Evidens och kunskapsluckor i tandvården

Evidens och kunskapsluckor i tandvården INGEGERD MEJÀRE, SOFIA TRANÆUS & THOMAS DAVIDSON Summary Evidence and knowledge gaps in dentistry The practice of evidence-based dentistry means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. Individual clinical expertise means the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. It follows that a systematic review can help the clinician to gain knowledge about the evidence of a certain intervention or a certain diagnostic method. This article focuses on the rationale behind the systematic review and how it is conducted. The process starts by formulating one or more relevant questions. Inclusion and exclusion criteria are decided regarding study design, population, intervention, control, outcome, and outcome measures. The process then involves literature search and data extraction of relevant, full text articles. Quality assessment of relevant studies, conducted by at least two independent readers, is performed using quality assessment forms. Based on the quality of the included studies, the results are summarized, and the quality of evidence is formulated. If the effects are uncertain, or if the question cannot be answered from existing research, a knowledge gap is present. The identification of such gaps is important because they indicate the necessity of new research. Ethical 185

and health economic aspects should also be integrated in a comprehensive, systematic review. Keywords: evidence-based dentistry, systematic review, knowledge gaps Evidensbaserad vård utövas när vårdgivaren integrerar sin egen kliniska expertis med bästa tillgängliga evidens. Så beskrivs det av David Sackett, som brukar betraktas som den evidensbaserade medicinens upphovsman (1). Det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget är alltså viktigt, men i mötet med patienten måste man också ta hänsyn till patientens behov och önskemål, sin egen skicklighet och till etiska aspekter. Att kunna göra allt detta på bästa sätt är kanske just det som är läkarkonsten och tandläkarkonsten. 186

Vad är en systematisk litteraturöversikt varför behövs den? Kraven på oss tandläkare att använda metoder som har vetenskapligt stöd har ökat. Hur vet jag då att den vård jag ger vilar på bästa tillgängliga evidens? Gör mina kollegor och jag på samma sätt när det gäller en viss behandling, eller finns det kontroverser och praxisskillnader? Ett sätt att försöka hålla sig uppdaterad är att följa den vetenskapliga litteraturen. Men även om olika databaser ger tillgång till aktuell litteratur, är det inte lätt att veta om man fångar det man letar efter. Och det är heller inte alltid lätt att bedöma kvaliteten på en vetenskaplig studie. Är resultaten tillförlitliga, eller finns det risk för att olika omständigheter gjort att de kanske inte är det? Dessutom publiceras idag ungefär 1,5 miljoner vetenskapliga artiklar varje år, och av dessa uppskattas 10-15 procent ha ett praktiskt och bestående värde för patienterna. Det är alltså inte lätt för en kliniker att hänga med och bedöma vad som är bästa tillgängliga metod. Ett sätt att tillgodogöra sig samlad, aktuell kunskap inom ett visst område är att läsa systematiska litteraturöversikter. I en sådan översikt fokuserar författarna på en tydligt formulerad fråga och använder systematiska metoder för att identifiera, välja ut och kritiskt bedöma relevanta studier inom det aktuella området. Översikten syftar till att: underlätta evidensbaserad vård minska praxisskillnader utreda kontroversiella frågor om diagnostik eller behandling utgöra en del i ett beslutsunderlag för att införa eller utmönstra en metod påvisa kunskapsluckor som underlag för vidare forskning. 187

Översikten identifierar och granskar samtliga publicerade studier inom det definierade området, analyserar och sammanställer resultaten och ger en sammanfattande bedömning av kunskapsläget inom området. Vem gör systematiska översikter? Systematiska översikter kan behandla vitt skilda områden. Det kan vara fråga om tillförlitligheten hos diagnostiska eller prognostiska metoder, effekten av olika behandlingsmetoder, metoder för att undersöka patientens upplevelse av en behandling, eller undersöka nyttan av en metod i relation till dess kostnader. I princip kan vem som helst göra en systematisk översikt, och det finns anvisningar och råd om hur den ska utformas: SBU:s metodbok (http://www.sbu.se/sv/evidensbaserad-vard/utvardering-av-metoder-i-halso-och-sjukvarden--en-handbok/), Kunnskapssenterets metodbok (http://www.kunnskapssenteret.no/verkt%c3%b8y/slik-oppsummerer-vi-forskning), Cochranes metodbok (http://www.cochrane.org/ handbook). Att göra en systematisk översikt kan vara ganska resurskrävande, och de görs därför oftast på universitet och högskolor, eller av så kallade HTA-enheter (Health technology assessment), och sådana organisationer finns i många länder. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) är en nationell HTA-enhet i Sverige: Norge Kunnskapssenteret (Norwegian Centre for the Health Services) 188

