elexamination 3 Kortsvarsfrågor 2016-04-07 55 p anderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:.. 1
Fråga 1 En 35-årig man har genom sitt arbete i banksektorn varit på hälsokontroll. är noterades ett lätt förhöjt blodtryck som har bekräftats vid upprepade mättillfällen till ett medelvärde på 152/98 mmhg. Han känner inte till någon ärftlighet för hypertoni eller annan hjärtkärlsjukdom. Han röker cirka 10 cigaretter per dag sedan 15 år och dricker i genomsnitt en flaska vin per helg. T gott. agens T 150/90 mmhg. Hjärt- och lungstatus ua. uken adipös utan ömhet eller leverförstoring. ktuellt lab: Hb 150 g/l, kreatinin 86 µmol/l, Na och K ua, fp-glukos 6,0 mmol/l. ST 0,50 mmol/l, kolesterol 6,0 mmol/l, LL 3,8 mmol/l, HL 1,1 mmol/l, triglycerider 3,8 mmol/l. Urinstickan ger inget utslag. () u vill i första hand behandla denna patient icke-farmakologiskt. Vilka råd ger du? (2p) Svar: rökstopp Rglb motion Viktnedgång (till MI 20-25) iet (Mer omättat fett. Mer fiber, frukt och grönt. Mer fisk. Mindre salt./medelhavsdiet) (2r=1p. Rökstopp + 2 till för 2p) () Under vilka förutsättningar hade statinbehandling varit indicerat? Ett exempel räcker för poäng. (1p) Svar: sekundärpreventivt eller om sammantaget högriskpatient (ex M) Fråga 2 Symptomatologin vid Sjögrens syndrom orsakas av autoimmunitet mot kroppens exokrina körtlar. Utöver besvär av torra slemhinnor kan andra organsystem engageras men de har sällan allvarliga konsekvenser. Mer allvarligt är den starka associationen till malignitetsutveckling. Vilken tumörsjukdom har patienter med Sjögrens syndrom ökad risk för? (1p) Svar: non-hodgkins lymfom (15x risk) (rätt för lymfom) Fråga 3 Patienter med panhypopituitarism kan överleva tack vare daglig medicinering med substitutionsbehandling med två hormoner, vilka? (2p) Svar: Levaxin. Kortison. (2r=2p) 2
Fråga 4 En 23-årig kvinna söker akutmottagningen p.g.a. blod i avföringen. Hon har haft lösa avföringar sedan drygt 6 veckor. Frekvensen av avföringarna har gradvis ökat och de senaste 2 dagarna har det varit blod i. Hon har ingen buksmärta, och är afebril. Hon har de senaste 4 åren haft liknande perioder med frekvent avföring upp till 3-4 gånger per dag dock utan blod. Hon arbetar på kontor, tycker inte om att resa och när du frågar om restaurangbesök säger hon att hon mest lagar sin egen mat av ekonomiska skäl. () Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) Svar: Inflammatorisk tarmsjukdom. () Nämn tre uppgifter i fallbeskrivningen som stöder din bedömning. (2p) Svar: namnesen sträcker sig över 6 veckor vilket talar för kronisk inflammation och emot infektiös genes. lod i avföringen mindre vanligt vid infektiös kolit. Tidigare liknande episoder talar för skov av inflammatorisk tarmsjukdom. Ingen feber talar emot infektion. Tre uppgifter -2 p, 2 uppgifter -1p. Fråga 5 En 54-årig kvinna söker på vårdcentralen på grund av att hon sedan 2-3 månader haft värk under fotsulorna när hon går och mer ihållande värk i båda händernas småleder samt höger handled. Trots att hon undviker rörelser som provocerar smärtan har besvären tilltagit gradvis. Hon känner sig mycket trött och tror det har samband med att värken väcker henne om nätterna. Förutom att det gör som mest ont tidigt på morgonen är lederna då också stela, hon kan knappt gripa tag i ett dricksglas. I övrigt är hon frisk och negerar andra symptom än de beskrivna. Inför besöket har hon lämnat blodprover där