EXAMENSARBETE. Digital Brösttomosyntes ett diagnostiskt komplement till digital mammografi. En litteraturöversikt. Svetlana Molberg Viktoria Nilsson

EXAMENSARBETE Digital Brösttomosyntes ett diagnostiskt komplement till digital mammografi En litteraturöversikt Svetlana Molberg Viktoria Nilsson Röntgensjuksköterskeexamen Röntgensjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för medicinsk vetenskap Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp Digital Brösttomosyntes ett diagnostiskt komplement till digital mammografi: en litteraturöversikt Digital Breast Tomosynthesis- a diagnostic complement to digital mammography: a literature review Nilsson Viktoria Molberg Svetlana Kurs: M0063H Program: Röngensjuksköterskeprogrammet, 180 hp Termin, år: 6, 2011 Handledare: Hans Wallin Kursansvarig: Johan Kruse Examinator: Åsa Engström

Förord Med detta examensarbete avslutar vi våra studier vid Luleå Tekniska Universitetet och Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp. Vi vill tacka vår fantastiska handledare Hans Wallin för all hjälp, vägledning, stöttning och bra feedback vi har fått under examensarbetets gång. Vår handledare har varit mycket engagerad och ställt sin stora kunskap till vårt förfogande. Vi vill även tacka Bo Jaerlund som hjälpte oss att få grundläggande kännedom om tomosyntes samt våra familjer som har haft överseende med och uppmuntrat oss under de månaderna vi färdigställde denna C- uppsats. Årskogen och Boden, december 2011. Svetlana Molberg och Viktoria Nilsson 2

Digital Brösttomosyntes ett diagnostiskt komplement till digital mammografi: en litteraturöversikt Digital Breast Tomosynthesis- a diagnostic complement to digital mammography: a literature review Nilsson Viktoria Molberg Svetlana Luleå tekniska universitetet Institutionen för hälsovetenskap Abstract Tidigare forskning visar att mammografiscreeningar bidragit till en ökad överlevnad i bröstcancer tack vare tidigt upptäckt av sjukdomen. Dock fanns det ett område inom vilket mammografi hade begränsad diagnostisk förmåga. Det var körtelrik bröstvävnad där cancer kunde döljas för bildgranskade radiologer. Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka om digital brösttomosyntes kan förbättra detektion/sensitiviteten för bröstcancer, särskilt i täta bröst, och på så sätt bidra till att minska antalet intervallcancrar. Som metod valdes att göra en evidensbaserad litteraturöversikt grundad på kvantitativa studier. Goodmans sju steg samt Flemming tabell användes som mall för att finna och granska vetenskapliga artiklar. De valda artiklarna kontrollerades utifrån vetenskaplig styrka med hjälp av granskningsprotokoll. Resultatet visade att enbart digital brösttomosyntes eller digital brösttomosyntes i kombination med digital mammografi hade högre sensitivitet på bröst med mycket körtelvävnad, bildkvalité var likvärdig eller högre samt patologi i körtelrika bröst påvisades bättre när tomosyntes användes ensam eller i kombination med digital mammografi. Det finns en möjlighet att kvinnor kommer att ha mycket stor nytta av DBT eftersom deras chanser att få bröstcancer tidigt diagnostiserad ökar. Som blivande röntgensjuksköterskor har vi fått nya kunskaper om den tekniska utvecklingen inom mammografi och vi hoppas väcka intresse för DBT även hos våra läsare, blivande och yrkesverksamma röntgensjuksköterskor, att de får mera kunskaper om den nya tekniken och varför den bör användas vid rutinundersökningar på mammografiscreeningar. Nyckelord: bröstvävnad, intervall bröstcancer, screening, radiografi, evidensbaserad litteraturöversikt 3

Abstract Previous studies/research shows that mammography screening contributed to increased survival in breast cancer thanks to early detection of disease. However, there was an area in which mammography had limited diagnostic capability. It was the glandular breast tissue where cancer could be hidden from view audited radiologists. The purpose of this literature review was to investigate whether digital brösttomosyntes can improve detection/sensitivity of breast cancer, especially in dense breasts, and thus help reduce the number of interval cancers. The method was chosen to make an evidence-based literature review based on quantitative studies. Goodman's seven steps, and Flemming table was used as a template for finding and reviewing scientific articles. The selected articles were checked on the basis of scientific evidence using audit protocols. The results showed that only digital breast tomosynthesis or digital breast tomosynthesis in combination with digital mammography had a higher sensitivity of breasts with very glandular tissue, image quality was equal or higher, and pathology of the glandular rich breast demonstrated better when tomosyntes used alone or in combination with digital mammography. It is a possibility that women will have great use of digital breast tomosynthesis as their chances of getting breast cancer, early diagnosis increases. As a future radiology nurses we have gained new knowledge about the technological developments in mammography and we hope to arouse interest in digital breast tomosynthesis also among our readers, prospective and practicing radiology nurses, that they receive more understanding for the new technology and why it should be used for routine examinations in mammography screening. Keyword: breast tissue, interval breast cancer, screening, radiography, evidence-based literature review 4

