Lite bättre hela tiden

Lite bättre hela tiden Gröna Korset Systematisk arbetssätt som möjliggör kontinuerlig utveckling av säkerhetskultur och skapar ökad patientsäkerhet Katherina Hanson & Sophia Nordström 2016-03-04

Lite bättre hela tiden!

Befolkningsunderlag 295 000 (2013) 500 vårdplatser Ca 4200 medarbetare 440 000 besökare/år 225 000 Sjukvårdande behandlingar/år Budget 3.5 miljader kr

En dag i någon annans skor..skulle jag göra annorlunda då? https://www.youtube.com/watch?v=aycjkfnzjmq#t=23

Patientsäkerhetslagen Bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete Utreda händelser Förebygga vårdskador Kompetens hos medarbetare som tillgodoser kravet på god vård Informera patienten vid vårdskada, åtgärder som avses att vidtas, möjligheten att vända sig till närmsta chef eller verksamhetschef, klaga till IVO eller patientnämnden samt ersättningsmöjligheter Skyldighet att ge patienter och närstående möjlighet att bidra till patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivaren Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls genom att till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador, händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada samt verka för ett bra säkerhetsklimat.

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 Kvalitetsutveckling/systematiskt förbättrings- och säkerhetsarbete: Egenkontroll Avvikelsehantering och utredning Rapporterings- och utredningsskyldighet Sammanställning av analys Förbättring av verksamheter Medverkan i kvalitets- och säkerhetsarbetet: Säkerställa medarbetarens medverkan i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet

Patientlagen Lagens intention: Att tillsammans med patienter utveckla vården så den blir säkrare. Lagens mål: Stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagens syfte: Den nya lagen vill ge möjlighet att driva på utvecklingen att arbeta på nya arbetssätt, bemötande och kommunikation som ökar kvaliteten i mötet med patienten.

En komplex högriskverksamhet Inte utsätta någon patient för vårdskada eller oss själva för risker!

Diskutera med varandra Vad är patientsäkerhetskultur?

Patientsäkerhetskultur Förhållningssätt och attityder hos enskilda individer samt grupper i en organisation Vad vi säger och det vi gör. Värderingar Uppfattningar Struktur, metoder, system, regler Beteenden En organisation är En organisation har

Skadad i vården. Har du, din närstående eller någon du känner skadats i vården?

Patientsäkerhetsarbete Att ha gemensam värdegrund och tillsammans arbeta med kvalitet- och patientsäkerhet. det är styrkan!

SÄS strategiplan och värdegrund SÄS vill Vara en trygg vårdgivare Värdegrund Mitt handlande och bemötande utgår från respekt och förtroende för patienter, närstående och medarbetare Vårt gemensamma arbetssätt Vi gör patient och närstående delaktiga i vården Vi följer upp verksamheten, återkopplar och förbättrar

VP/X-matris och standards 2016 Gröna korset Dagligt förbättringsarbete Basala hygien och klädrutiner

Regeringens patientsäkerhetssatsning

Hur arbetar SÄS med patientsäkerhetskultur? Källa: Att mäta patientsäkerhetskultur, Tipsguide från mätning till åtgärder

Patientsäkerhetskultur

Diskutera med varandra Vad är patientsäkerhet?

Del av en helhet.. Kval.reg Gröna Korset Basala hygien och klädrutiner Vård- och behandlingsplan SBAR Patientsäkerhet HSL Patientsäkerhetslagen SOSFS 2011:9 MBJ SKL:s åtgärdspkt Optimera flöden Patientmedverkan

Patientsäkerhet förr

Patientsäkerhet idag Att skydda patienten mot vårdskada

Vårdskada Patientsäkerhetslagens definition av vårdskada: Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården

Fallbeskrivning 35 årig man förskrivs ett nytt läkemedel mot depression och ångest. Efter tre veckors behandling får patienten besvär med öronsus, sömnlöshet samt aggressionsutbrott och utvecklar en stroke. A Trots rekommendation i FASS att kontrollera blodtryck utförs ej detta. Flera doshöjningar genomförs i syfte att lindra patientens besvär. B För att lindra patientens besvär insättes en ny typ av läkemedel som doshöjs för att nå full effekt. Patientens blodtryck inom normal variation vid upprepade kontroller.

Fallbeskrivning 16-årig flicka med självskadebeteende kommer med förälder till akutmottagningen för bedömning och eventuell inläggning efter ångestattack där hon skurit sig. A B Läkarbedömning genomförs och med patientens samtycke sker inläggning i slutenvård där läkemedelsbehandling samt X-vak ordinerats. Trots tillsyn skadar sig patienten genom att skära sig svårt vilket i efterförloppet behöver sutureras. Efter förlängd väntan på läkarbedömning på mottagningen får flickan förnyad panikångestattack. Skär sig svårt på toaletten där suturering krävs av patientens skador.

