Habiliteringsprogram för barn och ungdomar i behov av kommunikationsstöd Antaget 2012-07-06
Bakgrund Programmet bygger på Föreningen Sveriges Habiliteringschefers granskning av evidens inom området tidiga kommunikations- och språkinsatser för förskolebarn inom habilitering. Rapporten publicerades 2011-04-04 på föreningens hemsida www.habiliteringschefer.se Rapporten bestod av en sammanställning och evidensgranskning av den publicerade forskningen inom området, och resulterade i ett antal rekommendationer samt ett förslag för hur insatserna för barnen kan fördelas över tid. Habiliteringsprogrammet som antagits inom barn och ungdomshabiliteringen i Västerbotten bygger vidare på rapportens rekommendationer som kortfattat beskrivs nedan. En kombination av indirekta insatser (t ex i form av utbildning till föräldrar eller handledning till nätverket), och direkta insatser (där terapeuten/pedagogen träffar barnet) ger bäst effekt. Insatserna bör erbjudas under ett längre tidsperspektiv och med regelbunden uppföljning. Utbildning till föräldrar och nätverk bör innehålla grunderna i kommunikation, responsiv kommunikationsstil och beteendemodifierande strategier i naturlig interaktion och i vardagsmiljön. Direkta insatser bör utgå från barnets intresse snarare än styrda av den vuxne, och så mycket som möjligt likna naturliga interaktioner. Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) bör erbjudas så tidigt som möjligt, och innefatta användning av mer än ett AKK-sätt. AKK-insatserna bör utföras inom ramen för ett nätverksbaserat arbete, där målen formuleras på aktivitets- och delaktighetsnivå. Programmet bygger också på den AKK-policy som tidigare fanns inom vår verksamhet och som nu ersätts av det nya programmet. Med utgångspunkt från den evidens som finns och våra tidigare erfarenheter av alternativ och kompletterande kommunikation vill vi erbjuda insatser för kommunikationsstöd till barn och ungdomar från tidig ålder till ung vuxen. Eftersom vi vet att insatserna har bäst effekt när de ges tidigt är programmet utformat så att föräldrautbildningar, intensivträningsprogram och grupper för kommunikationsträning erbjuds familjer med förskolebarn. När barnen har börjat skolan ingår oftast kommunikation i skolundervisningen. I den mån barnet eller ungdomen använder ett eller flera AKK-sätt ges möjlighet att delta i nätverksarbete för förskolepersonal, skolpersonal och personal i annan verksamhet där barnet/ungdomen vistas regelbundet. Habiliteringen erbjuder även AKKutbildningar som riktar sig till alla. Rätten till kommunikation är grundläggande och att bidra till att ge stöd och verktyg till barn och ungdomar med kommunikationsnedsättningar är högt prioriterat inom barn- och ungdomshabiliteringen. För att insatserna ska kunna genomföras och bidra till delaktighet krävs ett nära samarbete mellan habiliteringen, barnens familjer, ledning och personal i de miljöer där barnen finns och kommunicerar. Vi kommer att prova och utvärdera en ny dialogmodell för samarbetet (se sidan 7). Ett stort tack till logoped Barbara Eberhart, logoped Marie Leijon och specialpedagog Karin Arnqvist som arbetat med att utforma underlaget till programmet. Programmet kommer att ses över en gång per år för att fortsätta vara aktuellt Carina Folkesson, verksamhetschef
Innehållsförteckning Tidiga insatser för förskolebarn i behov av kommunikationsstöd...4 Alternativ kommunikation...6 Flödesschema för nätverksarbete..8 Utbildningsinsatser via habiliteringen.....9 Ordlista...10 Litteraturlista.11 Bilagor: A. Fördjupad kartläggning B. Alla har rätten till en god kommunikation