Danmark Finland DACEHTA (Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment) FinOHTA (Finnish Office for Health Technology Assessment). Hur görs en systematisk översikt? En HTA-rapport belyser kunskapsläget inte bara ur den rent medicinska aspekten utan också ur etiska, sociala och hälsoekonomiska synvinklar. Den kan också innehålla en praxisundersökning, där man frågar ett representativt urval vårdgivare hur de hanterar en viss klinisk frågeställning. Det kan handla om en diagnostisk metod eller en behandlingsmetod. Processen är översiktligt illustrerad i Fig. 1. För att strukturera rapporten och göra den transparent används metodböcker, mallar och andra dokument. Arbetsgången brukar se ut så här: Formulera en eller flera frågor som ska utvärderas. Exempel: Hur effektiv är pulpaöverkappning jämfört med pulpaektomi för behandling av tänder med djup karies? Sök i litteraturen. För att få en korrekt och väl avvägd strategi för sökning i olika databaser, brukar man ställa upp en så kallad PICO. Med ovanstående exempel kan den se ut så här: P (Population) I (Intervention) primära eller permanenta tänder direkt eller indirekt pulpaöverkappning C (Control/Kontroll) pulpaektomi och rotfyllning O (Outcome/Utfall) överlevnad 189

Ställ upp kriterier för inklusion. Man bestämmer vilka krav som ska ställas på de ingående studierna. I vårt exempel beslutas att uppföljningstiden måste vara minst 2 år, att studien ska vara randomiserad eller att studiedesignen är sådan att grupperna som jämförs är likartade vid start. Granska. De studier som sållas fram med hjälp av inklusionskriterierna granskas av minst två oberoende granskare. Dessa bedömer också studiernas kvalitet, det vill säga hur tillförlitliga resultat och slutsatser är. Till sin hjälp har granskarna en mall att följa. Analys och sammanställning av resultaten. De studier som passerar nålsögat och ska utgöra underlag för slutsatserna analyseras och sammanställs. Om man har flera bra studier, brukar man poola resultaten och göra en så kallad meta-analys. Det innebär att man lägger ihop studierna och får ett samlat resultat. Frågan i vårt Figur 1. Den systematiska översikten - processen i grova drag från fråga till färdig rapport 190

exempel har man försökt besvara i en översiktsstudie, men man kunde då inte identifiera några relevanta studier alls och frågan definierades därför som en kunskapslucka (se eget stycke nedan) (Fig. 1). I nämnda studie undersökte man också om förekomst av tandvärk (som ett tecken på irreversibel pulpit) påverkade resultatet av pulpaöverkappning eller partiell pulpotomi. Man identifierade tre studier som undersökte detta, och resultaten av dessa har sammanställts i en meta-analys (Fig. 2). I en sådan sammanvägd analys viktas studierna, så att den med fler deltagare får högre vikt än den med färre. Det framgår att tandvärk nästan fördubblar risken för att behandlingen ska misslyckas. Diagrammet visar dock att variationen mellan studierna är stor, och osäkerheten blir därmed också stor. Det så kallade konfidensintervallet som varierade mellan 1,4 och 2,8 betyder att resultatet från ett nytt stickprov med 95 % sannolikhet skulle hamna inom det intervallet. Preoperative pain No Preoperative pain Risk Ratio Risk Ratio Study Events Total Events Total Weight [95 % CI] [95 % CI] Shovelton 18 51 39 154 77.5 % 1.39 [0.88, 2.21] Nyborg 11 20 18 124 20.0 % 3.79 [2.12, 6.79] Mejare 2 6 2 31 2.6 % 5.17 [0.89, 29.86] Total (95 % CI) 77 309 100 % 1.97 [1.39, 2.79] 0.05 0.2 1 5 20 Favours pain Favours no pain Figur 2. Meta-analys av tre studier som undersökt hur förekomst av tandvärk i samband med pulpaöverkappning påverkat resultatet. Som resultat avsågs en kliniskt och röntgenologiskt lyckad behandling efter minst 2 års uppföljningstid. RR = relativ risk, CI = konfidensintervall. 191

