VÅRDPROGRAM FÖR HÖFTFRAKTUR

VÅRDPROGRAM FÖR HÖFTFRAKTUR Kontakt med vårdprocessgruppen sker via sjuksköterska och vårdprocessledare Catharina Lundgren, e-postadress: catharina.m.lundgren@skane.se

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND...... sid 2 2. SYFTE OCH MÅL. sid 3 3. FÖREKOMST....... sid 4 4. INDELNING... sid 4 5. KLASSIFIKATION.... sid 4 6. UPPKOMSTMEKANISM. sid 6 7. SYMTOM... sid 6 8. FLÖDESSCHEMA sid 7 9. OMHÄNDERTAGANDE UTANFÖR SJUKHUS sid 8 10. OMHÄNDERTAGANDE PÅ AKUTMOTTAGNING FÖRE RÖNTGEN. sid 9 10.1 Vid kliniskt uppenbar höftfraktur.. sid 9 10.2 Vid kliniskt svårbedömd höftfraktur.. sid 10 11. OMHÄNDERTAGANDE PÅ RÖNTGENAVDELNING.... sid 12 12. OMHÄNDERTAGANDE PÅ AKUTMOTTAGNING EFTER RÖNTGEN... sid 13 12.1 Vid kliniskt uppenbar höftfraktur... sid 13 12.2 Vid kliniskt svårbedömd men radiologiskt konstaterad höftfraktur.. sid 13 12.3 Vid kliniskt misstänkt men inte radiologiskt konstaterad höftfraktur... sid 14 13. OMHÄNDERTAGANDE PREOPERATIVT PÅ VÅRDAVDELNING. sid 15 13.1 Vid konstaterad höftfraktur. sid 15 13.2 Vid kliniskt misstänkt men inte radiologiskt konstaterad höftfraktur sid 16 14. OMHÄNDERTAGANDE PÅ OPERATIONSAVDELNING.. sid 19 15. OMHÄNDERTAGANDE PÅ POSTOPERATIV AVDELNING sid 21 16. OMHÄNDERTAGANDE POSTOPERATIVT PÅ VÅRDAVDELNING. sid 22 17. PLANERING OCH UTSKRIVNING... sid 27 18. UPPFÖLJNING.. sid 30 19. ORDLISTA OCH FÖRKORTNINGAR. sid 31 APPENDIX A. FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER. sid 33 APPENDIX B. HÖFTFRAKTURSKOLA... sid 34 APPENDIX C. TROMBOSPROFYLAX OCH ANTIKOAGULANTIA. sid 35 APPENDIX D. SMÄRTLINDRING..... sid 36 APPENDIX E. FEMORALISBLOCKAD... sid 37 1

1. BAKGRUND Institutet för kvalitetsindikatorer (tidigare Pickerinstitutet) genomförde en enkätundersökning brevledes till 1153 patienter som vårdats under perioden november 2002 till mars 2003 på någon av tio utvalda vårdavdelningar hos fyra kliniker på Centralsjukhuset (CSK) i Kristianstad. Sammanfattningsvis hade ortopediska kliniken stor förbättringspotential avseende väntetid på sängplats, patientkännedom om närmast ansvarig läkare, patientdelaktighet i beslut, information kring rutiner och behandling samt förmågan att uppmärksamma oro och ängslan hos patienten. Under år 2003 utkom även Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur där bland annat de långa väntetiderna på akutmottagningarna för diagnostik, inläggning och beslut om operation diskuteras. I dessa riktlinjer framhålls också vikten av att lokala vårdprogram finns för att påskynda handläggningen vid misstänkt höftfraktur. Mot bakgrund av ovan bildades i januari 2004 en arbetsgrupp vid ortopediska kliniken på CSK. Arbetsgruppens uppdrag var att utforma ett lokalt vårdprogram för höftfraktur hos vuxna med syfte att utifrån frågorna med hög förbättringspotential optimera vården för denna stora patientkategori (årligen drygt 350 opererade höftfrakturer på CSK). Ett viktigt inslag i projektet var att sammanställa alla tidigare informationsbroschyrer till en enda heltäckande patientinformationsbroschyr för höftfraktur. Ett liknande projektarbete genomfördes under 1995-1996 (KLARA-projektet) där patienter äldre än 65 år som vårdats för höftkontusion eller osteoporosrelaterad fraktur i höft, bäcken eller kotkropp på ortopediska kliniken studerades. I korthet infördes då följande nya rutiner: Syrgas 2 l/min på grimma och rutinmässig smärtlindring Magnetkameraundersökning inom 48 timmar vid negativ röntgen och misstanke om fraktur Rutinmässig urinvägskateter och sträckbehandling preoperativt avskaffades Rutinmässig medicinering med AD-vitamin 6 dr x 1 och Kalcium 500-1000 mg postoperativt Samtliga kvinnor äldre än 70 år i särskilt boende erbjöds D-vitamin i form av Ergocalciferol 3 droppar per månad finansierat av ortopediska kliniken. Broschyrer om benskörhet och de osteoporosrelaterade frakturerna togs fram Postoperativ röntgen dag 1 ersattes av dag 4 om patienten belastat till dess Dessutom ersattes det rutinmässiga återbesöket med röntgen 4 mån postoperativt, av funktionskontroll i boendet av sjukgymnast och arbetsterapeut i primärvård eller kommun, inklusive ifyllande av blanketten till RIKSHÖFT av sjukgymnasten. Vårdprogrammet introducerades 2004-05-31 och har reviderats under 2006/2007. All fakta i vårdprogrammet är granskad och godkänd av överläkare Gert-Uno Larsson. Vårdprogrammet är utformat efter den vanligaste vårdkedjan med fallolycka utanför sjukhus och transport till sjukhus i ambulans. Principerna kan emellertid tillämpas i största möjliga utsträckning även i andra situationer som till exempel övertag från annan vårdavdelning. I största möjliga utsträckning har svenska ord och uttryck använts i vårdprogrammet, men vissa uttryck som saknar svenska motsvarigheter finns förklarade sist i dokumentet tillsammans med en lista över använda förkortningar. Det fortsatta arbetet med vårdprogrammet har övergått i vårdprocess höftfraktur, vilket innebär att en mindre grupp framöver utvecklar, underhåller, utvärderar och kommunicerar densamma. Kontakt med vårdprocessgruppen sker via sjuksköterska och vårdprocessledare Catharina Lundgren, e-postadress: catharina.m.lundgren@skane.se 2

