" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

SCOPA-AUT Syftet med det här frågeformuläret är att ta reda på i vilken utsträckning du har haft besvär med olika kroppsliga funktioner under den senaste månaden, såsom rikliga svettningar eller svårigheter med att kissa. Svara på frågorna genom att kryssa i den ruta som bäst beskriver din situation. Om du vill ändra ett svar, fyll då den felaktiga rutan ( )och sätt ett kryss i den rätta. Om du under den senaste månaden har använt medicin för ett eller flera av de besvär som formuläret tar upp, skall dina svar baseras på hur du mådde då du använde medicinen. Frågor om eventuell medicinering finns på formulärets sista sida. 1. Har du satt i halsen eller haft problem med att svälja under den senaste månaden? 2. Har det runnit saliv ur munnen under den senaste månaden? 3. Har det fastnat mat i halsen under den senaste månaden? 4. Har du under den senaste månaden känt att du blivit mätt väldigt snabbt när du ätit? 5. Med förstoppning avses att man har avföring mindre än tre gånger i veckan. Har du haft besvär med förstoppning under den senaste månaden? 6. Har du behövt anstränga dig mycket för att tömma tarmen under den senaste månaden? 1

7. Har du ofrivilligt haft avföring under den senaste månaden? Fråga 8 till 13 tar upp besvär med att urinera. Om du använder ska du kryssa i rutan använder. 8. Har du haft svårt att hålla urinen under den senaste månaden? " använder 9. Har du haft ofrivilligt urinläckage under den senaste månaden? " använder 10. Har det under den senaste månaden känts som att blåsan inte är helt tömd efter toalettbesök? " använder 11. Har urinstrålen varit svag under den senaste månaden? " använder 12. Har du under den senaste månaden behövt kissa mer än en gång på två timmar? " använder 13. Har du under den senaste månaden behövt kissa på natten? " använder 2

14. Har du under den senaste månaden blivit yr, sett suddigt eller inte kunnat tänka klart när du rest dig upp? 15. Har du under den senaste månaden blivit yr efter att ha stått upp en stund? 16. Har du svimmat någon gång under det senaste halvåret? 17. Har du under den senaste månaden svettats ymnigt dagtid? 18. Har du under den senaste månaden svettats ymnigt nattetid? 19. Har dina ögon varit överkänsliga för starkt ljus under den senaste månaden? 20. Har du under den senaste månaden varit känslig för kyla? 21. Har du under den senaste månaden varit känslig för värme? 3

Följande frågor handlar om sexualitet. Vi förstår att sexualitet är ett privat ämne, men vi skulle ändå vilja att du besvarar dessa frågor. Med sexuell aktivitet avses alla former av sexuell kontakt, med eller utan partner (även onani). För dessa frågor finns ett extra svarsalternativ. Du kan här kryssa i rutan inte om du till exempel inte har varit sexuellt aktiv under den senaste månaden. Fråga 22 och 23 riktar sig till män, och fråga 24 och 25 riktar sig till kvinnor. Följande 3 frågor riktar sig endast till män 22. Har du under den senaste månaden haft erektionsproblem (få eller bibehålla erektion)? " inte 23. Har du under den senaste månaden varit oförmögen att få utlösning? " inte 23a. Har du under den senaste månaden använt medicin för erektionsproblem? (Om ja, vilken?) " " nej ja: Fortsätt till fråga 26 Följande 2 frågor riktar sig endast till kvinnor 24. Har slidan varit för torr vid sexuella aktiviteter under den senaste månaden? " inte 25. Har du haft svårt att få orgasm under den senaste månaden? " inte 4

Följande frågor riktar sig till alla Följande frågor handlar om receptbelagd och icke receptbelagd medicinering. Om du använder någon medicin, ange också vilken/vilka. 26. Har du under den senaste månaden använt medicin för: a. förstoppning? " " b. urinbesvär? " " c. blodtryck? " " d. andra besvär " " (ej Parkinsonsymptom) 5