Behandling av typ 2-diabetes Sammanfattning Kostförändringar, motion och rökstopp är grundläggande faktorer vid behandling av typ 2-diabetes. De är även viktiga för att förebygga typ 2- diabetes hos personer med ökad risk att drabbas av sjukdomen. När förändrade kost- och motionsvanor inte ger tillräcklig effekt används läkemedel för att sänka blodsockernivån. Normalviktiga patienter bör i första hand använda sulfonureider eller metformin, då medlen är väldokumenterade med lång användningstid bakom sig. Överviktiga patienter bör i första hand ordineras metformin. Blodfettsrubbningar och högt blodtryck är viktiga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom hos diabetiker, och måste därför behandlas. Insulin är ett hormon som behövs för att kroppens celler ska kunna ta upp socker (glukos) från blodet. Hormonet produceras av en viss typ av celler i bukspottkörteln. Vid sockersjuka, diabetes mellitus, är glukoshalten i blodet förhöjd till följd av otillräcklig insulinproduktion och/eller minskad effekt av insulin. Det finns två huvudsakliga typer av diabetes: typ 1 och typ 2. Typ 1-diabetes debuterar vanligtvis i tonåren och orsakas av att kroppens eget immunförsvar förstör de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln (en s.k. autoimmun reaktion). Sjukdomen behandlas med injektioner av insulin. Typ 2-diabetes drabbar oftast personer över 40 år. Vid typ 2-diabetes är insulinfrisättningen från bukspottkörteln minskad och/eller cellernas känslighet för insulin sänkt (insulinresistens). De främsta riskfaktorerna för att utveckla typ 2- diabetes är övervikt och fysisk inaktivitet. Typ 2-diabetes är den vanligaste formen av diabetes och svarar för 85 % av alla diabetesfall i Skandinavien. Direkta sjukvårdskostnader för patienter med typ 2- diabetes uppgår i Sverige till cirka 6 % av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna.
2(6) Typ 1 Typ 2 Ålder Alla åldrar Vanligen över 40 år Övervikt Ovanlig Vanlig Grad av blodsockerhöjning Kraftig Ofta måttlig Ärftlighet Låg Hög I förlängningen kan båda formerna av diabetes leda till skador på olika organ, särskilt ögon, njurar, nerver, hjärta och blodkärl. Förebyggande åtgärder och icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologiska åtgärder (ej läkemedel) utgör grunden vid behandling av typ 2-diabetes. Samma åtgärder kan även användas för att förebygga insjuknande i typ 2- diabetes. Mot bakgrund av den ökande förekomsten av typ 2-diabetes och de personliga lidanden och höga sjukvårdskostnader som sjukdomen orsakar, ses förebyggande åtgärder som alltmer angelägna. De främsta icke-farmakologiska behandlingsmetoderna och förebyggande åtgärderna är ökad fysisk aktivitet, kostförändringar och minskat tobaksbruk. Åtgärderna bromsar sjukdomens fortskridande och minskar risken för att följdsjukdomar skall uppstå. Fysisk aktivitet Minst 30 minuters promenad, cykling eller liknande varje dag minskar påtagligt risken för att insjukna i typ 2-diabetes. Även färre, men mer intensiva motionspass per vecka har visats minska risken. Fysisk aktivitet motverkar viktuppgång och hämmar troligen uppkomsten av insulinresistens. Den positiva effekten på andra riskfaktorer är också viktig, såsom att sänka blodtrycket och förbättra sammansättningen av blodfetterna. Kost och övervikt Förutom fysisk inaktivitet är övervikt, i synnerhet bukfetma, den viktigaste riskfaktorn för att utveckla diabetes. Överviktiga patienter rekommenderas att gå ner i vikt genom att minska kaloriintaget och motionera mera.
