Examensarbete Filosofie kandidatexamen

Examensarbete Filosofie kandidatexamen Sjuksköterskors attityder och upplevda möjligheter samt hinder till ivt omvårdnadsarbete En litteraturöversikt Nurses` attitudes and perceived opportunities and barriers to pressure ulcer preventive nursing A literature review Författare: Jeanette Hansson och Britta Klockar Handledare: Marianne Spante Examinator: Jan Florin Granskare: Marie Elf Ämne: Omvårdnad Kurs: VÅ2018 Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: Examensarbete nr: Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00

SAMMANFATTNING Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors attityder till ivt omvårdnadsarbete och upplevda möjligheter samt hinder i det preventiva omvårdnadsarbetet. Studien genomfördes som en litteraturöversikt. Resultatet baseras på 16 vetenskapliga artiklar. I resultatet framkom två kategorier med fyra respektive fem underkategorier. Kategori attityd med underkategorierna positiv attityd, negativ attityd, prioriteringar och riskbedömning samt kategori hinder och möjligheter med underkategorierna organisation och vårdkultur, patientfaktorer, kunskap, ansvar och tid. Sjuksköterskor i sex av studierna hade en positiv attityd till ion och ansåg att de flesta trycksår gick att undvika om adekvat ion utfördes. Hur sjuksköterskor prioriterade ion skilde sig åt, de som hade erfarenhet av trycksår sågs prioritera ion högre. En begränsad användning av riskbedömningsinstrument framkom då sjuksköterskor ansåg att deras kliniska bedömning var bättre. Organisation, vårdkultur och kunskap var viktiga faktorer för i vilken utsträckning ionen blev utförd. Patientens tillstånd samt tid var faktorer som påverkade utförandet av ion. Om det var oklart vem som var ansvarig för patienten och dennes ion blev ionen bristande. Sjuksköterskor bör vara medvetna om vilka attityder, möjligheter och hinder som finns gällande ion samt arbeta med dessa för att bidra till att minska risken för trycksår. Nyckelord: Attityd, Hinder, Prevention, Sjuksköterska, Trycksår Keywords: Attitude, Barriers, Nurse, Pressure Ulcer, Prevention

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 5 BAKGRUND... 5 Trycksår... 5 Etiologi... 5 Definition och kategorisering av trycksår... 6 Prevalens och riskfaktorer... 7 Trycksårspreventiva omvårdnadsåtgärder... 8 Påverkan på patienten... 9 Sjuksköterskors ansvar och roll... 10 Problemformulering... 11 Syfte... 11 Frågeställningar... 12 Definition av centrala begrepp... 12 METOD... 12 Design... 12 Urval av litteratur... 12 Inklusionskriterier... 13 Exklusionskriterier... 13 Värdering av artiklarnas kvalitet... 13 Tillvägagångssätt... 14 Analys... 14 Forskningsetiska aspekter... 15 RESULTAT... 15 Sammanfattning... 15 Attityder... 16 Positiv attityd... 16 Negativ attityd... 16 Prioritet... 17 Riskbedömning... 17 Möjligheter och hinder... 18 3

Organisation och vårdkultur... 18 Patientfaktorer... 19 Kunskap... 20 Ansvar... 21 Tid till ion... 22 DISKUSSION... 23 Sammanfattning av resultatet... 23 Metoddiskussion... 24 Resultatdiskussion... 25 Attityder... 25 Riskbedömningsinstrument... 26 Kunskap... 26 Organisation... 27 Ansvar och prioritet... 27 Slutsats... 28 Resultatets kliniska betydelse... 28 Förslag till vidare forskning... 28 REFERENSLISTA... 30 Bilaga I Bilaga II Bilaga III Bilaga IV 4

INTRODUKTION Trycksår kan klassas som en vårdskada. Trots att det finns evidensbaserad kunskap om iva omvårdnadsåtgärder och nationella riktlinjer för att förebygga trycksår fortsätter detta att vara ett problem inom vården. Florence Nightingale, född 1820, var en av de första teoretikerna inom omvårdnad. I en bok från 1989 med hennes teorier för omvårdnad beskrevs hennes syn på sjuksköterskan enligt följande: Sjuksköterskan skall hjälpa patienten att behålla sin vitalitet och att bistå patienten som människa. Sjuksköterskan bör ha en övertygelse om vilka människans behov är och handla utifrån detta. Sjuksköterskans främsta plikt är att ej skada patienten (Nightingale, 1924/1989, s. 129). Trycksår kan leda till ett lidande för patienten och därför är detta viktigt att studera. BAKGRUND Trycksår Etiologi Huden är uppbyggd av två hudlager, överhuden och läderhuden och under dessa två lager finns underhuden som till stor del består av fettväv. Huden är kroppens största organ och har många viktiga funktioner. Den hjälper till att skydda inre organ mot yttre faktorer så som exempelvis mekanisk påfrestning, strålning och kemiska ämnen. Så länge huden är intakt skyddar den kroppen från att sjukdomsframkallande mikroorganismer, så som bakterier och virus, ska ta sig in och är en viktig del i immunförsvaret. Huden deltar även i temperaturregleringen och skyddar mot vätskeförlust. Den har en förmåga att lagra fett och vatten samt är ett av våra främsta sinnesorgan (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2006/2007). Då vävnaderna utsätts för påverkan utifrån så som tryck och skjuv kan ett trycksår uppstå. Vid högt tryck mot vävnaderna reduceras blodflödet i kapillärerna vilket leder till sämre tillförsel av näring och syre som gör att en vävnadsskada snabbare kan utvecklas. Vävnaderna klarar ett högt tryck en kortare tid men inte under en längre tid (Ek, Nordström & Lindgren, 2009). En patient med otillräckligt födointag har ofta en reducerad fettvävnad. Till följd av reducerad fettvävnad framträder benutskotten i kroppen, de tar mer av kroppens tyngd och trycket mellan kroppens bärande delar och underlaget ökar. Då en vävnadsskada uppstått på grund av 5

