Återinläggningar inom 30 dagar i Sörmland 2012 Analysrapport Vi släcker bränder men hinner inte sätta upp brandvarnare! 1
1 SAMMANFATTNING Helhetssyn kan överbrygga organisatoriska brister Analysen av återinläggning av äldre inom 30 dagar på sjukhus i Sörmland visar på att organisationen för vård och omsorg i Sörmland inte stödjer ett helhetsomhändertagande om Anna 87. Det är lätt att identifiera Anna 87 i det enskilda mötet men organisatoriska gränser inom och mellan vårdgivarna, hög specialiseringsgrad och olika valfrihetskonstruktioner (LOV, vårdval, listning etc) försvårar för aktörerna att erbjuda ett helhetsomhändertagande och en trygg vårdkedja. Medarbetarna känner Anna men uppfattar inte att man har något särskilt uttalat uppdrag som omfattar helheten. Åtgärderna blir därmed enkla och i enlighet med de riktlinjer, vårdprogram och vårdprocesser som utformats för enskilda sjukdomstillstånd eller diagnoser. Åtgärder som var och en för sig inte löser Annas komplexa situation. De diagnosrelaterade vårdprocesser som utformas inom hälso- och sjukvården kvalitetssäkrar vården för den enkla och ofta yngre patienten som vårdas för ett sjukdomstillstånd i taget. De kan, i värsta fall, utgöra en fara för en äldre person med flera samtidiga sjukdomar. För att hantera den komplexa situation som uppstår när det handlar om en äldre person med flera olika sjukdomstillstånd ofta kombinerat med ett antal åldersrelaterade funktionsnedsättningar krävs något mer än det enkla. Den äldre patienten med sammansatta vård- och omsorgsbehov behöver ett samlat och individanpassat vårderbjudande. Åtgärder behöver utformas med hänsyn till individen, det aktuella tillståndet och anpassas till förhållanden i vårdkedjans nästa steg. Det kräver stor flexibilitet och ett personcentrerat förhållningssätt av medarbetare inom både hälso- och sjukvården och inom äldreomsorgen. En trygg vård- och omsorgssituation för den som är äldre och sjuk kräver kunskap såväl om delarna som om helheten. Analysen visar att det till och med kan vara så illa att hälso- och sjukvårdspersonal, t ex läkare, får ett minskat engagemang i omhändertagandet av Anna eftersom man upplever att man inte får ha synpunkter på vad som behövs, inte har tid att tänka och inte förstår systemet. I och med att situationen för Anna inte förbättras återkommer hon till vården vilket förutom lidande för Anna också skapar frustration hos medarbetarna. Attityder, kunskap och uppdrag är delar som analysen lyfter fram som utvecklingsområden. 2
För att förbättra omhändertagandet av Annorna i vård och omsorg krävs ett uttalat uppdrag, verktyg för att hantera helheten och utrymme för flexibla lösningar som ibland går över organisatoriska gränser. I Socialstyrelsens vägledning Att ta fram ett vård- och omsorgsprogram för de mesta sjuka äldre påtalar socialstyrelsen att vård- och omsorgen för Anna behöver utformas i överenskommelse mellan huvudmännen där viktiga delar är: Identifiera målgruppen Samordnad individuell vård- och omsorgsplanering Särskilda och anpassade insatser Uppföljning För varje moment ska kommunerna och landstinget fastställa vilka rutiner som ska gälla. Huvudmännen i Sörmland bör utarbeta ett vård- och omsorgsprogram för de mest sjuka äldre som stöd till medarbetarna i arbetet med Anna 87 och andra med likartade problem. Om kommunerna och landstinget är överens om vilka personer det handlar om, har rutiner för att upprätta samordnade individuella planer, skapar utrymme för ett särskilt omhändertagande för målgruppen och efterfrågar resultat kommer det att stödja medarbetarna i att ta hand om det svåra, dvs helheten