Vårdrutin 1 (5) Vårdrutin Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom Division Medicin Medicinkliniken CSK Godkänd av: Berit Hassel, verksam chef Anna-Lena Johansson, avd chef Utarbetad av: Angelique Brattström Marina Holmberg Revisionsansvarig: Angelique Brattström Marina Holmberg Urban Lidström Utgåva: 1 Fr.o.m. 2010-02-01 dock längst t.o.m 2013-01-31 Reviderad: KOL - Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande inflammatorisk lungsjukdom, som karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion samt luftflödesbegränsning. Luftflödesbegränsningen är undantagsvis reversibel och vanligen såväl progressiv som associerad med en abnorm inflammatorisk process i lunga och luftvägar. De främsta patologiska tecknen på KOL är inflammation i de perifera luftvägarna samt emfysem och destruktion av lungparenkymet. Den funktionella konsekvensen av detta är expiratorisk luftflödesbegräsning, till det bidrar både förlust av elastisk återfjädring och ökad luftvägsresistens. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel i den bemärkelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden, varken spontant eller efter behandling. Lungfunktionsnedsättningen kan uppvisa en viss reversibilitet, men den normaliseras inte helt efter bronkdilaterande behandling eller efter ev. steroidbehandling och den uppvisar ej en betydande variation. Luftvägsobstruktionen orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit) samt av emfysem i lungvävnaden. KOL kännetecknas av att luftflödet i lungorna ständigt är nedsatt. Försämringen leder med tiden till påverkan av gasutbytet, som i sin tur leder till hypoxi och koldioxidretention på sikt. Orsak KOL orsakas av en inflammation i luftvägar och lungparenkym som framför allt orsakas av luftföroreningar som uppträder både i partikel- och gasform. Den viktigaste orsaken är tobaksrökning och är den helt dominerande orsaken till KOL, men även exponering för gaser, damm och rök leder till en förlust av lungfunktionen hos individen.
Dokumentkategori 2 (5) Symtom KOL kan i tidiga stadier helt sakna symtom, eftersom sjukdomen utvecklas långsamt och smygande under flera år. Kardinalsymtomet vid KOL är dyspné och är ofta ett dominerande symtom vid ansträngning. Ytterligare symtom vid KOL är: pip och trånghetskänsla i bröstet lufthunger flämtande andning vilodyspné kronisk hosta och slemproblematik Vid en exacerbation av KOL så kan orsaken vara både viral samt bakteriell, en infektion och leder till ökade symtom. Avancerad KOL nedsätter inte bara lungfunktionen utan får även andra medicinska konsekvenser såsom undernäring, muskelsvaghet, benskörhet, ökad benägenhet för luftvägsinfektioner samt negativ påverkan på psykologisk och social funktion. Dyspné påverkar i allra högsta grad livskvaliteten och kan vara mycket plågsam. Den kan ge ångest och rädsla för ansträngning. Patienter med KOL har ofta problem med ökad slemproduktion och det ofta i samband med en försämring i sin sjukdom. Livskvalité Exacerbationerna hos patienter med KOL har stor inverkan på livskvalitén. Patienternas upplevelse av dyspné i samband med en exacerbation är det största problemet i samband med sjukhusvård. Patienterna upplever rädsla, som har karaktär av dödsångest, med känsla av förlorad förmåga att överleva. De upplever att de hela tiden måste koncentrera sig på att andas och lider av att inte klara av enkla livsfunktioner som toalettbesök. Patienterna har en stark känsla av att ingen förstår deras problem. Den livshotande dyspnén som patienten upplever kan synliggöras genom aggressivitet, tårar, känsloutbrott och ångestattacker. Depressioner är vanligt förekommande hos patienter med KOL. Aktivitet Dyspné leder till att patienten får en reducerad förmåga att klara ADL-personlig vård, speciellt dusch och påklädning. Det uppstår svårigheter att upprätthålla normal dygnsrytm och koncentrationsförmåga. Det är av vikt för patienten för att kunna upprätthålla, förbättra eller kompensera rörelse- och funktionsproblem i det dagliga livet, att kontakt tas med en sjukgymnast. En viktig målsättning med sjukgymnastik är att bryta den onda cirkeln, dvs. den sänkta fysiska aktivitetsgraden som KOL-patienten hamnat i och få dem att tåla en högre aktivitetsgrad. Sjukgymnasten kan vara behjälplig vid nedsatt fysisk kapacitet, dyspné, hypersekretion samt inkontinens. Dessutom har sjukgymnasten en viktig roll i patientutbildning av ex. andningsteknik inklusive beteendeförändring.