tryck kan detta kategoriseras som ett trycksår I-IV beroende på svårighetsgrad (Ek et al., 2009). Definition och kategorisering av trycksår I de internationella riktlinjerna från National Pressure Ulcer Advisory Panel och European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP & EPUAP, 2009/2009) definieras trycksår enligt följande: Ett trycksår är en lokaliserad skada i hud och/eller underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, som ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv. Det finns också ett antal bidragande faktorer som kan relateras till trycksår, men betydelsen av dessa faktorer återstår att undersöka. (NPUAP & EPUAP, 2009/2009, s. 6) Trycksår delas in i fyra olika kategorier beroende på svårighetsgrad. Detta för att säkerställa en enhetlig bedömning samt underlätta dokumentation av trycksår. Beroende på vilken trycksårskategori patienten har kan åtgärder för att förebygga trycksår samt dess behandling se olika ut. Dessa åtgärder skall anpassas efter patientens behov (Lindholm, 2012). Kategorisering av trycksår enligt NPUAP & EPUAP (2009/2009): Kategori I Hel hud. En kvarstående rodnad som inte bleknar vid tryck, vanligt förekommande över benutskott. På mörkare pigmenterad hud är det inte säkert att en rodnad syns, dock kan färgförändringar synas i jämförelse med omkringliggande hud, därför kan det vara svårare att upptäcka kategori I trycksår hos mörkhyade patienter. Området kan vara ömt, göra ont, vara fastare, mjukare, varmare eller kallare än annan omkringliggande hud. Kategori II Delhudsskada med spricka eller avskavd hud med en rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggningar. Kan även vara en blåsa, öppen eller intakt, som är serumeller blodfylld. Kategori III Fullhudsskada. Subcutant fett synligt dock ej så djupt att senor och muskler syns. Djupet på en hudförändring inom Kategori III kan variera beroende på lokalisation av trycksåret. Där subcutan fettvävnad ej finns kan Kategori IIIskador vara ytliga exempelvis på näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler. 6

Kategori IV Djup fullhudsskada som involverar muskler, senor och/eller ben som går att palpera utifrån. Det är här vanligt med underminering av huden och fistlar. Fibrin och/eller nekroser kan förekomma. Precis som i kategori III så kan djupet variera beroende på lokalisationen av trycksåret. Prevalens och riskfaktorer I en studie av Gunningberg, Hommel, Bååth och Idvall (2012) har prevalensen av trycksår och patienter med risk för trycksår i Sveriges kommuner och landsting undersökts. För att utföra riskbedömningarna användes Modifierad Nortonskala. Av 16466 patienter inneliggande på sjukhus hade 16,6 % trycksår i någon av kategorierna I-IV och för 18,6 % framkom risk för trycksår. Av 18592 patienter inom kommunal vård hade 14,5 % trycksår i någon av kategorierna I-IV och 32,9 % hade risk för trycksår. Trycksår på patienter inneliggande på sjukhus och inom kommunal vård lokaliserades oftast till sacrum och hälar. Resultatet från den första nationella punktprevalensmätningen av trycksår i Sverige som samordnats av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL, 2011b) visar att förekomsten av trycksår ökar med en stigande ålder. Över 90 % av de patienter inom landstingens hälso- och sjukvård som ingick i mätningen, var i åldrarna 60 år eller äldre. Det framkom ingen större skillnad mellan kvinnor och män vad gällde förekomsten av trycksår, dock var större andelen kvinnor än män i riskzonen för att utveckla ett trycksår. Inom kommunal vård deltog 18904 patienter i samma punktprevalensmätning som hade initierats av SKL. Det framkom att 2708 av dessa patienter hade tryckskador och/eller trycksår. Det var inte någon större skillnad mellan kvinnor och män vid förekomsten av trycksår, inte heller var det någon skillnad mellan könen när det gällde ökad risk för trycksår (SKL, 2011b). Risken för trycksår hänger inte enbart ihop med patientens stigande ålder. Aktuell näringsstatus och vikt har också ett samband. Faktorer som påverkar cirkulationen i kroppen så som exempelvis diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och lågt blodtryck kan vara ytterligare risk. Lika så om huden är överdrivet fuktig eller torr och sprucken (NPUAP & EPUAP, 2009/2009). 7