blodstatus, elstatus, thyroideastatus och RP är utan anmärkning. () Vad i denna anamnes föranleder misstanke om reumatoid artrit? nge minst 4 karakteristika. (2p) Svar: kvinna 45-65 åå. Inflammatorisk smärtkaraktär (kontinuerlig, gradvis tilltagande, dygnsvariation, stelhet, associerad trötthet). Polyartrit(>4st). Symmetriskt ledengagemang. Ffa småledsengagemang. Symptomduration > 6v. (4r =2p, 3r=1p) Kompletterad anamnes och status stärker din misstanke och du beslutar att remittera patienten till reumatologen. Röntgen beställs liksom antikroppsanalys. () Vilken antikropp är mest specifik för reumatoid artrit och har hög titer associerad till sämre prognos? (1p) Svar: anti-p 3
Fråga 6 eata, 83 år, söker dig på vårdcentralen då hon sedan en dryg vecka haft riktigt ont i huvudet och nu tyckt att hon inte ser helt klart på höger öga. När du frågar närmare berättar eata att hon egentligen inte alls mått bra senaste månaden. Hon har känt sig så orkeslös och matt, nästan lite febrig, men någon infektion har inte brutit ut. Nu har hon inte varit ute på nästan två veckor. () Vilken diagnos misstänker du med denna anamnes? (1p) Svar: Temporalisarterit () Vad blir din nästa åtgärd på vårdcentralen? Motivera! (2p) Svar: kutremiss till medicinakuten(1p) pga. misstänkt T och ffa pga. ögonsymptom(1p) (får inte fördröjas av provtagning på V) () Hur behandlas tillståndet akut? (1p) Svar: Högdos kortisoninf (3d) 4
Fråga 7 Patienten nna-stina, 77 år kommer på besök till dig som är läkare på vårdcentralen för årskontroll för sin diabetes. Hon har varit kraftig hela sitt liv, MI mellan 30-33. Hon har måttlig knäartros, men promenerar 30-60 minuter dagligen. Hon har diabetes typ 2 sedan tolv år, initialt behandlad med kost och fysisk aktivitet och sedan sex år tillbaka behandlad med Metformin. Hon har hela tiden mått bra, och mår bra nu också. Hb1c har stigit senaste året till kring 72 mmol/mol. För fyra år sedan påbörjades också behandling för hypertoni med Enalapril (E-hämmare). ktuell medicinering: T Metformin 850 mg 1x3 T Enalapril 10 mg 1x1 Lab: Veckan före besöket: p-glukos (ej fasteprov) 9.2 mmol/l, Hb1c 74 mmol/mol, Hb 132 g/l, krea 123 µmol/l. Status: Övervikt. Ingen dyspné, inga ödem. or: Regelbunden rytm, frekvens 74/min. Lungor u.a. lodtryck 160/90 mmhg. () Sex viktiga parametrar (anamnes, status, undersökningar, prover) ingår vid årskontrollen hos denna patient med diabetes typ 2. essa parametrar rapporteras årligen till Nationella iabetesregistret. Nämn 4 för full poäng (2p) Svar: Ögonbottenstatus, fotstatus, lipider, Makroalbuminuri/ mikroalbuminuri, T, vikt, rökning, motion, förekomst av ischemisk hjärtsjd eller erebrovaskulär sjd. edömning: Fyra ger 2 p Tre ger 1 p. () et finns några observandum i hennes kontroller ovan. Nämn två. Ge förslag på en medicinsk justering för varje avvikelse och förklara vad du vill uppnå. (2p) Svar: edöma njurfunktionen med egfr, eller GFR. Och/eller jämföra med tidigare uppmätt kreatinin/njurfunktion Motivation: Kan pat fortsätta Metformin? Justera blodtrycksmediciner/upprepa blodtryckskontroller: ehandla T till målblodtryck (<140/85). Justera diabetesmedicinering. Lägga till po antidiabetikum alt insulin med tanke på högt H1c. Kontroll mikroalbuminuri dosökning av Enalapril? edömning: Två av dessa 2 p. En av dessa 1 p. 5