Bröstcancer är en av de mest förekommande tumörsjukdomar hos kvinnor och utgör ca 30 % av alla cancerfall hos kvinnor (Sandelin, 2009, s. 563). Bröstcancer uppdelas i invasiv cancerform och icke-invasiv cancerform, så kallad in situ-cancer (Sandelin, 2009, s. 563). Vid invasiv cancerform växer cancercellerna igenom basalmembranen och växer in i stödje- och fettvävnaden runt om körtelgångarna. Via spridning till lymfkörtlarna kan den cancerformen metastasera till skelett, lungor, lever och huden. Vid in-situ cancerform finns cancercellerna innanför körtelgångarnas basalmembran. Den kan inte metastasera men kan vidare utvecklas till invasiv cancerform (Vitak & Svane 2008, s. 392). Både invasiv och in-situ cancerformer kan vara duktala och lobulära. Den duktala cancerformen kan ibland både visualiseras, det vill säga att vid armlyft syns indragningar på bröstet och palperas som en knöl om den är belägen nära huden. Den lobulära cancerform kännetecknas av att den ofta växer i ett mönster, i multipla härdar och omger körtelgångar och körtelrör (Sandelin, 2009, s. 564). Invasiv lobulär cancer är svårare att se på mammografibilder. Det beror på att tumörcellerna hos invasiv lobulär cancer växer i rader (indian files) längs befintliga strukturer (Tabár, Tot & Dean, 2005, s. 370-375). I Sverige erbjuds mammografiscreening vart annat år till alla kvinnor mellan 40-74 år med syfte att upptäcka bröstcancer i tidigt skede (Socialstyrelsen, 2007, s. 23). Överlevnad efter bröstcancer ökar ju tidigare den upptäcks. Det finns svenska randomiserade studier vars resultat påvisar att mortaliteten i bröstcancer reduceras med 20-30% för kvinnor mellan 50-69 år som har undersökts med screening jämfört med kvinnor som inte undersökts (Sandelin, 2009, s. 563) Mammografiscreening kan inte alltid till 100 % diagnostisera bröstcancer. Ca 30-40 % av alla diagnostiserade bröstcancerfall upptäcks mellan en screening på hälsokontrollen då undersökningen gav cancernegativt svar och nästa planerade screening. Dessa cancrar kallas för intervallcancrar (Socialstyrelsen, 2007, s. 25). Andel av körtelvävnad i bröst är näst intill avgörande om bröstcancer upptäcks på mammografiscreeningen och om kvinnor kan ha större sannolikhet att få bröstcancer överhuvudtaget (Corsetti et al 2011; Evans et al, 2006; Mc Cormack & dos Santos, 2006). Mammografiutrustningens förmåga (sensitivitet) att upptäcka bröstcancer och även att dementera att bröstcancer finns i vävnaden (specificitet) beror mycket på typ av dominerande vävnad i bröst. Om bröstet innehåller mycket fett upptäcks 80 % av alla bröstcancrar, men om 5

bröstet innehåller antingen extremt eller mycket tät körtelvävnad upptäcks endast 30 % av bröstcancrar (Mandelson et al, 2000; Mc Cormack & Silva, 2006). Körtelvävnaden i bröst mäts med olika skalor, bland annat med Tabárs klassificering av brösttäthet (Gram, Funkhouser & Tabar, 1997). En annan klassificeringsmetod är Wolfes bröstkörtelskala samt en bröstvävnads klassifikation som togs fram av American College of Radiology, BI-RADS som står för Breast Imaging-Reporting and Data System (American College of Radiology, 2003, s. 3; Wolfe, 1976). BI-RADS system och Wolfes bröstparenkymklassificeringen delar in bröstvävnaden i fyra grupper (American College of Radiology, 2003, s. 253-257; Wolfe, 1976). Tabar (2005) har utvecklat Wolfes tabell vidare och använder fem grupper av bröstvävnaden. Kvinnor som ingår i grupp ett till tre löper lägre risk att få bröstcancer än kvinnor som ingår i grupp fyra och fem. Det finns en cirka 15-års fördröjning i utvecklingen av bröstcancer i den förstnämnda gruppen jämfört med den senare (Tabár, 2005, s. 32-38 ). Dessa ovanstående klassificeringar av bröstvävnadsavbildningen på mammografibilder tjänar några mycket användbara syften. Ett av de syftena är att känna igen den normala anatomin och avgöra med hög säkerhet om det förekommer avvikelser. Ett annat syfte är att veta vilka möjligheter och begränsningar varje bröstvävnadsavbildning har när en ständigt växande grupp av symtomfria kvinnor genomgår mammografiscreeningar (Bird, Wallace & Yankaskas, 1992). Tolkning av screeningsmammografibilder är en krävande uppgift för röntgenläkare. Det radiologiska utseendet av vad som anses vara den normala bröstvävnaden varierar kraftigt från kvinna till kvinna. Vissa kvinnor har bröst som huvudsakligen består av fettrik vävnad som är lättolkad på röntgenbilder. Men det finns kvinnor med tät och oregelbundet, asymmetriskt och avvikande bröstparenkym. Bröstcancer kan ha ett varierande radiologiskt utseende. Tumörer med ett typiskt malignt utseende med täta centra och/eller förkalkningar, kommer i allmänhet, även om små, identifieras av en specialiserande radiolog på mammograficentrum. Tumörer med endast subtila tecken på avvikelser kan vara omöjlig att skilja från vanligt parenkym. Ibland kan godartade cystor tolkas som tumörer och ibland förblir bröstcancrar dolda på bilderna (Moberg, 2003, s. 5). 6