I studien av Berry, Samelson, Bordes, Broe och Kiel (2009) undersökte de patienter på äldreboenden som hade drabbats av en höftfraktur. De fann att bland de patienter som hade utvecklat pneumoni och/eller trycksår under en sexmånadersperiod efter en höftfraktur så ökade mortaliteten med 70 %. Enligt Baumgarten et al. (2012) var det en signifikant skillnad i förekomst av trycksår mellan patienter som fått vänta 24 timmar eller mer på sin höftfraktursoperation i jämförelse med de patienter som opererades inom 24 timmar. Av dem som väntade mer än 24 timmar utvecklade dubbelt så många trycksår. Väntetid och längd på operation, om generell anestesi används och behov av intensivvård var betydelsefulla faktorer för om patienten utvecklade trycksår eller inte (Baumgarten et al., 2003). Trycksårspreventiva omvårdnadsåtgärder En mängd olika faktorer bidrar till att ett trycksår uppstår. Omvårdnadsåtgärder som förebygger trycksår är framförallt riktade mot patienter med nedsatt fysisk aktivitet, begränsad rörelseförmåga, otillräckligt födointag och ett försämrat allmäntillstånd. Risken om patienten kan komma att utveckla trycksår kan bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrument (Ek et al., 2009; Lindholm, 2009). Enligt NPUAP & EPUAP (2009/2009) bör det finnas en strukturerad riskbedömningsstrategi för trycksår inom alla vårdformer. Riskbedömningsinstrument bör kombineras med en klinisk bedömning av patienten (ibid.). Riskbedömningsinstrument kan sjuksköterskor använda sig av som ett hjälpmedel för att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår samt få vägledning om vilka omvårdnadsåtgärder som bör sättas in (Ek et al., 2009). Det finns olika riskbedömningsinstrument. Några som är vanliga och används inom vården och forskningen är bland annat Nortonskalan, Modifierad Nortonskala och Bradenskalan. Även RAPSskalan används, vilket är en vidareutvecklad version av den Modifierade Nortonskalan (Lindgren, Unosson, Krantz, & Ek, 2002). 8

När riskpatienter identifierats kan iva omvårdnadsåtgärder initieras av sjuksköterskan (Ek et al., 2009; Lindholm, 2012). Enligt Socialstyrelsen (u.å.) bör följande iva omvårdnadsåtgärder vidtas för att minska risken för trycksår och lidande: Regelbunden riskbedömning av patienten och inspektion av hudkostym. Kategorisering av trycksår. Upprättande av individuell vårdplan. Tryckavlastande hjälpmedel, som tryckreducerande madrass och stolsdyna. Utföra lägesändring av patienten. Tillgodose patientens vätske- och näringsbehov. Patientens hud hållas torr, smidig och mjuk. Göra patienten och närstående delaktiga via skriftlig och muntlig information. Dokumentera, följa upp och utvärdera åtgärder. Se till att information vidarebefordras till annan vårdgivare vid behov. Genom systematisk riskbedömning och preventiva åtgärder kan förekomsten av trycksår minskas (Gånemo & Lindholm, 2009). Påverkan på patienten Om en patient utvecklar ett trycksår innebär det en större risk för att dennes hälsotillstånd försämras (Ek et al., 2009). Hela människan kan påverkas av ett trycksår både fysiskt, socialt, emotionellt och mentalt i form av smärta, obehag och ångest. Tankar och funderingar på hur trycksåret kommer att påverka patienten kan skapa oro och ångest hos honom eller henne. Ett trycksår kan resultera i längre sjukhusvistelser och påverka patientens tillfrisknande (Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006; Lindholm, 2012; Spilsbury et al., 2007). I en studie där patienter över 65 år med trycksår kategori III-IV intervjuades framkom det att smärtan från trycksåret upplevdes som en oändlig smärta vilket ledde till begränsningar i personens liv. Sociala kontakter minskade och patienterna upplevde att de var till last för sina närstående. Sårlukt påverkade en stor del av studiedeltagarna negativt då det fick dem att känna sig obekväma i sällskap med andra (Hopkins et al., 2006). Det finns studier som visade att patienter med trycksår upplevde det smärtsamt, besvärligt och tidskrävande med 9