2. SYFTE OCH MÅL Syfte Vårdprocessen syftar till att med hög grad av patienttillfredsställelse, patientsäkerhet och tillgänglighet återställa funktion och livskvalitet hos patienter med höftfraktur genom att med patienten i fokus: korta ledtiderna öka vårdkvaliteten minska komplikationsriskerna skapa bättre resursutnyttjande öka samverkan mellan olika vårdaktörer Mål Vårdtiden på akutmottagningen ska i genomsnitt vara mindre än 3 timmar Väntetiden till sängplats på vårdavdelningen ska i genomsnitt vara mindre än 30 minuter Från ankomsten till sjukhus ska väntetiden till operation i genomsnitt vara mindre än 20 timmar Andelen patienter som opereras inom 24 timmar ska vara minst 90 % Vårdtiden ska i genomsnitt vara mindre än 9 dagar Andelen patienter som vårdas på annan enhet, under hela eller del av vårdtiden, ska vara mindre än 5 % (undantag då patientens medicinska tillstånd så kräver) Femoralisblockad preoperativt ska ges till minst 95 % av de patienter som saknar kontraindikation Andelen patienter med sjukhusförvärvade infektioner i operationssåret ska vara mindre än 5 % Andelen patienter med sjukhusförvärvade trycksår (grad 2-4) ska vara mindre än 5 % 3

3. FÖREKOMST Höftfraktur utgör ett stort hälsoproblem och med befolkningsutvecklingen kommer problemet att öka alltmer de närmaste decennierna. I Sverige med en befolkning på omkring 9 miljoner invånare ses årligen ca 19 000 höftfrakturer. Höftfraktur är ovanligt före 50 års ålder, men risken ökar exponentiellt från denna ålder. Tre av fyra patienter är kvinnor och medelåldern ligger omkring 80 år. Vid 90 års ålder har nästan varannan kvinna drabbats av höftfraktur. 4. INDELNING Höftfraktur är ett samlingsnamn för flera olika typer av benbrott som engagerar lårbenets översta del (proximal femurfraktur), vilket ses i Figur 1. Huvudtyperna är brott på lårbenshalsen (cervikala frakturer, även kallade mediala collumfrakturer), som utgör drygt 50 % och brott genom muskelfästena strax nedanför lårbenshalsen (trokantära frakturer, även kallade per- eller intertrokantära frakturer), som utgör knappt 40 % av alla höftfrakturer. Övergångsformen mellan dessa två huvudtyper kallas basocervikal fraktur (även kallad lateral collumfraktur) och den utgör mellan 3-4 % av frakturerna. En fraktur genom muskelfästena och som sträcker sig en bit ned på lårbenet (< 5 cm) kallas för subtrokantär fraktur och denna svarar för resterande 5-6 % av höftfrakturerna. Figur 1. Indelning av höftfraktur (bild från Socialstyrelsen med tillstånd) 5. KLASSIFIKATION Cervikal fraktur Denna fraktur kan vara belägen precis nedom lårbenshuvudet (subcapitulär) eller löpa mitt genom lårbenshalsen (transcervikal). Frakturen klassificeras enligt Garden (1961) i fyra grader beroende på felställningen (dislokationen), som bedöms på en röntgenfrontalbild enligt Figur 2. Det är emellertid svårt att skilja på Garden I och II respektive Garden III och IV. Däremot kan förhållandevis lätt en skiljelinje dras mellan Garden II och III och således används vanligen beteckningarna odislocerade frakturer (Garden I-II) och dislocerade frakturer (Garden III-IV): Grad 1: inkomplett odislocerad (inkilad) fraktur Grad 2: komplett odislocerad fraktur Grad 3: dislocerad fraktur med benkontakt mellan fragmenten Grad 4: dislocerad fraktur utan benkontakt mellan fragmenten 4

Figur 2. Klassifikation enligt Garden (bild från Socialstyrelsen med tillstånd) Trokantär fraktur För de trokantära frakturerna används vanligen klassifikationen enligt Jensen och Michaelsen (1975) i fem typer enligt Figur 3, men i praktiskt bruk används vanligen beteckningarna tvåfragmentsfrakturer (stabila) och flerfragmentsfrakturer (instabila): Typ 1: odislocerad tvåfragmentsfraktur Typ 2: dislocerad tvåfragmentsfraktur Typ 3: trefragmentsfraktur med separat trokanter major-fragment Typ 4: trefragmentsfraktur med separat trokanter minor-fragment Typ 5: fyrfragmentsfraktur Figur 3. Klassifikation enligt Jensen och Michaelsen (bild från Socialstyrelsen med tillstånd) Subtrokantär fraktur De subtrokantära frakturerna indelas enligt Sensheimer (1978) i fem grader enligt Figur 4: Grad 1: odislocerad tvåfragmentsfraktur Grad 2a: dislocerad tvär tvåfragmentsfraktur Grad 2b: snedgående tvåfragmentsfraktur med trokanter minor på proximalt fragment Grad 2c: snedgående tvåfragmentsfraktur med trokanter minor på distalt fragment Grad 3a: trefragmentsfraktur med avlösning av trokanter minor Grad 3b: trefragmentsfraktur med avlösning av lateralt fragment Grad 4: komminut åtminstone fyrfragmentsfraktur Grad 5: komminut flerfragmentsfraktur med avlösning av trokanter major 5

Figur 4. Klassifikation enligt Sensheimer (bild från Socialstyrelsen med tillstånd) 6. UPPKOMSTMEKANISM Huvuddelen av höftfrakturerna uppkommer efter ett fall i samma plan (lågenergitrauma) hos patient med nedsatt bentäthet. Den årliga fallfrekvensen är ca en tredjedel för befolkningen äldre än 65 år och som bor i eget hem, men den är betydligt högre hos institutionsboende. De flesta fall orsakar inga större skador, men ungefär 5 % av alla fall resulterar i fraktur. Vid höftfraktur är ett fall inomhus i sidled mot höftens utsida vanligast. Mattkanter, lösa sladdar och höga trösklar i boendemiljön bidrar endast till en mindre del av fallolyckorna. Hos yngre eller medelålders uppkommer höftfrakturer i regel vid högenergitrauma såsom fall från hög höjd eller trafikolyckor. Spontana frakturer kan uppstå till följd av destruerat skelett på grund av tumörväxt (så kallad patologisk fraktur), men även vid avancerad osteoporos. 7. SYMTOM I typfallet ligger patienten på golvet efter ett fall och är oförmögen att resa sig upp. Benet är vid felställd fraktur förkortat och utåtroterat. Patienten upplever smärta vid minsta rörelse och är oförmögen till rakt benlyft eller till att belasta benet. Smärtan förläggs oftast kring ljumske eller höftens utsida, men kan ibland förläggas ner mot lår och knä eller bak mot sätesregionen. Vid inkilad cervikal fraktur kan diagnosen vara svår, eftersom patienten oftast kan lyfta benet och till och med belasta delvis. 6