() Vad är viktigt att patienten känner till beträffande de mediciner hon har? Motivera (1p) Svar: Vid vätskeförluster, som kräkning, diarré, svettning, bristande vätskeintag överväga sätta ut Metforminet tillfälligt. Även enalapril kan behöva sättas ut tillfälligt vid vätskeförlust. Räcker med en kommentar kring ett läkemedel för 1 p. () Vad är skillnaden mellan övervikt och fetma? (1p) Svar: fetma = en sjukdom, övervikt = risktillstånd alt MI >30 resp. 25-30 Fråga 8 En 57-årig man med hypertoni, kommer på återbesök till medicinmottagningen. Hypertonin har sedan en tid behandlas med kalciumblockerare men nyligen lades även en låg dos av E-hämmare till eftersom blodtrycket fortfarande låg för högt. Vid återbesöket noteras förvånansvärt god effekt på blodtrycket men också att S-kreatinin har stigit från 97 till 188 µmol/l. Vilket tillstånd hos patienten bör i första hand misstänkas? (1p) Svar: Njurartärstenos Fråga 9 Rangordna sjukdomstillstånden -E efter hur vanliga de är i Sverige från högsta till lägsta prevalensen! (1p). Sklerodermi. Systemisk lupus erythematosus. nkyloserande spondylit. rtros E. Reumatoid artrit Svar: E rätt, men också ok för E (1p) 6
Fråga 10 En medelålders tidigare frisk man, egenföretagare med en hel del representationer har utretts på gastromottagningen pga. att man vid en rutinkontroll upptäckte förhöjt ferritinvärde på 850 mikrog/l. in utredning har visat att patienten har hemokromatos. u ser nu patienten på återbesök och informerar honom om diagnosen och den framtida behandlingen. Vilken är standardbehandlingen vid hemokromatos? (1p) Svar: Venesectio Fråga 11 Vilka av följande läkemedel är indicerade för patienter med kompenserad hjärtsvikt? Om du bedömer läkemedlet som indicerat ange principen för insättning/medicinering. Om du bedömer att läkemedlet inte är indicerat motivera varför. (3p) Ja Nej Om Ja, ange principen för insättningen/medicineringen. Om Nej, motivera varför! Loopdiuretika... E-hämmare/R... Nitroglycerin... alciumblockerare... etablockerare... Svar: Loopdiuretika Ja. Lägsta möjliga dos. lternativt: Nej Om pat ej är övervätskad. Förbättrar inte mortalitet E-hämmare/R Ja Låg startdos / långsam upptitrering / ökning till måldos Nitroglycerin Nej Ej indik vid kron sviktbeh alciumblockerare Nej Ej indikation vid svikt (bara som tillägg om inte hypertonin är tillräckligt behandlad med övriga medel) etablockerare Ja Låg startdos / långsam upptitrering / ökning till måldos 5 rätt med en rimlig kommentar 3p, 4 rätt med rimlig kommentar 2p, 3r med en rimlig kommentar 1p 7
Fråga 12 Vid vilken av följande sjukdomar görs vanligen inte en njurbiopsi för att fastställa diagnosen? (endast ett svar ska markeras) (1p) Misstänkt interstitiell nefrit Misstänkt minimal change nefropati Misstänkt polycystisk njursjukdom Misstänkt avstötning av transplanterad njure Svar:. Fråga 13 Vilken är den vanligaste luftvägskomplikationen till SLE? (endast ett svar ska markeras) (1p) Pneumoni Pleurit Obstruktiv lungsjukdom Restriktiv lungsjukdom Svar:. Fråga 14 En 39-årig kvinna har inkommit till akutmottagningen på grund av nästäppa, öronbesvär och hosta under 2-3 veckors tid. Njurfunktionen är påverkad med ett kreatininvärde på 260 µmol/l, lungröntgen har visat inflammatoriska infiltrat som inte är infektiösa. I urinen har patienten mikroskopisk hematuri och albuminuri av måttlig grad. Njurbiopsi har visat crescentnefrit med crescents i mer än 50 % av glomeruli. Vilken av följande antikroppar är mest sannolikt positiv i detta fall? (endast ett svar ska markeras) (1p) E N N ntikroppar mot Hepatit nti-n ntikroppar mot glatt muskulatur Svar:. 8