omläggning, de upplevde även ångest och oro relaterat till trycksåret (Gorecki, Nixon, Madill, Firth & Brown, 2012; Hopkins et al., 2006). Trycksår kan leda till ett lidande för patienten (Gorecki et al., 2012; Hopkins et al., 2006). Lidande är ett centralt begrepp inom omvårdnad. För att beakta ursprunget till en patients lidande kan lidandet ses ur de tre olika dimensionerna sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Sjukdomslidande är det lidande som har skapats av sjukdom, symtom till följd av sjukdom och upplevda begränsningar som skapats på grund av sjukdom. Livslidandet är de lidande som har sitt ursprung i varje människas unika livserfarenheter, tankar och känslor. Livslidandet hör ihop med de händelser som människan utsätts för genom livet. Detta lidande kan inte tas ifrån en människa eller reduceras. Vårdlidande är det lidande som till följd av vårdpersonalens agerande får patienten att uppleva lidande (Wiklund, 2003). Då de flesta trycksår ses som en vårdskada (SKL, 2011a) utsätts patienten för ett vårdlidande om ett trycksår uppstår (Wiklund, 2003). Eftersom hela patienten påverkas av ett trycksår (Hopkins et al., 2006) bidrar ett trycksår även till ett livslidande (Wiklund, 2003). Sjuksköterskors ansvar och roll En viktig uppgift sjuksköterskor har är att lindra lidande (Wiklund, 2003) och ett ansvar att arbeta förebyggande mot trycksår (Gunningberg, et al., 2012). Kvaliteten på omvårdnaden är beroende av sjuksköterskors kompetens, bemötande och utförande av omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsarbetets mål är att skapa möjlighet för patienten att uppleva hälsa. För att patienten utifrån sina individuella behov ska kunna erhålla en god och säker vård krävs det att organisationen stödjer arbetet och att sjuksköterskors kunskap tas till vara så att vårdskador kan undvikas (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF], 2008). Enligt International Council of Nurses (ICN, 2005) etiska kod har sjuksköterskor ett ansvar att kontinuerligt följa upp och delta i utvecklingen av evidensbaserad omvårdnad för att behålla sin yrkeskompetens. Sjuksköterskor ansvarar för att den omvårdnad som ges sker i enlighet med aktuella riktlinjer samt att värna om människors säkerhet, rättigheter och värdighet. Risk för vårdskada eller uppkomst av vårdskada skall anmälas som avvikelse (Lindholm, 2012; SKL, 2011a). Enligt patientsäkerhetslagen definieras vårdskada som: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om 10

adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (SOSFS 2010:659, kap. 1, 5 ). Att hälso- och sjukvårdspersonal hela tiden arbetar för att minska vårdskador är detsamma som att arbeta för en ökad patientsäkerhet. Därför har all hälso- och sjukvårdspersonal en skyldighet att arbeta preventivt mot trycksår då trycksår betraktas som en vårdskada (SKL, 2011a). Trycksår kan även medverka till kostnader för samhället. Kostnaderna i U.S.A. för trycksår har uppskattats till en total kostnad av 11 miljarder dollar årligen (SKL. 2011c) och i Storbritannien utgör trycksår en stor kostnad för vården (Dealey, Posnett & Walker, 2012). Trycksår resulterar i ökade kostnader för vården och sjuksköterskor har en viktig roll i att minska dessa kostnader genom att tillämpa adekvata preventiva åtgärder (Ek et al., 2009). Attityder, både personliga och sociala, till ion är en faktor som kan påverka i vilken utsträckning ion utförs. En annan viktig faktor för att nå framgång inom ion är att hitta möjligheter för att bemästra de hinder som finns (Moore & Price, 2004). Problemformulering Det är vanligt förekommande med trycksår eller risk för trycksår inom kommunal vård samt inom landstingens hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor har ansvar för att jobba preventivt mot trycksår och bör därför ha en god insikt i iva omvårdnadsåtgärder. Trycksår leder till förlängd vårdtid, ett ökat lidande för patienten, ökad vårdtyngd och ökade kostnader för vården. Det finns riktlinjer och många evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att förebygga trycksår, ändå uppstår vårdskador i form av trycksår. Genom att uppmärksamma sjuksköterskors attityder till iva omvårdnadsåtgärder och vad som möjliggör respektive hindrar detta arbete kan denna litteraturöversikt öka medvetenheten hos sjuksköterskor angående dessa saker. Detta kan eventuellt bidra till att glappet mellan teori och praktik inom området minskar och därmed ett minskat vårdlidande för patienten. Syfte Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors attityder till ivt omvårdnadsarbete och upplevda möjligheter samt hinder i det preventiva omvårdnadsarbetet. 11