Om tumörer är inbäddade i fibrosvävnad eller röntgentät körtelvävnad i bröstet kan de förbli dolda för radiologen vid bildgranskningen (Holland, Hendriks & Mravunac, 1983). Andra bidragande orsaker till varför bröstcancer inte har uppmärksammats av radiologer på screeningsbilder kan vara dåliga bröstkomprimeringar och exponering samt ofullständig positionering av hela bröstet då bröstvävnaden nära bröstkorgen inte inkluderas vid bildtagningen. Om alla mammografibilder från screeningar varit optimala skulle antal intervallcancrar minskas. En ny bättre teknik för mammografiscreeningar samt noggrannhet vid bildtagningar efterlyses (Houssami, Irwig & Ciatto, 2006). Undersökningsmetoden bör vara säker och antal screeningsundersökningar skall hållas nere för att subjektivt friska kvinnor skall ha fortsatt positiv inställning till screeningen (Socialstyrelse, 2007, s. 23). Det finns en metod som har utvecklats på allvar i början av 2000 talet och som kan vara av kompletterande karaktär till de sedvanliga mammografiscreeningarna. Det är tomosyntes som kan komma att förbättra diagnostiken av bröstcancer (Miller, 2007). Redan 1972 beskrevs en geometrisk tomografi som blev kallad för tomosyntes. Tomos betyder sektion och syntes betyder att ett antal separata beståndsdelar tas och utifrån dem bildas det en ny helhet som är sammanhängande (Grant, 1972). I konventionell mammografi tas tvådimentionella (2D) bilder. På dessa bilder kan ibland patologi skymmas av vävnader som finns ovanför eller under det området som är av intresse i diagnostiska sammanhang. Detta beror på körtelvävnadens attenuering, överlappningseffekten och hur den avbildas på röntgenbilder. Tomosyntes reducerar denna överlappning med tredimensionella (3D) bilder. Det undersökta bröstet komprimeras mellan en platta och en röntgendetektor. Ett flertal bilder tas i olika vinklar. Med varje ny vinkel avbildas ett nytt område i bröstet (Smith, 2005). Principen är följande: gantryt vinklas med hjälp av mjukvarukontrollerad motordrift. Vinklingen varierar mellan ± 25. Det är ett enda röntgenrör som rör sig kring bröstet och centrum av rotationen ligger under detektorn (Saito, 2010, s. 431-434). Många digitala mammomater är konstruerade på det sättet att gantryts rotationsaxel är nära bröstet. För dessa modaliteter passar tomosyntes bra eftersom det inte behövs göras stora förändringar av konstruktionen. Generatorn kan exponera upp till 25 gånger, upp till 2 bilder per sekund, från olika vinklar (Saito, 2010, s. 431-434). 7

Figur 1. Konstruktion/princip av tomosyntes (Jaerlund, B., Siemens, personlig kommunikation). Det finns en annan tomosynteskonstruktion. Ett större antal kameror används kring bröstet och cirka 50 tal bilder tas samtidigt. Skillnaden är att denna konstruktion inte är rörlig. Vid en vanlig mammografiundersökning tas bilder medial lateralt eller craniocaudalt. Med tomosyntes kan bilderna ses i valfri riktning. Den erhållna informationen skickas till en dator och där rekonstrueras 3D bilder. Ett bröst som komprimeras till ca 5 cm kommer att avbildas på ca 50 bilder. Rekonstruktionstiden ligger på ca 30 sekunder eller mindre. Bilder kan därefter ses en i taget eller som en film. Just vinklingsgraden och antal projektioner gör bildkvalité mycket bättre än när bilder tas med vanlig mammografibildtagning (Saito, 2010, s. 431-434). Cirka 10 % av den normala stråldosen, utöver den som fås vid en vanlig mammografiundersökning, tillkommer när en tomosynthesbildserie tas. På grund av den låga strålningen är det viktigt att bilddetektorer har högt kvanteffekt och lågt brus. Kvanteffekten syftar på detektorns förmåga att absorbera röntgenstrålar. Detektor med hög kvanteffekt är mera doseffektiv. Bildkvaliteten blir mycket bra, speciellt vid lågdosexponering. En snabb avbildningsförmåga är ett annat krav som ställs på tekniken, eftersom bildtagningshastigheten är hög. Full-fält är en annan viktig faktor vid undersökningen. Om bröstets storlek är större än detektorn är det inte möjligt att få ett fullfältstomosyntes. I detta fall tas en bildserie på en del av bröstet. För att kompensera informationsförlusten scannas bröstet ett antal gånger för att täcka all vävnad (Smith, 2005). 8