8. FLÖDESSCHEMA FÖR HÖFTFRAKTUR PÅ CSK Fallskada Prehospital ambulanssjukvård Akutmottagning Kliniskt uppenbar höftfraktur Kliniskt svårbedömd höftfraktur Röntgenavdelning Röntgenavdelning Vårdavdelning Höftfraktur Ingen höftfraktur Centraloperation Akutmottagning Akutmottagning Postoperativ avdelning Vårdavdelning Vårdavdelning Radiologisk utredning Höftfraktur Ingen höftfraktur Ordinärt boende Korttidsboende Särskilt boende Annat sjukhus 7

9. OMHÄNDERTAGANDE UTANFÖR SJUKHUS Följande generella riktlinjer för ambulanssjukvården i Region Skåne finns framtagna för prehospitalt omhändertagande av misstänkt höftfraktur och gäller från och med 2007-03-01. Ge syrgas 3 l/min på grimma (inte vid KOL om syremättnad > 90 %) Sätta halskrage vid samtidigt skalltrauma Sätta PVK och överväga ge 1000 ml varm Inf Ringer-Acetat intravenöst Övervaka med EKG vid behov och skicka detta till CSK vid misstanke om kardiell orsak till traumat, till exempel vid amnesi för den aktuella händelsen Stabilisera misstänkt frakturben i neutralläge, eventuellt med specialkudde Ge syrgas-lustgas vid smärtande förflyttning Hålla patienten varm Ta med eventuell journal och medicinlista till sjukhus Följa lokala anvisningar/vårdprogram för höftfraktur Dessutom finns bland annat följande riktlinjer för allmän smärtbehandling: Smärtskatta med VAS (Visuell Analog Skala)/NRS (Numeric Ratio Scale), gradering 0-10 Använda syrgas-lustgas vid akuta smärttillstånd, till exempel reposition av frakturer Om VAS 4 kan sjuksköterska ge: - Inj Morfin 10 mg/ml, maxdos 0,2 mg/kg intravenöst (större doser kräver kontakt med prehopspitalt akutteam) - Inj Ketogan Novum 5 mg/ml, dos 0,5-1 ml intravenöst 8

10. OMHÄNDERTAGANDE PÅ AKUTMOTTAGNING FÖRE RÖNTGEN 10.1 Vid kliniskt uppenbar höftfraktur Sekreterarens ansvar Registrera patienten i PASIS och Melior samt upprätta akutjournal Undersköterskans ansvar Flytta över patienten till bår med optimal madrass samt klä patienten i sjukhuskläder Lägga frakturmisstänkt ben i Lassekudde av polyuretan med gipsstrumpa (t ex StockiNette) över fot och underben Kontrollera temperatur (armhåla), puls, blodtryck och syremättnad Ta EKG hos patient 60 år och vid förekomst av hjärt/kärl- eller lungsjukdom hos patient < 60 år Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Smärtskatta enligt VAS/VBS Urinscanna före transport till röntgenavdelning Sätta KAD storlek nr 14 om > 500 ml i blåsan (resturin eller oförmåga att kissa) (se sidan 18) Kontakta transportenheten för transport till röntgen, snarast efter att röntgenremissen skrivits, samt transport till vårdavdelning efter genomförd röntgenundersökning Sjuksköterskans ansvar Ta omedelbar rapport (< 5 minuter) från ambulanspersonal eller annan transportör, signera ambulansjournal samt ta hand om rapportblad och medicinlista Prioritera misstänkt höftfraktur i priogrupp 2 och informera läkaren snarast om patientens ankomst Ge syrgas 2 l/min på grimma om inte annat är ordinerat Kontrollera funktion av befintlig PVK eller sätta PVK i motsatt sidas arm Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Ge Ringer-Acetat eller Rehydrex 1000 ml långsamt intravenöst Förse patienten med identitetsband Dokumentera anamnes på patienter med nedsatt kognitiv funktion eller verbal kommunikationsförmåga genom att använda medföljande närstående eller vårdare Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Ta blodprover enligt generell ordination: Hb, LPK, TPK, Natrium, Kalium, Kalcium, Kreatinin, CRP, PK, APTT och blodgruppering (ta BAS-test om gällande blodgruppering finns) Under jourtid kontakta röntgenavdelningen telefonledes omedelbart efter att röntgenremissen skrivits och patienten är redo för transport Läkarens ansvar Träffa patienten senast 30 minuter från ankomsten till akutmottagningen Inhämta anamnes med särskild tonvikt på orsak till falltraumat (snubbling, yrsel, arytmi, etc), gånghjälpmedel och gångförmåga senaste månaden samt aktuell läkemedelsordination Utföra klinisk undersökning med särskild tonvikt på mentalt status (orienteringsgrad och förmåga till egenanamnes), auskultation av hjärta och lungor samt lokalstatus Skriva röntgenremiss i Melior i omedelbar anslutning till klinisk undersökning och meddela personalen att remissen är skriven Ge femoralisblockad vid avsaknad av kontraindikationer (se Appendix E) Ordinera Inj Konakion Novum till Waran-behandlad patient (se Appendix C) Ordinera riktad provtagning (t ex glucos, troponin T etc) om indicerat Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan 9