istället för att fokusera på det enkla som kan medverka till att öka både lidande och frustration. Delar av ett sådant program finns redan på plats men behöver för en ökad tydlighet dels knytas ihop i en helhet och dels göras känt bland medarbetarna. Andra delar saknas som exempelvis vissa anpassade insatser och en gemensam uppföljning. Arbetet med att ta fram vård- och omsorgsprogrammet bör ske integrerat med kliniskt förändringsarbete mot gemensamt uttalade mål. Antalet Annor i Sörmland kan beräknas, beroende på vilken definition man väljer, bestå av mellan 1 000 och 10 000 personer av Sörmlands ca 270 000 invånare. Förslag till fortsatt arbete Skapa en gemensam definition av målgruppen Beslut om införande av vård och omsorgsprogram i Sörmland för de mest sjuka äldre fattas av VOHJS Länsstyrgruppen för närvård uppdras att vara styrgrupp för arbetet En arbetsgrupp bestående av representanter för kommunerna och landstinget tillsätts med uppdrag att utarbeta ett förslag till vård och omsorgsprogram i Sörmland. Personal på länets tre sjukhus, vårdcentralerna och i kommunerna utbildas gemensamt i personcentrerad vård, vårdsystemets olika delar, geriatrik och gerontologi Ekonomisk ersättning till vårdcentraler och slutenvård anpassas till helhetssyn istället för anslag eller styckepris. 3
2 BAKGRUND SKL:s satsning gällande Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg. Det ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. Indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar används av SKL för att följa utvecklingen av en mer sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Prestationsersättningen omfattar 325 miljoner kronor som fördelas till de län som minskar indikatorerna Undvikbar sluten vård och Återinläggningar inom 30 dagar med 10 procent För ett län som uppnått uppsatta mål för indikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget. Mätområdena undvikbar slutenvård och återinläggningar kommer att kvarstå under 2013-2014. 3 ANALYSMODELL För att få en ökad förståelse gällande återinläggningar inom 30 dagar har Sörmland valt att sammanställa statistik, intervjua personer som återinläggs enligt Webbkollen och sedan ringa upp återinlagda vid hemgång. Vidare analyseras dessa data av utsedda nyckelpersoner för att se mönster och sedan komma med åtgärdsförslag som rapporteras till länsstyrgrupp för närvård och gemensam nämnd VOHJS för beslut om framtida förbättringsåtgärder. Fortsatt arbete sker sedan i de lokala arbetsgrupper som närvården innefattar. Arbetsmodellen åskådliggörs nedan. Analys Förberedelse, beställning, sammanställning, tolkning HSF Statistikkörning, D-data 65+, p-nummer, diagnos, återinläggningar, vårdtillfällen Sjukhus, kommun 1 g/månad, sammanställnin g, återkoppling till verksamhet Analys Arbetsgrupp/Ledningskraft Återkoppling till Äldregrupper verksamhet 4
3.1 Webbkollen återinlagda Analysverktyget Webbkollen återinlagda är framtaget och testat av SKL tillsammans med 14 län, Quicksearch och Blekinge Tekniska Högskola. Ju äldre och sjukare en person är desto större är risken att bli akut inskriven i slutenvård. Var femte person över 65 år blir oplanerat återinlagd inom 30 dagar. Varför? Är det rimligt? Vad säger patienterna själva? Webbkollen återinlagda är ett webbaserat verktyg som underlättar uppföljning av oplanerad återinläggning. Metoden är enkel och ger översikt samt synliggör tänkbara orsaker till återinläggning. Uppföljningen sker med hjälp av en webbaserad enkät. Resultaten bearbetas direkt och redovisas på en webbportal. Redovisning sker på valfri nivå lokalt, regionalt och nationellt och presenteras