Vårdskador i Sverige och SÄS 8,6 % Studie av SoS 2008 3000 dödsfall/år 9,1 % Rapport från SKL 2013 1400-1600 dödsfall/år 8,8 % Ny rapport från SKL 2015 (7,3 % sista halvåret) Vårdskadekostnader Sverige 2013: Extra vårddygn = 11,5 miljarder kronor Undvikbara skador = 6,9-8,5 miljarder kronor Vårdskadekostnader SÄS 2014: Undvikbara skador = 60 miljoner kronor

Skadornas fördelning 2013-2014 Fallskada 5,1% Svikt i vitala parametrar 2,8% Neurologisk skada 0,6% Trycksår kategori 2-4 6,9% Vårdrelaterade infektioner 33,5% Läkemedelsrelaterad skada 9,4% Blåsöverfyllnad 9,5% Kirurgiska skador 12,9% Annat 19,4%

Bensträckare

Bakgrund Idén föddes 2011 vid studiebesök inom industrin, Lars Rex Metod utvecklades av Katherina Hanson Pilot startad på Kirurgklinik Klinikövergripande införande

Bakgrund Utvärderades 2012 med god effekt på; Patientsäkerhet Dagligt förbättringsarbete Patientsäkerhetskultur Benägenheten att rapportera avvikelser Breddinförande på SÄS 2013/2014

Patientsäkerhetskulturmätning Kirurgklinik vs SÄS SÄS 2013 Kirurgkliniken 2013 Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Överlämningar och överföringar av patienter Samarbete mellan vårdenheterna Benägenhet att rapportera händelser 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser

Patientsäkerhetskulturmätning (enhet) 2010 innan införande GK 2013 efter införande GK Överlämningar och överföringar av patienter Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ Information och stöd till patient vid negativ händelse Benägenhet att rapportera händelser 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring

Gröna Korset, resan

Syfte? Målet för vem? Göra vården säkrare för våra patienter Skapa ökat patientsäkerhetsmedvetande hos våra medarbetare Systematiskt dagligen bedriva patientsäkerhetsarbete Dagligen göra förbättringsarbete Systematiskt göra patient/närstående/vårdnadshavare delaktig i kvalitetsarbetet (2015) Patienten Minimera vårdskador Medarbetaren Patientsäkerhetskulturen Organisationen Kvalitetssäkring

7. Uppföljning och lärande 1. Identifiera Har vi haft vårdskada eller risk för vårdskada?. Åtgärder omhändertas i agligt förbättringsarbete. Patient/närstående/ årdnadshavare görs elaktig i kvalitetsrbetet

Har vi haft någon vårdskada? 1. Identifiera Har vi haft vårdskada eller risk för vårdskada? Har vi haft något Trycksår undernäring, VRI postop.sårinfektion Pneumoni? Del av SÄS VP/X-matris 2015

Hur allvarlig är vårdskadan? 2. Allvarlighetsgradera Hur allvarlig är vårdskadan?

Samla in data och sätt in åtgärder

Detaljlistmall

Avvikelseregistrering 4. Avvikelseregistrering Skrivs samma dag innan arbetsdagens slut

Patienter/närstående/vårdnadshavare delaktiga

Patientsäkerhet och ständiga förbättringar Dagligt förbättringsarbete och åtgärdsinsättning där patienten är delaktig

Patientsäkerhetskulturmätning (enhet) 2010 innan införande GK 2013 efter innförande GK Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse Benägenhet att rapportera händelser 100 80 60 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna 40 20 0 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser

Uppföljning, åtgärder och lärande 5. Uppföljning och lärande Utförs för långsiktig åtgärdsinsättning, uppföljning och lärande Detaljlistmall Månadssammanställning

Film https://www.youtube.com/watch?v=md8 DRRte5es

Benägenhet att rapportera

MCP vs Gröna korset 3500 3250 3000 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 250 0 Registrerade risker för vårdskada eller inträffad vårdskada 2015 Anestesiklinik Barnklinik Kirurgklinik Kvinnoklinik SÄS total MCP GK Sammanställning från 6 av 14 kliniker Rutinen att upprätta månadssammanfattning är ännu inte helt etablerad på SÄS men i diagram nedan visas exempel på hur antalet händelser i MCP kan jmf med antal identifierade händelser i Gröna korset.

Registrerade inträffade vårdskador 2015 458 2014 398 2013 373 2012 2011 287 313 2010 0 100 200 300 400 500 Inte jämförbar mätning

Patientsäkerhetskulturmätning SÄS totalt 2013/2015

Patientsäkerhetskulturmätning Anestesikliniken 2013/2015

Patientsäkerhetskulturmätning Barnkliniken 2013/2015

Resultat ur olika perspektiv Patient Linjechef Vi sover bättre på nätterna Vi faller mindre nattetid Minskade smärtor efter operationsingrepp Bättre information Oftare rätt mediciner Ökad medvetenhet om risker Det rapporteras mer än tidigare Leta inte efter syndabockar Jussi Niveri, vårdenhetschef Medarbetare Organisation Det bästa vi har börjat med! Öppen samtalskultur kring patientsäkerhetsrisker Mindre syndabockstänkande Säkrare arbetssätt Bättre kompetens i patientsäkerhet Mer dagligt förbättringsarbete Vårdskadevolymen visualiseras i realtid Förbättringsåtgärder har förhindrat vårdskador Förbättrad säkerhetskultur Systematiskt stöd i patientsäkerhetsoch kulturarbetet Öppna kommentarer

Fria kommentarer från medarbetare

För ytterligare information Extern- och intern webbsida SÄS http://www.vgregion.se/sv/sas/omsjukhuset/utvecklingsarbete/grona-korset/ Film på Youtube: https://www.youtube.com/watch?v=md8drrte 5es Utbildningsdag, workshop och studiebesök 18 oktober 2016

Tack! Enligt vår erfarenhet är Gröna Korset en enkel metod att uppnå ökad patientsäkerhet och förbättrad patientsäkerhetskultur! För ytterligare kontakt och önskan om digitalt material kontakta: katherina.hansson@vgregion.se sophia.nordström@vgregion.se Tfn: 070-082 58 47 Tfn: 070-082 57 91 033-616 1376 033-616 1040