Syfte Syftet med denna studie var att beskriva om DBT kan vara en användbar metod för att öka diagnostisering av bröstcancer. Frågeställning: kan DBT förbättra detektion/sensitiviteten för att upptäcka bröstcancer, särskilt i täta bröst, och på så sätt bidra till att minska antalet intervallcancrar? Material och metod Vi valde att göra en evidensbaserad litteraturöversikt och därmed hitta vetenskapliga artiklar inom valt område och som sammanställdes på ett strukturerat och systematiskt arbetssätt. De artiklar vars syfte och resultat svarade mot syftet i denna litteraturöversikt kvalitetsgranskades och analyserades (Friberg, 2006, s. 116). För att systematisk finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur för evidensbaserad studie användes Goodmans sju steg: (1) specificering av problem för utvärdering, (2) specificering av inklusions- och exklusionkriterier för studien, (3) formulering av en plan för litteratursökning, (4) litteratursökningen och insamling av de studierna som möter inklusionskriterierna, (5) tolkning av bevisen från de individuella studierna, (6) sammanställning av bevisen, (7) formulering av rekommendationerna baserade på bevisens kvalitet (Willman, Stoltz & Bahtesevani, 2006, s. 51). Specificering problem för utvärdering: Flemmings tabell användes för precisering av problemområde och specificering av frågeställning. Det var viktigt att visa vilka grupper studerades, vilka åtgärder infördes och vilken resultat var vi intresserade av (Willman et al, 2006, s. 55-56). Inledande litteratursökning låg till grund för vilka vetenskapliga artiklar finns inom vald område. Tabell 1. Flemmings tabell Undersökningsgrupp Intervention Kontraintervention Resultat Kvinnor med misstänkt eller diagnostiserad bröstcancer Digital mammografi Digital brösttomosyntes Tomosyntesbilder ökar antal diagnostiserade fall av bröstcancer 9

Utifrån angivna resultat i Flemmings tabell formulerades fråga: Kan DBT förbättra detektion/sensitiviteten för att upptäcka bröstcancer, särskilt i täta bröst, och på så sätt bidra till att minska antalet intervallcancrar? Specificering av inklusions- och exklusionkriterier för studierna: Inklusionskriterier var att finna artiklar med deltagande kvinnor i alla åldrar som har genomgått digital mammografi (DM) undersökning och DBT undersökning som komplement för att jämföra och utvärdera båda metoderna när det gäller sensitivitet och specificitet samt diagnostisering av cancerfall. Studierna som valts var kvantitativa studier. Exklusionskriterier var artiklar skrivna före år 2006, studier som jämförde fantomresultat och algoritmberäkningar samt kunskapsöversikter. Litteratursökning, plan och insamling av de studierna som möter inklusionskriterierna: Utifrån den aktuella frågeställningen bestämdes sökord som vidare används vid litteratursökningen. Litteratursökning skedde i databaserna PubMed och Cinahl vid universitets bibliotek. Sökorden var: mammography, interval breast cancer, tomosynthesis, digital breast tomosynthesis och breast density. Vid sökning av artiklarna används sökord både separat och även i olika kombinationer. Booleska sökoperatorer AND och OR används för kombinationen av sökord (Willman et al, 2006, s. 66). Rätt kombinerade eller separerade termer hjälpte att hitta relevant litteratur och samtidigt riktade till ett valt område. Även referenslitteratur som var lämplig att användas söktes manuellt (Willman et al, 2006, s. 72). Vid sökningen lästes artikelns titel först för att den skulle stämma överens med syfte i vår studie. Sedan lästes abstrakt i de artiklarna som var relevanta. Både artiklar med fri tillgång till fulltext samt icke kostnadsfria artiklar beställdes via biblioteket på ett sjukhus. Totalt 30 relevanta artiklar valdes ut för läsning. Sedan sorterades artiklarna som inte stämde överens med denna litteraturöversikts syfte, frågeställning och inklusionskriterier bort. Kvarvarande fem stycken granskades utifrån kvalitetsbedömning för kvantitativa studier enligt mallen som inkluderade forskningsmetod, patientkarakteristika, exklusions- och inklusionskriterier, urvalsförfarande, etisk resonemang, bortfall, adekvat statistisk metod, tillförlitlighet, generaliserbarhet och representativitet (Willman et al, 2006, s. 154). 10

Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syfte med sökningen: att undersöka om användning av digital brösttomosyntes är möjlig för att öka detekterings grad av intervall bröst cancer PubMed 2011-12-01 Söknr *) Sökord Antal träffar Valda Studier #1 Msh Mammography 4155 #2 Msh Tomosynthesis 101 #3 Msh Interval breast cancer 2437 #4 Msh Digital breast tomosynthesis 66 2 #5 Msh Breast density 1587 #3#5 Interval breast cancer Breast density 121 1 #1#5 Mammography Breast density 485 Total 3 CINAHL 2011-12-01 Söknr *) Sökord Antal träffar Valda studier #1 CH Mammography 1636 #2 CH Tomosynthesis 22 #3 CH Interval breast cancer 19 #4 CH Digital breast tomosynthesis 13 1 #5 CH Breast density 303 #3#5 Interval breast cancer Breast density 8 1 #1#5 Mammography Breast density 73 Total 2 *) MSH- Mesh termer i databasen PubMed, CH-CINAHL headings i databasen CINAHL Granskning och bedömning Artiklarna kvalitetsgranskades först och sedan bedömdes utifrån olika vetenskaplig styrka med hjälp av granskningsprotokoll (tabell 2). Tabell 2. Kriterier för vetenskaplig kvalitet (Willman et al, 2006, s. 97) Typ av studie Hög kvalitet Låg kvalitet Kontrollerad studie Större multicenter studie med god beskrivning av randomiserad förfarande, forskningsprotokoll, undersökningsgrupp och forskningsmetoden. Undersökningsgrupp är tillräckligt stor för att besvara frågeställningen Randomiserad studie med otillräcklig statistisk styrka. Bristfällig redovisning av undersökningsgruppen, stort bortfall. Dålig beskrivning av interventionen. Varje punkt i protokollet (se bilaga 1) för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier besvarades med ja (1 poäng) eller nej (0 poäng) som sedan räknades om i procent. 11