enkelt i en färdig mall. Nedan beskrivs hur Sörmland använder Webkollen som ett redskap i arbetet med att minska återinläggningar. Den perfekta vårdplanen Intervju återinläggningar avdelning Samordnad plan, standardiserat vårdprogram Avdelning, primärvård, kommun Uppföljning av vårdplanens kvalitet, Inmatning NVK telefonintervju mobila team Återkoppling, åtgärder Ledningskraft, äldregrupper Uppföljningssköterska ( Ringaren ) Under sex månader hösten 2012 - våren 2013 intervjuades patienter över 65 år som återinlades inom 30 dagar på sjukhus i Sörmland. Intervjuerna genomfördes av en uppföljningssjuksköterska (även kallad ringaren ) knuten till någon avdelning på vårdplatsenheten på respektive sjukhus. Försöket avsåg att skapa förutsättningar att prova ett nytt arbetssätt, följa upp kvaliteten på utskrivningarna från slutenvården samt att identifiera problem och att ta fram underlag för analys. Återkoppling till berörd personal har gjorts löpande för att skapa underlag för vardagsförbättringar. 5
Uppföljningssköterskans arbetsuppgifter Vara mottagare av beställning från vårdavdelning på uppringning. Ringa upp patienter som skrivits ut från sjukhuset efter en återinläggning och enligt fastställt formulär fråga hur det fungerar i hemmet efter sjukhusvistelsen. Uppföljningssköterskan har tillgång till journal och dokumentera samtalet i journal. Inhämta samtycke för att ta del av journalinformation och att återkoppla framkomna uppgifter till vårdavdelningen eller till annan aktuell vårdgivare. Sammanställa avidentifierade uppgifter och redovisa statistik. Återkoppla resultat från uppringningarna till avdelningspersonal och verksamhetschef. Föreslå åtgärder för att minska antalet återinläggningar Delta i länsgemensamt analysarbete Genomföra intervjuer av återvändare på vårdavdelning och registrera resultatet i Webkollen. Sörmlands resultat från Webbkollen Andel patienter som svarat ja på nedanstående Norra 42 svarande Västra 45 svarande Södra 31 svarande 6
Analysdag Den 4-5 december 2012 bjöds särskilt utsedda personer av olika yrkeskategorier från olika delar av landstinget och kommunernas verksamheter för att utföra genomlysningar av ett antal olika patientberättelser som identifierats av ringarna. Nedan beskrivs en av de patientberättelser som diskuterades. Patientberättelse Anna 87 år Inskrivningsdag 11/9 Tidigare sjukdomar: Hypertoni. Anna är änka och bor i lägenhet. Hon har hemtjänst 3 gånger per dag. Sammanfattning av inläggningsanteckning: Har ramlat flera gånger i hemmet senaste månaderna. Efter fall för 3 veckor sedan har hon ont i vänster ben. Vid ankomst så ont att hon inte kan stödja på benet. Enligt dotter ohållbar hemsituation då hon ej kan klara sig själv. Röntgen visar ingen skelettskada. Läggs in på vårdavdelning för vårdplanering p g a ohållbar hemsituation. Kallelse till vårdplanering skickas 13/9. Utskrivningsklar 13/9. Vårdplanering sker 17/9. Vid utskrivning: Blivit insatt på Dolcontin och vårdplanerats, ligger kvar på avdelning i väntan på utökad hemhjälp. Remiss till vårdcentralen för ställningstagande till KOL-utredning. (Man ber inte om någon fortsatt uppföljning avseende smärtproblematiken. I remissvaret står att patienten kommer att kallas inom några månader ). T.Dolcontin 5 mg 1x2. Skrivs ut till hemmet 120920. Nytt vårdtillfälle på ortopedkliniken 121005 Smärta i vänster höft. Svårt att röra sig pga smärtan. Uppger dock att hon klarar sig bra hemma (förutom denna akuta smärta). Läggs in för smärtlindring och mobilisering, läkemedel mot smärta (Dolcontin) ökas. Får även injektion med kortison i höften 6/10. I omvårdnadsanteckning kan