Detta gäller behandlingsstudier. Man kan på motsvarande sätt sammanställa resultat av studier som undersöker tillförlitligheten hos en diagnostisk metod. Här måste man dock använda en annan metod, eftersom man har två inbördes beroende resultat: hur väl metoden påvisar sjukdom, och hur väl samma metod utesluter sjukdom. Ett exempel från en systematisk översikt om diagnostiska tester handlade om hur tillförlitligt elektriskt test är för att bestämma om pulpavävnaden är vital eller nekrotisk. Detta undersöktes i fem studier, där pulpans vitalitet bestämdes antingen genom visuell inspektion eller genom histologisk undersökning. Resultaten av sammanställningen visas i Fig. 3. Sensitiviteten (sensitivity) anger hur bra testet är för att fastställa att pulpan är icke-vital, och specificiteten (specificity) anger hur bra det elektriska testet är för att fastställa att pulpan är vital. Resultaten från de fem studierna är poolade, och den sammanvägda sensitiviteten var 0,79. Det innebär att testet gav ett sant negativt svar på elektriskt test i ca 80 % av fallen. På motsvarande sätt gav ett positivt svar på elektriskt test ett sant svar i 94 % av fallen. För att dessa resultat ska gälla också i andra sammanhang förutsätts att förhållandena är desamma som de var i de fem studierna, det vill säga samma sorts patienter och samma sorts tänder. Detta brukar man kalla den externa validiteten av studieresultaten. Det handlar med andra ord om man kan generalisera resultaten till att gälla också i andra sammanhang. En bra systematisk översikt brukar diskutera detta. Av alla sammanfattningar (abstracts) som identifieras vid en litteratursökning, blir det ofta inte många studier kvar som man kan stödja sina slutsatser på, när granskning och studiekvalitet fastställts. Tyvärr finner man också rätt ofta att underlag saknas för att kunna avgöra om den undersökta metoden är effektiv, eller om en metod är bättre än någon annan. Som behandlare vill man ju veta vilken metod som är bäst, men ibland finns inga svar. Hur gör man då? 192

Sensitivy (95 % CI) Evans 1999 0,87 (0,75-0,95) Gopikrishna 2007 0,71 (0,55-0,84) Petersson 1999 0,72 (0,53-0,87) Seltzer 1963 0,72 (0,47-0,90) Kamburoglu 2005 0,84 (0,69-0,93) Pooled Sensitivity = 0,79 (0,72 to 0,85) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Sensitivity Specificity (95 % CI) Evans 1999 0,96 (0,90-0,99) Gopikrishna 2007 0,92 (0,79-0,98) Petersson 1999 0,93 (0,82-0,99) Seltzer 1963 0,92 (0,85-0,96) Kamburoglu 2005 0,96 (0,86-1,00) Pooled Specificity = 0,94 (0,91 to 0,96) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Specificity Figur 3. Meta-analys av data från fem studier som undersökt tillförlitligheten (sensitivitet och specificitet) hos elektriskt test för att bedöma om en tand är vital eller inte. CI = konfidensintervall. Kunskapsluckor Inom vilka områden finns det systematiska översikter? I Sverige har SBU och Socialstyrelsen utvärderat tandvården i ett tiotal rapporter och sammanställt nationella riktlinjer för vuxentandvården. De diagnosområden som utvärderats är: karies, parodontit, sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna, bettavvikelser och tandreglering, protetisk rehabilitering vid total och partiell tandförlust. Ett viktigt fynd från dessa utvärderingar är att cirka 2/3 av de åtgärder som utförs i vuxentandvården är vetenskapliga kunskapsluckor. Även inom barn- och ungdomstandvården har en systematisk kartläggning av vetenskapliga kunskap- 193

