Delexamination 1 Kortsvarsfrågor 2012-10-15 40 p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.00 Skrivningsnummer:.. Lycka till! 1
1 En 50-årig man söker på akutmottagningen med 10 dagars anamnes på lättväckt dyspné och högersidiga andningskorrelerade bröstsmärtor. Han har även varit subfebril sista veckan och i morse svimmat på väg till toaletten men inte slagit i huvudet. Anamnestiskt framkommer att han har hypertoni sen tidigare och att han för 14 dagar sedan genomgått en ljumskbråcksoperation utan komplikationer. AT: Opåverkad i vila. Saturation 91% utan syrgas. Hjärta: RR, frekvens 95/min, inga säkra blåsljud. BT: 130/75 mm Hg. Lungor: Normala andningsljud, inga hörbara rassel eller ronki. (A) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? Motivera. (2p) (B) Vilken medicinsk behandling ger du i så fall patienten akut respektive långsiktigt? Ange ungefärliga behandlingstider! (2p) 2 Till akutmottagningen söker en söndag eftermiddag en 56-årig kvinna med två timmars anamnes på huvudvärk. Hon uppger att hon är frisk sen tidigare. Huvudvärken kom plötsligt och patienten beskriver smärtan som mycket svår vilket också är tydligt när du ser henne sittandes på britsen med kisande ögon. På din fråga om hon varit illamående eller ljuskänslig bekräftar hon båda och säger att hon även kräkts en gång innan hon åkte in. Patienten är vaken, orienterad och afebril. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 80/min. Rena toner utan biljud. Bltr 190/110. Pulm: Fys u a. Neuro: Ua, inga fokala neurologiska bortfall. Som jourhavande läkare skickar du henne på en CThjärna och i det preliminära svaret står det att CT ser normal ut utan patologiska fynd. Hur lägger du upp den fortsatta akuta utredningen? Motivera! (2p) 2
3 Till akutmottagningen kommer en man i 80-årsåldern på grund av successiv avtackling och frekventa diarréer sedan 2 dygn. Sedan en timma är mannen i stort sett okontaktbar varför hustrun har tillkallat ambulans. Då paret bor precis runt hörnet från sjukhuset har ambulansen inte tagit några prover utan kört direkt till akuten. Patienten har hypertoni och diabetes typ 2 sedan tidigare och står på behandling med Amlodipin samt Glimepirid (sulfonylurea). Enligt hustrun har maken haft svårt att få i sig näring men, berättar hon stolt; han har i alla fall inte slarvat med att ta sina mediciner. Det första provet du får svar på bekräftar din misstanke; B-glucos 1,8. (A)Vilka symptom brukar patienter med hypoglykemi ha? Nämn 3. (1p) (B) Hur vill du behandla och handlägga den här patienten? Motivera! (2p) 4 På medicinakuten träffar du en sedan tidigare väsentligen frisk 78-årig man, som känt sig alltmer trött och hängig senaste tiden. Han sökte vårdcentralen för en månad sedan pga knäsmärta och ordinerades då Voltaren 50 mg x 3. Han tar inga andra läkemedel. Knäsmärtan blev bättre men patienten har fått alltmer ont i magen, mått illa och inte haft någon matlust. Nu sedan en vecka har han varit så matt att han knappt fått i sig något alls, varför han söker akut. Lab: Kreatinin 423, K 5,6, Na 145, Hb 159, CRP < 10, Lpk 7,3, Standardbik 19. Hur bedömer du tillståndet och hur handlägger du patientens akuta njursvikt initialt? (3p) 3
5 På akutmottagningens hjärtdisk söker en 25-årig kvinna på grund av att hon haft mycket obehaglig hjärtklappning konstant i 2 timmar. Hon säger att det känns som att hjärtat hoppat upp och fastnat i halsen och att hon samtidigt känner sig yr. Hon är frisk sen tidigare och har inte någon ärftlighet för hjärt-kärlsjukdomar. När du penetrerar anamnesen lite mer visar det sig att det inte är första gången hon har den här typen av hjärtklappning. Av och till sedan 13 års ålder har hon haft besvär med återkommande hjärtklappningar som hon upplever som regelbundna, med plötsligt start och slut. Det kommer oftast vid stress eller ansträngning och sitter i ett par minuter. Vid ett par tillfällen har det känts som att hon själv kunnat bryta det med vissa kroppsrörelser. Så här länge har det aldrig hållit i sig och nu börjar hon känna sig rejält trött. BT 95/70. Puls RR, 200/min. Inget anmärkningsvärt i övrigt i status Frekvens på EKG: 200 slag/min 4