man läsa att hon går själv till toaletten 6/10 på fm. Senare under kvällen efter att hon fått sprutan går hon hela korridoren. Blir Utskrivningsklar 7/10. Vid utskrivning: Utökad hemtjänst samt beslut att man ska göra vårdplanering i hemmet. (Hur mycket hemtjänst har pat egentligen? Enligt anteckning från Prator är det nu hemtjänst x1 + tillsyn 2 ggr dag, + hjälp med städ och dusch. Vid första ankomst var det hemtjänst x3.). Skrivs ut till hemmet 121009. Nytt vårdtillfälle på ortopedkliniken 121023 Har nu ramlat hemma, sårskada i bakhuvudet. Har hemtjänst fyra gånger per dag. Man har ännu inte fått en tid för vårdplanering i hemmet. Pga upprepade fall i hemmet skriv patienten över till rehab kliniken 121025 Vårdtillfälle på rehabkliniken Tablett Dolcontin byts till Fentanylplåster. Ändrar i hennes blodtrycksmedicinering. Vårdplanering 30/10. Utskrivningsklar 31/10. Finns korttidsplats 7/11. Skrivs ut till korttidsplats 121107. Vid uppföljningssamtal med kommunen uppges att hon mår bra. Klarar ADL i stort sett själv. Klarar förflyttningar själv. Planeras åter hem inom den närmaste tiden. 7
4 RESULTAT Vid en inledande kartläggning genom intervjuer av 30 återinlagda patienter på länets tre sjukhus framkom följande brister: ofullständiga behandlingsmeddelanden sjuksköterska i kommunen vet inte vad patienten har varit inlagd för och vad som förväntas att sjuksköterska skall göra när patienten kommer hem felaktiga läkemedelslistor är ett ständigt återkommande problem patienten vet inte vem denne ska vända sig till när det gäller den fortsatta vården och har inte fått några alternativa strategier vid eventuell försämring i aktuellt sjukdomstillstånd patienten får otillräckligt med mediciner med sig hem, framför allt i samband med helger Landstinget Sörmland har via Måttdatabasen tagit fram statistik gällande återinläggningar. Dessa har ökat med 4,1 % under perioden 2011-09-01 2012-09-01 Antalet återinläggningar fördelar sig olika över länets kommuner både avseende ingångs- och utgångsvärden. I Nyköping och Trosa minskar antal återinläggningar under perioden från ett högt ingångsvärde. I övriga kommuner ses en ökning. 8
Resultat från analysdagen Under diskussioner vid analysdagarna identifierades ytterligare orsaker till att patienter återinläggs inom 30 dagar samt förslag till åtgärder som kan förbättra nuvarande situation. Nedan återges diskussionen utan inbördes prioritering som underlag för fortsatt planering. Förebyggande - överrapportering Vårdplanen ska innehålla uppgifter om vilka hälso- och sjukvårdsbehov patienten har. Ordentlig överrapportering inom och mellan huvudmännen. Tydligare kommunikationsvägar till hemsjukvården. Olika journalsystem som ställer högre krav på tydlighet och struktur i överrapporteringen. Aktiv kontakt med hemsjukvården. Dokumentation i Prator patienten behöver skrivas in i hemsjukvården för uppföljning av fallrisk och medicinering. Fallrapporter brist på utförda fallrapporter och vad fallrapporten innebär. En tydlig medicinupptrappning med uppföljning i hemsjukvården och återrapporteringen till ansvarig läkare. Besluta om datum för vårdplanering i hemmet. För att ge ökad trygghet för patienten. Vårdplatsenheten ska signalera till nästa vårdnivå så att man vet att någon tar över ansvaret. Närvårdsteam/mobila med doktor borde kunna vara kvalitetshöjande om man kunnat kontakta ett sådant som brygga mellan sluten och öppen vård. Slutenvårdens förlängda arm. Hembesök av paramedicin för att se hur det fungerar hemma redan första gången inför vårdplaneringen. Åtgärda det som krävs inför hemgång och lämna över till kommunen. Uppföljning - återkoppling Remiss som inkluderar uppföljning. Den läkare som skriver ut bör få respons på hur utskrivningen fungerat. Rutiner för aktiv och direkt avvikelseuppföljning (ranking, tårta etc). Forum behövs för att fånga upp och diskutera svagheter i systemet. Följa vad som händer avseende återinläggningar, återkoppla till berörda, förfina och se samband. Återkoppling till politik i kommuner och landsting för att förbättra beställningarna för denna målgrupp. Personcentrerad vård Personcentrerad vård skulle göra att man når längre. Alla tänker Vad kan jag göra för Anna? För att nå personcentrerad vård måste det skapas en kultur- och attitydförändring bland all personal. Utred orsaken till att Anna kommer in (återkommande fall) istället för att vänta på vårdplanering. Identifiera riskpatienter snabbspår? Gå från organisationsorienterade dokumentationssystem till system som är strukturerat utifrån patientens individuella behov och som följer patienten över vårdgivargränser. 9
Attityd Personal inklusive läkare kan kalla till vårdplanering men upplever att hen inte ska ha synpunkter på vilka åtgärder som bör göras i kommunen. Patienten ska ansöka själv. Doktorn måste få ha synpunkter på vad patienten klarar av i det egna hemmet. Om man inte får det minskar engagemanget från läkare. Man behöver ha utbildning på båda håll för en konstruktiv dialog. Läkare på sjukhuset har bilden av att man ska akta sig för att ge synpunkter på vad primärvården gör därmed blir remissen felriktat vag. Läkarna behöver engagera sig i den fortsatta vården efter utskrivningen. Behöver förstå vad vårdplanering är. Utbildning för AT-läkarna och nya sköterskor. Det är också mycket attityder som sitter i väggarna och man måste få med hela gruppen och ha med biståndshandläggarna. Diskussioner kan föras utifrån identifierade patientrisker på patientsäkerhetsronder samt med vårdcentralernas medicinska rådgivare. Sprida kunskap om ringarnas erfarenheter och hur det fungerar på olika sätt. Rehabilitering Mobilisering/vardagsrehabilitering inom ramen för vårdavdelningens arbete från första till sista dagen. Omfördelning av paramedicinska insatser till avdelningar där Annor vårdas. Helhet Vi måste stämma i bäcken dvs sträva efter ett proaktivt och förebyggande arbetssätt där risker identifieras i ett tidigt skede. Idag startar avdelningen med insatser på låg nivå för att se om det fungerar för att inte slösa resurser (ekonomi). För att minska återinläggningar behöver man identifiera Anna som skör äldre och ta grepp över hela hennes vård- och omsorgsbehov. Tydlighet för patient, anhöriga och vårdgrannar när en vårdstrategi byts mot en annan - tydliga rutiner för vem som ska göra ett brytpunktssamtal. För en patient som är inskriven i hemsjukvården och har en ansvarig läkare på vårdcentralen kan sjukhuset tydliggöra det i överrapportering till vårdcentralen och be dem att genomföra ett brytpunktsamtal. Det finns en tröskel i att genomföra ett sådant samtal då vi är mer benägna att vilja fixa saker. Stanna upp en annan rutin än det normala flödet på avdelningen. Här behöver alla se människan! 10
