicinsk, instabil 29 Distinkt ("Discretionary") 12 Kronisk specialitet, stabil - ortopedisk 30 Bevakning ("See and Reassure") 13 Kronisk specialitet, stabil - ÖNH 31 Preventiv / Administrativ 14 Kronisk specialitet, stabil - ögon 32 Malignitet 16 Kronisk specialitet, instabil - ortopedisk 33 Graviditet 17 Kronisk specialitet, instabil - ÖNH 34 Dental

Diagnos: hudinfektion Diagnos: epikondylit golfarmbåge (32 st ADG) ADG 10 (Bestående, medicinsk, stabil) ADG 1 (Kortvarig, mindre allvarlig) Diagnos: diabetes, ej insulinberoende Typtilldelning enligt givna kriterier Grupperingsschema ACG 2300 (Kombinationen kortvarigt, mindre allvarligt och bestående, stabilt hälsoläge)

ACG-nr 0100 0200 0300 0400 0500 0600 0700 0800 0900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1710 1720 1730 1740 1750 1760 1770 Beskrivning Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 1 år Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 2-5 år Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 6 år och äldre Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art Troligen återkommande, utan allergi Troligen återkommande, med allergi Astma Kronisk medicinsk, instabil Kronisk medicinsk, stabil Kronisk specialitet Ögon eller dental Kronisk specialitet, instabil Psykosocial, utan Psykosocial instabil Psykosocial, med Psykosocial instabil, utan Psykosocial stabil Psykosocial, med Psykosocial stabil och instabil Preventiv och/eller Administrativ Graviditet, 0-1 ADG Graviditet, 2-3 ADG, ingen allvarlig Graviditet, 2-3 ADG, minst en allvarlig Graviditet, 4-5 ADG, ingen allvarlig Graviditet, 4-5 ADG, minst en allvarlig Graviditet, 6 eller flera ADG, ingen allvarlig Graviditet, 6 eller flera ADG, minst en allvarlig

1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 Övergående, tidsbegränsad, lindrig samt allvarlig art Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder 1 år Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder 2-5 år Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder >5 år, utan allergi Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder >5 år, med allergi Kronisk medicinsk, stabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art Ögon eller dental samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art Psykosocial, utan Psykosocial instabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art Psykosocial, med Psykosocial instabil, utan Psykosocial stabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art Psykosocial, med Psykosocial stabil och instabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande Övergående, tidsbegränsad, lindrig och allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder 1 år Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder 2-5 år Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder 6-11 år Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder >12 år, utan allergi

3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000 4100 4210 4220 4310 4320 4330 4410 4420 4430 4510 4520 4610 4620 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder >12 år, med allergi Ögon och Dental och Övergående, tidsbegränsad, lindrig art samt Troligen återkommande Psykosocial och Övergående, tidsbegränsad, lindrig art samt Troligen återkommande Kronisk med. stabil och Överg., tidsbegr., lindrig och allvarlig art samt Troligen återkommande Psykosocial och Övergående, tidsbegränsad, lindrig och allvarlig art samt Troligen återkommande 2-3 andra ADG-kombinationer - ålder 17 år eller mer 2-3 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år 2-3 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år 2-3 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år och äldre 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, ingen allvarlig 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, minst en allvarlig 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 18-44 år, ingen allvarlig 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 18-44 år, en allvarlig 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 18-44 år, minst två allvarliga 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 45 år eller äldre, ingen allvarlig 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 45 år eller äldre, en allvarlig 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 45 år eller äldre, minst två allvarliga 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 1-5 år, ingen allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 1-5 år, minst en allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 6-17 år, ingen allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 6-17 år, minst en allvarlig