Ställningstagande till 0 HLR om indicerat Fylla i patientens ordinarie medicinering i Läkemedelsmodulen i Melior samt ordinera nya läkemedel enligt ordinationsmall höftfraktur (analgetika, trombosprofylax, infektionsprofylax, tarmreglerande läkemedel samt eventuellt kalcium och vitamin D3) Kontrollera eventuella läkemedelsöverkänsligheter Pilmarkera frakturerat ben Rapportera till sjuksköterska på vårdavdelning 10.2 Vid kliniskt svårbedömd höftfraktur Sekreterarens ansvar Registrera patienten i PASIS och Melior samt upprätta akutjournal Undersköterskans ansvar Flytta över patienten till bår med optimal madrass samt klä patienten i sjukhuskläder Lägga frakturmisstänkt ben i Lassekudde av polyuretan med gipsstrumpa (t ex StockiNette) över fot och underben Kontrollera temperatur (armhåla), puls, blodtryck och syremättnad Ta EKG hos patient 60 år och vid förekomst av hjärt/kärl- eller lungsjukdom hos patient < 60 år Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Smärtskatta enligt VAS/VBS Urinscanna före transport till röntgenavdelning Sätta KAD storlek nr 14 om > 500 ml i blåsan (resturin eller oförmåga att kissa) (se sidan 18) Kontakta transportenheten för transport till röntgen omedelbart efter att röntgenremissen skrivits och åter till akutmottagningen snarast efter genomförd röntgenundersökning Sjuksköterskans ansvar Ta omedelbar rapport (< 5 minuter) från ambulanspersonal eller annan transportör, signera ambulansjournal samt ta hand om rapportblad och medicinlista Prioritera misstänkt höftfraktur i priogrupp 2 och informera läkaren snarast om patientens ankomst Ge syrgas 2 l/min på grimma om inte annat är ordinerat Kontrollera funktion av befintlig PVK eller sätta PVK i motsatt sidas arm Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Ge Ringer-Acetat eller Rehydrex 1000 ml långsamt intravenöst Dokumentera anamnes på patienter med nedsatt kognitiv funktion eller verbal kommunikationsförmåga genom att använda medföljande närstående eller vårdare Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Under jourtid kontakta röntgenavdelningen telefonledes omedelbart efter att röntgenremissen skrivits och patienten är redo för transport Läkarens ansvar Träffa patienten senast 30 minuter efter ankomsten till akutmottagningen Inhämta anamnes med särskild tonvikt på orsak till falltraumat (snubbling, yrsel, arytmi, stroke etc), gånghjälpmedel och gångförmåga senaste månaden samt aktuell läkemedelsordination Utföra klinisk undersökning med särskild tonvikt på mentalt status (orienteringsgrad och förmåga till egenanamnes), auskultation av hjärta och lungor samt lokalstatus Skriva röntgenremiss i Melior i omedelbar anslutning till klinisk undersökning och meddela personalen att remissen är skriven Överväga att ge femoralisblockad (se Appendix E) 10

Ordinera riktad provtagning (t ex glucos, troponin T etc) om indicerat Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan 11

11. OMHÄNDERTAGANDE PÅ RÖNTGENAVDELNING Följande riktlinjer för vistelsen på röntgenavdelningen finns: Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Fortsätta behandling med syrgas och Lassekudde Använda glidbräda eller speciell madrass vid förflyttning Tillkalla sjuksköterska från akutmottagningen vid behov av smärtlindring Röntga bäcken, höft sida, höft frontal och lungor rutinmässigt Komplettera med hela femur vid påvisad eller misstänkt tumörväxt Prioritera snar transport till akutmottagning eller vårdavdelning efter bildtagning Demonstrera röntgenbilderna vid närmaste röntgenrond 12

12. OMHÄNDERTAGANDE PÅ AKUTMOTTAGNING EFTER RÖNTGEN 12.1 Vid kliniskt uppenbar höftfraktur Sekreterarens ansvar Registrera patienten som inneliggande i PASIS och Melior samt skriva diktat Läkarens ansvar Bedöma röntgenbilder och demonstrera dessa via Ortreg till närmaste röntgenrond Operationsanmäla via Ortreg och rapportera till anestesiläkare Diagnosregistrera och fylla i uppgifter i RIKSHÖFT via Ortreg Rapportera till sjuksköterska på vårdavdelning och gärna även avdelningsläkare på kontorstid Informera patient och närstående om val av operationsmetod 12.2 Vid kliniskt svårbedömd men radiologiskt konstaterad höftfraktur Sekreterarens ansvar Registrera patienten som inneliggande i PASIS och Melior samt skriva diktat Undersköterskans ansvar Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Smärtskatta enligt VAS/VBS Ta EKG hos patient 60 år och vid förekomst av hjärt/kärl- eller lungsjukdom hos patient < 60 år Kontakta transportenheten för snar transport till vårdavdelning Sjuksköterskans ansvar Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Förse patienten med identitetsband Ta blodprover enligt generell ordination: Hb, LPK, TPK, Natrium, Kalium, Kalcium, Kreatinin, CRP, PK, APTT och blodgruppering (ta BAS-test om gällande blodgruppering finns) Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Läkarens ansvar Bedöma röntgenbilder och demonstrera dessa via Ortreg till närmaste röntgenrond Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Ge femoralisblockad om inte redan sådan har givits (se Appendix E) Ordinera Inj Konakion Novum till Waran-behandlad patient (se Appendix C) Pilmarkera frakturerat ben, operationsanmäla via Ortreg och rapportera till anestesiläkare Diagnosregistrera och fylla i uppgifter i RIKSHÖFT via Orteg Fylla i patientens ordinarie medicinering i Läkemedelsmodulen i Melior samt ordinera nya läkemedel enligt ordinationsmall höftfraktur (analgetika, trombosprofylax, infektionsprofylax, tarmreglerande läkemedel samt eventuellt kalcium och vitamin D3) Kontrollera eventuella läkemedelsöverkänsligheter Ställningstagande till 0 HLR om indicerat Rapportera till sjuksköterska på vårdavdelning 13

12.3 Vid kliniskt misstänkt men inte radiologiskt konstaterad höftfraktur Sekreterarens ansvar Registrera patienten som inneliggande i PASIS och Melior samt skriva diktat Undersköterskans ansvar Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Smärtskatta enligt VAS/VBS Ta EKG hos patient 60 år och vid förekomst av hjärt/kärl- eller lungsjukdom hos patient < 60 år Kontakta transportenheten för transport till vårdavdelning Sjuksköterskans ansvar Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Ta blodprover enligt generell ordination: Hb, LPK, TPK, Natrium, Kalium, Kalcium, Kreatinin, CRP, PK, APTT och blodgruppering Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Förse patienten med identitetsband Läkarens ansvar Bedöma röntgenbilder och demonstrera dessa via Ortreg till närmaste röntgenrond Ge adekvat information till patient och närstående samt uppmärksamma eventuell oro och ängslan Överväga femoralisblockad om inte redan sådan har givits (se Appendix E) Fylla i patientens ordinarie medicinering i Läkemedelsmodulen i Melior samt ordinera nya läkemedel enligt modifierad ordinationsmall höftfraktur Kontrollera eventuella läkemedelsöverkänsligheter Ställningstagande till 0 HLR om indicerat Rapportera till sjuksköterska på vårdavdelning Peroperativ infektionsprofylax Alla höftfrakturer oavsett operationsmetod ska få infektionsprofylax med Inf Ekvacillin 2 g intravenöst givet 30 minuter före operationsstart. Vid penicillinöverkänslighet ges Inf Dalacin 600 mg intravenöst istället. Vid överkänslighet mot båda preparaten ges infektionsprofylax efter kontakt med infektionsläkare. Vårdnivå och eventuell vidare radiologisk utredning Patienter med konstaterad höftfraktur, eller misstanke om sådan, ska läggas in för vidare vård och behandling eller ytterligare radiologisk utredning. Patienten ska prioriteras till ortopedisk vårdavdelning, men vid överbeläggningssituation läggs patienten in företrädesvis på kirurgisk vårdavdelning. Vid allvarlig samtidig sjuklighet (t ex stroke, hjärtinfarkt, svår lunginflammation etc) kan patienten läggas in på andra vårdavdelningar eller intensivvårdsavdelning i samråd med ansvarig läkare på dessa kliniker. Vid oklar höftsmärta efter falltrauma tillsammans med normal slätröntgen eller avlösning av trokanter major bör magnetkameraundersökning (MRT) genomföras inom 48 timmar efter traumat (om > 3-4 dagar förlupit efter traumat utgör skelettscintigrafi alternativ till MRT). I undantagsfall kan även en förnyad slätröntgenundersökning med vridprojektioner vara av värde. 14