Kvalitetsgranskningen graderades i låg (60-69 %), måttlig (70-79 %) och hög (80-100 %) kvalitet (Willman et al, 2006, s. 96-97). Sammanställning av bevis till att formulera slutsatserna Båda författarna granskade de utvalda artiklarna. Alla artiklar svarade för aktuell frågeställning. Val av metod och material i artiklarna gjordes på olika sätt. Utifrån vår frågeställning som omformulerades till påstående värderades evidensstyrka på artiklarna och sedan evidens graderades artiklarna enligt Willman et al (2006) (tabell 3 & 4). Tabell 3. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde Tabell 4. Översikt av analys från de 5 artiklarna med evidensstyrka, kvalité och bevisvärde. Påstående Evidensstyrka Referenser Kvalitet Bevisvärde Tomosyntesbilder ökar antal diagnostiserade fall av bröstcancer 1 Poplack et al (2007) Teertstra et al (2010) Andersson et al (2010) Hakim et al (2010) Gur et al (2009) Bra (100 %) Bra (85 %) Medel (71 %) Låg (64 %) Medel (71 %) Högt Högt Måttligt Lågt Måttligt Studien av Hakim et al (2010) värderades med lågt bevisvärde och låg kvalité eftersom kvalitetsbedömning enligt använd mall (bilaga 1) var antal deltagande kvinnor lågt och inte randomiserad. Som följd av det kunde valet inte ses som ett representativ urval samt att det inte fördes etiskt resonemang. Bortfallet var inte beskrivet och blindning av radiologer användes inte i denna studie. Resultat Nedanstående artiklar påvisar att DBT ensam eller i kombination med DM är bättre än DM ensam när det gäller att påvisa patologi i körtelrika bröst samt bildkvalitémässigt. Poplack et al (2007) beskriver en studie i USA med 98 deltagande kvinnor i ålder mellan 34-85 med avvikande digital screening mammografi (SM). Fem stycken kvinnor hade bröst med 12

huvudsakligen fett, fibrograndulär bröstvävnad hade 60 kvinnor, heterogen körtelvävnad hade 30 kvinnor och tre kvinnor hade körtelrika bröst. Varje kvinna genomgick en DBT undersökning. Samma antal projektioner som med DM togs. Elva stycken lågdosexponeringar togs med röret som rörde sig i 28 båge. Bilderna rekonstruerades därefter. Bildkvaliteten på DBT var rankad som likvärdig i 52 % av fallen eller högre i 37 % av fallen, det vill säga i 89 % av fallen jämfört med DM. För massorna rankades DBT som likvärdigt (26 %) eller bättre (68 %) jämfört med DM. Däremot syntes förkalkningarna oftast bättre på DM än DBT. De främsta anledningarna till fördelen av DBT var synlighet av lesioner, upptäckt av ytterligare fynd (till exempel cystor) och ökad förmåga av DBT att identifiera fett i en massa (Poplack et al, 2007). I Hakim et al (2010) beskrevs det om DBT som avbildningsteknik bidrog till bättre visualisering av vävnader. 25 kvinnor deltog i studien. Bröstkompressioner var lika både vid DBT och vid DM. Röntgenröret rörde sig längs en begränsad båge så att 15 lågdosbilder togs. Sedan rekonstruerades mellan 50 och 90 bilder. Fyra radiologer granskade och bedömde bilderna. Betygsskala för BI-RADS klassificering användes. Resultatet var att 50 % av 25 fall ansågs det att kombination av DBT och DM var bättre för diagnoser, motsvarande för diagnos i 31 % och sämre för diagnos 19 % av fallen (Hakim et al, 2010). En icke-blind studie gjordes i Sverige (Andersson et al, 2010). 36 personer med sammanlagt 40 bröstcancrar deltog i studien. 18 kvinnor blev selekterade från SM och 18 kvinnor blev selekterade från kliniska återbesök. 17 kvinnor från den senare gruppen hade palpabla knölar i brösten och en kvinna hade hudindragning. Det gemensamma för samtliga kvinnor var att cancrar syntes som subtila men misstänkta förändringar på mammografibilder från screeningen eller så var det misstänkta lesioner från kliniska mammografibildtagningen. För studien användes samma detektorstorlek både för DM och för DBT. Bilder tagna med DM och DBT jämfördes. DBT bilderna togs med sammanlagda vinklingen på 50, 25 bilder per bröst. Det som framkom är att cancer var bättre synlig DBT bilder på 55 % av cancerfall än på DM. 32.5 % av cancrar var lika bra synliga både på DM- bilder och på DBT- bilder. Ett av cancerfallen var inte synlig på DBT eftersom det var spikulerad cancer och belägen i anslutning till thoraxväggen samt att den var utanför DBT bildfältet. De återstående 10 % av cancrar syntes varken på DM och DBT, eftersom de var helt dolda i bröstkörtelvävnaden. Endast ultraljud kunde påvisa cancer i dessa fall. I 24 av 36 bröst var vävnaden tät och rik på körtlar, motsvarande BIRADS 3 och 4. I återstående 12 bröst var vävnaden motsvarande 13