4710 4720 4730 4810 4820 4830 4910 4920 4930 4940 5010 5020 5030 5040 5050 5060 5070 5100 5310 5320 5330 5340 9900 6-9 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år, ingen allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år, en allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år, minst 2 allvarliga 6-9 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år, ingen allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år, en allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år, minst 2 allvarliga 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, högst en allvarlig 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, två allvarliga 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, tre allvarliga 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, minst 4 allvarliga 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, ingen allvarlig 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, en allvarlig 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, två allvarliga 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, högst en allvarlig 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, två allvarliga 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, tre allvarliga 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, minst 4 allvarliga Ingen diagnos eller endast ogrupperade diagnoser Barn under 1 år, 0-5 ADG-kombinationer, inga allvarliga Barn under 1 år, 0-5 ADG-kombinationer, minst en allvarlig Barn under 1 år, 6 eller fler ADG-kombinationer, inga allvarliga Barn under 1 år, 6 eller fler ADG-kombinationer, minst en allvarlig Ogiltig ålder

Sjukdomar tenderar att samlas kring enstaka individer sjukdomar är inte statistiskt normalfördelade Barbara Starfield Diabetes: 24 11 1 2 3 Astma: 8 ÖLI: 56

ACG 0900 ACG 0300 ACG 2300 10 41 11 Diabetes enbart ÖLI enbart Diabetes samt ÖLI

År 2003 År 2004 År 2005 x x x x x E119 E119 I10- E109 H612 J06-P L600 I50- ID: 100458 Kön: Man Ålder: 56 ICD: E119, J06-P, I10-, L600, E109, I50- ADG: 10, 2, 11, 1, (11), (11) ACG: - 4 ADG, (1 major ) - >45 år = ACG: 4420

ADG ADG ADG ADG [kombination] (en eller flera) (sjukdomstyp[er]) ger en (1) ACG (patientkategori) - ibland beroende av - kön och/eller -ålder Kön Ålder ACG

F411 0 PSY PSY01 24 1300 F 66 1001670 I10-; E78-0 CAR CAR11 CAR14 10 0900 M 64 1000004 R238P 0 SKN SKN20 20 0500 F 62 1001820 R60-0 GSI GSI08 28 0400 M 78 1001990 J06-P 0 EAR EAR11 2 0300 F 70 1001725 Major ADG MEDC EDC ADG ACG Kön Ålder Patient-id

Patient-id 1000004 Sign. Datum Typ Kontakttyp Diagnos Diagnos RE 20071114 1 Mottagningsbesök E78- I10- RE 20070604 1 Telefon RE 20070523 1 Rec CE 20070510 29 Patientadministration

Hemsjukvård 7 20070730 MM Mottagningsbesök 4 20070910 BJ Patientadministration 7 20070913 CB Mottagningsbesök 4 20071002 BJ Recept 1 20071016 AND Mottagningsbesök 4 20071029 BJ Patientadministration 4 20071108 BJ Patientadministration 7 20071126 CB Recept 1 20071126 AND Patientadministration 7 20071206 CB Telefon 29 20071214 GFF Hemsjukvård 7 20071216 KEM F411 Mottagningsbesök 1 20070206 AND Patientadministration 1 20070222 AND Patientadministration 7 20070305 CB Telefon 1 20070309 AND Telefon 1 20070321 AND Patientadministration 7 20070511 CB Patientadministration 7 20070615 CB Mottagningsbesök 7 20070728 MM Patientadministration 7 20070728 MM Telefon 7 20070728 MM Hemsjukvård 7 20070729 MM Patient-id 1001670

1000031 102 F 4420 7 10 11 23 24 CAR05 CAR10 END07 GSI01 MUS17 PSY09 CAR END GSI MUS PSY 1 I25-P; I50-; I25-P; I50-; I25-P; I50-; M549P; F32-; E119; M549P; E119; I25-P; Z711 1001617 75 M 4420 8 10 11 28 CAR10 CAR11 CAR14 EAR01 GSU11 HEM06 RES04 CAR EAR GSU HEM RES 1 I10-; J44-; I25-P; I739P; E78-, I82-P; H65-