sluckor påbörjats. Syftet med denna är att på ett snabbt sätt kartlägga ett område med förmodat stort antal kunskapsluckor så att posterna ska kunna läggas in och bli sökbara inom olika satsningar inom området. Vad är en vetenskaplig kunskapslucka? En vetenskaplig kunskapslucka kännetecknas av att systematiska litteraturöversikter av en medicinsk metod antingen saknas eller visar på osäker effekt. Varför är det viktigt att identifiera kunskapsluckorna? Kunskapsluckor behöver identifieras av flera skäl. Kännedomen om deras existens kan: Initiera angelägen klinisk forskning och visa på behov av nya systematiska litteraturöversikter Stärka arbetet med prioriteringar inom hälso- och sjukvården och tandvården Förtydliga kunskapsunderlaget för vårdare och patienter. Att eliminera kunskapsluckor är viktigt för att undvika att använda resurser eller metoder som kanske är ineffektiva eller till och med skadliga. Ett exempel på en kunskapslucka, och som delvis berörts ovan, är: Vilken behandling är bäst på sikt för en tand med en djup kariesskada, rotfyllning, pulpaöverkappning eller partiell pulpaamputation? Det finns alltid risk för periapikal infektion när vi avlägsnar pulpan och instrumenterar i en rotkanal. Dessutom undermineras ofta tandkronan i samband med ett sådant ingrepp. Överkappning är ju ett betydligt enklare och mindre kostsamt ingrepp för patienten. Men överlever pulpan på sikt och löper patienten risk att få tandvärk efter ingreppet? Överlever restaureringen lika länge, oavsett metod? Det finns inga kända, välgjorda studier 194

som har jämfört dessa två metoder. Har tandens ålder någon betydelse? Det vet vi inte heller. I samband med en systematisk översikt om endodontiska metoder, ställdes den frågan till ett slumpmässigt urval av svenska tandläkare (Fig. 4). Det visade sig att praxis bland de tillfrågade tandläkarna varierade. Undersökningen visade att det föreligger stora skillnader bland svenska tandläkare i behandlingsstrategier och materialval. Alternativa metoder, till exempel enstegsbehandling istället för flerstegsbehandling av tänder med infekterade rotkanaler och nya rotfyllningsmaterial har inte funnit användare mer än i en liten del av tandläkarkåren. Ett undantag utgörs av maskinell rensningsteknik som i olika omfattning används av närmare två tredjedelar av tandläkarna (2,3). Figur 4. Tänder med djupa kariesskador. Hur ska de behandlas? 195

Etiska aspekter på vetenskapliga kunskapsluckor I SBU:s rapport Rotfyllning (2) utvecklar Gert Helgesson (medicinsk etiker, Karolinska institutet) hur kliniker kan förhålla sig till vetenskapliga kunskapsluckor inom sitt område. Att det till stor del saknas specifikt vetenskapligt underlag för val av metoder för diagnos och behandling innebär inte att det helt saknas grund för att välja en viss metod framför en annan i klinisk praxis. Exempelvis bör metoder som kan innebära att patienter utsätts för stora risker undvikas. Metoder som medför särskilt höga kostnader bör likaså undvikas tills de prövats i vetenskapliga studier. Vidare är metoder för diagnostik och behandling som har stöd i relevanta, etablerade, teoretiska antaganden att föredra, i väntan på empiriskt stöd. Det gäller framför allt metoder som saknar sådan teoretisk grund. I frånvaro av vetenskapligt stöd för något annat, bör man också hålla sig till etablerade behandlingar. Aktiviteter för att fylla kunskapsluckor I Sverige ordnades 2011 en nationell workshop om de omfattande vetenskapliga kunskapsluckorna inom området odontologi. Arbetet har under 2012 bland annat lett till en nationell forskarskola för klinisk odontologisk forskning, finansierad av de odontologiska fakulteterna/institutionerna samt tandvårdshuvudmännen. Året därefter, 2013, ordnades en uppföljande workshop för att sammanställa och presentera vad som hänt sedan första workshopen. Här presenterades bland annat ett första initiativ till en nationell uppföljning av tusentals patienter efter implantatbehandling. Detta har möjliggjorts genom ett nära samarbete mellan kliniker, patienter och akademin. Dessutom har regionala initiativ tagits för att öka samverkan mellan fakulteter och landsting samt etablera kombinationstjänster för forskning och klinisk verksamhet. 196