3(6) De kostråd som ges till diabetiker och personer med risk för att utveckla diabetes liknar i stora drag råden till befolkningen i allmänhet: En låg andel mättat fett och en hög halt av kostfiber och långsamma kolhydrater. I praktiken innebär råden ett lågt intag av feta mejeriprodukter, fasta margariner och feta charkuteriprodukter. Användningen av mjuka fetter, till exempel rapsoljebaserade fetter och olivolja ökas, liksom intaget av grönsaker, rotfrukter och frukt. Fet fisk, en till två gånger i veckan bidrar till en bra nivå av nyttiga fetter. Kolhydratrika livsmedel med ett högt fiberinnehåll (till exempel fullkornsbröd, bönor och ärtor) rekommenderas särskilt. Det finns idag ingen anledning att förespråka speciella diabetesprodukter. Drycker sötade med icke-energigivande sötningsmedel kan dock ha ett värde, i synnerhet för överviktiga personer. Rökning Det finns uppgifter som talar för att rökning ökar risken för typ 2-diabetes. Troligen är den ökade risken kopplad till en minskad insulinkänslighet. Rökning är dessutom en riskfaktor för att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Alla patienter som röker uppmanas därför att sluta. Blodsockersänkande läkemedelsbehandling Typ 2-diabetes är en sjukdom med ett fortskridande förlopp (försämras med tiden). När förändrade kost- och motionsvanor inte ger tillräcklig effekt, måste läkemedel användas för att sänka blodsockernivån. Målet med behandlingen är att ge patienten symtomfrihet och att förebygga komplikationer såsom kärl- och nervskador. Tablettläkemedel kan användas för att öka bukspottkörtelns frisättning av insulin och för att öka cellernas insulinkänslighet. Om läkemedel i tablettform ger otillräcklig effekt kan injektioner med insulin ordineras. Läkemedel Verkan Biverkningar Kommentar Sulfonureider Ökar frisättningen Hypoglykemi (lågt av insulin från blodsocker). bukspottkörteln. Viktuppgång. Metformin Ökar känsligheten Påverkan på mag- Förstahandsval hos för insulin, vilket tarmkanalens funktion. överviktiga patienter. ökar musklernas upptag av glukos och minskar Laktatacidos (allvarligt tillstånd, med Skall ej användas av patienter med
4(6) leverns mjölksyra i blodet). nedsatt njurfunktion. glukosproduktion. Metforminbehandling bör avbrytas före tillförsel av kontrastmedel, som ibland används vid röntgenundersökningar. Repaglinid Ökar frisättningen Hypoglykemi (lågt Aningen snabbare av insulin från blodsocker). effekt och kortare bukspottkörteln. verkan än sulfonureider. Alfaglukosidashämmare Hämmar nedbrytningen av sammansatta kolhydrater i tarmen. Diarré och gasbildning. Ger ej hypoglykemi. Mindre blodsockersänkande effekt än övriga medel. Tiazolidindioner Ökar Viktuppgång. Används i insulinkänsligheten. Kan ge leverpåverkan. kombination med metformin eller sulfonureider. Bör i första hand användas av läkare med stor erfarenhet av diabetesbehandling. Överviktiga patienter bör i första hand använda metformin. Normalviktiga patienter bör i första hand använda sulfonureider eller metformin. Både metformin och sulfonureider är väldokumenterade med lång användningstid bakom sig. Valet dem emellan avgörs av riskfaktorer och patientens individuella förutsättningar. Om behandlingen ger otillräcklig effekt eller om sjukdomen förvärras kan två olika läkemedel kombineras.
5(6) Trippelbehandling (sulfonureider + metformin + glitazoner) saknar vetenskaplig dokumentation och skall ej användas. Insulin Enligt vad som tidigare nämnts har typ 2-diabetes ett fortskridande förlopp, och hos många patienter krävs med tiden insulinbehandling. Tillskott av insulin kan även bli nödvändigt vid vissa tillstånd med förhöjt insulinbehov, till exempel vid infektioner, akuta hjärt-kärlsjukdomar, kirurgiska ingrepp, fotsår och vid behandling med glukokortikoider. Annan läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes För att undvika komplikationer till följd av typ 2-diabetes kan det vara nödvändigt att ta läkemedel i förebyggande syfte även mot andra riskfaktorer än det förhöjda blodsockret. En onormal sammansättning av blodfetter och högt blodtryck är exempel på viktiga orsaker till uppkomst av hjärt-kärlsjukdomar. Blodfettsrubbningar En majoritet av patienter med typ 2-diabetes får tidigt en störning i blodfetternas sammansättning. Blodfettsrubbningen består i sänkta halter av "nyttigt" kolesterol och höjda halter av "onyttigt" kolesterol och är en bidragande orsak till hjärtkärlsjukdomar, till följd av igentäppta blodkärl (åderförkalkning). Ökad fysisk aktivitet, rökstopp och kostförändringar har goda effekter på blodfettsrubbningar och på risken för att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Läkemedelsbehandling mot blodfettsrubbningar är särskilt viktig hos diabetespatienter med flera riskfaktorer, framförallt högt blodtryck, rökning, mikroalbuminuri (små mängder plasmaprotein i urinen) och bukfetma. Som förstahandsmedel rekommenderas statiner, företrädesvis pravastatin eller simvastatin. Alternativt kan behandling med fibrat (gemfibrozil) ges till vissa patienter. Vid otillräcklig effekt kan en kombinationsbehandling övervägas, se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för blodfettsrubbningar. Högt blodtryck Förhöjt blodtryck är en känd riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar hos personer med typ 2-diabetes. Personens ålder, aktuellt blodtryck och blodtrycksförändringar är vägledande för när läkemedelsbehandling skall påbörjas.
6(6) Fysisk aktivitet och minskat saltintag kan sänka blodtrycket hos många patienter. Hög alkoholkonsumtion bör undvikas då det kan höja blodtrycket. Läkemedel som tiazider, kalciumantagonister, selektiva betablockerare och ACEhämmare har dokumenterad effekt. Oavsett förstahandsval av blodtryckssänkande läkemedel krävs med tiden oftast en kombinationsbehandling med två eller flera läkemedel. Effekter av betablockerare på ämnesomsättningen (viktuppgång och störd sockeromsättning) kan göra att behandlingen med blodsockersänkande läkemedel behöver justeras. Övriga läkemedel Tillägg av acetylsalicylsyra (ASA) minskar risken för proppbildning, och spelar en viktig roll för förebyggandet av hjärt-kärlsjukdomar hos patienter med typ 2- diabetes.