Major ADG -för barn ADG 3 ADG 9 ADG 11 ADG 12 Allvarliga sjukdomstyper: -för vuxna ADG 3 Övergående, allvarlig ADG 4 Övergående, allvarlig_infektion ADG 9 Troligen återkommande, progressiv ADG 11 Kronisk, medicinsk_instabil Kronisk_stabil, ortopedisk ADG 13 ADG 18 ADG 25 ADG 32 ADG 16 ADG 22 ADG 25 ADG 32 Kronisk_stabil, ÖNH Kronisk_instabil, ortopedisk Kronisk_instabil, ögon Skador/Ogynnsamma effekter, allvarlig Psykosocial, återkommande_instabil Malignitet

1004240 49 F 4910 2 7 8 10 20 23 26 27 EAR01 EAR11 END08 FRE08 GSI01 GSU09 GSU10 GUR08 MUS01 MUS14 NUR04 SKN20 EAR END FRE GSI GSU GUR MUS NUR SKN Z711; M255; E119; R101; R101; J06-P; 0 R42-; R42-; L08-P; E109; R238P; M545; B373P; H72-; N30-P; H660; N30-P

Principskiss: indata - ACG-bearbetning - utdata EDC MEDC EDC ACG ADG ADG Diagnos-fil -pat-id -ICD-version -diagnos(er) Patient-fil -pat-id -ålder -kön -ort -PAL - -kostnad

ACG-fördelning 13 mest frekventa 30% Andersberg Hertig Knut Kungsbacka Laholm Onsala Ullared Veddige 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0200 0300 0400 0500 0800 0900 1300 1600 1800 2100 2300 4100 4430

Exempel på ACG-fördelning 12 mest frekventa (2007) 25% Bankeryd Gnosjö Gränna Huskvarna Hälsan1 Mari-elund Vetlanda Värnamo Öxnehaga 20% 15% 10% 5% 0% 0300 4100 0500 0900 0400 2100 1600 2300 1800 4420 1300 0800

Major Expanded Diagnosis Clusters (MEDCs) 25% 20% Musculoskeletal Cardiovascular Skin Ear, Nose, Throat Psychosocial General Signs and Symptoms Administrative 15% 10% 5% 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Principskiss: indata - ACG-bearbetning - utdata EDC MEDC EDC Markör ACG ADG ADG Diagnos-fil -pat-id -ICD-version -diagnos(er) Patient-fil -pat-id -ålder -kön -ort -PAL - -kostnad

Patienter med markören: congestive_heart_failure_condition - UB, Gagnef 2006 PatientID Ålder Kön Kostnadstyngd Anm. 116728 85 F 0,040973232 *) 100680 78 F 0,031310216 114393 75 M 0,023339315 **) 116742 94 M 0,022269849 104874 89 M 0,022269849 110761 76 M 0,022269849 *) + 'hypertension_condition' **) + 'depression_condition'

Principskiss: indata - ACG-bearbetning - utdata EDC MEDC EDC Markör Diagnos-fil -pat-id -ICD-version -diagnos(er) ADG ACG RUB ADG Patient-fil -pat-id -ålder -kön -ort -PAL - -kostnad Relativa Vikter 0100 0.345 0200 0244 0300 0.332 0400 1.198 0500 1.026 0600 1.765 0700 1.543 0800 4.328 0900 3.212 1000 2.765 4410 5.430 4520 6.329

Resursfördelning enligt ACG 1,50 Jämförelser relativa vikter Andersberg Hertig Knut Kungsbacka Laholm Onsala Ullared Veddige 1,00 0,96 1,02 1,02 0,96 0,98 1,03 1,03 1,07 1,06 1,03 1,08 1,02 0,93 0,82 0,50 0,00 Lennart Carlsson Amerikanska ("GRS") Ryd, Ödeshögsbaserat 2011-04-26

För och emot ACG-systemanvändning -fördelar Två huvudsakliga användningsområden - begränsningar Viktlistor Diagnosregistrering Enbart läkemedelsuttag ej förskrivning

