Jenter och ADHD Bubbler som bruser Bodø 23 september 2013 Svenny Kopp, överläkare, med.dr Gillbergscentrum, Göteborgs Universitet Mariestads neurologiska utvecklingsenhet 1
Varför fokusera på flickor med ADHD? Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%) Skolmisslyckanden är vanliga ADHD är en riskdiagnos Flickor diagnosticeras senare än pojkar Kunna ge flickorna och deras föräldrar pedagogiskt och socialt stöd Kunna ge bra behandling 2
Varför fokusera på flickor med ADHD? Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för flickor än pojkar sedan 90-talet i Sverige Det är fortfarande en osäkerhet bland professionella om flickor med ADHD? Minska risken för psykiatriska svårigheter i framtiden Livsperspektiv olika för flickor och pojkar Forskning på flickor är fortfarande liten i jämförelse med forskning om pojkar
Vad är psykisk ohälsa? Att ha ADHD är inte detsamma som ha psykisk ohälsa eller vara psykiskt sjuk Psykisk ohälsa uppkommer genom en samverkan mellan miljöfaktorer och individens förutsättningar Stress är en känsla och/eller en realitet av att inte hantera de krav och den situation man lever i Skolan är den största stressfaktorn för ungdomar idag God sömn, många sociala kontakter, god kognitiva resurser, omhändertagande föräldrar och en god familjeekonomi bidrar till psykisk hälsa
Vem söker barnpsykiatrisk vård? Lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977, Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997) Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999) Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999) Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997) Mellan 1980-2003 har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus för flickor 15-19 år ökat 8 ggr (SOU 2006:77) Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77) Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört med pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren- Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005) 5
Studie av nybesök på den barnpsykiatriska mottagningen Masthugget 1992-1996 S.Kopp & C. Gillberg 1999 610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tid Befolkning 10 522 barn 0-18 år Ca 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisk öppenvård 1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen ADHD 5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar kriterierna diagnosen ADHD
ADHD 7
Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte fixar skolan? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir strul med kompisarna? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så himla arg? 8
Vad innebär det att ha ADHD? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra 9
Jag föredrar att kalla mig impulsiv Carina Ikonen Nilsson Recito Förlag, 2011 I hela mitt liv har jag försökt att passa in Jag kämpade febrilt med att inte synas, helt och fullt ut. Det var viktigt för mig att dölja alla mina otillgångar Jag var livrädd för att människor skulle märka att jag var en ganska mesig, trögtänkt, lite halvdum tjej
DSM-5 maj 2013 Samma kriterier som i DSM-IV Fyra presentationer av ADHD ADHD Hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsbrist i kombination ADHD hyperaktivitet och impulsivitet ADHD med uppmärksamhetsbrist 3 hyper/imp krit. ADHD med 2 hyper/imp krit.
DSM-5 och ADHD Uppmärksamhetskriterier 6 Symptom krävs 5 symptom för 17 år och äldre Kriterierna samma som i DSM-IV men fler exempel Inga subtyper utan presentationer Hyperaktivitet-impuls.kriterier 6 symptom krävs 5 symptom för 17 år och äldre 5 Åldersdebut för symptom 12 år PDD ej uteslutande 12
Neuropsykologisk teori för ADHD enligt R. Barkley 1997 Tre bromsmekanismer som krävs för målinriktat beteende uppskjuta belöning korrigera felhandlingar utestänga ovidkommande stimuli arbetsminne tidskänsla lever i nuet inre språk reflektionsförmåga läsförståelse dålig problemlösning affektkontroll ta andras perspektiv motivation energi framtidsplanering skapa nya saker omogen 13
Förekomst av ADHD Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport) Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3%, 6-18 år) Totalt 5-8% Könskvot varierar mellan 1.1:1 3.7:1 (pojke:flicka) Jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder 14
Klinikförekomst av ADHD Könskvot pojke:flicka Klinikfall 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997) 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA) 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa) 2011 2.4:1 (Jarbin pers. kom. 2012) 15
Problem med diagnosen ADHD hos flickor Kriterier satta efter pojkar i åldern 6-11 år Beteendet skall finnas i två olika miljöer 16
Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkar som skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av ADHD symtom hos flickor Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.) och finmotoriskt Pubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickor än pojkar Pojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på de flesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004) Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998) Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt och fysiskt (Björkvist et al 1992) 17
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001 o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande o Hyperpratar o Hyperreagerar o Hypersocial (vet vad alla gör) o Lämnar aktiviteter (matbordet) o Pedantiskt städande o Tanketrängsel 18
Aktuell kunskap om ADHD hos flickor och pojkar: skillnader och likheter Flickor och pojkar med ADHD är mer lika än olika (Horn 1989, Breen 1990, Arcia & Conners 1998, Rhee 1999, Biederman et al. 1999, Castellanos 2000, Yang 2004, Rucklidge 2010) Små könsskillnader har kunnat redovisas (Rucklidge 2010), Flickor får oftare diagnosen ADHD inattentive type än pojkar, när de söker på klinik (Biederman 2002) Flickor söker senare (eller får diagnos senare) än pojkar Samsjukligheten med ASD är betydande för både flickor och pojkar (Kopp et al. 2010, Goldstein & Schwebach 2004) Pojkar minskar sin hyperaktivitet i större utsträckning än flickor med åldern (Szatmari et al. 1989)