Tidiga insatser för förskolebarn i behov av kommunikationsstöd 1. Individuell plan (IP): Behov av kommunikationsstöd skrivs in i planen. 2. Rådgivning av logoped, pedagog och/eller psykolog, med syfte att vägleda familjen vilken av de nedanstående insatserna som kan passa för dem. 3. Insatser för barn upp till 6 år inom kommunikation och språk: Ålder Diagnos/funktionshinder Insats Syfte Förskoleålder Downs syndrom Flerfunktionsnedsättning Individuell rådgivning om tidig kommunikation och samspel, föräldrar Främja tidig kommunikationsutveckling Förskoleålder Downs syndrom Andra barn med sen språkutveckling Tecken-lek i grupp, föräldrar och nätverk Hjälpa de vuxna att komma igång med tecken 12 mån 6 år Alla med stora språkförseningar AKKtiv KomIgång föräldrautbildning Lära ut responsiv föräldrastil och multimodal AKK 2 5 år Autism Mångsidiga intensiva insatser för barn med autism Intensiv beteendeträning (IBT) enligt program Tidigast 4 år Alla med behov av fördjupad utredning (där inte annan intensiv insats pågår) KommAC Utredning av specialistteam Intensivträning 2 år innan skolstart; socialt samspel, kommunikation, adaptiva förmågor Samlad utredning och utprovning av alternativa kommunikationssätt gemensamt med nätverket kring barnet Individuell rådgivning om tidig kommunikation och samspel utformas i samråd med familjen. Den innebär vanligtvis att logoped eller specialpedagog gör hembesök i överenskomna intervaller. Besöken kan också ske på förskolan. Syftet är att stödja föräldrarna att främja barnets kommunikationsutveckling genom att, till exempel, vara lyhörda för barnets kommunikationsförsök, locka barnet till kommunikation, och använda alternativa kommunikationssätt. Rådgivningen kan också utifrån önskemål innehålla inslag av språkträning, exempelvis inspirerat av Karlstadmodellen* (se sidan 8). Tecken-lek i grupp erbjuds familjer och nätverk kring barn som kan ha nytta av att använda tecken som alternativ och kompletterande kommunikation. Insatsen består vanligtvis i ett antal träffar på habiliteringen med barnen, föräldrarna, och personer i nätverket som föräldrarna anser viktiga för barnet. Träffarna innehåller lek och sånger med teckenstöd men kan också innehålla praktiska råd för hur man kan komma igång med tecken i vardagen. (* se ordlista) 2012-07-06 Sid 4
AKKtiv KomIgång är en utbildning som riktar sig till föräldrar och består av 8 sammankomster på två timmar med föreläsningar och övningar. I AKKtiv ingår utbildning om kommunikationsutveckling, responsiv* kommunikationsstil, miljömodifierande strategier*/ beteendeterapeutiska tekniker med utgångspunkt från barnets intresse, och multimodal* alternativ kommunikation. Mångsidiga intensiva insatser eller Intensiv beteendeträning, IBT är ett program särskilt utformat för förskolebarn med autistiskt syndrom, baserat på tillämpad beteendeanalys*. Utforming av samarbete med förskolan sker i samråd med rektor. Kontrakt skrivs mellan habilitering, föräldrar och förskola. KommAC: Specialistteam för kommunikationsutredningar av barn och ungdomar inskrivna i habiliteringen i Västerbotten. Teamet består av arbetsterapeut, specialpedagog, psykolog och logoped. Anmälan sker via distriktsteamet när en samlad bedömning och AKK-utprovning behövs. Krav att det finns hög motivation i närmiljön för deltagande. (* se ordlista) 2012-07-06 Sid 5
Alternativ och kompletterande kommunikation AKK AKK introduceras vanligtvis som en ersättning för eller ett komplement till bristfälligt tal. Forskning har emellertid visat att AKK har en stimulerande påverkan på talutvecklingen, kan ha en god effekt på problemskapande beteenden* och leda till en högre delaktighet generellt. För alla insatser generellt gäller att effekterna håller i sig längre om insatsen sker i barnets vardagsmiljö och i naturliga interaktioner. Det rekommenderas att arbeta med flera kommunikationssätt samtidigt för att tillmötesgå barnets utveckling och passa olika behov i olika situationer. Forskningen visar också att bäst resultat uppnås om man arbetar med nätverket kring barnet, för att stötta dem i att vara en kommunikativ miljö med hög responsivitet* och med direkta insatser till barnet. Det finns ingen lägsta ålder eller lägsta utvecklingsnivå för AKK-insatser. Kontinuerlig uppföljning är viktig, då effekten av en given insats avtar med tiden. AKK-insatser på tidig utvecklingsnivå bygger först och främst på omgivningens lyhördhet för och responsivitet* till individens spontana kommunikativa uttryck. Uttrycken kan t ex bestå av