Lipidbehandling (LMV) (Blodtryck) HbA1c- mål Läkemedel CGM? Nääs 2015-11- 04
Fall 3 Leif 54 år (1) Diabetes 3 år. MeJormin 850 mg x 3, AtorvastaOn 20 mg, Losartan/ hydrokloroazid 100/25. GåR ner lite i vikt, mårligt med mooon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåR 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 egfr CKD- EPI 119 egfr MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snir: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 Vad är hans problem???är han sjuk?
KomplikaOoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT
DiagnosOk
DCCT - 1982-1993 mikrovaskulära komplikaooner
KomplikaOoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT
MulOfaktoriell RiskfaktorintervenOon Halverar risken för hjärt kärlsjukdom Riskfaktor Rökning Fysiska akovitet MidjemåR BMI Lipider Blodtryck HbA1c Mål? 0 Minska sollasirande Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) < 25 (27)??? Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l 140/85 135/80 vid njursjukdom < 52 mmol/mol Individualisera
11-10- 03 LIPIDBEHANDLING Nya riktlinjer från LMV 2014 utgår från ar högriskpaoenter ska behandlas med staon. Kolesterolhypotesen?
Lipidbehandling LMV 2014 StaOner minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom med ca 20%
Riskgruppering SCORE: 10- årsrisk för kardiovaskulär död NDR: 5- årsrisk avseende kardiovaskulär händelse. hrps://www.ndr.nu/#/risk
Mycket Hög Risk SekundärprevenOon Njursvikt med egfr < 30 ml/min LDL > 5 SCORE: > 10% NDR: > 20% LivssOlsfaktorer AtorvastaOn 40-80 mg. Prio 1 (NR) (LDL- mål 1,8)
Hög Risk En markant ökad riskfaktor (Kolesterol över 8, Storrökare, Hypertoni 180/100 mm) Njursvikt med egfr 30-60 SCORE: 5-10% NDR: 8-20% LivssOlsfaktorer AtorvastaOn 20 mg Prio 2 (NR) (LDL- mål 2,5 mmol?)
MåRlig Risk SCORE: 1-5% NDR: 2-8% LivssOlsfaktorer AtorvastaOn 10-20 mg Prio 5 (NR) (LDL- mål 2,5)
Man Kvinna
Är vi bra på blodtrycksbehandling? hrp://www.ndr.nu/
Lönar det sig ar BEHANDLA blodsockret för ar förebygga hjäronfarkt, stroke och gangrän? Isåfall Oll vilken nivå?
42 48 60 70 80 90
DiagnosOk
Fall 3 Leif 54 år (2) Diabetes 3 år. MeJormin 850 mg x 3, AtorvastaOn 20 mg, Losartan/ hydrokloroazid 100/25. GåR ner lite i vikt, mårligt med mooon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåR 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 egfr CKD- EPI 119 egfr MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snir: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 HbA1c- mål? Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll? Hur behandla?
Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll. Tar han sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Hög insulinresistens (stillasittande och övervikt)? Andra läkemedel? Diabetesdiagnos? Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion Kom ni på nåt mer?
Alkohol Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen. Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG. 1 flaska starköl innehåller ca 150 kcl 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid) En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?) Fettlösande och leder till demens och neuropati
Thyreoidea Hyperthyreos höjer P-Glukos och kan förorsaka neuropati och kan leda till viktnedgång. Hypothyreos sänker blodsockret men kan leda till viktuppgång.
Fall 3 Leif 54 år (3) Diabetes 3 år. MeJormin 850 mg x 3, AtorvastaOn 20 mg, Losartan/ hydrokloroazid 100/25. GåR ner lite i vikt, mårligt med mooon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåR 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 egfr CKD- EPI 119 egfr MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snir: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 Vad vill vi veta mer?
Fall 3 Leif 54 år (4) C- pepod 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka 11 14 8-10 10 12 9 9 Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nörer (kan man äta mycket!) Kan monon och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?
Utvecklingen av typ 2-diabetes
Snabba kolhydrater Svårt med blodsockerregleringen Ingen näring = Hög energitäthet Ökar insulinpåslaget eller insulinbehovet. Snabb hungerkänsla. Bra under och ener träning.
Procentuellt kolhydrannnehåll
Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744 1748.
Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 1g Protein 1g FeR 1g Alkohol 4 kcal 4 kcal 9 kcal 7 kcal
Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fer = 80 + 45 kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det 12 000 kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fer. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fer/månad. Problemet är ar kroppens ämnesomsärning också ändras. Kroppen sparar energi under svältbeongelser. ER sär ar bibehålla eller öka energiomsärningen är ar öka muskelmassan
Energimängd (kcal) Exempel 2 LunchbagueRen innehåller mellan 900 1300 kcal bestående av vir bröd (snabba kolhydrater) och onyqgt fer. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fer och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 poroon pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fer = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en sollasirande individ)
Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas Oll fer). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder Oll leversteatos och sämre insulinkänslighet, sogande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) FeRlösande och leder Oll muskelatrofi, neuropao och demens. Saknas långodsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal
Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = 300-350 kcal * 30/9 = 1000. Dvs leder Oll en viktökning med 1 kg ökad fermassa/månad
Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes 20-30 kcal/kg/dygn (1000-2000 kcal/dygn) 75% i CNS, GI- kanal och inre organ Minskar ca 3% per åroonde ener 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bärre kondioon (syreupptagningsförmåga) Fysisk aknvitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn
Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på Ollräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondioon!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.
Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 Ommes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fakoskt drygt ½ kg fermassa per månad. Om man dessutom räknar med ar basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fer per månad. Totalt ½ - 1 kg fer per månad om man inte äter annorlunda.
Trender sedan 70- talet SOllasiRande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år Oll 10-11 liter Ost har mer än fördubblats från 7 Oll 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 Oll 17 kilo/ pers och år Läsk har ökat från 22 liter Oll 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.
Fall 3 Leif 54 år (5) Hur få med honom på tåget. Behöver han några farmaka? Tänkbar behandling som Ollägg Oll MeJormin: SU Repaglinide Pioglitazone DPP4- hämmare Glucosoxidashämmare LM mot övervikt Överviktskirurgi GLP- 1- analog SGLT2- hämmare Insulin (regim?)
1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2
Behandlingstrappa ADA/EASD
Behandling Glitazoner Insulin Inkretiner SU, Repaglinide Metformin Insulin Xenical SGLT2- Glitazoner
Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr Metformin 2 g/dag = 1,88 kr
Viktuppgång av SU/insulin HbA1c- sänkning på 10 mmol/mol leder Oll en viktuppgång på 2 kg
Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer
Adopt-studien, Avandia 2006 Ökat antal hjärtinfarkter (ej signifikant)?
Glitazonerna
Recordstudien 2009 5,5 år 4 400 pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.
PROactiv 3 år 5238 pat Actos (pioglitazon) mot Metformin, insulin och SU) 16% RR för Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt och Stroke!
Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom Ökad frakturrisk Vätskeretention! Ingen blåscancer.
Indikationer Piogliazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin 0,88 kr/dag
Glucobay Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr
Livsstilsläkemedel finns det någon plats???
Läkemedel för viktnedgång Xenical (Fettupptaget) Reductil (SSRI) Indraget Acomplia Indraget Liraglutid 3 mg (7-8 kg) Fungerar dom utan patientmedverkan?
Xenical metaanalys 7 studier Viktnedgång 2-4 kg HbA1c 3-4 mmol/mol utöver vikten. Mekanism: TG och FFA, leversteatos? Tillägg till Metformin och eller insulin vid övervikt och dålig blodsockerkontroll. Kräver STRIKT patientmedverkan. 360 mg/dag = 20,50 kr
Överviktskirurgi BMI > 35 (diabetes) Halverad mortalitet???
GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mm? Mycket kort halveringstid Bryts ner av enzymet DPP4
GLP1-analog Byetta ursprungligen (Exenid) från Gilaödlan, Byetta x 2, Victoza x 1, Lyxumia x 1, Bydureon och Trulicity 1g/v Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar, Lyxumia 3 timmar. HbA1c 10-15 mmol/ Viktminskning 2 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar
05/23/13 Footer Text
GLP1-analog Byetta 20 ug 31,80 kr/dag Bydureon 2 mg 35.30 kr/dag Victoza 1,2 mg 33,35 kr/dag Victoza 1,8 mg 50,03 kr/dag Lyxumia 20 ug 22,20 kr/dag Trulicity 1,5 g 42.00 kr/dag
GLP-1-analog Osäkerhet Pankreascancer hos råttor. Nu avskrivet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring 8-15 slag/min Långverkande/kortverkande? Med eller utan insulin? Pris?
DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag SAVOR-studien (2 år)
Andra substrat för DPP4 Substans P IGF-1 Endomorfin-2 GLP-2 Enterostatin Beta-kasomorfin Neuropeptid Y Peptid YY Rantes SDF-1-alfa SDF-1-beta MDC MCP-2 Eotaxin PHM GHRH Cirkulerande hormoner, neuropeptider och kemokiner Funktioner som celltillväxt, inflammation De biologiska konsekvenserna av att hämma nedbrytningen av dessa signalsubstanser är oklara
SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?