BIRADS 1 och 2. Lesioner var bättre synliga på DBT- bilder än på DM- bilder och studien har påvisat att även små cancrar kan döljas bakom körtelvävnaden i bröst (Andersson et al, 2010). I en prospektiv studie i Holland jämfördes DBT med DM (Teertstra et al, 2010). Sammanlagd genomgick 513 kvinnor både DM och DBT. På grund av bland annat mikroförkalkningar på mammogram remitterades 134 kvinnor från screeningsprogrammet, 227 kvinnor hade kliniska symtom och 152 kvinnor kom för ett andra utlåtande. Först gjordes DM och sedan togs en bildserie med DBT. För att bilderna skulle vara fullt jämförbara med mammografibilder valdes detektorstorlek med exakt samma mått som på mammografiundersökningen. Elva bilder togs med 1,5 mellanrum på sammanlagt 15, mellan -7,5 och till 7,5. Den totala stråldosen efter undersökningen var lika som efter mammografibildtagningen. Radiologer som granskade bilderna var mycket erfarna inom sitt yrke. Efter granskningen av samtliga bilder upptäcktes 112 nya fall av cancer. Åtta cancrar skulle ha missats om DBT användes som enda undersökningsmetod. Även DM visade samma antal missade cancrar, åtta cancerfall upptäcktes inte. Kombinationen DBT med DM hade inte diagnostiserat alla cancrar. 5 cancrar syntes inte på mammografibilderna och de var mera synliga på DBT bilderna. Sensitivitet av DM var lika hög som DBT, 92.9 %, men specificitet var högre på DM, 98.7 % jämfört med DBT 97 %. Studien kom fram till att DBT ensam är jämförbart med DM när det gäller sensitivitet. Specificitet av DBT var lägre på bröst med mindre körtelvävnad än vad DM hade visat. Dock var DBTs sensitivitet 96-97 % på bröst med mycket körtelvävnad där DM ensam visade sensitivitet på endast 76 % (Teertstra et al, 2010). Gur et al (2009) gjorde en kontrollerad studie där 125 kvinnor ingick. Varje undersökning bestod av två bilder på ett bröst och bilderna togs med DM och DBT. Åtta radiologer granskade de tagna och rekonstruerade bilderna. Bland de 125 undersökta bröst den subjektiva fördelningen av bröst med mycket körtelvävnad var 22 (17,6 %) BI-RADS 2, 95 bröst (76 %) BI-RADS 3 och 8 bröst (6,4 %) BI-RADS 4. Totalt set uppgav granskare att det var högre sensitivitet (93 %) och specificitet (72 %) för DBT som enskild undersökning eller kombinerad med DM. Enbart användning av DM hade lägre sensitivitet (88 %) och specificitet (60 %). Användandet av kombinationen mellan DM- och DBT- tekniken ledde till 30 % ökning av de fall som skulle leda till cancerpositivt resultat jämfört med om bara DM användes (Gur et al, 2009). Tabell 5. Översikt av resultat 14

DBT ensam eller i kombination med DM Övervägande andel av tät bröstkörtelvävnad Studie Likvärdig bildkvalité/ Högre bildkvalité/ Sämre bildkvalité/ (synlighet av cancer) (synlighet av cancer ) ( ej synlig cancer) Poplack et al (2007) 52 % (26 %) 37 % (68 %) 11 % (6 %) Hakim et al (2010) - (31 %) - (50 %) - (19 %) Anderson et al (2010) - (32,5 %) - (55 %) - (12, 5 %) Hög andel av tät körtelvävnad/normal körtelvävnad (tät körtelvävnad) Studie Sensitivitet DM Sensitivitet DBT Specitivitet DM Specitivitet DBT Teertstra et al (2010) 92, 9 % (76 %) 92, 9 % (96-97 %) 98, 7 % 97 % Gur et al (2009) 88 % 93 % 60 % 72 % Diskussion Diskussionen är indelad i metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Metoden som valdes för studien var en evidensbaserad litteraturöversikt som innebar att hitta relevanta artiklar inom valt område på ett systematisk och strukturerat arbetssätt för att besvara syftet. Arbetets tydlighet strukturerades genom att väl beskriva valda artiklar och det gjorde uppsatsen trovärdig och pålitlig. Först gjordes en litteratursökning. Inklusions- och exklutionskriterier avgränsade väl sökning av litteratur. Två olika databaser användes för att enligt Willman et al (2006) få bättre utfall beträffande relevans, precision och kvalitet på referenser av artiklar. Artiklar som besvarade syfte och frågeställning i detta examensarbete valdes ut och var kvantitativa studier. Båda författarna läste och översatte artiklarna noggrant. Alla valda studier granskades och kvalitetsbedömdes enligt angiven mall för kvantitativa studier (Willman et al, 2006, s. 154). Alla artiklar som var kunskapsöversikter exkluderades för att undvika cirkelresonemang. Eftersom forskning inom valt område är relativ ung användes i litteraturöversikten studier mellan år 2007-2010. Dessa studier återspeglade det senaste kunskapsläget inom valt område. Den forskning/vetenskapliga artiklar från tidigare år som beställdes och lästes av oss handlade om studier på fantomer, algoritmer samt DBTs tekniska funktioner. Detta motsvarade inte vårt syfte med uppsatsen och därför exkluderades de artiklarna. De senast publicerade artiklarna motsvarade vårt syfte, dock blev antalet lågt. Trots det har vi fått svar på vår 15