Fråga15 En 49-årig man som för cirka två veckor sedan hjälpte sin svärfar i Medelpad att rensa några bodar på landet, inkom för några dagar sedan på grund av feber, huvudvärk, muskelvärk och buksmärtor med illamående och kräkningar. Laboratorieprover visar tecken på inflammatorisk reaktion, och s-kreatinin är stegrat till 170 mmol/l. I urinen finner man mikroskopisk hematuri och proteinuri av måttlig grad. Vilken diagnos tänker du på i första hand? (endast ett svar ska markeras) (1p) E Ig-nefrit kut pyelonefrit Nefropatia epidemica (sorkfeber) Vaskulit Nefronoftis Svar:. Fråga 16 När under livet är incidensen högst för insjuknande i LL? (endast ett svar ska markeras) (1p) I barndomen I tonåren 20-års åldern Efter 70 år Svar:. Fråga 17 denosin har flera biverkningar. Vilken är den huvudsakliga biverkan som man bör beakta vid administration av adenosin i.v.? (endast ett svar ska markeras) (1p) lodtrycksstegring Pulsstegring Obstruktivitet i lungorna Ökad blödningsrisk Svar:. 9
Fråga 18 Vid flertalet hematologiska maligniteter förekommer den s.k. Philadelphiakromosomen, vilket innebär en translokation mellan kromosom 9 och 22. Vid vilken hematologisk malignitet förekommer denna kromosomrubbning hos 95 % av patienterna? (endast ett svar ska markeras) (1p) E ML KML LL KLL Hodgkins lymfom Svar:. Fråga 19: En 23-årig kvinna söker med fjärilsexantem, feber och allmän sjukdomskänsla. ärtill besväras hon av ledvärk i fingrar och handleder bilateralt. Vilken avvikelse är mest sannolik att finna i de blodprover du avser analysera? (endast ett svar ska markeras) (1p) nti-dsn antikroppar Hög SR Positiv RF Hög serumkomplementnivå Svar:. Fråga 20 Vilken är den vanligaste ärftliga njursjukdomen? (endast ett svar ska markeras) (1p) E lports syndrom Nefronoftis Renal glykosuri Polycystisk njursjukdom Renal tubulär acidos Svar:. 10
Fråga 21 Lotta 29 år har lidit av allergisk astma hela sitt liv. Hon är svårt allergisk mot hasselnötter och jordnötter. I samband med en kick-off på sitt första jobb som aktiemäklare råkar hon få i sig en efterrätt som innehåller stora mängder nougat. Hon får snabbt tilltagande andningsbesvär. u arbetar som ambulansläkare och är en av de första på plats. u finner henne sittande, ångestfylld men orienterad, blek med hyperventilation. u auskulterar hennes lungor och det är pipigt både på in- och utandning, både hög- och lågfrekvent. u bedömer att detta är ett tillstånd av akut astma bronchiale. () eskriv lungauskultationsfynden med korrekta medicinska termer (5 nyckelord). (1p) Svar: Expiratoriska och inspiratoriska, sonora och sibilanta rhonki (Fyra rätta för 1 p) () Ge henne korrekt primär akut astmabehandling, ange även administrationsväg. (2p) Svar: Syrgas, -stimulerare, antikolinergika (Ventoline/trovent inh, alt bricanyl s.c.(/iv) Kortison (betapred po/i.v.) Tre av dessa (varav en måste vara -stimulerare) 2p, Två av dessa 1 p. Om tre rätta läkemedel (varav en betastimulerare) men med fel administrationsväg 1 p. Lotta svarar dock inte på behandlingen, utvecklar så kallat status asthmaticus. () eskriv två kliniska undersökningsfynd som talar för ett livshotande astmaanfall. (1p) Svar: uttröttning, ytlig andning/ventilationssvikt, silent chest, medvetslöshet, desorientering, bradykardi, cyanos, bröstsmärta, Fråga 22 Primär gikt orsakas av ärftliga enzymdefekter i purinsyntesen och är ovanligt i Sverige. Sekundär gikt p.g.a. ökad purinbelastning är däremot mer vanligt förekommande. () Ge 4 exempel på tillstånd som ökar risken för sekundär gikt. (2p) Svar: iuretikabehandling. Lågdos S. K. Metabola syndromet. Excessivt ölintag (ok för alkohol). ytostatika mot solida tumörer. Psoriasis(hög cellomsättning). (4r=2p, 3r=1p) 11
