Patientsäkerhetsberättelse för Patientsäkerhetsberättelse HSB Omsorg Attundagården 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Patientsäkerhetsberättelse HSB Omsorg Attundagården 2015 2016-03-01 Tomas Bergius

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 2

Sammanfattning Attundagården har under 2015 reviderat kvalitetsledningssystemet och dess uppbyggnad för att nå kraven för en ISO certifiering och öka patientsäkerheten. Attundagården har sedan 2015-07-06 ett certifierat ledningssystem i kvalitet enligt SS-EN ISO 9001:2 008, certifikatnr: 5862. Under 2015 introducerades en avvikelsemodul i Safe Doc. Det möjliggör att vi hanterar alla typer avvikelser elektroniskt. Modulen innebär en ökad tydlighet, spårbarhet och förenklar arbetet med avvikelser för enskild medarbetare. Antalet fall har ökat under 2015, 94 st registrerade incidenser, till viss del kopplat till att det är enklare att rapportera vilket är välkommet men även att våra kunder som flyttat in under året generellt sett är sjukare. 34 st. läkemedelsavvikelser har registrerats, samtliga utan allvarligare karaktär 10st. avvikelser för medicintekniska produkter och 10 st. avvikelser gällande arbetsmiljö. Samtlig personal har blivit mer medvetna om sitt enskilda ansvar och att rapporteringen av avvikelser är en viktig del i att identifiera brister i organisationen och arbetsätt. Detta gör att vi tidigt kan upptäcka eventuella risker och åtgärda dessa. Attundagården har totalt 72 boende fördelat på 8 avdelningar, 3 av dessa avdelningar är avsedda för personer med demenssjukdom. Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll, månatliga viktkontroller, PPM för trycksår, läkemedelsavstämningar av läkare, nattfastemätningar. Team-möten med sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och omvårdnadspersonal sker kontinuerligt i gång i veckan. Avdelningsmöten sker 1 gång i månaden med samma sammansättning, men då med fokus på arbetssätt och metoder. Attundagården har under 2015 arbetat med en ökad delaktighet och tillgänglighet för boende och närstående. Närstående erbjuds, i samråd med den boende att redan från första dagen vara delaktiga i vården och omsorgen på Attundagården och det kontakt följs upp av sjuksköterska och kontaktperson regelbundet. Arbetet med registreringar i Senior Alert fortskrider och det systematiska arbetet har inneburit ett bättre omhändertagande för kunder med förhöjda risker. Under 2015 har vi haft stort fokus på nutrition utifrån de nya riktlinjerna från socialstyrelsen. Utbildning av all personal har genomförts av dietist. Sjuksköterskorna har utöver den utbildningen fått en riktad utbildning i nutritionsbedömning och beräkning av dietist. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 HSB Omsorgs centrala kvalitetssystem är certifierat enligt ISO 9001 och beskriver hur vi arbetar med systematiskt kvalitetsarbete. Ledningen fastställer policys för våra verksamheter, beskriver mål på ett övergripande sätt, fastställer roller och ansvar samt följe upp och utvärderar målen centralt och lokalt. Det lokala ledningssystemet godkänns av extern revisor från SP, i enlighet med ISO 9001med avseende på mål, organisation, rutiner, metoder och ledningens intentioner för kvaliteten på Attundagården. För Attundagården har vi under 2015 fokuserat på att öka medvetenheten om vikten av att all personal deltar i arbetet med att förbättra rutiner och arbetsätt lokalt och organisatoriskt. Hanteringen av avvikelser har genom den helt elektroniska modulen blivit mer transparent och överskådligt, återkopplingen sker kontinuerligt och medarbetarna upplever att vi kan hantera det som uppstår snabbt och tryggt. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 HSB Omsorgs VD har det övergripande ansvaret för företagets styrning samt kommunikation av kvalitetspolicys och mål. HSB Omsorgs kvalitetschef ansvarar för att alla delar i kvalitetsarbetet är aktuellt gällande lagar och förordningar och anpassat efter verksamheten. Affärsområdeschefen följer upp varje områdes kvalitetsarbete månadsvis, och ansvarar för att varje enhet har fått direktiv vad det gäller krav och rutiner Attundagården faller under Täby Kommuns kommunala MAS-ansvar och dennes riktlinjer för Hälso- och sjukvård efterlevs. Verksamhetschefen ansvarar för att det i verksamheten tillhandahålls en hälsooch sjukvård med hög patientsäkerhet. Verksamhetschefen säkerställer och ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens, ansvara för att kompetensutveckla den legitimerade personalen om behov finns. 1 av 2 verksamhetschefer på Attundagården är ansvarig för HSL enligt SFS1982:763 hälsooch sjukvårdslag (HSL) 29. Legitimerad personal följer dagligen upp sitt arbete med fokus på riskbedömningar och förebyggande åtgärder för den enskilde. De ansvarar också för att a hälso- och sjukvårdsinsatser utförs och utvärderas regelbundet, enligt gällande rutiner och lagar, föreskrifter och andra styrdokument. För varje kund finns en utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska, denne ansvarar för att vårdplanering utförs enligt rutin och att beslutade hälso- och sjukvårdsinsatserna genomförs. 4

Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I enlighet med centralt och lokalt kvalitetsledningssystem har all personal kunskap om HSB Omsorgs rutiner för avvikelserapportering och hantering. Man har kunskap om sin skyldighet att rapportera och att direkt åtgärda en händelse. Om en händelse eller avvikelse bedöms som allvarlig rapporterar sjuksköterskan till verksamhetschefen som informerar överordnade och/eller uppdragsgivare. Om avvikelsen gäller en hälso- och sjukvårdhändelse kontaktas alltid tjänstgörande sjuksköterska. Det lokala kvalitetsrådet hanterar identifieringen och beslutar om hur man ska arbeta med de brister som framkommer. Underlaget till dessa möten är avvikelserapporter, klagomål och synpunkter och förbättringsförslag och nya rön och från centralt kvalitetsråd. Kvalitetsrådet ska systematiskt identifiera brister och åtgärda dessa. I den nya modulen i Safe Doc kan vi även följa avvikelsen och se hur den har hanterats, men även på ett mycket tydligt sätt få fram statistik över händelser. Åtgärderna återförs till övrig personal på avdelningsmöten, teammöte och på arbetsplatsträffar. Enskilt ärende återkopplas till boende och närstående men även till andra inblandade. Klagomål och synpunkter kan sedan hösten 2015 lämnas via hemsidan och dessa går direkt till verksamhetschef, självklart går det fortfarande att lämna synpunkter och klagomål på papper, via telefon eller personligt möte. Klagomålen registreras i diariet för HSB Omsorg och varje klagomål eller synpunkt besvaras inom 24 timmar, eller närmaste vardag. Åtgärd och uppföljning ska planeras in senast 1 vecka från att klagomålet mottagits. Vid inflyttning av ny brukare görs riskbedömning enligt Senior Alert inom 2 veckor. Vid identifierad risk eller behov formuleras en individuell vårdplan och uppföljningen sker i Senior Alert. Ny bedömning görs enligt rutin var 6:e månad eller vid behov. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för uppföljning av nutrition, viktförändringar och vid ökad risk för trycksår. Fysioterapeuten ansvara för fallprevention och uppföljningar av fall tillsammans med arbetsterapeuten. I alla uppföljningar arbetar den legitimerade personalen tillsammans med omvårdnadspersonal på avdelningarna. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll sker inom HSB Omsorg av kvalitetschef, med fokus på gällande lagar och förordningar, att identifiera förbättringsområden och att säkerställa att de åtgärder som beslutas centralt och lokalt införts. Granskning av HSL journaler görs av kvalitetschef och verksamhetschef ansvarar för att journalerna är uppdaterade. Attundagården har även under 2015 registrerat alla dödsfall i Palliativa regist- 5