13. OMHÄNDERTAGANDE PREOPERATIVT PÅ VÅRDAVDELNING 13.1 Vid konstaterad höftfraktur Undersköterskans ansvar Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Kontrollera och dokumentera MEWS och syremättnad Smärtskatta enligt VAS/VBS Urinscanna vid ankomst och precis före transport till operationsavdelningen Sätta KAD storlek nr 14 om > 500 ml i blåsan (resturin eller oförmåga att kissa) (se sidan 18) Helkroppstvätta på bårvagn med Descutansvamp och förse patienten med rena kläder (dusch och hårtvätt vid behov med Descutantvål) och dokumentera tidpunkten för tvättningen. Om operation inte skett inom 12 timmar tvättas frakturerat ben/höft och ljumskar på nytt med Descutansvamp (undantag nattetid) Förse sängen med optimal madrass utifrån Nortonpoäng Flytta över patienten från bår till säng med grindar inom 30 minuter efter ankomst till avdelningen Lägga frakturerat ben i Lassekudde av polyuretan (alternativt skumplast) med ny gipsstrumpa (t ex StockiNette) över fot och underben efter avtvättning Andnings- och trycksårsvård samt i förekommande fall sträckvård (se sidan 17-18) Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i frakturerat ben Urinscanna och förse patienten med collumblöja före transport till operationsavdelningen Se till att följande medföljer till operationsavdelningen: identitetsmärkt system 22 (om detta är ordinerat och utprovat av sjukgymnast) Lassekudde, en stor och en liten kudde hörapparat och tandprotes med identitetsmärkta burkar identitetsmärkta glasögon extra förband till sakralt trycksår vid förekomst av sådant Sjuksköterskans ansvar Informera ortopedläkare på jourtid när patienten har kommit till vårdavdelningen Ge syrgas 2 l/min på grimma om inte annat är ordinerat Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) samt upprätta vårdplan akut smärta i Melior Kontrollera distalstatus och att pilmarkering på frakturerat ben finns Andnings- och trycksårsvård samt i förekommande fall sträckvård (se sidan 17-18) Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i frakturerat ben Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Ta anamnes och status samt be närstående att i förekommande fall ta med: inhalationer ögondroppar mediciner och medicinlista glasögon hörapparat gångriktiga skor och kläder toalettsaker Sätta PVK i motsatt sidas arm vid behov och kontrollera blodprover tagna på akutmottagningen Ta BAS-test och beställa blod: 15

0 enheter vid LIH 2 enheter vid plattosteosyntes, märgspik och halvplastik 4 enheter vid totalplastik Skicka inskrivningsmeddelande till kommunen och familjeläkaren eller ansvarig vårdcentral Bevaka att preoperativ narkosbedömning sker samt skriva ut och fylla i checklistan Ge patienten samtliga sina ordinarie och nyinsatta läkemedel (utom Waran) med vatten samt premedicinera enligt ordination från anestesiläkare och dokumentera fastetidpunkt Ge Inf Rehydrex 1000 ml långsamt intravenöst (100 ml/timme) till fastande patient utan diabetes Ge halva ordinarie insulindos tillsammans med Inf Glucos 50 mg/ml 1000 ml till fastande patient med diabetes Följa blodsocker x 5 vid förekomst av diabetes Se till att patientens eventuella inhalationer och specifika läkemedel medföljer till operationsavdelningen Läkarens ansvar Preoperativ narkosbedömning och premedicinering (anestesiläkare) Informera patient och närstående om val av operationsmetod (ortopedläkare) Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr (ortopedoch anestesiläkare) Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående (ortoped- och anestesiläkare) Ordinera ytterligare riktad provtagning eller radiologisk utredning om indicerat (ortoped- och anestesiläkare) Meddela eventuell fördröjning av operationstiden till sjuksköterska på vårdavdelningen (ortopedoch anestesiläkare) Upprepa femoralisblockad vid behov (ortopedläkare) (se Appendix E) Sträckvård i förekommande fall (ortopedläkare) (se sidan 18) Sjukgymnastens ansvar Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Andningsvård (se sidan 17) Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i frakturerat ben 13.2 Vid kliniskt misstänkt, men inte radiologiskt konstaterad höftfraktur Undersköterskans ansvar Muntlig information till patient och närstående om avdelningsrutiner Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Kontrollera och dokumentera temperatur (öron), puls, blodtryck (liggande) och syremättnad Urinscanna vid ankomst och urintappa om > 500 ml i blåsan (resturin eller oförmåga att kissa) Flytta över patienten från bår till säng med grindar direkt efter ankomst Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Cirkulationsfrämjande rörelser i benen Smärtskatta enligt VAS/VBS 16

Sjuksköterskans ansvar Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) samt upprätta vårdplan akut smärta i Melior Kontrollera distalstatus Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Muntlig information till patient och närstående om vidare vård och utredning Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Ta anamnes och status samt be närstående att i förekommande fall ta med: inhalationer ögondroppar mediciner och medicinlista glasögon hörapparat gångriktiga skor och kläder toalettsaker Skicka inskrivningsmeddelande till kommunen och familjeläkaren eller ansvarig vårdcentral Fylla i frågeformulär inför magnetkameraundersökning (MRT) på läkarordination Följa blodsocker x 2-5 vid förekomst av diabetes Läkarens ansvar Muntlig information till patient och närstående om vidare vård och utredning Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Ordinera ytterligare riktad provtagning eller radiologisk utredning om indicerat Avgöra om patienten ska vara fastande Sjukgymnastens ansvar Muntlig information till patient och närstående om vidare vård och utredning Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Andningsvård (se sidan 17) Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt och i tillämplig omfattning skadat ben Andningsvård Oro, smärta, sängläge och smärtstillande läkemedel har alla negativ inverkan på andningsfunktionen. Den mest effektiva metoden att öka lungvolym och återhämtning är mobilisering. Mobilisering inkluderar allt från att ändra läge i sängen, sitta på sängkanten samt att stå och gå. En annan metod för att förebygga dålig syresättning och luftvägskomplikationer är att djupandas flera gånger i timmen, cirka 10 gånger i följd. Vid djupandning instrueras patienten att andas in maximalt genom näsan för att värma och befukta luften samt att andas ut med lätt slutna läppar för att förhindra snabb lufttryckssänkning i de stora luftvägarna och för att förlänga utandningsfasen. För att öka trycket i luftvägarna och därmed effekten kan PEP-mask/munstycke och CPAP användas. Dessa hjälpmedel ska ordineras av läkare eller sjukgymnast. Andning mot mottryck är kontraindicerat vid pneumothorax. Trycksårsvård För att förebygga trycksår läggs skadat ben i avlastande Lassekudde redan på akutmottagningen medan andra benet avlastas med vanliga kuddar. Vid ankomst till vårdavdelningen inspekteras och dokumenteras hudstatus vid tryckutsatta lokalisationer samt görs en riskvärdering utifrån en modifierad Nortonskala. Oavsett poäng på denna ska patienten under vårdtiden rutinmässigt ha Lassekudden kring frakturerat ben i sängläge till och med dag 2 postoperativt och sedan vid behov. 17