naturliga reaktioner*, handlingar, vokaliseringar, gester som fungerar som signaler om de används medvetet. Symboler används inte eller endast i mycket begränsad omfattning. Tanken är att omedvetna uttryck kan bli medvetna och avsiktliga tack vare konsekventa responser från omgivningen. En detaljerad kartläggning av individens uttryck i olika miljöer och situationer, till exempel genom videofilmning, skapar en bra grund för att tillsammans i nätverket arbeta vidare med att utveckla individens kommunikation. Målen för individen är individuella och bör fokusera på delaktighet snarare än funktion. Man kartlägger alltså en situation som helhet och tittar på både individen, samspelspartners, den fysiska miljön och andra miljöfaktorer som underlättar eller försvårar. När barnen är små behöver man också ta hänsyn till den naturliga och förväntade utvecklingen och för alla gäller det att förutse och planera för framtida behov. Tecken som AKK kan användas i större omfattning om barnet har eller förväntas uppnå symbolförståelse. Förmågan att motoriskt utföra tecken har viss betydelse men det går ofta att anpassa utförandet till en begränsad motorik. Att använda tecken som stöd har lång tradition i Sverige och bygger på goda erfarenheter även om det inte finns så mycket bra forskning kring metodik och effekt jämfört med annan AKK. Tecken AKK är ett praktiskt kommunikationssätt som det går fort att komma igång med. I de flesta fall kombineras tecken med annan AKK vilket också har stöd i forskningen. För att komma igång behövs grund- och vidareutbildning i tecken till föräldrar och personer i nätverket. Vidare behövs stöd kring metodiken så att omgivningen anammar ett naturligt tecknande och det inte blir ett en-tillen-tecknande vid tillrättalagda träningstillfällen. Målet är att skapa en tecknande miljö som blir som ett alternativt språkbad för barnet. Som vid andra insatser är det även här viktigt att inta ett barnfokuserat perspektiv* och använda tecken i naturliga interaktioner. Grafisk AKK är ett hjälpmedelsberoende* AKK-sätt som använder sig av grafiska (eller i vissa fall taktila*) symboler som stöd både för förståelse och uttryck. Det finns huvudsakligen två metoder: ALS (aided language stimulation) på svenska pekpratsmetoden vi pekar på bilder då vi pratar med någon, och användaren förväntas med tiden imitera detta. PECS (picture exchange communication system, en manualbaserad* metod) innebär att vi lär användaren att överlämna en bild för att uttrycka något. Detta tränas in med hjälp av promptar* (man sufflerar barnet att utföra den önskade handlingen). (*se ordlista) 2012-07-06 Sid 6
Grafisk AKK kräver att användaren alltid har tillgång till sitt bildsystem, och att det alltid är uppdaterat. Detta kräver tillgång till någon typ av bildbank och verktygsprogram. Båda kan förskrivas som hjälpmedel, alternativt är det habiliteringen som ofta i initialskedet skriver ut bilderna åt användaren. Bilder som används i undervisningen ansvarar skolan för. Det krävs också någon form av kommunikationspärm eller mapp där bilder kan fästas eller sättas in i plastfickor. Även dessa förskrivs som hjälpmedel. SAL* (system for augmented language) är samma metod som ALS* fast med användning av talande hjälpmedel. Talande hjälpmedel, pratapparater finns i många olika utföranden, från de med bara en knapp till avancerade modeller med många tryckfält och flera nivåer. I grunden är de digitala bandspelare där man spelar in ett meddelande som kan spelas upp med en knapptryckning. Meddelandet kan symboliseras med en bild. Pratapparater kan vara en fördel i vissa situationer där det är viktigt att ha en röst, eller om användaren behöver konsekvent återkoppling på sin pekning. Det kan vara mer motiverande att trycka och höra ordet/meddelandet än att bara peka på en bild. Enkla pratapparater används ofta av personer på tidig kommunikativ nivå för effektens skull och som ett sätt att ta initiativ. Kommunikationsprogram finns till datorer, handdatorer, smarta telefoner och surfplattor. Gemensamt för dem som kallas dynamiska