ret. Alla boende har en uppdaterad riskbedömning i Senior Alert med åtgärder. Användande av BPSD- registret har påbörjats på demensavdelningarna och utbildning av administratörer har genomförts på en somatisk avdelning. Utbildningen fortskrider under 2016 av fler administratörer. Registrering av infektioner, antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner sker till vårdhygien Stockholms läns landsting. På Attundagården har vi deltagit i punktprevalens mätning för trycksår och nutrition. Täby kommun har granskat verksamheten både med avseende på SOL men även en årlig tillsyn av HSL. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Fall Riskbedömning för fall sker i Senior Alert med hjälp av Downton Fall Risk Index, åtgärdsplan upprättas vid förhöjd risk för fall. Detta sker vid nyinflyttning eller varje halvår och vid behov. Riskbedömning i brukares egna hem görs vid inflyttning av arbetsterapeut och åtgärder vidtas för att minimera fallrisken. Fysioterapeuten bedömer hur den nya kunden förflyttar sig och säkerställer att personen har rätt hjälpmedel och upprättar en förflyttnings anvisning. Vid övervägande om att använda begränsningsåtgärder inhämtas samtycke av kunden, det kan gälla till exempel larmmatta eller rörelselarm. Utbildning av personal i förflyttningsteknik sker regelbundet och vid behov, även utbildning i hantering av tekniska hjälpmedel sker vid samma tillfälle eller vid anskaffning av nytt hjälpmedel. Trycksår Riskbedömning i Senior Alert enligt Modifierad Nortonskala sker snarast efter inflytning dock senast efter 14 dagar. Vid ökad risk eller vid konstaterat trycksår upprättas åtgärdsplan och utvärderas enligt plan. Omvårdnadspersonalen informeras av sjuksköterska. Attundagården har ett antal egna tryckavlastande madrasser som används vid behov, eller så hyrs mer avancerade madrasser in via hjälpmedelscentralen. Alla trycksår som vi har haft under 2015 har antigen varit befintliga vid inflyttning eller uppkommit efter sjukhusvistelse. Undernäring På alla boende under januari och februari 2015 har det genomförts en nutritionsutredning av sjuksköterska och dietist. Detta är ett led i utbildningen av sjuksköterskor i nutritionsbedömning och beräkning. Utifrån fynden i dessa bedömningar påbörjades ett arbete med att säkerställa nutritionen hos kunder 6

med ökad risk för undernäring. Det finns även ett förbyggande arbete för alla kunder på Attundagården för att minska risken för undernäring. På Attundagården tas viktkontroll på alla boende som rutin varje månad och vid risk för undernäring varje vecka. Vi har sett över leverantörer, måltidsordning, mellanmål, måltidssituationer och hur omvårdnadspersonalen arbetar med nutrition. Insatser sätts in snabbbare idag när vi identifierar en kund men ökad risk för undernäring och vi är frikostiga med näringsdrycker och andra stöttande åtgärder som täta mellanmål, önskekost, konsistensanpassning och berikning. Arbetsterapeuterna har ansvar att tillse att varje boende har en så optimal måltidssituation det går med hänseende till hjälpmedel, placering i matsalen och vilket behov av stöd den enskilde behöver, till exempel påputtning eller matning, kontrastdukning och sittställning. Riskbedömning för undernäring sker i Senior Alert och vårdplan upprättas, vid konstaterad undernäring. Vid inflyttning genomförs kostregistrering och extra vikt läggs vid att den enskilde görs delaktig genom t ex önskekost. Munhälsa All personal har genomgått utbildning i munhälsa och bedömning av munhälsa enligt ROAG. Utbildningen var en heldag och hölls tandsköterska och tandhygienist. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska genomför munhälsobedömning vid nyinflyttning men även om behov uppstår vid nutritionssvårigheter eller andra tecken på svårigheter och problem i munhålan. Den mobila tandvården tillhandahåller tandhygienist som erbjuder kostnadsfri undersökning och kan även behandla om behov uppstår. Läkemedel Läkemedelsgenomgångar sker i samarbete med läkarorganisationen, vid inflyttning och sedan minst 1gång/år. Detta sker även vid behov och i samband med ställningstagande till palliativ vård. Attundagården använder ApoDos till samtliga boende och sjuksköterskan i tjänst ansvarar för att mottagningskontroll av Apodos och distribueringen av ApoDos på huset. Läkemedel förvaras inlåsta på varje boende rum och enbart sjuksköterska eller personal med delegering har tillgång till nyckel till förvaringsutrymmet. Signeringslista finns för varje enskild kund som har läkemedel och dessa upprättas med Sign Easy för att säkerställa tydlighet och minimerar felaktig hantering. Den delegerade personalen testas genom ett prov om rättas av den sjuksköterska som ska ge delegering, delegaten följs upp halvårsvis och delegeringen återkallas om man upptäcker att personen inte kan hantera delegering för läkemedel. Under 2015 återkallades 3 delegeringar pga bristande förståelse för signeringsförfarandet. Dokumentation HSB Omsorg använder Safe Doc som dokumentations program. 7