frågeställning i vårt examensarbete. Samtidigt kan ett litet antal av inkluderade artiklar anses som svaghet i litteraturöversikten på grund av smalt syfte och frågeställning. Resultatdiskussion Syftet med examensarbetet var att beskriva om DBT kan vara en användbar metod för att öka diagnostisering av bröstcancer. Vi har inte granskat vetenskapliga artiklar som undersökte skillnaden mellan bildkvalité eller diagnostiska möjligheter utifrån skillnader i konstruktionen av tomosyntesen (fast tomosyntes eller rörlig tomosyntes), skillnader i bilder utifrån antal projektioner och vinklingsgraden samt stråldosen eftersom detta inte var vårt syfte. Den senaste utvecklingen av den digitala detektorn för mammomaten gör det möjligt att använda tomosyntes i bröstdiagnostiken (Gur, 2007). 2D bilder som fås genom mammografiundersökningar kan vara svårtolkade (Moberg, s. 5, 2003). Detta kan undvikas om tomosyntes och 3D bilder används. Gur (2007) betonar att DBT bidrar till bättre visualisering av överlappade bröstvävnader. Sensitivitet och specificitet är två viktiga och välbalanserade aspekter för att undersökningsprogrammet skall vara högkvalitativt och framgångsrikt (Socialstyrelsen, 2007, s 25). Mammografiutrustningen ensam har lägre sensitivitet om bröst innehåller mycket körtelvävnad och detta innebär att alla bröstcancrar inte bli diagnostiserade och kan missas (Mandelson et al, 2000). På det sättet blir det flera antal intervallcancrar. DBT har högre precision i cancerdiagnostiken särskilt i bröst med mycket körtelvävnad (Gur, 2007). DBT är en användbar kompletterande undersökningsmetod för screeningar på kvinnor med körtelrika bröst och på så sätt minskas antal intervallcancrar eftersom bröstcancer kommer att diagnostiseras vid rätt tillfälle. Kvinnor som har normal körtelvävnad har inte lika stor nytta av DBT undersökningar tror vi. De har bröst som är relativt lätt tolkade på mammografibilder (Mandelson et al, 2000). Intervallcancer problematiken är inte särskilt utbrett heller inom denna kvinnogrupp (Evans et al, 2006). I Sverige genomförs mammografiscreeningsprogram för tidig identifiering av bröstcancer hos kvinnor. Användning av DBT på screeningarna kan komma att minska antal intervallcancrar som utgör en stor andel av samtliga bröstcancerfall hos kvinnor. Att använda DBT ensam och inte i kombination med DM kan leda till att bröstcancer kan missas även då och den blir diagnostiserad i ett senare skede som intervallcancer. 16

Konklusion DBTs potential kan leda till att tekniken mer och mer kommer användas för klinisk prövning och i större randomiserade studier. Slutsatsen om att DBT kommer att identifiera friska vävnader som friska och på det sättet blir inte kvinnor återkallade på grund av en sjukdomsmisstanke som inte är korrekt, kan inte tas med i detta examensarbete på grund av det ringa vetenskapliga belägget. Däremot har vi kommit fram till, med hjälp av vetenskapliga artiklar, att tomosyntes är en bra undersökningsmetod som riktar sig till kvinnor vars körtelrika bröst kan dölja cancer som inte upptäcks på mammografiscreeningar på grund av tekniska begränsningar av mammomaten. I Sverige finns DBT på några få sjukhus. Att utveckla sitt kunskapsområde utifrån erfarenhet och evidens tillhör röntgensjuksköterskans ansvar (Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor). DBT visar lovande resultat vid diagnostisering av bröstcancer, särskilt vid förekomst av tät bröstkörtelvävnad. Vi tror att kvinnor kommer att ha mycket stor nytta av DBT eftersom deras chanser att få bröstcancer tidigt diagnostiserad ökar. Som blivande röntgensjuksköterskor har vi fått nya kunskaper om den tekniska utvecklingen inom mammografi och vi hoppas väcka intresse för DBT även hos våra läsare, blivande och yrkesverksamma röntgensjuksköterskor, att de får mera kunskaper om den nya tekniken och varför den bör användas vid rutinundersökningar på mammografiscreeningar. 17