Förtjänster med ACG Fördelar: - vårdtyngdsmätning och -beskrivning - resursanvändning retrospektivt och prospektivt - folkhälsoinriktat arbetssätt - kvalitetsutveckling för specialister inom allmänmedicin

Begränsningar hos dagens Viktlistor Svensk version Nationella / Lokala Registrerade diagnoser Diagnoskodning Datorjournal-system Enbart diagnos ej läkemedel ej funktion ACG-system

Möjliga förbättringar vid utveckling av svenskt ACG-system - diagnos-skola - läkemedelsuppföljning (-förskrivning) - funktionsbeskrivning -svenska markörer ( kontinuitet ) - användarmöte(n)

The ACG family - for better for worse (ACG ADG RUB - [M]EDC Markers PM Rx) Financing, Payment, Planning Morbidity-adjusted capitation Allocation of budgets Forecasting healthcare spending Provider Performance Assessment Profiling high outliers as potentials for fraud/abuse audit Profiling low outliers to review access issues Pay-for-Performance Care Management Identification of high risk patient for case management Identifying need for tailored program in population subgroups Quality Assurance Intervention Assessment Monitoring outcomes Research Surveillance for changes in morbidity patterns

Vårdval ingen exakt vetenskap - beteendevetenskap - sociologi / företagsekonomi - politisk viljeyttring (människosyn) Ersättningsmodell det som mäts blir utfört - ekonomiska drivkrafter - professionella drivkrafter (etik) Teori och praktik - hur kan man får det att fungera? - vad är socioekonomiska faktorer? -vad är vårdtyngd? -vad är bäst?

Läkarförbundets kriterier för en idealisk vårdvalsmodell För medlemmen/läkaren Hög autonomi Låg ekonomisk risk Stor möjlighet till professionell utveckling Läkaretiken ska premieras Få etableringshinder För samhället Hälsofrämjande arbete premieras Fungerande konkurrens Hög kostnadskontroll Decentraliserad beslutsordning För patienten Stor valfrihet Mångfald i vårdutbud Stark köparroll Rättvisa prioriteringar

»Problemet är därmed inte i första hand att utveckla nya vårdvalsmodeller grund-bultarna existerar redan i de flesta landsting. Det största problemet är i stället att implementera och aktivt tillämpa modellerna.«

Vårdval ingen exakt vetenskap - beteendevetenskap - sociologi / företagsekonomi - politisk viljeyttring (människosyn) Ersättningsmodell det som mäts blir utfört - ekonomiska drivkrafter - professionella drivkrafter (etik) Teori och praktik - hur kan man få det att fungera? - vad är socioekonomiska faktorer? -vad är vårdtyngd? -vad är bäst?

Balanserat styrkort Genombrott Bra mottagning

Utformning av ersättningssystem Husläkarverksamhet Sjukhusvård Prevention Läkemedel Mål - resultat BVC OMFATTNING Mål - prestation Tolk Planerade / / utförda prestationer SKÄL FÖR ERSÄTTNING Vårdpeng Kapitation

Vårdval ingen exakt vetenskap - beteendevetenskap - sociologi / företagsekonomi - politisk viljeyttring (människosyn) Ersättningsmodell det som mäts blir utfört - ekonomiska drivkrafter - professionella drivkrafter (etik) Teori och praktik - hur kan man få det att fungera? - vad är socioekonomiska faktorer? - vad är vårdtyngd? - vad är bäst?