Journal upprättas vid inflyttande och samma dag förs kontaktuppgifter, status och vilka uppgifter som skall utföras enligt hälso- och sjukvårdsbehoven hos den enskilde. Vårdplaner upprättas vid behov och utvärderas och uppdateras varefter den enskildes tillstånd ändras. Samtliga riskbedömningar som görs i senioralert, dokumenteras även i Safe Doc Arbetsterapeuten och fysioterapeuten dokumenterar även i Safe Doc. Safe Doc har uppdaterats 2 gånger under förra året för att öka tydligheten i boendeinformation och för att möjliggöra användandet av avvikelsemodulen. Hygien HSB Omsorg har avtal med vårdhygien i Stockholm och under 2015 har samtlig personal genomgått webbutbildningen Basal vårdhygien. Vi har även sedan januari 2015 stärkt upp rutiner och hantering av personalkläder enligt gällande föreskrift från socialstyrelsen. Vi har investerat i automatiska handsprits dispensers utanför avdelningarna för att även öka användandet av handsprit hos våra besökare, för att minska spridningen av sjukdom. Samtlig personal har även utbildats i livsmedelshygien och livsmedelshantering, utbildningen var på 1 heldag och intyg utfärdas efter erlagt prov. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Attundagården har avtal med två företag för kontroll och service av medicinskteknisk apparatur, årlig kontroll och funktionstest sker av tekniska hjälpmedel. Ansvarig för detta är arbetsterapeut och fysioterapeut på Attundagården. Samverkansöverenskommelse finns med berörd läkarorganisation som anger hur läkarverksamhetens insatser med avseende på innehåll, omfattning, tillgänglighet ska ske. Denna följs upp genom möten med ansvariga från läkarverksamheten, Attundagården och kommunen. Vid övertagande eller återkomst från sluten vård samverkar vi med aktuell klinik för att säkerställa att informations överföring sker på ett säkert och korrekt sätt och enligt samverkansöverenskommelsen in- och utskrivning från slutenvården. Följsamheten till denna överenskommelse skiljer sig mellan klinikerna, men vi säkerställer så långt det går, att väsentlig information överförs genom egen checklista. Vi påtalar brister till de kliniker där överrenskommelsen inte följ. Ansvarig läkare på Attundagården involveras i de fall där tveksamheter kring kundens hälsotillstånd råder eller vid de tillfällen man från klinikens sida inte beaktar den äldres specifika behov av en väl genomtänkt och genomförd förflyttning. Vi samverkar även med primärvård, hemtjänst och andra boenden i de fall man flyttar in direkt från hemmet eller annat boende, även här tilllämpas arbetssättet med checklista och säkerställande av informations- 8