Frågeställningar Vilka attityder har sjuksköterskor till ivt omvårdnadsarbete? Vilka möjligheter och hinder finns för ivt omvårdnadsarbete? Definition av centrala begrepp Attityd - Med attityd menas den inställning eller det förhållningssätt som en person har till något (Rosén, 2013) exempelvis vilken inställning eller förhållningssätt som sjuksköterskor har till ion. METOD Design Arbetet har genomförts som en litteraturöversikt. Urval av litteratur Databaserna PubMed och CINAHL användes för att söka artiklar. Sökorden kombinerades på olika sätt för att en så bred och heltäckande sökning som möjligt skulle erhållas. De Booelska sökoperatorerna AND och OR användes till att kombinera sökord för att bredda eller avgränsa sökningar vid behov (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012). Sökord som användes var: Pressure Ulcer, Pressure Ulcer [Mesh], Nurs*, Nurse, Prevention, Community, Hospital, Knowledge, Nursing knowledge, Barriers, Values och Attitudes. De sökningar som resulterade i artiklar som inkluderades i litteraturöversikten redovisas i söktabell (se bilaga III) (Rosén, 2012). Fler sökord användes i olika kombinationer men dessa resulterade dock inte till några ytterligare artiklar. Dessa sökord var: nursing evaluation[mesh], nursing assessment[mesh], needs assessment[mesh], nursing process[mesh], comprehensive haelthcare[mesh], patient care[mesh], nursing staff[mesh], nurses practice patterns[mesh], attitude of helth personell[mesh], clinical competense[mesh], care quality[mesh], health knowledge, attitudes, practice[mesh], approach[mesh] och nurses role[mesh]. 12

Inklusionskriterier Artiklar som publicerats de senaste sex åren, från 2008 och framåt, har sökts för att få med en så aktuell forskning som möjligt. Sökningarna begränsades genom att markera i databaserna att enbart artiklar som blivit vetenskapligt granskade (Peer reviewed) inkluderades (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012). Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har inkluderats då de var relevanta för syftet (Rosén, 2012). Exklusionskriterier Studier som genomfördes på sjuksköterskor som arbetade med patienter under arton år exkluderades (Rosén, 2012). Patienter från arton år och äldre tillhör det ålderspann som en grundutbildad sjuksköterska oftast deltar i vården av, samt att typ av trycksår och behandling kan skilja sig åt mellan barn och vuxna. Artiklar skrivna på andra språk än engelska eller svenska exkluderades då författarna enbart behärskar dessa två språk (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012). Studier med låg kvalitet (enligt vald granskningsmall, se nedan) exkluderades likaså studier som inte stämde överens med litteraturöversiktens syfte och frågeställningar (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013; Willman et al., 2011). Värdering av artiklarnas kvalitet Högskolan Dalarnas modifierade granskningsmallar av Forsberg och Wengström (2013) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) användes. Granskningsmallarna användes för att poängsätta och värdera de utvalda artiklarna (se bilaga 1 och 2). De 12 artiklar som hade en kvantitativ ansats bedömdes med hjälp av den kvantitativa granskningsmallen. De tre artiklar som hade en kvalitativ ansats bedömdes med hjälp av den kvalitativa granskningsmallen. En artikel var av både kvantitativ och kvalitativ ansats, där användes båda granskningsmallarna till respektive del (SBU, 2013; Willman et al., 2011). Den kvantitativa granskningsmallen innehöll 29 frågor och den kvalitativa granskningsmallen innehöll 25 frågor. En poäng för varje ja-svar och noll poäng för varje nej-svar erhölls. Poängsumman räknades ihop och omvandlades till procent av totala poängsumman. Artikeln bedömdes vara av hög kvalitet vid 80-100 % av totala poängsumman, av medelhög kvalitet 13

vid 70-79 % av totala poängsumman och av låg kvalitet under 70 % av totala poängsumman (SBU, 2013; Willman et al., 2011). Tillvägagångssätt Hela litteraturöversikten genomfördes gemensamt av båda författarna för att båda skulle kunna redogöra för samtliga delar i arbetet. Författarna sökte artiklar tillsammans. Samtliga titlar lästes, artiklar med titel som var adekvat lästes även abstrakt på för att se om dessa svarade mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. Det räckte med att en av författarna ansåg att en artikel skulle läsas i fulltext för att den skulle läsas av båda författarna. Artiklar som ansågs irrelevanta mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar sorterades bort. Relevanta artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext format beställdes från Högskolan Dalarnas bibliotek. De artiklar som svarade mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar lästes och granskades med granskningsmall av båda författarna var och en för sig. Kvalitetsgranskningarna jämfördes och diskuterades sedan gemensamt av författarna gällande vilken kvalité artiklarna hade. Ett gemensamt beslut togs om vilka artiklar som skulle inkluderas i litteraturöversikten. Artiklarnas resultat analyserades gemensamt av författarna och ledde fram till litteraturöversiktens slutresultat (Rosén, 2012). Analys De 16 artiklar som svarade mot syftet och frågeställningarna valdes ut och låg till grund för resultatet. De redovisades i en tabell (se bilaga IV) som innehåller författarens namn, artikelns publiceringsår, nationalitet, syfte, design, datainsamlingsmetod, urvalets storlek, huvudsakligt resultat samt kvalitetsnivå (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012). Inkluderade artiklar lästes igenom igen för att en ökad förståelse för innehållet skulle uppnås. Stycke för stycke i resultatdelarna har analyserats. De resultat som svarade mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar underströks. Det som understrukits i resultatdelarna i artiklarna skrevs ner i ett separat dokument. All resultattext som samlades in delades upp i olika stycken grovt beroende på vad texten handlade om. Texten delades in i två kategorier beroende på vilken av de två frågeställningarna som innehållet ansågs svara på enligt uppsatsförfattarna. Sedan analyserades texten ytterligare där meningar fick olika färger beroende på dess innehåll. Därefter sammanställdes nya stycken med samma färg. Nio underkategorier framkom. Sedan bearbetades de nya styckena för att få ett bättre flyt i texten. 14