är ordnandet i nivåer och olika kategorier där vokabulären, oftast i form av bilder eller Blissymboler, är sorterad. Användaren klickar eller pekar på en symbol och talsyntes läser upp ordet eller meddelandet, och i vissa fall syns de valda symbolerna på en skrivrad. Fördelen är att det finns plats för ett i stort sett obegränsat antal symboler. Några av dessa system tillåter också fjärrkommunikation med symboler. En nackdel är den kognitiva utmaningen som sådana system ställer för brukaren. En annan är den relativa sårbarheten p g a tekniken. Det finns också enklare program som inte hanterar så stor vokabulär men som kan vara användbara i vissa situationer. Vid förskrivning gäller landstingets aktuella hjälpmedelspolicy. Landstinget förskriver inte allmänna produkter som hjälpmedel utan endast anpassade produkter som kräver hälso- och sjukvårdspersonal för bedömning och förskrivning. Extern utbildning till exempel i hanteringen av kommunikations- eller verktygsprogram ges av landstinget vid förskrivning av vissa hjälpmedel. (*se ordlista) 2012-07-06 Sid 7
Flödesschema för dialogmodell för nätverksarbete AKK IP Logoped/specialpedagog får uppdrag och kontaktar rektor/förskole-/enhetschef, beskriver problemet och behov av kartläggning och nätverksarbete Nätverksmöte: Föräldrar, personal, enhetschef, log/spec ped., ev elevhälsan 1. Problembeskrivning: Mötets syfte Beskrivning av barnets kommunikation: vad fungerar bra? Vad fungerar mindre bra? Etablera gemensam grund, klargöra begrepp, t ex: Vad menar vi med kommunikation? 2. Problemanalys: Utifrån beskrivningen: vilka är faktorerna i barnets omgivning som försvårar? Kan det behöva göras bedömning och/eller fördjupad kartläggning? Mätning före åtgärder Ja J Fördjupad kartläggning: Se bilaga A 3. Åtgärdsförslag i dialog Max 2 förslag 4. Hinderanalys Vad finns för faktorer som kan göra att åtgärdsförslagen inte fungerar? Kan vi göra något åt det? Ja ja 5. Ansvar för åtgärderna. Vem? När? Var? Hur ofta? Nej Nej Åtgärden går inte att genomföra på detta sätt eller i denna miljö Mötet ajourneras i väntan på kartläggning 6. Uppföljning med nytt nätverksmöte om ca 2 månader Mätning efter åtgärder 2012-07-06 Sid 8
Utbildningsinsatser via habiliteringen Till föräldrar Teckenkurs erbjuds för länet en gång per år; intensivkurs 5 dagar alternativt underhållskurs 2 3 dagar. Föräldrar har möjlighet att anmäla sig vid ett tillfälle. AKKtiv Kom Igång föräldrakurs; erbjuds på respektive ort en gång per år eller när det finns underlag för en grupp. Vid önskemål om språkträning enligt Karlstadsmodellen erbjuds individuell handledning utifrån böckerna Språkutveckling hos handikappade barn av Irene Johansson; språkövningarna anpassas efter barnets ålder och utvecklingsnivå I kurskatalogen erbjuds följande kurser till nätverket (och andra i mån av plats) AKK-dag; grundkurs varje år AKK på tidig nivå en gång vartannat år Grafisk AKK en gång vartannat år Vid önskemål om och behov av PECS ges handledning enskilt till respektive nätverk Utbildning till habiliteringspersonal Grundutbildning i AKK erbjuds all personal. Fördjupning utifrån behov, planeras i utbildningsplanen varje år. 2012-07-06 Sid 9
Ordlista ALS: Aided Language Stimulation. Pekprat vi pekar på bilder då vi pratar med någon. Barnfokuserat perspektiv: Den vuxne uppmärksammar och kommenterar det som barnet spontant visar intresse för, istället för att styra barnets fokus mot något som den vuxne vill visa. Hjälpmedelsberoende AKK: AKK-sätt som kräver någon form av yttre hjälpmedel, exempelvis bilder Manualbaserad: Det finns en manual till metoden. Miljömodifierande strategier: Syftar till att på olika sätt manipulera omgivningen för att locka barnet till mer kommunikation. Kan t ex innebära att arrangera situationer som barnet förmodas reagera på eller placera föremål utom räckhåll så att barnet behöver kommunicera för att komma åt dem. Multimodal kommunikation: Kommunikation inom flera modaliteter parallellt, d v s man använder både tal, tecken och bilder för att kommunicera. Naturliga reaktioner: Omedvetna