1(5) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: PARA.DIE Nutritionsbehandling 1 Vårdrutin vid dysfagi Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvalt 2011-08-17 Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Paramedicin Sörmland Dietistenheten Sörmland 2012-08-16 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Jennie Brogårdh/Malin Svalberg Rose-Marie Hedlund PAR 2011-116 Bakgrund Förekomst av dysfagi på sjukhus och sjukhem med äldre patienter är beräknat upp till 50 % [1]. Ibland är problemen övergående och ibland är de bestående. Stroke är den vanligaste orsaken till dysfagi. Andra neurologiska sjukdomar såsom ALS, Parkinsons sjukdom, Cerebral pares och MS kan också orsaka dysfagi. Dysfagi kan även uppstå vid tumörsjukdomar i huvud-halsregionen, strålbehandling, på grund av kirurgiska ingrepp eller av dålig tandstatus. Nedsatt allmäntillstånd samt demenssjukdomar av olika slag är andra bidragande orsaker till dysfagi. Det finns tre olika typer av dysfagi. Preoral dysfagi är ätsvårigheter som beror på oförmåga att föra maten från tallriken till munnen. Faryngeal dysfagi är när felsväljning uppstår på grund av att samordningen mellan sväljmusklerna inte fungerar på rätt sätt. Struplocket stänger inte luftvägarna på rätt sätt och därför uppstår en felsväljning. Esofageal dysfagi förekommer vanligtvis som en konsekvens av en obstruktiv sjukdom i esofagus, t.ex. ett mellangärdesbråck. Detta kan ge en klumpkänsla i halsgropen, kväljningar och i vissa fall bröstsmärta. Tecken på dysfagi kan vara hosta vid eller efter sväljning, salivansamlingar i munhåla, dregling, gurglande och rosslig röst, muntorrhet, mat som samlas i kinderna, lång ättid eller upprepade lunginflammationer. Obehandlad dysfagi kan leda till protein- och energimalnutrition. En annan komplikation av dysfagi är aspiration, dvs. att mat, vätska eller saliv hamnar i luftstrupen vilket i sin tur kan leda till aspirationspneumoni. Detta är den vanligaste dödsorsaken hos patienter med neurologisk dysfagi. Syfte/mål med Nutritionsbehandling Tillgodose behovet av energi, protein och näring samt att minimera risken för felsväljning genom att konsistensanpassa patientens mat och dryck. Bibehålla eller förbättra nutritionsstatus.
2(5) Utredningsgång/Besök Nybesök 60 minuter Sluten- eller öppenvårdsbesök. Återbesök Tidsåtgång 15-30 minuter - Anamnes av patient eller vårdpersonal. Mat- och vätskeregistrering (slutenvård) alternativt matdagbok (öppenvård). Resultat från dysfagiundersökning eller logopedbedömning. Diagnos som orsakar dysfagi. Vikthistorik. Andra diagnoser som påverkar nutritionsbehandlingen. Social situation. - Nutritionsbedömning. Energibehov, proteinbehov samt vätskebehov beräknas. - Nutritionsbehandling. Konsistensanpassning, kostråd för att bibehålla eller förbättra nutritionsstatus, berikning, kosttillägg. - Utvärdering och uppföljning av nutritionsproblem samt insatt åtgärd. Aktuellt energi- och proteinintag. Viktuppföljning. Slutenvård: Uppföljning efter 1-3 dagar. Därefter vid behov. Öppenvård: Uppföljning inom 1 månad (tel/mott). Därefter vid behov. Nutritionsbehandling Anamnesen bör innefatta följande frågeställningar: Underliggande diagnos och hur denna påverkar nutritionsstatus? Resultat från aktuell utredning kring dysfagi såsom logopedbedömning, FUS eller sväljröntgen? Har mat- eller vätskeintaget minskat? Svårighet att äta vissa konsistenser eller om patienten undviker någon mat med viss konsistens? Problem att starta sväljning, upphakningskänsla i samband med sväljning, hosta i samband vid sväljning, smärta, kräkning eller kväljningar, muntorrhet? Utredning av konsistensval vilka konsistenser fungerar för patienten när det gäller mat och dryck? Bör utredas av logoped. Andra diagnoser som påverkar nutritionsbehandlingen såsom diabetes, njursvikt allergier eller intoleranser? Eget boende eller särskilt boende? Vem lagar maten i hemmet och vem handlar? Vikt, längd, BMI samt vikthistorik? Intag av energi, protein och näring? När på dygnet går det bäst/sämst att äta? Nutritionsbedömning: Energibehov, proteinbehov samt vätskebehov.