Aktiv vårdtid Man ska inte kunna lägga in med vårdplanering som inläggningsorsak. Vårdplanering ska inte betyda att man inte gör något mer på sjukhuset. Under väntetiden kan man göra saker för att förbättra Annas status inför hemgång. Inled t ex KOL-utredningen när patienten ändå ligger och väntar för att snabba upp processen. Vårdöverenskommelsen med primärvården säger att primärvården ska göra grundutredning på KOL men det kanske inte alltid är effektivt. Risken att det dyker upp något i den fortsatta utredningen gör att man avhåller sig. Börjar man utreda upplever läkaren i slutenvården att han också får uppföljningsansvar. Hen väljer då att skriva en remiss till vårdcentralen istället för att inleda utredning vilket vore det bästa för patienten och effektiviteten i hela systemet. Man måste få sätta in åtgärder även om man har utskrivningsdatum. Tydlig plan behöver upprättas och kommuniceras så att alla drar åt samma håll. Idag är det en plan som bara sköterskan känner till och som man inte hinner genomföra. Vårdplanering i hemmet istället för att ligga på sjukhuset och vänta på vårdplanering. Organisering av vården Sjukhusets akutavdelningar är inte anpassade till Anna och hennes gelikar. De flesta patienter på en akutmedicinsk avdelning är av geriatrisk karaktär. Flera geriatriska rehabplatser behövs. Bättre kontinuitet på avdelningen avseende läkarinsatser (samma läkare ansvarig för vårdavdelningen längre tid). Ligger patienten på fel avdelning redan från början Placera på rätt avdelning (rehabavdelning). Var hör Anna hemma? OM hon har behov av insatser i hemmet är hon kommunens ansvar avseende sjuksköterskeinsatser. Läkarinsatser kan komma från mobila närvårdsteamet, vårdcentralen eller sjukhuset. Vårdplatsenheter och läkarna på sidan av kan det bidra till att det blir sämre engagemang i läkargruppen avseende helhet? Mobila närvårdsteamet behöver uppgraderas så att det ingår läkare. Det ska inte ta över sjuksköterskeinsatser som vi växlat över till kommunen. Renodla mobila närvårdsteamets uppdrag så att läkare kan lägga in direkt eller göra uppföljande hembesök. Överbrygga övergångar mellan öppen och sluten vård - minskar undvikbar slutenvård. Likställ uppdragen över länet för ASIH och mobila närvårdsteamet för ökad tydlighet. Särskild läkare på vårdcentralen med ansvar för hemsjukvården. Minskar behov av inläggningar. Vi släcker bränder men hinner inte sätta upp brandvarnare. Se över paramedicinska resurser på medicinavdelningar där de mest sjuka äldre ofta hamnar. Utveckla arbetssätt för primärvårdens samordningssköterskor för äldre och multisjuka. SIP (samordnad individuell plan) Kurs för alla vad som en samordnad individuell plan ska innehålla vem ska ta bollen? De medicinska delarna ska ingå men doktor ska säga vad som behövs så att kommunen kan bedöma vad patienten behöver för insatser. 11
Dialog i läkargruppen så att man börjar prata om vårdplanering. Någon måste leda det resonemanget så att den diskussionen förs. Verksamhetschefen är ansvarig? Patientsäkerhetsfunktionen borde kunna initiera arbetet. Så att det blir en uppföljning. Om man ska få igång en diskussion i läkargruppen måste diskussionen initieras av läkare. Via chefsläkare, allmänläkardagar, medicinska rådgivare etc. Personalkontinuitet grundproblem då många olika personer är inblandade. Det som vårdplanerar känner inte individen och har inte kunskap om vad som inträffat under vårdtiden. Den sjuksköterska som haft ansvar för vården bör delta i planeringen inför hemgång. Ex vis genom att hon får avlösning i vårdarbetet. Rätt personer måste vara med på vårdplaneringen eller känt personligt ansvar så att man kollat vad det är för patient. Utskrivningskriterier Vi borde ha kriterier för utskrivningsklar. Liknande rutiner som vid inläggning gula och röda. I bästa fall står det att patienten bedöms vara i sitt habitualtillstånd. Behöver inte göra något status vid utskrivning förstoppad, trycksår-----etc Team Jobba med teamet på avdelningen så att inte läkarna kliver bakåt. Stöd till anhöriga genom kontakt med kurator på avdelningen I hemsjukvårdens uppdrag ingår att ge stöd även till anhöriga. 12