Hälsoekonomi och tandvård För att kunna bedöma om odontologiska insatser ska subventioneras av samhället är det viktigt att undersöka deras kostnadseffektivitet. Hälsoekonomiska analyser görs då för att påvisa hur begränsade resurser kan användas på det mest effektiva sättet och syftar ytterst till att tjäna som beslutsunderlag. Inom övrig hälso- och sjukvård används sådana analyser regelbundet, både av myndigheter i form av subventionsbeslut, eller vid framtagande av evidens eller riktlinjer. Också landsting med behov av att prioritera mellan alternativa behandlingar gör sådana analyser. Däremot har hälsoekonomiska analyser använts i betydligt mindre utsträckning inom tandvården när det gäller prioriteringsfrågor. Därför finns det fortfarande stora kunskapsluckor när det gäller ett kostnadseffektivt utnyttjande av resurser inom tandvården. Den vanligaste hälsoekonomiska utvärderingsmetoden är kostnadseffektivitetsanalys, som jämför kostnader och effekter för två olika behandlingar. Där presenteras hur mycket mer en extra effekt av en behandling kostar, jämfört med en annan behandling (exempelvis kostnad per förhindrad kariesskada med ett preventionsprogram jämfört med ingen preventiv insats). Det kräver att det finns relevanta effektmått som kan jämföras mellan olika insatser, och för att uppfylla ett samhällsperspektiv är det viktigt att dessa mått också speglar individens preferenser för tandhälsa. Ett vanligt mått för detta är så kallade kvalitetsjusterade levnadsår (quality-adjusted life years, QALY) som kombinerar hälsorelaterad livskvalitet med tiden som ett hälsotillstånd varar. Hittills har detta mått dock inte använts i någon större grad inom tandvården. De kostnader som ska beaktas är förstås de direkta kostnaderna för den utvärderade insatsen, men också konsekvenser till följd av insatsen, som besök hos tandvården och kostnader för till exempel bieffekter. Om ett samhällsperspektiv används ska även patientens (och eventuella närståendes) kostnader för besök i tandvården inkluderas, liksom deras eventuella produktionsbortfall till följd av besöken. 197

Det finns ofta behov av att undersöka långsiktiga hälsoekonomiska konsekvenser till följd av en insats. Exempelvis kan kariesförebyggande insatser påverka individen under hela livet. Även behandling med implantat kräver hälsoekonomiska analyser över en längre tidshorisont. Med hjälp av hälsoekonomiska modeller simuleras förväntade kostnader och effekter över en längre tidsperiod än vad kliniska studier oftast kan visa. För att för att få en sammanvägd analys av konsekvenserna av olika insatser kan man i en sådan modell också lägga samman data från flera studier. Sammanfattning Att ge evidensbaserad vård handlar för yrkesmänniskan om att väga samman det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget med patientens önskemål och sitt eget kunnande. Samtidigt måste man ofta också ta hänsyn till hälsoekonomiska och etiska aspekter. En bra systematisk litteraturöversikt sammanfattar aktuell kunskap om det vetenskapliga underlaget för en metod. När man står inför en konstaterad kunskapslucka, bör man välja etablerade metoder. REFERENSER 1. Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002;324(7336):539 41. 2. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Rotfyllning. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2010; SBU-rapport nr 203, ISBN 978-91-85413-39-3. 3. Frisk F, Kvist T, Axelsson S, Bergenholtz G, Davidson T, Mejare I et al. Pulp exposures in adults-choice of treatment among Swedish dentists. Swed Dent J, 2013;37(3):153 60.