eller oavsiktliga reaktioner på inre eller yttre stimuli, t ex att rygga tillbaka, hosta, svettas, rodna, gäspa. PECS: Metod som enligt noggrant beskrivna steg lär barnet att ta initiativ till kommunikation och att rikta kommunikationen genom att överräcka bilder/symboler. Licensierad metod. Problemskapande beteenden: Beteenden hos personer med funktionsnedsättning som orsakar problem för dem själva eller omgivningen, t ex att skada sig själv eller andra. Prompt: Metod där man hjälper barnet mer eller mindre handgripligt att utföra en uppgift, t ex överräcka en bild. Man hjälper så mycket som barnet behöver inte mer. Responsiv kommunikationsstil, responsivitet: Samtalspartnern uppmärksammar, inväntar och ger respons på barnets kommunikation samt följer och kommunicerar utifrån barnets intressefokus. Responsen kan vara språklig eller icke-språklig. SAL: System for Augmented Language. Samtalspartnern använder pratapparat i sin kommunikation till barnet tal varvas med tryckningar på pratapparaten. Taktila: Kännbara, t ex föremål som man kan känna på med handen. Tillämpad beteendeanalys: Inlärningsmodell på beteendeterapeutisk grund. Handlar om att lära barnet lära med hjälp av olika typer av övningar och externa förstärkare. 2012-07-06 Sid 10
Litteraturlista Policyfrågor Förslag till policy för AKK. Boel Heister-Trygg. Södra Regionens Kommunikationscentrum/Hjälpmedelsinstitutet Evidensrapport: Tidiga kommunikations- och språkinsatser för förskolebarn inom habilitering, (2011-04-01). www.habiliteringschefer.se Allmänt om AKK och beskrivning av olika AKK-sätt AKK i teori och praktik. Heister-Trygg, Andersson, Pilesjö. Hjälpmedelsinstitutet Vad är AKK? Broschyr. Hjälpmedelsinstitutet Alternative and Augmentative Communication. Beukelman och Mirenda. Brookes förlag Alternativ og supplerende kommunikasjon. Tetzchner och Martinsen. Gyldendal förlag AKK på rätt nivå. Bergh och Bergsten. Hjälpmedelsinstitutet Tecken som AKK. Heister-Trygg. Specialpedagogiska Institutet Grafisk AKK. Heister-Trygg. Specialpedagogiska Institutet Studiecirkel AKK i praktiken. Studiecirkel. Hjälpmedelsinstitutet Metodfrågor Gemensam problemlösning vid AKK. Zachrisson, Rydeman, Björck-Åkesson. Hjälpmedelsinstitutet Ska vi leka? Kartläggning av kommunikation i vardagliga aktiviteter. Helena Wandin och Anna Ås. Hjälpmedelsinstitutet Se mig hör mig förstå mig. Gunnel Wiklund. ALA förlag När barn behöver pratapparater - hur gör man då? Hjälpmedelsinstitutet Hur kommer vi igång med kommunikationskartan? Pilesjö. SPSM Pictogram i praktiken. Falck. SPSM Naturliga reaktioner och signaler som AKK. Broschyr. Södra regionens Kommunikationscentrum Dynamiska kommunikationsprogram och styrsätt för personer med rörelsehinder. Projektrapport nr 2. Hjälpmedelsinstitutet PECS-manualen. Frost och Bondy. Utbildningscenter Autism m fl Pamela Åsten: Att förändra sin kommunikation ett dialogiskt arbetssätt (bokkapitel) 2012-07-06 Sid 11
Bilaga A Förslag på material/metoder vid fördjupad kartläggning av barnets kommunikation Helena Wandin och Anna Ås: Ska vi leka Kartläggning av kommunikation i vardagliga aktiviteter. Kartläggningen kan göras av förskole- eller skolpersonal. Gunnel Wiklund: Se mig, hör mig, förstå mig. Kartlägger individens uttryckssätt genom direkta eller indirekta observationer. Exempelvis: X tar initiativ ofta ibland sällan X svarar på initiativ ofta ibland sällan X upprätthåller samspel ofta ibland sällan Lekobservation Formell språkbedömning Filmning av barnet i olika miljöer. Det är viktigt att både partnern och miljön syns. Videotittning: Beskriv utan att tolka det ni ser på filmen. Titta på det som fungerar. Se det som ett gemensamt utbildningstillfälle av barnets kommunikation. Se vad de olika personerna gör och hur det påverkar barnets kommunikation. Om det fungerar bättre i någon miljö med någon person, varför? Kartläggningen sker genom samtal mellan alla i nätverket. Tillsammans sätter vi ord på det vi vet och ser, det skapar ett samförstånd och medvetandegör olika möjligheter och vägar att komma vidare.
Bilaga B