överföring Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 HSB Omsorg uppdaterar och har översyn av ledningssystem minst 1 gång per år eller vid behov. Centralt är kvalitetschef och VD ansvariga och på lokal nivå ansvara verksamhetschef för detta. Rutin och blankett finns för riskanalys där rutinen beskriver hur man går tillväga. Allvarliga avvikelser eller tillbud följs alltid upp med en riskanalys. Riskanalyser och avvikelser ligger till grund för det fortlöpande arbetet med identifiera risker och åtgärda dessa. Varje enskild patient riskbedöms i samband med inflyttning eller vid behov, riskbedömningen sker med stöd av Senior Alert och de parametrar som finns i registret: - Fallrisk - Munhälsa - Risk för undernäring - Risk för trycksår - Blås dysfunktion Utifrån resultaten skapas en åtgärdsplan som följs upp av teamet. Vid demensproblematik gör även en första bedömning om patienten har ökad risk att avvika från enheten eller har utåtagerande beteende. Vid konstaterat utåtagerande beteende sätts omvårdnadsåtgärder in och följs upp med stöd av registrering i BPSD registret. Attundagården använder även en checklista som stöd för identifiering av arbetsmiljörisker i kundens egna hem, detta för att säkerställa att boendemiljön som även är arbetsmiljön inte kan leda till skada eller försvåra ett gott omhändertagande. I enlighet med gällande föreskrifter sker läkemedelsgenomgångar regelbundet för alla boende. Vid nyinflyttning görs en enklare genomgång av läkare och sjuksköterska och 1 gång/år görs en mer omfattande läkemedelsgenomgång. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser 9

Under 2015 infördes avvikelsemodulen i vårt dokumentationssystem som gör det enkelt för personalen att rapportera avvikelser och ansvarig legitimerad personal och verksamhetschef får uppsikt över inkomna avvikelserapporter. Det går snabbt att göra sammanställningar och att ta fram statistik. Personalen kan välja om rapporten skall användas på individ- eller på en övergripande nivå. Vi ser en klar förbättring i rapportering och vi kan enklare och snabbare återkoppla avvikelser och åtgärda den uppkomna bristen. Avvikelsen dokumenteras i den boendes journal och ansvarig sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut ansvarar för uppföljningen. Sammanställningarna av avvikelserna används på varje månad på kvalitetsrådet där kvalitetsombuden, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och verksamhetschef medverkar. Kvalitetsrådet diskuterar och fattar beslut om eventuella ändringar i rutiner baserat på uppkomna avvikelser. Verksamhetschef fattar beslut om vidare utredning enligt lex Maria om avvikelsen faller inom detta lagrum. Anmälan om lex Maria görs till kommunen och IVO. Ingen sådan anmälan har gjorts under 2015. Verksamhetschefen rapporterar vid centralt kvalitetsråd 1 gång/månaden aktuella avvikelser eller händelser som föranleder ändrade rutiner eller är av intresse för patientsäkerhetsarbetet i företaget. Sammanfattningsvis kan vi se under 2015 en minskning i antalet fall av allvarligare karaktär, där den boende behövde uppsöka sjukhus. Läkemedelsavvikelserna har minskat gällande missade doser/missad signering. Då det är enklare att rapportera ser vi en ökning i rapporter gällande medicinsk tekniska produkter. Inställningen hos personalen till avvikelserapportering har även ändrats och vi ser en större förståelse till att man gör dessa rapporter, utifrån att ständigt förbättra och utveckla verksamheten med den boendes bästa för ögonen. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vid inflyttning lämnas skriftlig och muntlig information om hur man lämnar klagomål eller synpunkter till den boende och närstående, detta kan lämnas på papper, via mail eller ett formulär på Attundagårdens hemsida. Varje klagomål eller synpunkt som inkommer till verksamheten ansvarar verksamhetschefen för att ta om hand och hantera. Klagomål bekräftas till den som har lämnat det inom en arbetsdag och i den första kontakten upprättas en överenskommelse om hur återkopplingen kommer att ske av de åtgärder som vidtas utifrån klagomålet, dock senast inom 7 dagar. Samtlig personal vet hur man tar emot klagomål och synpunkter. Klagomål och synpunkter redovisas för arbetsgruppen på APT eller avdelningsmöte, verksamhetschef redovisar klagomålen på centralt kvali- 10