() Vilken extraartikulärt manifestation av gikt kan du finna i den kliniska undersökningen av en patient med hyperurikemi? (1p) Svar: tofi () Var på patienten letar du efter detta fynd? (1p) Svar: finger-, tå-, näs-, öron- hos 10 % Fråga 23 Här kommer en lång fråga med nio delfrågor ( F) som alla bygger på samma patientfall. Totalt 9 p: En 66-årig kvinna med iabetes Mellitus typ 1 sedan tonåren remitteras till dig på njurmedicinska mottagningen för fortsatt utredning och behandling av njursvikt. För cirka 25 år sedan upptäcktes mikroalbuminuri som sedan ökat och de senaste 10 åren har även njurfunktionen successivt sjunkit, trots hygglig kontroll av blodsocker, lipider och blodtryck. Patienten har behandling med 4-dos insulin, T Enalapril 20 mg 1, T Simvastatin 20 mg 1. Vid besöket hos dig berättar patienten att hon mår bra och hon upplever inga speciella problem. Status: T gott, inga ödem. Hjärt- och lungstatus utan anmärkning. T i sittande 138/86 mmhg. Lab: RP 3 mg/l, Hb 108 g/l, LPK 4,3 x10 9, P-Na 139 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P-a 2,10 mmol/l, P-fosfat 1,7 mmol/l, P-lb 37 g/l, P-kreatinin 227 mikromol/l, P-Urea 17,2 mmol/l, standardbik 22 mmol/l. U-Hb 2+, U-protein 3+. ygnsutsöndring albumin i urin 1,2 g. u bedömer att det är mest sannolikt att patientens njursvikt beror på diabetesnefropati. () Nämn tre uppgifter i sjukdomsbeskrivningen som stöder misstanken. (2p) Svar: Lång duration av diabetes, albuminuri föregår kreatininstegringen, sedan successiv kreastegring. 2 p för tre, 1 p för två () Nämn en uppgift i beskrivningen ovan som inte är typisk för diabetesnefropati! (1p) Svar: Hematuri 12
Efter genomgång och komplettering bedöms diagnosen diabetesnefropati klar. u vill nu bedöma patientens GFR. I klinisk praktisk verksamhet används ofta beräkningsformler där man slipper samla urin (t.ex. formel enligt ockcroft-gault, MR etc.). () Vilka parametrar ingår vanligen i denna typ av beräkningar? (1p) Svar: Ålder, kön, vikt/kroppsyta, p-kreatinin. Kroppsyta lla rätt för 1p. () Med hjälp av ovanstående parametrar beräknas GFR till 22 ml/min. Vilket stadium njursvikt motsvarar det? (1p) Svar: stadium 4. Patienten har två labmässiga rubbningar som bör behandlas; anemi samt hyperfosfatemi/hypocalcemi. (E) eskriv kortfattat principen för behandling som bör övervägas avseende patientens anemi samt hyperfosfatemi/hypocalcemi! (3p) Svar: nemi Uteslut järnbrist och överväg EPO. Hyperfosfatemi/hypocalcemi kostintervention/dietist + Fosfatbindare + aktivt -vitamin. 3 p för tre rätt, 2 p för två rätt, 1 p för ett rätt. Patienten får behandling enligt ovan och följs sedan på mottagningen där man kan se att bägge rubbningar normaliseras. Vid senare återbesök noteras speciellt följande labvärden: kreatinin 436 mikromol/l, Urea 26,1 mmol/l, P-K 5,2 mmol/l, standardbik 17 mmol/l. u funderar över om det är dags för aktiv uremibehandling. (F) Hur bör patientens stegring av kalium åtgärdas innan patienten börjar med aktiv uremivård? (1p) Svar: korrigera acidos / natriumbikarbonat. 13
Fråga 24 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). 14