Dokumentkategori 3 (5) Nutrition Viktförlust och undernäringstillstånd är vanligt vid KOL. Patienterna har en ökad energiomsättning på grund av ökat andningsarbete samt fysisk aktivitet. De patienter som är i sämst skick får andnöd vid minsta ansträngning som exempelvis att äta, skära upp maten, att tugga med stängd mun samt äta mat som kräver mycket tuggning. Födointaget kan gärna fördelas på 6 8 måltider per dag. Om patienterna inte får i sig de viktiga näringsämnena direkt med kosten, bör de använda sig av näringsdryck som komplement. Det är av vikt för patienten för att minska risken för viktnedgång, att kontakt tas med en dietist för att upprätthålla optimalt näringsintag Sömn Patienter med KOL har en sämre sömnkvalité med kortare sömntid, mer sömnfragmentering och fler korta uppvaknanden och är ett vanligt problem hos patienter med KOL. Insomnandet kan påverkas av hosta och slemproduktion, eftersom dessa symtom ofta förvärras i liggande ställning. När patienterna väl har somnat så löper de en större risk att få desaturationer och det är en effekt av sömnrelaterad hypoventilation. Det leder i sin tur till hypoxi och ibland till hyperkapni, och som svar på det, så ökar ventilationen och andningsarbetet, vilket ofta resulterar i ett uppvaknande. Benzodiazepiner är de vanligaste föreskrivna läkemedlen för behandling av insomnia hos patienter med KOL, men man bör iaktta försiktighet på grund av den potentiella risken för andningsdepression. Det är av vikt för patientens välbefinnande och livskvalité, att få en god nattsömn. Prover För att mäta syrgashalten i blodet används en pulsoximeter. Pulsoximetri är en kontinuerlig noninvasiv övervakning av funktionell syrgasmättnad av arteriellt hemoglobin (SpO2) och pulsfrekvens. Pulsoximetri kan användas för att följa förloppet om hyperkapni ej föreligger. Hyperkapni innebär koldioxidretention, vilket betyder förhöjt gastryck av koldioxid i blodet. SpO2 kompletteras med artärblodgas enligt läkarordination. Artärblodgas tas akut samt efter påbörjad eller ändrad oxygenbehandling för att följa sjukdomsförlopp och utvecklingen av PCO2, PO2 och ph. I regel föreligger mer eller mindre svår hypoxi (PO2 <8 kpa) vid KOL-exacerbation. Koldioxidretention (PCO2 >6,5 kpa) finns också i många fall eller uppträder vid oxygenbehandling och då ska oxygen ges i låga, exakta doser och följas upp med artärblodgaskontroller.
Dokumentkategori 4 (5) Följ artärblodgaser och justera vid behov oxygendosen. Ange alltid hur mycket oxygen som patienten använder vid artärblodgastagning (0, 0,5, 1, 4 liter/minut etc.). Patienten bör ha haft angiven oxygendos minst 20 minuter före artärblodgasprovtagning. När patienten förbättras kan oxygendosen minskas under kontroll av SO2 minst 20 minuter efter dosminskning. Vid dåliga artärblodgasvärden (PO2 under 6,5-7, PCO2 över 8-9 kpa (särskilt om stigande) och/eller ph <7,3) är exacerbationen så pass svår, att assisterad ventilation alltid bör övervägas. De viktigaste symtomen vid koldioxidretention är att patienten blir slö, frånvarande och det kan vara svårt att väcka patienten. Det beror på att koldioxid i för stora mängder har en narkotisk effekt på centrala nervsystemet. Om situationen inte uppmärksammas och behandlas i tid går patienten in i en koldioxidnarkos. Obehandlat tillstånd leder till andningsstillestånd. Behandling Rökstopp Den viktigaste behandlingen vid KOL är att sluta röka. Hjälpmedel för detta är nikotinersättningsmedel. På vissa sjukhus och vårdcentraler finns rökavvänjningsgrupper att tillgå. Läkemedel Patienter med KOL har ofta nytta av luftrörsvidgande läkemedel och är en av hörnstenarna vid farmakologisk behandling. Dessa används för att lindra symtom såsom andnöd. Det finns olika typer av farmakologiska behandlingar, men i första hand används antikolinergika och beta-2-stimulerare med kort eller lång effektduration, ex. Atrovent, Ventoline, Combivent, Spiriva, Bricanyl. Vid underhållsbehandling av KOL används långtidsverkande bronkdilaterande med kortikosteroider, ex. Symbicort, Seretide. I samband med en exacerbation så kan det vara aktuellt med antibiotika- och kortisonbehandling. Patienter kan erhålla tillfällig oxygenbehandling initialt i det akuta skedet. Vid svår KOL har patienterna utvecklat en kronisk andningssvikt, dvs. de har ständigt en för låg halt syre i blodet och behöver därmed kontinuerlig tillförsel av oxygen. Gränsen för långtidsoxygenbehandling (LTO) är PO2 < 7,3, det under förutsättning att övriga kriterier är uppfyllda såsom rökstopp, stabil sjukdom samt att patienten är kognitivt intakt.
Dokumentkategori 5 (5) Referenser Almås, H. (2004). Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber. FASS 2010. Stockholm: Läkemedelsinformation AB. Larsson, Kjell. (2006). Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Stockholm: Boehringer Ingelheim AB & Pfizer AB. Sandström, T., & Eklund, A., (2009). Lungmedicin. Lund: Studentlitteratur. SBU Rapport. (2000). Behandling av astma och KOL. Stockholm. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). (2004). http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2004/2004-102-6 [2009-09-15] Svensk lungmedicinsk förening. (2009). (http://www.slmf.se/kol/pdf/lathundfor%20slutenvard-av-kol-patienter.pdf). [2009-09-15].