tetsråd. De synpunkter och klagomål som lämnats in under året har varit av varierande karaktär och hanterats enligt rutin. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Statistik och sammanställningar över avvikelser redovisas månatligen på lokalt kvalitetsråd och i det Centrala kvalitetsrådet. Återkopplingen sker på APT till hela arbetsgruppen men även i förekommande fall till arbetsgrupp eller enskild personal. Analysen visar att Attundagården behöver arbeta mer systematiskt med fallprevention då vi sett en ökning av dessa rapporteringar, detta kan för visso bero på att vi förenklat rapporterings möjlighet och att det fanns en underrapportering innan. Efter satsningen på utbildningen av samtlig personal i nutrition av den äldre och näringslära ser vi stigande vikter generellt men även att patienter som bedöms ligga i risk för undernäring får en mer riktad och ändamålsenlig behandling. Hos vissa av dessa patienter ser vi även en markant minskad risk för undernäring vid uppföljning. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan påbörjas så fort som möjligt med närstående och patient. Verksamhetschef är alltid i kontakt med närstående och om möjligt med patient innan ankomst till Attundagården, information lämna muntligt och skriftligt om Attundagården och förberedande planering inför inflyttning påbörjas. I samband med inflyttning sker välkomstsamtal tillsammans med sjuksköterska och kontaktperson, övrig personal såsom fysioterapeut och arbetsterapeut presenterar sig. Uppföljningssamtal och hur samarbetet med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson ska gå till beslutas. Vi skapar delaktighet och ger patienter och närstående möjlighet att medverka i hur vården ska utformas genom att skriva en levnadsberättelse, föra dialog med patient, närstående, läkare och berörd legitimerad personal. Vi bjuder in patienter/boende till Boråd och kostråd. Boråd genomförs 4ggr/år och kostråd 10 ggr/år. Vi bjuder in till närståendemöte 2 ggr/år. 11

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 E-utbildning i basala hygienrutiner, samtliga medarbetare Utbildning i nutrition och näringslära för äldre, samtlig personal Utbildning i näringsberäkning, samtliga sjuksköterskor. E-utbildning i demens ABC, samtlig personal på demensavdelningar + legitimerad personal samt ytterligare 7 personer inom verksamheten. Utbildning i munhälsa, samtliga medarbetare Utbildning i ROAG, samtliga sjuksköterskor Utbildning i att leda utan att vara chef, samtliga sjuksköterskor 100 % täckning i Senior Alert 100 % av dödsfallen är registrerade i palliativa registret Alla patienter har under 2015 fått en läkemedels genomgång enligt föreskrift. 0 trycksår uppkomna 0 vårdskador 3 vårdrelaterade infektioner (UVI) Nedan en sammanställning av avvikelser och fallrapporter ur Safe Doc. Nr. Uppgift Resultat Fallrapport 1) Var inträffade fallet Badrum 4 Hall 3 Kök 1 Korridor 0 Sovrum 11 Annat 2 2) Var inträffade fallet vid svar annat 2 3) Vad gjorde den boende vid fallet Förflyttning till/från säng 0 Förflyttning till/från stol/rullstol 0 Stående/gående plant golv 3 Stående/gående över matta/tröskel 2 Stående/gåede utomhus 0 12

Låg i sängen 0 Reste/satte sig 8 Toalettbesök 3 Annat 5 4) Vad gjorde den boende vid svar annat 3 5) Användes hjälpmedel i samband med fallet Ja 7 Nej 7 Vet ej 7 6) Vilket hjälpmedel användes 5 7) Fotbeklädnad vid fallet Barfota 1 Strumpor 1 Tofflor 3 Stadiga skor 3 Halksockor 3 8) Om den boende fallit rån säng. Var sänggrindar uppdragna Ja, en grind 0 Ja, båda grindarna 0 Nej 10 9) Var sänggrindar ordinerade Ja 0 Nej 10 Vet ej 0 10) Inträffade fallet i en omvårdnadssituation Ja 1 Nej 11 11) Konsekvens av fallet Inga synliga skador 13 Blåmärke/svullnad/hudskada/sår 3 Smärta (som ej fanns före falelt) 1 Misstänkt skelettskada 1 Annat 3 12) Konsekvens av fallet vid svar annat 0 13) Vad tror du orsakade händelsen Mörker 0 Yrsel/balansproblem 10 Snubblat 3 13