Referenser American College of Radiology. (2003). American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas. Reston, VA: ACR. Andersson, I., Ikeda, D. M., Zackrisson, S., Ruschin, M., Svahn, T., Timberg, P. och Tingberg, A. (2008). Breast tomosynthesis and digital mammography: a comparison of breast cancer visibility and BIRADS classification in a population of cancers with subtle mammographic findings. European Radiology, 18 (12), 2817-2825. Bird, R. E., Wallace, T. W. och Yankaskas, B. C. (1992). Analysis of cancers missed at screening mammography. Radiology, 184 (3), 613-617. Corsetti, V., Houssami, N., Ghirardi, M., Ferrari, A., Speziani, M., Bellarosa, S., Remida, G., Gasparotti, C., Galligioni, E. och Ciatto, S. (2011). Evidence of the effect of adjunct ultrasound screening in women with mammography-negative dense breasts: Interval breast cancers at 1year follow-up. European Radiology. Cancer, 47, 1021-1026. Evans, A. J., Kutt, E., Record, C., Waller, M., Bobrow, L. och Moss, S. (2007). Radiological and pathological findings of interval cancers in a multi-center, randomized, controlled trial of mammographic screening in women from age 40-41 years. Clinical Radiology, 62 (4), 348-352. Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats. Lund: Författarna och Studentlitteratur. Gram, I. T., Funkhouser, E. och Tabar, L. (1997). The Tabar classification of mammographic parenchymal patterns. European Radiology, 24, 131-136. Grant D. G. (1972). Tomosynthesis: a three-dimensional radiographic imaging technique. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, 19, 20-28. Gur, D. (2007). Tomosynthesis: Potential Clinical Role in Breast Imaging. American Journal of Roentgenology, 189, 614 615. Gur, D., Abrams, G. S., Chough, D. M., Ganott, M. A., Hakim, C. M., Perrin, R. L., Rathfon, G. Y., Sumkin, J. H., Zuley, M. L. och Bandos, A. I. (2009). Digital Breast Tomosynthesis: Observer Performance Study. American Journal of Roentgenology, 193 (2), 586-591. Hakim, C. M., Chough, D. M., Ganott, M. A., Sumkin, J. H., Zuley, M. L. och Gur, D. (2010). Digital Breast Tomosynthesis in the Diagnostic Environment: A Subjective Side-by- Side Review. American Roentgen Ray Society, 195 (2), 172-176. Holland, R., Hendriks, J. H. C. L. och Mravunac, M. (1983). Mammographically occult breast cancer. A pathologic and radiologic study. Cancer, 52, 1810-1816. Houssami, N., Irwig L. och Ciatto, S. (2006). Radiological surveillance of interval breast cancers in screening programmes. The Lancet Oncology, 7 (3), 259-265. 18

Mandelson, M. T., Oestreicher, N., Porter, P. L., White, D., Finder, C. A., Taplin, S. H. och White E. (2000). Breast Density as a Predictor of Mammographic Detection: Comparison of Interval- and Screen-Detected Cancers. Journal of the National Cancer Institute, 92 (13), 1081-1087. McCormack, V. A. och dos Santos Silva, I. (2006). Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 15, 1159-1169. Miller, S. (2007). Digital breast tomosynthesis: the future of mammography. ASRT Scanner, 40 (1), 14-16. Moberg, K. (2003). Incidence and interval breast cancers in retrospective assessment. Karolinska institutet. Stockholm. Poplack, S. P., Tosteson, T. D., Kogel, C. A. och Nagy, H. M. (2007). Digital Breast Tomosynthesis: Initial Experience in 98 Women with Abnormal Digital Screening Mammography. American Journal of Roentgenology, 189, 616-623. Saito, Y. (2010). Carbon Nanotube and Related Field Emitters: Fundamentals and Applications. Wiley VCH. Sandelin, K. (2009). Bröst. I B. Hanberger & U. Haglund. (Red.). Kirurgi. Stockholm: Liber. Smith, A. (2005). Full-field breast tomosynthesis. Radiology Manage, 27 (5), 25-31. Socialstyrelsen. (2007). Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Bergslagens Grafiska, Lindesberg. Socialstyrelsen. (2009). Cancer i siffror. [Elektonisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8348/2009-126- 127_2009126127.pdf [2011-10-27]. Tabár, L., Tot, T. och Dean, P. B. (2005). Breast cancer: the art and science of early detection with mammography: perception, interpreation, histopatologic correlation. Stuttgart Thieme New York. Teertstra, H. J., Loo, C. L., van den Bosch, M. A. A. J., van Tinteren, H., Rutgers, E. J. T., Muller, S. H. och Gilhuijs, K. G. A. (2010). Breast tomosynthesis in clinical practice: initial results. European Radiology, 20 (1), 16 24. Vitak, B. och Svane, G. (2008). Radiologisk bröstdiagnostik. I P. Aspelin & H. Pettersson. Radiologi. Lund: Studentlitteratur AB. Willman, A., Stoltz, P. och Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB. Wolfe, J. N. (1976). Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. American Journal of Roentgenology, 126, 1130-1139. 19

Wolfe, J. N. (1976). Risk for breast cancer development determined by mammographic parenchymal pattern. Cancer, 37, 2486-2492. Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor (2008). Tillgänglig: http:/www.vardforbund.se/vfarticlepage4.aspx?id=23056 [2011-12-29]. 20

Bilaga 1. Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad) Multicenter, antal center Kontrollgrupp/er Patientkarakteristiska Antal Ålder/( År publicering) Man/kvinna/ (Land) Kriterier för inkludering/exkludering Adekvat inkludering /exkludering JA NEJ Intervention Vad avsåg studien att studera? Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Representeativt urval? Ja Nej Randomiseringsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start Ja Nej Vet ej Analyserade i den grupp som de randomiserades till Ja Nej Vet ej Blindning av patienter Ja Nej Vet ej Blindning av vårdare Ja Nej Vet ej Blindning av forskare Ja Nej Vet ej Bortfall Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Ja Nej Är instrumenten valida? Rätt sak man mäter Ja Nej 21

Är instrumenten reliabla? Noggrannhet i mätningen Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT; konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning). Sammanfattande bedömning av kvalitet Hög Medel Låg Kommentarer: 22