1,80 1,60 ACG-vikt Ålder-vikt CNI-faktorer Behovsindex 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Gustavsbergs vårdcentral Kvartersakuten Matteus Storvretens vårdcentral Täby Centrum Doktorn

Structure of six deprivation indices ( UK based; * Canadian based). Measure Jarman Carstairs Townsend SEFI* DIHWPQ* GDI* Type of Index Material Deprivation Social Deprivation Categories of Variables Used Income variables Housing variables Demographic variables Mobility variables Education variables Employment variables Variable Weighting Method Principal Component Analysis Log transformations Expert Weighting Geographic Unit of Analysis Wards Enumeration/Dissemination Areas Census Tracts Municipal boundaries Bell et al. International Journal of Health Geographics 2007 6:17 doi:10.1186/1476-072-6-17

- produktiva åldrar -boende -listade -producerade Sjuklighet -hos vilka?

Listning och aktuellt tillstånd Listning Gemensamt datalager Primärvårddatabas Sjukhusdatabas

PHC Unit GP_B GP_A

Vid enheten listade individer Ansvars- aspekt Patienter som gjort läkarbesök vid enheten Produktions-aspekt Läkarbesök vid aktuell husläkarenhet, men listad hos annan enhet Produktion under perioden

Läkarbesök vid aktuell husläkarenhet, men listad hos annan enhet Listade, och läkarbesök vid egen husläkarenhet Listade, men läkarbesök vid annan vårdenhet Listade, med läkarbesök vid såväl egen som vid andra vårdenheter Vid enheten listade individer Ansvars- aspekt Patienter, som under perioden gjort läkarbesök vid listad enhet Produktions-aspekt Patienter, som under perioden gjort läkarbesök vid andra enheter

Gustavsbergs VC - år 2007 1.487 17.727 Listade patienter som fått vård vid annan enhet Priv. spec: 5.713 ÖV: 10.300 PV: 921 SV: 2.357

Jämförelse listade vs. producerade 70% 60% Gustavsberg Matteus Storvreten Täby C D 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enkla L Enkla P Blandade L Blandade P Komplexa L Komplexa P

Results Different size of units (12,000-32,000 individuals enrolled) Similar patterns of morbidity burden in terms of ACGs (relative weights 0.9-1.1) The morbidity burden was stable over time Enrolled patients cared for by their own unit varied (62% - 77%) Specialists referred to by the PHC units differed (25% - 55%) In-patient care at hospitals showed similar patterns (10% - 12% of all patients cared for)

Morbidity patterns created by diagnoses, doctors and patients Swedes are healthier - or not yet diagnosed! Describing details of Swedish PHC through the ACG eye One year data from one Family Physician Unit in Stockholm, Sweden, were retrieved and analysed. Counting and grouping diagnoses per se, gave a false picture of morbidity patterns among people. When grouped by the ACG system, the patient morbidity categories came out more clearly. Referring patients to their physicians rendered interesting variations the range of encounters with patients went from 2 to 40 per day. Also, the type of morbidity of each patient had a tendency to change when having been taken care of by more than one GP. 35% 30% 25% 20% Aim: Understanding the variation among GPs in terms of patient groups and their morbidity patterns GP_A GP_B All_GPs Method & Material: GP encounters during the year 2008 retrieved from the data-base server at one PHC centre in an urban area just outside Stockholm. About 20 000 individuals enrolled. GPs with more than 1 000 patients were analysed. More than 11 500 patients had at least one diagnosis registered encounter with a GP. What is not payed for is not registered! 15% 10% 5% 0% Z R J M I H E L F Results:! In total 30 700 ICD-10-diagnoses were registered; Z-codes (7 000) and R-codes (4 500) were by far most common.! ADG 2 Time Limited: Minor Primary Infections and ADG 31 Prevention/Administrative summed up to one third of all morbidity types.! Ten ACGs comprised 80% of all patients.! Patients morbidity burden varied among GPs (0.881 1.119).! Half of all MEDCs were defined by four types: ADM, EAR, SKN and MUS the first two ( Administrative and Ear, Nose, Throat ) comprised 30% of all diagnosis clusters.! When patients were cared for by more than their own GP, the disease pattern changed to consist of more administrative matters. ACG-cluster GP_A GP_B All_GPs 0100-17 80% 94% 64% 1800-3700 10% 4% 19% 3800-4100 7% 2% 12% 4200-50 3% 0% 5% n = 2,000 1,200 10,100 ACG-index 1.119 0.881 1.000 Conclusion: When studied at more detailed levels, variations can be observed among types of morbidity clusters of patients as well as among disease patterns between GPs. Discussion: Better access to care will render more healthy people? Sicker patients will stay with their own doctor? Male patients will choose male physician or vice verse? Allocation by ACG will increase number of diagnoses? Authors: Lennart Carlsson, Health Economist; Anders Nilsson, GP, Head of PHC Unit; Jan Ekengren, GP, IT-responsible lennart.carlsson@ki.se