Om 20 poäng på Nortonskalan upprättas vårdplan trycksår i Melior. Dessa patienter ska få A-kost (allmän kost för sjuka), tre kompletta näringsdrycker per dygn, tryckförebyggande madrass i sängen alternativt behandlande madrass utifrån Nortonpoäng, täta lägesändringar samt optimal smärtbehandling (se Appendix D). Under hela vårdtiden inspekteras hudstatus dagligen och förändringar dokumenteras. Sträckvård Sträckbehandling övervägs med häftsträck (i undantagsfall tibiasträck) vid kraftigt dislocerad cervikal eller trokantär fraktur alternativt om operation inte kan förväntas inom 48 timmar (sträcksäng finns i källaren på Bäddcentralen). Hare-sträck kan användas vid kraftigt dislocerad subtrokantär fraktur i upp till 12 timmar (se särskilt PM). Vid sträckbehandling inspekteras sträcket flera gånger dagligen av undersköterska eller sjuksköterska angående benets läge i kälken, linans läge i trissan och om vikterna löper fritt. Lämplig tyngd är 5-10 % av kroppsvikten. Läkaren ska linda om häftsträck dagligen och observera eventuell hudreaktion under häftan. Vid tibiasträck ska sträckpinne, bygel och kälke vara noga polstrade och sträckhålen ska tvättas av dagligen med Descutansvamp. Vid förekomst av sårskorpor tas dessa bort dagligen. Nutritionsbehandling Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för bästa möjliga tillfrisknande och som ett led i detta ska patienterna serveras A-kost. Denna kost innebär att maten komponeras så att näringsämnena ryms i en mindre mängd mat samt att den är energi- och proteinberikad. Som kosttillägg mellan måltiderna ges i första hand tre kompletta näringsdrycker per dygn och i andra hand icke-kompletta näringsdrycker. Mat- och vätskelista ska föras minst två dygn postoperativt av undersköterska och sjuksköterska och därefter vid behov. Patienterna bör i möjligaste mån äta sina måltider i matsalen. Miktionsbehandling Urinstämma kan uppstå vid t ex akut smärta, oro/ångest, sängläge och läkemedelsbehandling. På akutmottagningen urinscannas patienten före transport till röngenavdelningen. Sedan urinscannas patienten ånyo vid ankomst till vårdavdelningen och precis före transport till operationsavdelningen samt däremellan vid behov. KAD storlek nr 14 sätts om > 500 ml i blåsan (resturin eller oförmåga att kissa) förutom precis före transport till operationsavdelningen då urinmängden endast dokumenteras på checklistan. Om KAD inte är satt fram tills patienten kommer till postoperativ avdelning ska intermittent urinscanning ske varav första mätningen görs senast 3 timmar postoperativt. Urintappning om > 500 ml och KAD storlek nr 14 om > 700 ml i blåsan. Eventuell KAD avvecklas på morgonen första postoperativa dagen. Vid > 1000 ml resturin preoperativt hos män bör KAD vara kvar 2 veckor, men hos kvinnor endast tills de själva kan gå till toalett/toalettstol. Patienterna ska om möjligt undvika bäcken eller urinflaska och istället gå till toaletten för att urinblåsa och tarm ska kunna tömma sig optimalt. 18

14. OMHÄNDERTAGANDE PÅ OPERATIONSAVDELNING Undersköterskans ansvar Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient (operations- och anestesiundersköterska) Sätta KAD storlek nr 14 vid förväntad lång operationstid (operations- eller anestesiundersköterska) Förse patienten med en TenaSlip-blöja kort efter att bedövningen har lagts (anestesiundersköterska) Inspektera och rapportera hudstatus sakralt (anestesiundersköterska) och frakturerat ben (operationsundersköterska) före och efter operationen Preoperativ tvätt av höften med Descutansvamp om inte detta redan skett (operationsundersköterska) Se till att foten är väl polstrad i sitt fastspända läge i skon vid osteosyntes på sträckbord (operationsundersköterska) Se till att det nyopererade benet läggs i Lassekudde snarast efter operationen (operationsundersköterska) Sjuksköterskans ansvar Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient (operations- och anestesisjuksköterska) Lägga upp patienten och tryckavlasta i ryggläge på sträckbord (osteosyntes) eller i sidoläge (artroplastik) enligt särskilt PM (operations- och anestesisjuksköterska) Spritavtvätta med ofärgad Klorhexidinsprit 5 mg/ml när frakturen är reponerad (operationssjuksköterska) Drapera huden med 3M:s collumplast efter adekvat reposition av frakturen (operationssjuksköterska) Lägga förband på operationssåret med Aquacel och Tegaderm eller Tegaderm PAD (operationssjuksköterska) Peroperativ antibiotikatillförsel 30 minuter före operationsstart (anestesisjuksköterska) Ge blodtransfusion på läkarordination (anestesisjuksköterska) Kontinuerligt övervaka vitala funktioner peroperativt (anestesisjuksköterska) Dokumentera i operations- och anestesijournal inklusive eventuella trycksår och andra sår (operations- och anestesisjuksköterska) Läkarens ansvar Bedövning (anestesiläkare) Ordination av vätska, blod och läkemedel (anestesiläkare) Reposition under biplansröntgengenomlysning (ortopedläkare) Operation med osteosyntes eller artroplastik (ortopedläkare) Säkra peroperativ bilddokumentation vid osteosyntes (ortopedläkare) Skriva demonstrationsremiss i Melior till närmast följande röntgenrond (ortopedläkare) Skriva operationsberättelse i omedelbar anslutning till operationen (ortopedläkare) Fylla i och spara infektionsregistrering (ortopedläkare) 19