Vad vet vi om likheter mellan flickor och pojkar med ADHD? Funktionsnedsättningen lika stor (Biederman et al. 1999, Yang 2004, DuPaul et al. 2006, Bauermeister et al. 2007) Samma brister i exekutiv förmåga (Seidman 2004) Ingen skillnad i behandlingseffekt med farmaka (Sharp 1999, MTA-studien 1999, Biederman 2002) Familjära förekomsten av ADHD lika stor i flickors som i pojkars familjer (Faraone 2001, Rietveld 2003, Rhee 1999) Samsjukligheten är lika stor för både flickor och pojkar med ADHD (Biederman 1999,2002) 20
Vad vet vi om skillnader mellan flickor och pojkar med ADHD Pojkar med ADHD är den vanliga ADHD-pojken medan flickan är den ovanliga ADHD flickan (Gaub&Carlson 1997) (Mer ångest och depression hos flickor och mindre utagerande beteende) (Biederman et al 1999, 2004, Sharp 1999, Rucklidge 2001) Flickorna är mer trotsiga gentemot mödrar än lärare eller andra vuxna (Hinshaw 2002) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka och andra behandlingar än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor med ADHD röker mer än pojkar med ADHD (Biederman et al 2002) Flickor lägre självkänsla, och upplever mindre kontroll över sitt liv i tonåren (Rucklidge & Tannock, 2002) 21
Omgivningens bedömning av ADHD- symptom hos flickor och pojkar Lärare bedömde att flickor hade mindre ADHD svårigheter än pojkar (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003) Lärare tolkade oftare pojkars trotsiga beteende som ADHD och flickors ADHD symptom som trotsbeteende (Jackson 2004) Lika symptom hos pojkar och flickor bedömdes olika av barnläkare (Gardner 2002) Föräldrar såg lika stora svårigheter men utredde sonen 5 ggr oftare än dottern (Bussing 2003a) Mödrar hade olika förklaringar på orsak till döttrar och söners ADHD symptom (Bussing 2003b) Lärare upplevde större svårigheter att handskas med pojkar än med flickor med samma ADHD symptom ( Maniadaki 2006) 22
Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994) Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002) 23
ADHD-symptom varierar med åldern 24
Vanliga tidiga svårigheter/symptom hos flickor med ADHD under späd- och småbarnsåren sömnproblem skrikighet glupsk inte nöjd måste bäras extra mycket överaktiv lyssnar inte ilskeutbrott svår att handskas med konflikter med andra barn känslig för kläder som sitter åt 25
ADHD associerade symptom mellan 7-11 år pratar mycket glömmer argumenterar svårt hålla ordning läxproblem dagdrömmer svår startad svår väckt hänger inte med i skolan aggressionsutbrott hemma rastlös fritidsproblem utanför i klassen 26
ADHD associerade symptom i tonåren energilöshet misslyckas med att göra självständigt skolarbete skolkar icke godkända betyg antar ett riskbeteende (droger, alkohol, avviker hemifrån) svårt med motivation, krav och ansvar röker mer än andra 27
Risker för flickor med ADHD 1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) 2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010) 3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg- Kelly & Gillberg, 2010) 4. Annat missbruk i kombination med uppförandestörning 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994) 6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) 7. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) 8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom 28
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite information Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
Ladylike och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne
Att leva med en tonårig flicka med ADHD Living at the edge of one s capcity (Hallberg et al. 2008) Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen Se till att hon tog sin medicin Hjälpa henne ur svåra situationer Ringde mödrarna många ggr per dag Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång Svårt att resa iväg för mödrarna för flickan kände sig inte trygg med ngn annan Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val Flickans välmående kunde växla på sekunden Mödrarna kämpade med att försöka leva ett normalt familjeliv Inte ovanligt med fysisk misshandel och grova förolämpningar gentemot modern Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska smärtsyndrom Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)
Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD? o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002) o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende (Blachman2002,Thurber 2002) o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002) 32
Språkliga svårigheter Ångest autistiska drag ADHD Flicka Trotssyndrom/ uppförandes törning Sömnsvårigheter Missbruk Depression
Differentialdiagnoser vid ADHD Autismspektrumstörning Bipolär sjukdom Depression Dyslexi Trotssyndrom PTSD 34
Skillnad mellan autism och ADHD hos flickor Vid autism hos flickor: Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Mer ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Är ensam Undviker kravsituationer och vägrar Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter- speciell mat Leker ofta djur Inte ovanligt med specialintressen
Diagnostiska svårigheter o Förskoleflickor med extrem hyperaktivitet o Utagerande tonårsflickor o Flickor i åldern 14-16 år o Traumatiserade flickor 36
Behandling vid ADHD Information Pedagogiska insatser Medicinering Kognitiv beteende terapi Parent Management Training PMT Social kompetensträning Sociala stödåtgärder 37
Hur kan vi hjälpa flickor med ADHD? Lyssna på vad föräldrarna säger Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är Hu desto längre tid har hon misslyckats, och har sämre självförtroende Utred oftare och tidigare och helst före 11 års ålder Tänk på att utreda flickor som skolkar, inte lämnar in arbeten i tid, inte deltar i gymnastik under lång tid, röker mycket och tidigt och har problem med kamrater. 38