Halt golv 0 Ville till toalett 2 Oro/rastlöshet 2 Tagit behovs medicin, ex lugnande 0 Ändrad medicinering 0 Vet ej 5 Annat 4 14) Vad tror du orsakade händelsen vid svar annat 6 15) Vidtagna åtgärder Kontaktat sjuksköterska 20 Hjälp upp till stol/säng 7 Till sjukhus 0 Annat 2 16) Vidtagna åtgärder vid svar annat 12 Åtgärder - Fallrapport 17) Vidtagna åtgärder av sjuksköterska 21 18) Vidtagna åtgärder sjukgymnast/arbetsterapeut 5 Lagrum Nivå Underlag Period Vy HSL Individ Avvikelserapport 2015-01-01-2015-12-31 Summa Avdelning Attundagården (inkl. underavdelningar) Nr. Uppgift Resultat Avvikelserapport 1) Typ av händelse: Läkemedel 13 Bristande omvårdnad 2 Information/rapportering 4 Trycksår 0 Medicinsk tekniska produkter (MPT) 0 Vårdkedjeproblematik 0 2) Annan typ av händelse 6 3) Läkemedel Felaktig dos 2 Förväxling av person 2 Förväxling av läkemedel 0 Fel tidpunkt 1 Utebliven dos 9 Utebliven signering 1 4) Annan typ av läkemedelsavvikelse 5 5) Dispenseringssystem 14

APO-dos 4 Dosett 6 Injektion 0 6) Annat dispenseringssystem 3 7) Inblandad person har delegering Ja 12 Nej 0 8) Yrkeskategorier inblandade Vårdbiträde/Usk 11 Sjuksköterska 6 Läkare 1 9) I avvikelsen har det ingått Insulin 0 Blodförtunnande 1 Morfinpreparat 2 Smärtstillande 5 Psykofarmaka 0 Parkinsonmediciner 0 Syrgas 0 10) Övrigt 1 11) Avvikelsen uppstod i samband med Överlämnande 11 Iordningställande 0 Ordination 1 Åtgärder - Bristande omvårdnad och behandling 12) Trycksår Stadium 1 0 Stadium 2 0 Stadium 3 0 Stadium 4 0 13) Uppstått på enheten Ja 0 Nej 0 14) Brister i Information 0 Tillsyn 0 Larmfunktion 0 15) Annat 0 16) Ej följt ordination av Läkare 0 Sjuksköterska 0 Rehabpersonal 0 17) Konsekvens för kund 4 Åtgärder - Medicinska produkter 18) MPT 15

Felaktig funktion på MPT 0 Konstruktionsfel/trasig MPT 0 Brister i information/instruktion angående MPT 1 19) Annat 1 20) Konsekvens för kund 1 Åtgärder - Vårdkedjeproblematik 21) Hur till/från primärvård 0 till/från slutenvård 2 till/från annan enhet 0 22) Konsekvens för kund 0 Åtgärder - Verksamhetschefens anteckningar 23) Kopia/information sänd till Kund 0 Regionchef 0 Kvalitetschef 3 Intern MAS 0 24) God man 0 25) Närstående 0 2 26) Uppdragsgivare informerade Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt fokus på patientsäkerhetsarbetet genom deltagande i Täby kommuns 0-vision för vårdskador. Detta arbete initierades av MAS i Täby kommun och involverar alla verksamheter i Täby kommun vilket vi ser mycket positivt på och som kommer att stärka vårt eget arbete. HSB Omsorgs kvalitetsledningssystem kommer under 2016 digitaliseras för att öka tillgängligheten i verksamheterna, i det programmet kommer även avvikelser kunna registreras och följas. De utbildade interna kvalitetsrevisorerna enligt ISO 9001 kommer fortsätta att utföra egenkontroller och interna revisioner av kvalitetsledningssystemet. Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren. Under mars 2016 integreras Senior Alert med Safe doc vilket underlättar och förenklar sjuksköterskans arbete med detta. Kontaktmannaskapet kommer stärkas upp genom utbildningssatsningar och riktat stöd till omvårdnads personal för att öka delaktigheten hos varje patient på Attundagården. 16