Materialet sammanställdes sedan och delades in under olika rubriker som speglade innehållet (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012). Forskningsetiska aspekter Enbart artiklar som fått tillstånd av en etisk kommitté eller där stringenta etiska överväganden utförts inkluderades i litteraturöversikten. Detta för att undvika att ta med forskning som inte har respekterat principen att inte skada. Författarna har eftersträvat att förhålla sig objektivt till resultaten i artiklarna, inte plagierat och efter bästa förmåga inte förvrängt det som framkom i resultaten (Forsberg & Wengström, 2013; Polit & Beck, 2012). Målet var att översätta artiklarna så sanningsenligt som möjligt så att inte innehållet förvrängdes (Kjellström, 2012). RESULTAT Sammanfattning Resultatet baseras på 16 vetenskapliga artiklar från Sverige (n=6), Belgien (n=2), Storbritannien (n=2), Jordanien (n=2), U.S.A. (n=1), Kanada (n=1), Iran (n=1) och Egypten (n=1). Av dessa var tre kvalitativa, 12 kvantitativa och en multimetodstudie. Resultatredovisningen utgår från de två frågeställningarna där följande kategorier och underkategorier framträdde (se figur 1). Attityder Hinder och möjligheter Positiv attityd Negativ attityd Prioriteringar Riskbedömning Organisation och vårdkultur Patientfaktorer Kunskap Ansvar Tid Figur 1: Kategorier och underkategorier som framkom i resultatet 15

Attityder Positiv attityd Flera av de inkluderade studierna visade att det fanns en positiv attityd till ion bland sjuksköterskor (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011; Demarré, Vanderwee, Defloor, Verhaeghe, Schoonhoven & Beeckman, 2011; Källman & Suserud, 2009; Samuriwo, 2010a; Samuriwo, 2010b; Tubaishat, Aljezawi & Al Qadire, 2013). Sjuksköterskor och undersköterskor ansåg att det flesta trycksår går att undvika. De ansåg även att sjuksköterskor bör ägna sig åt ion i den kliniska verksamheten (Källman & Suserud, 2009). Sjuksköterskor som hade mer än tio års erfarenhet inom vården hade positivare attityd till ion än de som hade mindre erfarenhet (Tubaishat et al., 2013). Enligt sjuksköterskor i Storbritannien hade inställningen till ion betydelse för den vård som patienten fick. Sjuksköterskor som värderade trycksårprevention högt upplevdes vara snabbare att sätta in tycksårspreventiva omvårdnadsåtgärder (Samuriwo, 2010b). Det framkom att först efter sjuksköterskor sett ett trycksår av en allvarligare karaktär i den kliniska verksamheten la de ett högre värde på ion. Att behandla trycksår och se effekterna av den iva omvårdnaden upplevdes tillfredsställande (Samuriwo, 2010a). I flera av studierna sågs ett samband mellan positiva attityder och god ion (Beeckman et al., 2011; Demarré et al., 2011). Det framkom att en positiv attityd till ion hade en betydande roll för om ion enligt riktlinjer blev genomförda (Demarré et al., 2011). Negativ attityd Följsamheten till riktlinjer gällande ion var bristfällig bland sjuksköterskor i Belgien. En negativ attityd till ion visade sig ha ett samband med att riktlinjer inte följdes (Demarré et al., 2011). Det framkom i två av studierna att trycksår inte ansågs lika vanligt nu för tiden, studiedeltagarna var medvetna om att deras egen inställning och ouppmärksamhet gällande trycksår kunde leda till att alla trycksår inte uppmärksammades och därför inte ansågs vanligt förekommande (Athlin, Idvall, Jernfält & Johansson, 2009; Källman & Suserud, 16

