Nedre luftvägsinfektioner hos barn och vuxna Carl Spindler Karolinska Universitetssjukhuset 2013
Problemets omfattning Luftvägsinfektioner utgör 10-30% av alla konsultationer i öppen vård Bland patienter som söker för luftvägsinfektioner har omkring 30% nedre luftvägsinfektion (NLI) definierat som akut sjukdom med hosta och minst ett annat luftvägssymtom (sputumproduktion, dyspné, väsande andning, bröstsmärta) Bland patienter som söker för nedre luftvägsinfektion har 10-15% pneumoni Av patienter med pneumoni sjukhusvårdas 19-42% Mortalitet vid pneumoni 3,5-6% (svenska infektionskliniker)
Pneumoni på sjukhus toppen av ett isberg Information från läkemedelsverket 3:2008
De tre viktigaste typerna av nedre luftvägsinfektion Akut bronkit Akut exacerbation av kronisk bronkit (AECB) Pneumoni
Vilka typer av NLI ska behandlas med antibiotika? Pneumoni? Luftvägsinfektioner vid KOL (AECB)? Akut bronkit?
Vilka typer av NLI ska behandlas Pneumoni ja med antibiotika? Luftvägsinfektioner vid KOL Ja, i vissa fall. Akut bronkit nej. Oftast självläkande virusinfektion där antibiotika inte påverkar läkningsförloppet.
Akut bronkit - symtom, behandling Symtom Torrhosta (retrosternal smärta) Feber Ibland rhonki och rassel Lungröntgen u.a. Behandling symtomatisk (antitussiva), vanligen inte antibiotika.
Akut bronkit hos vuxna - etiologi Virus Rhinovirus Coronavirus Influensavirus Adenovirus Parainfluensavirus Bakterier M. pneumoniae B. pertussis C. pneumoniae (pneumokocker, HI)
Akut exacerbation av kronisk bronkit Def kronisk bronkit: Kronisk produktiv hosta under minst tre månader under minst två på varandra följande år Sannolikt orsakas ca 50% av bakterier Kolonisering nedre luftvägar: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa) Skov: Missfärgade sputa, obstruktivitet, feber Missfärgade sputa hörnsten i diagnosen CRP mkt litet värde
Pneumoni hos vuxna Definitioner Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Många patienter har atypiska symptom som exv diarré, buksmärtor, huvudvärk Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion 10
Pneumoni vad orsakas det av? Pneumokocker vanligast och farligast Mycoplasma Hemophilus Influenzae (Chlamydia pneumoniae (TWAR)) Virus (influensa, parainfluensa, RS, mm) Legionella Stafylokocker, tarmbakterier mm
Pneumoni vem får det och varför? De minsta barnen och äldre Risk % 1 år 20 år 65 år
Vad händer om vi inte antibiotikabehandlar en patient med pneumoni?????
Vad händer om vi inte antibiotikabehandlar en patient med pneumoni? Randomiserad/placebokontrollerad studie 100 pat gavs sulfa, 100 pat placebo. Totalmortalitet 27% för placebogruppen, 8% för behandlingsgruppen. För pat > 40 åå var mortaliteten för placebo 50% vs 19,4% för beh gruppen. Evans GM. Lancet 1938:ii:14-19.
Diagnostiska metoder Bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas Sputumodling fortfarande golden standard Urinantigen-tester för Pnk och Legionella Nasopharynx-odling PCR för mycoplasma och chlamydophila Serologier Snabbköld/köldantikroppar PCR-tester för virus och bakterier
Mikrobiologisk diagnostik Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock övervägas hos patienter med säker eller sannolik pneumoni. Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama Det finns dock även uppenbara fördelar med mikrobiologisk diagnostik vid AECB och i vissa fall vid akuta bronkiter
Val av vårdnivå vid pneumonier Vårdcentral: Hem med antibiotika eller akut remittering till sjukhus? Akutmottagning: Hem med antibiotika? Inläggning på vanlig vårdavd? Behov av övervakning? Inläggning på IVA? Hur svårt sjuk är patienten? Risk för letal utgång?
Klinisk bedömning av svårighetsgraden Studiepopulation: 255 pat vårdade inneliggande med CAP, 18-97 åå (medelålder 58 år). Exkluderade: Allvarlig immunosuppression. Mortalitet: 20 pat (7,8%). Klinisk bedömning (n=19): 12 allvarlig, 5 måttligt allvarlig, 2 lindrig pneumoni. Neill. Thorax 1996;51:1010-16.
CRB-65
NLI hos barn Barn upp till 2 år med pneumoni I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom Akut feber och påverkat allmäntillstånd Svårtolkade symtom Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd! 20
NLI hos barn Differentialdiagnostiska överväganden Övre luftvägsinfektion med hosta, förkylningssymtom som dominerande inslag. -Barnen opåverkade men kan ha feber. -Provtagning för t.ex. CRP bör inte ske. -Behandling med antibiotika är inte indicerad Astma är den dominerande orsaken till långdragen hosta hos barn Andra infektiösa orsaker till hosta hos barn är pertussis och mera sällsynt tuberkulos 21
NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni* Allmäntillstånd (AT) Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut) Huvudkriterier Övre luftvägssymtom och opåverkat AT Normal Trött, men ger god kontakt Ofta nära övre normalgränsen Påverkat AT* Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga* Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt* Förhöjd (takypné)* Oxygenmättnad ( saturation ) >95% >92% < 92% * * 1 huvudkriterium räcker för diagnos svår pneumoni 22
NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Tilläggskriterier Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Kroppstemperatur < 38 o C Oftast < 39,5 o C Oftast >39 o C Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut) Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi) 23
NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen ( möjlig pneumoni ) Den kliniska bilden är avgörande vid bedömningen CRP kan ge viss vägledning om patienten har mer än 24 timmars sjukdomsanamnes Flera välgjorda studier visar att sambandet mellan CRP och svårighetsgrad av bakteriell nedre luftvägsinfektion är svagt CRP kan inte differentiera mellan bakterier och virus CRP ska därför användas restriktivt 24
Huvudbudskap NLI Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier 25
Hostmediciner Läkemedel mot hosta: Det saknas modern dokumentation av hostdämpande läkemedel Placeboeffekten är stor vid symtomatisk hostdämpning Det saknas evidens för slemlösande medel Således saknas evidens för rekommendation av farmakologisk behandling av hosta i samband med luftvägsinfektioner 26