Kirurgisk behandling Odislocerade cervikala höftfrakturer opereras alltid med två parallella LIH-spikar i befintligt läge oavsett ålder. Dessutom opereras dislocerade cervikala frakturer (grad 3-4) med sluten reposition och LIH-spikning hos yngre patient (biologisk ålder < ca 70 år). En cervikal höftfraktur som skall osteosynteras, bör opereras snarast praktiskt möjligt (även nattetid) beroende på patientens allmäntillstånd och medicinering. Dislocerade cervikala frakturer vid biologisk ålder > ca 70 år opereras med cementerad bipolär halvplastik (Lubinus Variokopf eller Exeter UHR) eller totalplastik (Lubinus eller Exeter). Totalplastik övervägs hos patient < 80 år utan demens och med höga funktionella krav. Hos biologiskt mycket åldrig patient med obetydlig gångförmåga kan ocementerad eller cementerad unipolär halvplastik (Moore) vara ett alternativ. Hos patient som inte är gångare kan även borttagande av lårbenshuvudet (så kallad Girdlestone- eller slinkledsoperation) utgöra ett alternativ. Rutinmässigt används vid protesoperation bakre snitt, med få undantag, utan något dränage. Basocervikala frakturer opereras med glidskruv och 2-hålsvinkelplatta (Richard Classic), oftast kombinerad med en separat rotationslåsande skruv (7,0-7,3 mm) proximalt om och parallellt med glidskruven, alternativt dubbelvingförsedd spik och 2-hålsvinkelplatta (Twin-hook med Hanssonplatta). För de trokantära frakturerna gäller att tvåfragmentsfrakturerna och mer stabila trefragmentsfrakturer opereras med glidskruv eller dubbelvingförsedd spik och 4-hålsvinkelplatta (Richard Classic eller Twin-hook med Hanssonplatta). Komminuta instabila trokantära frakturer opereras med glidskruv och kort märgspik (Gamma T). Subtrokantära frakturer opereras i regel med glidskruv och kort märgspik (Gamma T), men vid distal subtrokantär fraktur med frakturutlöpare ned mot femurdiafysen bör längre märgspik användas (Gamma Long). De generella riktlinjerna framgår av tabellen nedan. Observera att varje patient måste bedömas individuellt och avvikelser från de generella riktlinjerna kan krävas. Frakturtyp Kirurgisk behandling Cervikal - odislocerad (alla åldrar) - dislocerad (< 70 år) - dislocerad (> 70 år) Basocervikal Osteosyntes (LIH) Osteosyntes (LIH)* Artroplastik (Lubinus eller Exeter)* Osteosyntes (Richard Classic eller Twin-hook med Hansson 2-hålsplatta) Trokantär - stabil - instabil Subtrokantär Osteosyntes (Richard Classic eller Twin-hook med Hansson 4-hålsplatta) Osteosyntes (Gamma T) Osteosyntes (Gamma T eller Gamma Long) * Vid RA, artros eller patologisk fraktur utgör totalplastik förstahandsval oavsett ålder liksom vid sent upptäckt (> 1 vecka) dislocerad fraktur hos yngre patient 20

15. OMHÄNDERTAGANDE PÅ POSTOPERATIV AVDELNING Undersköterskans ansvar Uppvaknande i lugn och trygg miljö med rogivande musik Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Smärtskatta enligt VAS/VBS Andningsvård (se sidan 17) Påbörja cirkulationsfrämjande rörelser snarast möjligt Inspektera huden (särskilt hälar och stjärt/ stockvända ) och avlasta opererat ben med Lassekudde Urinscanna intermittent varav första mätning senast 3 timmar postoperativt Urintappa om > 400-500 ml och sätta KAD storlek nr 14 om > 500 ml Använda änglapotta till kvinnor vid miktion Ge näringsdryck vid vistelse 12 timmar på postoperativ avdelning Se till att sängen är ren och torr med draglakanet i längsriktningen Förse patienten med glasögon och hörapparat vid behov Sjuksköterskans ansvar Uppvaknande i lugn och trygg miljö med rogivande musik Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Ge syrgas på grimma, vid syremättnad < 94 % ge syrgas på mask (om syremättnad < 90 % kontakta anestesiläkare för ordination av CPAP eller annan behandling) Kontrollera puls, blodtryck, syremättnad, andningsfrekvens och urinmängd Övervaka med EKG Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Behandla illamående och säkerställa adekvat hydrering Kontrollera Hb och ge blodtransfusion på läkarordination (Hb < 100 g/l) Inspektera förband och låromfång samt kontrollera och dokumentera distalstatus Bedöma kognitiv förmåga Läkarens ansvar Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående (ortoped- och anestesiläkare) Bedöma förband, låromfång och distalstatus vid behov (ortopedläkare) Bedöma behov av Calmed kompressionsbandage (ortopedläkare) Ordination av syrgas om syremättnad < 90 % och CPAP vid behov (anestesiläkare) Ordination av läkemedel, vätska och blod (anestesiläkare) 21

16. OMHÄNDERTAGANDE POSTOPERATIVT PÅ VÅRDAVDELNING Operationsdagen (dag 0) Undersköterskans ansvar Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i opererat ben Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Smärtskatta enligt VAS/VBS Mäta diures samt dryck- och kaloriintag (A-kost) Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Sjuksköterskans ansvar Ge syrgas 2 l/min på grimma om inte annat ordinerats inklusive under transporten från postoperativ avdelning Kontrollera och dokumentera puls, blodtryck (liggande) och syremättnad vid ankomsten till avdelningen Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i opererat ben Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Kontrollera Hb vid behov samt att PVK fungerar Följa blodsocker x 2-5 vid diabetes Bedöma förband, låromfång och distalstatus Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Läkarens ansvar Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Bedöma förband, låromfång och distalstatus vid behov Ställningstagande till 0 HLR om indicerat Dagen efter operation (dag 1) Undersköterskans ansvar Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i opererat ben Smärtskatta enligt VAS/VBS Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Avveckla KAD (om > 1000 ml resturin preoperativt hos man bör KAD sitta i cirka två veckor, men hos kvinnor endast tills de själva kan gå till toalett/toalettstol), samt kontrollera diures och resturin efter miktion (se sidan 18) Mäta dryck- och kaloriintag (A-kost) samt ge patienten tre kompletta näringsdrycker mellan måltiderna Inspektera förband Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Mobilisering utifrån tillåten belastning och restriktioner för rörelser (se sidan 26) 22