2009). Trycksår hörde samman med skam och skuld hos sjuksköterskorna vilket kunde leda till att de undvek och negligerade eventuella problem rörande ion (Athlin et al., 2009). De sjuksköterskor som la ett lågt värde på ion initierade sent omvårdnadsåtgärder för ion (Samuriwo, 2010b). Prioritet I två studier framkom att ion var lågt prioriterat (Athlin et al., 2009; Sving, Gunningberg, Högman & Mamhidir, 2012). De sjuksköterskor som tagit hand om en patient med ett svårare trycksår prioriterade ion högre samt utförde fler förebyggande omvårdnadsåtgärder än de sjuksköterskor som inte hade vårdat en patient med ett sådant trycksår (Samuriwo, 2010a). Om intresse fanns och grundläggande omvårdnad prioriterades högre skulle ion kunna utföras i större utsträckning menade vissa sjuksköterskor (Samuriwo, 2010b). Behandling av befintligt trycksår var högre prioriterat än ion ansåg drygt hälften av studiedeltagarna i studien av Tubaishat et al. (2013). Majoriteten av studiedeltagarna i en belgisk studie ansåg att ion bör prioriteras i det dagliga omvårdnadsarbetet. Samtidigt var det bara ett fåtal av patienterna, med risk att utveckla trycksår, som fick preventiva trycksårsåtgärder enligt generella riktlinjer (Demarré et al., 2011). Bland sjuksköterskor som arbetade på en intensivvårdsavdelning i Sverige skilde sig inställningen till ion åt bland personalen. Sjuksköterskor med vidareutbildning inom intensivvård eller anestesivård värderade ion högre (Strand & Lindgren, 2010). Riskbedömning Attityden till riskbedömningsinstrument varierade (Källman & Suserud, 2009; Sving et al., 2012). Åsikter huruvida riskbedömningsinstrument eller klinisk bedömning, för att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår, var det bästa alternativet skilde sig åt mellan studiedeltagarna i en svensk studie. Det var 41,5 % (n=64) som ansåg att deras kliniska bedömning var bättre än att använda tillgängliga riskbedömningsinstrument. Av de 154 studiedeltagarna var det 9 % (n=14) som följde riktlinjerna att använda 17

riskbedömningsinstrument och hälften av dem, 4,5 % (n=7), använde riskbedömningsinstrument frekvent (Källman & Suserud, 2009). I ytterligare en svensk studie visade det sig att riskbedömningsinstrument sällan tillämpades och att sjuksköterskor menade att de kunde identifiera riskpatienter utan riskbedömningsinstrument. Sjuksköterskorna ansåg att riskbedömningsinstrumentet kunde ge patienterna en hög poäng vilket antydde att de inte hade risk för trycksår. Dock kunde den kliniska bedömningen visa att det fanns en avgörande faktor som gjorde att patienterna ändå hade risk att utveckla trycksår. Det var en av förklaringarna sjuksköterskorna hade till att den kliniska bedömningen inte gick att ersätta med aktuella riskbedömningsinstrument (Sving et al., 2012). Möjligheter och hinder Organisation och Vårdkultur För att få ett bredare perspektiv på vad som kunde påverka sjuksköterskors attityder, möjligheter och hinder till ion har Gunningberg, Brundin och Idvall (2010) undersökt prevalensen av trycksår vid två landsting i Sverige. I samma studie undersöktes kontextuella faktorer som chefssjuksköterskor ansåg kunde påverka ivt omvårdnadsarbete. I ett av landstingen var prevalensen av trycksår kategori II-IV lägre. Chefssjuksköterskor, i det landsting där trycksårsprevalensen var lägre, redovisade resultatet av kvalitetsmätningar till personalen i högre utsträckning samt angav att personalen på deras avdelningar arbetade i team. Fler chefssjuksköterskor i det landsting med lägre prevalens av trycksår angav att det var sjuksköterskor som var ansvariga för ionen och att kliniska riktlinjer för ion tillämpades (ibid.). Kontinuiteten inom organisationen ansågs vara en viktig faktor för att en god ion skulle möjliggöras. Med kontinuitet avsågs bland annat om det fanns rutiner kring ion, om det fanns en tydlig ansvarsfördelning bland personalen och en kontinuitet av personal som vårdade patienten. Då det inte fanns någon som hade ett tydligt övergripande ansvar för patienten blev ion inte utförd då ingen visste vem som ansvarade för vad. För att bevara engagemang och kunskaper hos sjuksköterskor inom ämnesområdet framkom det i studien att det fanns ett behov av utveckling och förtydliganden inom organisationen gällande ion (Athlin et al., 2009). 18