3(5) Nutritionsbehandling: Konsistensanpassning av maten enligt Findus konsistensguide (se internetlänk i referenslista) för lämplig konsistens utifrån patientens behov och eventuell medicinsk undersökning: Hel och delad konsistens: När normal konsistens på maten fungerar men vid ev. behov av att delas i mindre bitar. Grov patékonsistens: Vid lättare ätsvårigheter, motoriska problem och orkeslöshet. Grovkorning konsistens såsom saftig och mjuk köttfärslimpa. Timbalkonsistens: Vid tugg- och sväljningssvårigheter samt bråck och förträngningar i matstrupen. En mjuk och slät konsistens som håller samman, kan liknas med omelettkonsistens. Detta är den vanligaste konsistensen efter stroke. Gelékonsistens: Vid stora sväljsvårigheter, trögutlöst sväljreflex och skadad/ känslig munhåla. En mjuk och hal konsistens, t ex gelé. Serveras alltid kall. Flytande konsistens: Vid förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Släta soppor som berikas, kan vara både kalla och varma. Tjockflytande konsistens: Vid nedsatt rörlighet i munhåla och svalg, allmänna sväljsvårigheter, förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Släta och trögflytande soppor som berikas. Kan vara både kalla och varma och konsistensen kan jämföras med gräddfil. Livsmedelsval. Undvika smuliga och torra livsmedel. Servera mat med mycket sås som därmed går lättare att svälja. Välja bredbara pålägg. Mjukt, färskt bröd kan vara svårare att äta än hårt bröd. Trådiga och sega livsmedel kan uteslutas. Undvika att blanda olika konsistenser i samma tugga. Konsistens på dryck: Tunna vätskor kan vara den mest krävande konsistensen att svälja och de är lätta att aspirera ner i lungorna. De som lider av dysfagi behöver ofta tjockflytande dryck med konsistens såsom nyponsoppa. Ibland kan kolsyrad dryck vara något lättare att kontrollera i munhåla och svalg jämfört med tunnflytande dryck. För lämplig konsistens på dryck kan förtjockningsmedel, såsom Nutilis (amylasresistent) eller Thick & Easy, användas. Förtjockningsmedel kan användas i varm eller kall dryck och har en neutral smak. Ge råd angående drycker med naturlig lämplig konsistens såsom nypon- eller andra fruktsoppor, drickyoghurt, smoothies etc. Kostråd: Små måltider flera gånger per dag, tex. 6-8 måltider för att tillgodose energibehov. Nattfasta skall ej överstiga 11 timmar. Vissa måltider kan ersättas med kosttillägg för att underlätta för patienten. Välja energirika mellanmål och ge bra tips på dessa avseende konsistens. Rekommendera konsistensanpassade energiinnehållande drycker till måltider som törstsläckare. Standardprodukter för att öka energiinnehållet i maten samt berika maten med extra fett. I första hand rekommendera berikning med olja och flytande
4(5) margarin men även med smör och grädde. Sockerrika livsmedel kan också användas för att öka energiintaget, var frikostig med tillbehör såsom sylt, mos och gelé. Se över energibehovet och rekommendera vid behov proteinrika livsmedel. Berikningspreparat kan förskrivas om den naturliga berikningen ej bedöms vara tillräcklig. Kosttillägg: Det finns kosttillägg som särskilt rekommenderas vid dysfagi. Fortimel Creme, Fresubin Creme och Fortimel Fruit (amylasresistent) är protein- och energirika kosttillägg med puddingkonsistens som underlättar sväljningsprocessen. Andra kosttillägg som är lämpliga vid dysfagi är de kompletta med en något mer tjockflytande konsistens. Exempel på dessa är Fortimel Compact, Fortimel Yoghurt Style och Resource 2.0 fiber. Calshake och Scandishake kan blandas med mjölk, fil eller yoghurt till önskad konsistens. Övriga kosttillägg kan konsistensanpassas med förtjockningsmedel om behovet av ett sjukdomsspecifikt kosttillägg finns. Använd visp vid förtjockning av näringsdrycker. Då patienten ej kan tillgodose sitt energi- och näringsintag per os kan enteral nutrition ordineras. Se rutin för enteral nutrition för ytterligare information. Parenteral nutrition är enbart rekommenderat till de patienter som inte kan täcka sitt energi- och näringsbehov via den enterala vägen. Remissvar skrivs till inremittent i samband med nybesöket och innefattar bedömning, påbörjad behandling och planerad uppföljning. Dokumentation Dokumentation för patienter i slutenvård sker i vårdtillfället i aktuell databas i Systeam Cross. Dokumentation för öppenvårdspatienter sker i den paramedicinska journalen i Systeam Cross. Diagnos: R139 Sväljsvårigheter Åtgärdskoder: QE005 Underlättande av sväljning tex. genom anpassning av födans konsistens. DV051 Nutritionsbehandling för individuellt anpassad kost alternativt DV053 Nutritionsbehandling, kosttillägg, berikning, DV025 Förskrivning av livsmedel för särskilda näringsändamål. Patientmaterial Informationsbroschyrer från Sörmlandsdietisterna: Kostråd till dig med tugg- och sväljsvårigheter, Kostråd till dig som behöver flytande kost Lika mycket energi som i en näringsdryck samt Kostråd till dig som behöver extra mycket energi. Material från Findus: Lättuggad mat med färdiga timbaler, Konsistensguide samt Enkelt och lustfyllt med Thick & Easy, Beställl sortimelntlådor i din ICA-butik. Det finns även andra broschyrer som kan vara aktuella. http://www.findusfoodservices.fi/special-foods- 2.aspx Information från Nutricia: Nutilis receptfolder. http://nutricia.se/nutilis-powder/
5(5) Recept: Kokboken Strutspaté och hallongelé, utgiven av Malmö stad. Hemsidor: www.dysfagi.se Referenser 1. Tibbling Grahn L. Typer av dysfagi [Internet] Svenska Dysfagiförbundet: http://www.dysfagi.se/pages.php?id=836 2. Bülow,M. Dysfagi [Internet] Vårdalinstitutets tematiska rum: Näring och ätande: http://www.vardalinstitutet.net/documentarchive/1168/1575/1578/2469/2472/4262.pdf?objectid=6019. 3. Kathleen Mahan L, Escott-Stump S. Krause s food and nutrition Therapy 12 th edition. Canada: Saunders Elsevier; 2008. 4. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr. 2006 Jan; 25:330-360. 5. Findus Konsistensguide. [Internet] Findus: http://www.vardalinstitutet.net/documentarchive/1168/1575/1578/2469/2472/6822.pdf?objectid=10519