Viktuppgång av SU/insulin HbA1c- sänkning på 10 mmol/mol leder Oll en viktuppgång på 2 kg
Baseline characterisocs Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) Region Europe 959 (41.1) 966 (41.2) 960 (41.0) North America* 462 (19.8) 466 (19.9) 466 (19.9) Asia 450 (19.3) 447 (19.1) 450 (19.2) LaOn America 360 (15.4) 359 (15.3) 362 (15.5) Africa 102 (4.4) 107 (4.6) 104 (4.4) Data are n (%) or mean (SD) in paoents treated with 1 dose of study drug *Includes Australia and New Zealand 91
Baseline characterisocs: type 2 diabetes Glucose- lowering medicaoon* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years 5 423 (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to 10 571 (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) >10 1339 (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) MeJormin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in paoents treated with 1 dose of study drug *MedicaOon taken alone or in combinaoon **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=1120 92
Baseline characterisocs: CV complicaoons Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) MulO- vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass gran 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in paoents treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 93
HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6,0 0 12 28 40 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 206 Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 2294 2296 2296 2272 2272 2280 2188 2218 2212 2133 2150 2152 2113 2155 2150 2063 2108 2115 2008 2072 2080 1967 2058 2044 1741 1805 1842 1456 1520 1540 1241 1297 1327 1109 1164 1190 962 1006 1043 705 749 795 420 488 498 151 170 195 All paoents (including those who discononued study drug or inioated new therapies) were included in this mixed model repeated measures analysis (intent- to- treat) X- axis: Omepoints with reasonable amount of data available for pre- scheduled measurements 94
3- point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p=0.0668 Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p=0.0865 CumulaOve incidence funcoon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard raoo 95
CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p=0.0016 Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p=0.0001 CumulaOve incidence funcoon. HR, hazard raoo 96
CV death, MI and stroke PaNents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p- value 3- point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non- fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189 Non- fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638 0,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard raoo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcoon *95.02% CI Favours empagliflozin Favours placebo 97
All- cause mortality, CV death and non- CV death PaNents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p- value All- cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non- CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard raoo 98
EMPA- Reg
HospitalisaOon for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p=0.0044 Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p=0.0166 CumulaOve incidence funcoon. HR, hazard raoo 100
NPH tn 20-180 E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden
NPH till natten Hur högt i dos??? 20-180 E (Finfat, Lanmet). Avgörs av Start-HbA1c Vikt (visceral fetma) Graden av leversteatos (ALAT)
Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!
Basinsuliner (40E) 2015-09-01 Insuman Basal Solostar Humulin NPH Kwikpen Insulatard Flexpen 6.50 kr 6.90 kr 6.90 kr Insuman Basal Clikstar Humulin NPH ampull Insulatard penfil 6.10 kr 6.10 kr 6.90 kr Lantus Solostar 14.50 kr Abasaglar Kwikpen 12.70 kr Levemir Flexpen 14.50 kr Tresiba 21.80 kr
Direktverkande (40E) Kostnader 2015-09-01 Apidra Solostar Humalog Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr
Direktverkande (40E) Kostnader 2015-09-01 Apidra Pump Humalog Pump Novorapid Pump 8.00 kr 8.00 kr 9.50 kr
Mixinsuliner (40E) Kostnader 2015-09-01 Humalog Mix 25 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 9.40 kr
Hjälpmedel Ungefärliga kostnader 1 Kanyl 1 Blodsockersticka 1 penna/2 år 1.00 kr 1,50-3.00 kr 0.80 kr/dag
Fal 3 Leif vad väljer vi
1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoz. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Fall 5 Ella 84 år (1) NyinflyRad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, han hjäronfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Han sår på förerna som är läkta nu. MeJormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt HbA1c Krea egfr (CG) 78kg 82 154 30 P- Glukos på morgonen 8-12, em 19-24. Vad motsvarar HbA1c? MeJormin och SU? HbA1c och blodsockermål (varför?) Behandlingsregim? Vil du veta nåt mer?
Fall 5 Ella 84 år (2) FRUKOST: Äter onast halv poroon men inte allod LUNCH: Mycket varierande MIDDAG: Mycket varierande Är förtjust i kaffebröd men dorern vill gärna ar hon äter frukt och morörer istället? Behandling?
Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon
Insulinerna det här måste ju alla kunna?
NPH/Mix i 1-2dos Lantus i endos?
Fall 5 Ella 84 år (3) MeJormin och Glimepiride utsar InsaR på NPH- insulin 12 E på morgonen 1 vecka senare: Frukost MM Lunch MM Middag Kväll NaR Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl 11 14-16 19-25 25-28 23 Hur fortsära? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål?
Margareta 83 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan 8-15. 2. Grunddosering 12 E Insuman basal på morgonen oavser om hon äter eller ej 3. När mäta P- Glu före frukost, före middag och Oll naren i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P- glukos under 5 Oll naren ska hon ha ar äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitaoon etc.
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al 2009 98 paoenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nareod Peroral behandling sares ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % ener 3 månader
CGM Continues Glucose Measurement Kontinuerlig blodsockermätning
CGM Mäter sockerhalten i underhudsferet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND LARM!!! Kalibrering 2 ggr per dag
Lågt glukosstopp
Closed Loop? Artificiell pankreas För långsam mätning För långsamt insulin - Glukagon? Precision vid mätning Finns snart på marknaden Kostnad / Juridik / Säkerhet?
Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras
CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?