Uppmärksamheten när det gäller ion hos sjuksköterskor skilde sig åt på vårdavdelningarna på svenska sjukhus. I vilken utsträckning trycksårsförebyggande åtgärder utfördes visade sig vara beroende av den vårdkultur som fanns på vårdavdelningarna. På vårdavdelningar där det fanns en strukturerad plan för ion samt fungerande teamarbete bland personalen var följsamheten till evidensbaserade riktlinjer högre. Sjuksköterskor ansåg att strukturerade vårdplaner gällande ion bidrog till att öka patientsäkerheten samt att riskpatienter och eventuella trycksår upptäcktes tidigare (Sving et al., 2012). I studien med Källman och Suserud (2009) framkom att rutiner för ion sågs som en möjlighet för att förhindra uppkomst av trycksår. Knappt hälften (37 %, n=57) av studiedeltagarna hade överenskomna rutiner för ion på arbetsplatsen. Strategier, riktlinjer och samarbete med andra vårdprofessioner sågs som en möjlighet till god ion (Tubaishat et al., 2013). Likaså fann Källman och Suserud (2009) att ett bra samarbete inom arbetsgruppen främjade god ion. Det framkom att sjuksköterskor upplevde att omgivningsfaktorer, som exempelvis bristande utrustning, kunde vara ett hinder för att utföra ion i den utsträckning som de egentligen önskade (Samuriwo, 2010b). I flera av studierna beskrev sjuksköterskor avsaknad av iv utrustning som ett hinder i det preventiva arbetet mot trycksår (Gunningberg et al., 2013; Källman & Suserud, 2009; Smith & Waugh, 2009; Strand & Lindgren, 2010). Även personalbrist upplevdes som ett hinder för god ion (Källman & Suserud, 2009; Smith & Waugh, 2009; Tubaishat et al., 2013). Patientfaktorer I flera av de inkluderade studierna kunde ett samband ses mellan patientrelaterade faktorer och otillfredsställande ion (Källaman & Suserud, 2009; Smith & Waugh, 2009; Strand & Lindgren, 2010; Tubaishat et al., 2013). Exempel på patientrelaterade faktorer som kunde ses som hinder till god ion var om patienten inte var samarbetsvillig (Smith & Waugh, 2009; Tubaishat et al., 2013), patientens tillstånd, om patienten inte var medicinskt stabil och/eller svårt sjuk (Källman & Suserud, 2009; Strand & Lindgren, 2010; Tubaishat et al., 2013). Bland sjuksköterskor i en studie från U.S.A. framkom det att ett vanligt förekommande hinder till god ion var att patienterna var för tunga (Smith & Waugh, 2009). 19

I två studier från mellanöstern framkom delade meningar om huruvida patienten skulle vara delaktig i vården eller inte (El Enein & Zaghloul, 2011; Iranmanesh, Rafiei & Foroogh Ameri, 2011). Över 90 % av sjuksköterskorna (n=122) i en studie utförd i Egypten svarade att det inte var betydelsefullt att involvera patienterna i den iva omvårdnaden (El Enein & Zaghloul, 2011) medan i en studie från Iran svarade 96,8 % av 126 sjuksköterskor att man bör involvera patienterna för att bidra till god ion. I samma studie framkom att utbildning och kunskap om ion för såväl patienter som sjuksköterskor bidrog till god ion (Iranmanesh et al., 2011). Kunskap I flera av studierna framkom det att god kunskap om ion kunde möjliggöra samt att bristande kunskap kunde hindra god ion. Det framkom att kunskapen bland sjuksköterskor både inom kommunal vård och landstingens hälso- och sjukvård var bristfällig (Beeckman et al., 2011; Demarré et al., 2011; El Enein & Zaghloul, 2011; Gallant, Morin, St-Germain & Dallaire, 2010; Gunningberg et al., 2013; Källman & Suserud, 2009; Saleh, Al-Hussami & Anthony, 2013; Samuriwo, 2010a; Smith & Waugh, 2009; Strand & Lindgren, 2010; Tubaishat et al., 2013). Samtidigt framkom det att kunskap i sig inom området inte var en ensam avgörande faktor för om iva omvårdnadsåtgärder blev utförda. Sjuksköterskornas attityd till ion var en viktig faktor tillsammans med kunskap (Beeckman et al., 2011; Demarré et al., 2011). Trots bra kunskap om riskfaktorer visade det sig i en kanadensisk studie att få åtgärder sattes in för att motverka dessa (Gallant et al., 2010). Första gången sjuksköterskor såg ett trycksår insåg de hur lite de visste om trycksår och ion. Sjuksköterskor hade under sin sjuksköterskeutbildning läst om trycksår och ion men förstod inte innebörden av det. En av sjuksköterskorna ansåg att det var för lite fokus på vikten av trycksår och ion under utbildningen. Utbildning om trycksår och ion efter grundutbildningen till sjuksköterska menade sjuksköterskor hade en positiv inverkan på den dagliga omvårdnaden (Samuriwo, 2010a). Det framkom i två av studierna att de sjuksköterskor som hade någon form av vidareutbildning inom området hade mer kunskap relaterat till trycksår (Beeckman et al., 2011; Källman & Suserud, 2009). I en studie från U.S.A. visade det sig att de studiedeltagare 20