Sjuksköterskans ansvar Mäta MEWS och syremättnad morgon och kväll samt vid behov Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i opererat ben Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Ge syrgas 2 l/min på grimma om inte annat ordinerats Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Kontrollera Hb, LPK, TPK, Natrium, Kalium och Kreatinin Kontrollera att PVK fungerar (byts efter 24 timmar) Följa blodsocker x 2-5 vid diabetes Kontrollera distalstatus och vadstatus Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Läkarens ansvar Daglig rond förmiddagar alla vardagar och till nyopererade under helger Se över och justera aktuell läkemedelsbehandling Bedöma förband, låromfång och distalstatus Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Ordinera riktad provtagning och odlingar om indicerat Ställningstagande till 0 HLR om indicerat Avgöra tillåten belastningsgrad (se sidan 26) Sjukgymnastens ansvar Andningsvård (se sidan 17) Smärtskatta enligt VAS/VBS Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Mobilisering utifrån tillåten belastning och restriktioner för rörelser (se sidan 26) Arbetsterapeutens ansvar Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Sekreterarens ansvar Skriva remiss för kontrollröntgen dag 3-4 i operatörens namn om så framgår av operationsberättelsen (ange särskilt om lång eller kort Gamma) Skriva övriga röntgenremisser, daganteckningar, konsultremisser etc Rekvirera journaler och journalkopior vid behov Kuratorns ansvar Vara patient- och närståendestöd vid behov Ha kontakt med patient och närstående vid högenergetisk eller patologisk höftfraktur Vara behjälplig med formulär, försäkringar, anmälningar etc vid behov Vara kontaktperson mot sociala myndigheter vid behov 23

Resterande vårdtid (dag 2 till utskrivning) Undersköterskans ansvar Cirkulationsfrämjande rörelser i friskt ben och i tillämplig omfattning i opererat ben Smärtskatta enligt VAS/VBS Andnings- och trycksårsvård (se sidan 17) Se till att nyopererat ben ligger i Lassekudde vid sängläge dag 2 och därefter endast till patienter med bristfällig mobilisering enligt ordination från sjukgymnast Resturinbestämning med urinscanning efter behov Mäta dryck- och kaloriintag (A-kost) dag 2 och sedan vid behov samt ge patienten tre kompletta näringsdrycker om dagen mellan måltiderna Inspektera hudstatus (speciellt tryckutsatta lokalisationer) och förband dagligen samt dokumentera förändringar Byt förbandet rutinmässigt dag 5 och före hemgång samt vid behov Stygn- eller agrafftagning 2 veckor postoperativt om patienten fortfarande är inneliggande Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Mobilisering utifrån tillåten belastning och restriktioner för rörelser (se sidan 26) Bedöma och dokumentera framtida fallrisk samt i samråd med övriga yrkeskategorier, patient och närstående bestämma individuella fallpreventiva åtgärder Sjuksköterskans ansvar Kontrollera och dokumentera temperatur (öron), puls, blodtryck (sittande) och syremättnad på morgonen dag 2-5 och sedan vid behov Ge syrgas 2 l/min på grimma om inte annat ordinerats till och med dag 3 Avveckla syrgasen dag 4 om inte annat ordinerats och kontrollera syremättnad ca 1 timme senare (om syremättnad < 90 % ges syrgas på nytt) Smärtskatta enligt VAS/VBS och smärtlindra vid behov (se Appendix D) Avveckla PVK dag 2 om inte annat ordinerat Kontrollera Hb och CRP dag 3 och 5 samt före hemgång Kontrollera vadstatus Ge muntliga och skriftliga instruktioner kring injektionsteknik av trombosprofylax Muntlig och skriftlig information till patient och närstående, broschyrer höftfraktur och läkemedel Ge ytterligare information till patient och närstående via höftfrakturskolan (se Appendix B) Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående samt erbjuda kuratorskontakt Bedöma behovet av vårdplanering (se sidan 27) Följa blodsocker rutinmässigt x 2 vid diabetes samt ytterligare vid behov Bedöma och dokumentera framtida fallrisk samt i samråd med övriga yrkeskategorier, patient och närstående bestämma individuella fallpreventiva åtgärder Läkarens ansvar Daglig rond förmiddagar alla vardagar och till nyopererade under helger (endast sittrond helger till övriga patienter vid avsaknad av specifikt rondbehov) Se över och justera aktuell läkemedelsbehandling samt ordinera ytterligare dagar framåt Justera smärtbehandlingen, överväga konvertering till svag opioid dag 5 (se Appendix D) Bedöma förband och låromfång Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående 24

Bedöma Hb samt blodtransfusions- och infusionsbehov Ordinera riktad provtagning och odlingar om indicerat Ställningstagande till 0 HLR om indicerat Uppmuntra till rökstopp Tydliggörande av patientansvarig läkare (PAL) Träffa sin patient någon gång under vårdtiden (operatör) Bedöma behovet av vårdplanering och när patienten är utskrivningsklar (se sidan 27) Bedöma och dokumentera framtida fallrisk samt i samråd med övriga yrkeskategorier, patient och närstående bestämma individuella fallpreventiva åtgärder Sjukgymnastens ansvar Andningsvård (se sidan 17) Smärtskatta enligt VAS/VBS Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Ge ytterligare information till patient och närstående via höftfrakturskolan (se Appendix B) Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Fortsatt mobilisering med gradvis byte av gånghjälpmedel (se sidan 26) Ordinera fortsatt behandling med Lassekudde vid bristfällig mobilisering Trappträning om aktuellt med utskrivning till eget boende samt vid behov Bedöma och dokumentera framtida fallrisk samt i samråd med övriga yrkeskategorier, patient och närstående bestämma individuella fallpreventiva åtgärder Arbetsterapeutens ansvar Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr Ge ytterligare information till patient och närstående via höftfrakturskolan (se Appendix B) Uppmärksamma eventuell oro och ängslan hos patient och närstående Informera om fallpredisponerande faktorer i boendemiljön Instruera och förse patienten med adekvata hjälpmedel Avlasta trycksår med antidecubitusdyna Bedöma och dokumentera framtida fallrisk samt i samråd med övriga yrkeskategorier, patient och närstående bestämma individuella fallpreventiva åtgärder Sekreterarens ansvar Rekvirera journaler och journalkopior vid behov Skriva röntgenremisser, daganteckningar, konsultremisser etc. Kuratorns ansvar Vara patient- och närståendestöd vid behov Ha kontakt med patient och närstående vid högenergetisk eller patologisk höftfraktur Vara behjälplig med formulär, försäkringar, anmälningar etc vid behov Vara kontaktperson mot sociala myndigheter vid behov 25