(A) Vilken diagnos presenterar EKG? Vad i anamnesen är specifik för en sådan diagnos? (2p) (B) Nämn två helt olika behandlingsmöjligheter för denna åkomma.(1p) 6 Jesper, 22 år inkommer akut andnöd och torrhosta. Berättar att han senaste halvåret ibland vaknat nattetid med känsla av andnöd och det blivit värre senaste veckorna. I natt har han inte alls kunnat sova utan känt som att han skulle kvävas varje gång han la sig ner. Han är frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Vid auskultation av lungorna noterar du ett förlängt expirium och bilateralt spridda sibilanta ronki. (A) Vilka kompletterande frågor vill du ställa för att komma närmare diagnosen? (2p) (B) Vilka differentialdiagnoser måste övervägas? (1p) (C) Hur vill du utreda patienten vidare? (1p) (D) Kan du tänka dig att prova någon behandling innan du har svar på vad det är patienten lider av? Vilken i så fall? (1p) 5
7 En 35-årig man söker dig på vårdcentralens akutmottagning då han idag på morgonen tränat judo. I slutet på träningen kände han att det högg till på höger sida av halsen. Sedan dess har smärtan tilltagit och strålar nu upp mot höger ansiktshalva och tinningen. Du finner att vänster pupill är något större än höger och att höger ögonlock hänger ned något. Status i övrigt är normalt. (A) Hur bedömer du fynden i status? (1p) (B) Vilken diagnos bör Du i första hand misstänka? (1p) (C) Hur handlägger Du patienten akut? (1p) (D) Hur fastställer man diagnosen? (1p) 8 Till akuten där du jobbar kommer en 32-årig man med känd pollen-, pälsdjur- och nötallergi. Han har ikväll köpt hem mat från en indisk restaurang tillsammans med kompis men efter middagen känt sig lite konstig och därför tagit en promenad. Under promenaden kände sig patienten alltmer hängig och fick klåda och utslag över hela kroppen, läpp- och ögonsvullnad, hosta samt yrsel. När du träffar honom är han slö och det är mest kompisen som lämnar anamnes. I status noteras utbredda urtikariella utslag och generell rodnad. GCS 15 och slö men svarar på tilltal. Saturation 95% på luft och normala andningsljud vid auskultation av lungorna. Hjärtat auskulteras ua med RR, frekvens 116 slag/min. Blodtryck 70/40 mmhg. (A) Hur handlägger du patienten strukturerat enligt A, B,C,D, E? Ange vilken eller vilka punkter du lägger särskild vikt på! (3p) 6
(B) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) (C) Vilken farmakologisk behandling ordinerar du? För läkemedel som måste ges som injektion skall dosering och alternativa administreringssätt specificeras. (3p) 9 En tidigare frisk kvinna i 25-årsåldern söker din vårdcentral för en hälsokontroll inför utbildning till pilot. Hon är frisk sedan tidigare men när du ska ta blodtrycket nämner hon att det var högt i samband med frivillig mönstring till lumpen för 5 år sedan. Vid dagens besök är blodtrycket förhöjt på 165/100 vid två mätningar i höger arm. Auskultation av hjärta och lungor är ua. Patienten är vältränad och har ingen hereditet för kardiovaskulär sjukdom. Du funderar på om hon kanske är stressad inför den nya utbildningen men beslutar att följa upp dagens besök med EKG, blodtryckskontroller hos DSK och därefter återbesök till dig. (A) Vilka orsaker till det höga blodtrycket är viktigast att tänka på? Max 5. (2p) 7
(B) Hur vill du gå vidare i utredningen av eventuell bakomliggande orsak? Beskriv kort och med motivering vad du kompletterar med i status och vilka prover du beställer. (4p) Status: Prover: 10 Vid hjärtstillestånd kan s.k. PEA föreligga. (A) Vad betyder förkortningen PEA och vad karakteriserar den? (1p) (B) Ge exempel på två specifika tillstånd som kan leda till PEA. (1p) 8
11 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar) 9