35% 30% 25% DocDD DocHH DocKK Diagnoser enligt ICD-10 Samtliga 12 Doc Tre utvalda läkare - fördelning på diagnoskapitel 20% 15% 10% 5% 0% E F H I J L M R Z

4.000 vs. 27.000 diagnoser 1 600 8 000 1 400 1 200 DocDD Samtliga 12 Doc 7 000 6 000 1 000 5 000 800 4 000 600 3 000 400 2 000 200 1 000 0 E F H I J L M R Z 0

2.100 resp 1.200 vs. 26.700 700 600 500 400 300 200 DocHH DocKK Samtliga 12 Doc 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 100 1 000 0 0 E F H I J L M R Z

ACG-grupper 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% DocDD DocHH DocKK 0300 1600 0500 0400 4100 0900 2100 0200 1800 1300 4420 2300 Acute Minor, Age > 5 Preventive/Administrative Likely to Recur, w/o Allergies Acute Major 2-3 Other ADG Combinations, Age > 34 Chronic Medical, Stable Acute Minor and Likely to Recur, Age > 5, w/o Allergy Acute Minor, Age 2 to 5 Acute Minor and Acute Major Psychosocial, w/o Psych Unstable 4-5 Other ADG Combinations, Age > 44, 1+ Major ADGs Acute Minor and Chronic Medical: Stable 5% 0% 0300 1600 0500 0400 4100 0900 2100 0200 1800 1300 4420 2300

Sammanslagna ACG-grupper 100% 90% 80% 70% DocDD DocHH DocKK 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enstaka Två specificerade Två-tre övriga Fler än tre kombinationer

ACG-grupper hos de tre vs. alla läkare 100% 90% 80% DocAll DocDD DocHH DocKK 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enstaka Två specificerade Två-tre övriga Fler än tre kombinationer

Vårdtyngd enligt ACG DocKK 0,842 DocHH 1,088 DocDD 1,069 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Män föredrar män? (Enbart Z-diagnoser) 350 300 250 Kvinnor Män 200 150 100 50 0 0003 Kvinnliga läkare 0012 0059 0165 0159 0111 0091 0171 0010 Manliga läkare 0002 0001 0121 0187

Slutsatser ACG-verktyget kan användas för att spegla multisjuklighet i en befolkning. ACG-grupperna kan åsättas relativa vikter och utnyttjas som grund för fördelning av resurser till husläkarverksamheten. Vårdtyngd som indikator på behov av sjukvårdsresurser skiljer sig markant från åldersrelaterade vikter, socioekonomiska faktorer och tidigare använda typer av behovsindex. För att använda ACG i löpande verksamhet på ett rättvisande sätt erfordras en fylligare diagnossättning.

Vart är vi på väg? Det som mäts blir gjort! Vill du ha något utfört - skriv det på en check! Diagnos-diskussion? Diagnos-skola!!!

DIAGNOSREGISTRERING, A) Endast det som besöket avser / / vad patienten behandlas för 2:a besöket: Depression 3:e besöket: Yrsel 1:a besöket: Dålig blodcirkulation

DIAGNOSREGISTRERING, B) Helhetsbedömning av det samlade aktuella tillståndet Per dagens datum: Yrsel Dålig blodcirkulation Depression + utanförskap

Slut - ruta