Transfusionsmedicin Sid: 1 (1) Förberedelser Blodgruppering utförs inför ev. transfusion av erytrocyter, plasma och trombocyter. Kontrollera om patienten är blodgrupperad innan provtagning sök information via InterInfo enl Användarinstruktioner InterInfo alt. kontakta blodcentralen. Ny blodgruppering krävs även om patienten bytt efternamn. Obs! Namnet i bloddatasystemet och i Cosmic kan skilja då bloddatasystemet innehåller historisk information. Inför transfusion av erytrocyter krävs dessutom BAS-test alt. MG-test (förenlighetsprövning), se provtagningsanvisningarna. Observera att provtagning för blodgruppering och förenlighetsprövning av säkerhetsskäl ska utföras vid skilda tillfällen. Vid akuta fall får prov för blodgruppering och BAS-test tas samtidigt, på läkares ordination, vilket ska dokumenteras i patientjournalen. För mer information inför provtagning se Patientsäkerhet nedan. Patientsäkerhet För information om våra analyser och provtagningsmaterial, se provtagningsanvisningar alt baksidan på remiss Blodgruppering LiV 1226. Provtagning ska ske i enlighet med SOSFS 2009:29, kap 3. Identitetskontroll Vid provtagningen ska patientens fullständiga identitetsuppgifter styrkas genom kontroll mot identitetshandling eller identitetsband. Om en sådan kontroll inte kan göras och patientens muntligen uppgivna identitetsuppgifter bedöms som tillförlitliga, får dessa användas. Om patienten är ett barn som saknar identitetshandling eller identitetsband, får vårdnadshavaren styrka identitetsuppgifterna. Patientens fullständiga identitetsuppgifter ska innehålla: 1. svenskt personnummer eller, om personnummer saknas, andra identitetsuppgifter som säkerställer full spåbarhet i minst 30 år, 2. efternamn, och 3. förnamn eller initialer. Om blodmottagarens identitetsuppgifter är ofullständiga, osäkra eller saknas, ska ett av vårdgivaren fastställt system för tillfällig identifiering användas. Se Riktlinjer för reservnummer hantering i LiV på intranätet. Även hantering av nyfödda beskrivs där. Provtagning Innan provtagningen påbörjas ska remiss och provtagningsrör märkas. Märkningen ska stämma överens med patientens identitetsuppgifter. Provtagningen ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal som har utbildning för och är bedömd som kompetent för uppgiften. I samband med provtagningen ska provtagaren intyga med sin namnunderskrift på remissen att: 1. identitetskontrollen av patienten är utförd, och 2. märkningen av remiss och provtagningsrör är fullständig och stämmer överens med patientens identitetsuppgifter. Ofullständiga uppgifter/avvikelser Remisser, som ej är underskrivna, och remiss/rör, som har otydliga eller ofullständiga identitetsuppgifter, kasseras och kopia av remissen returneras till avsändaren. Rör och remiss som ej följs åt kasseras. Beställning Beställning av blodenheter utförs på remiss i samband med BAS-test eller MG-test alt via InterInfo, se Användarinstruktioner InterInfo, eller via telefon. Beställ om möjligt alla blodenheter i god tid. För information om hämtning av blodenheter på blodcentralen se rubrik nedan. Giltighetstid/reservationstid Godkänd BAS-test är giltig 5 dygn (inkl provtagningsdatum). Giltighetsdatum för reservation av enhet enligt BAS-test, finns på BAS-testsvaret samt i InterInfo. Reservationsdatum för blodenheten anges på följesedel och transfusionsjournal. Kontrolleras före transfusion. Datum på påsen anger blodenhetens hållbarhet. Kontrolleras före transfusion. 1
Transfusionsmedicin Sid: 2 (2) Tillgängliga blodkomponenter Samtliga blodenheter är negativa med avseende på HBsAG, anti-hcv, anti-hiv 1+2 och syfilis. Godkänd BAS-test alternativt MG-test krävs före transfusion av erytrocyter. Blodkomponent Innehåll Vikt, volym, hållbarhet mm Erytrocyter 240-340 g Leukocytbefriade Kan fås bestrålad vid speciella indikationer Erytrocyter Tvättade Beställes i god tid. (Tillverkas på regionblodcentral) Blod för Utbytestransfusion Beställes i god tid. (Tillverkas på regionblodcentral) Plasma Få enheter kan finnas tinade Vid beställning av större mängd exv. Inför plasmaferes, bör tid för upptining beaktas. Trombocyter Aferes Kan fås bestrålad vid speciella indikationer. Erytrocyter 150-200 ml, Plasma 10-20 ml SAGMAN-lösning 100mL (SAGMAN är en förvaringslösning för erytrocyter innehållande natriumklorid, adenin, D-glukos och mannitol) Erytrocyter Isoton koksaltlösning SAGMAN Innehåller ej plasma Erytrocyter, bestrålade 150-200mL Plasma, ca 100mL SAGMAN, 100ML Plasma 250-300 ml CPD-lösning 50-60 ml (antikoagulans) Maximal halt av koagulationsoch andra labila plasmafaktorer. Trombocyter Plasma 75 ml ACD-lösning 15 ml (antikoagulans) T-sol 150 ml. (näringslösning för trombocyter) Alla trombocyter bakterieodlas. B-EVF 50 70 % Leukocyter < 1 x 10 6 /enhet 42 dygn vid 1-6 o C Finns som Barnenhet, innehåller 60-85g 200-225g B-EVF 70-80% Leukocyter < 1 x 10 6 /enhet Transfunderas inom 4 timmar 280-340g B-EVF ca 50% Leukocyter < 1 x 10 6 /enhet Transfunderas inom 24 timmar 250-320g Leukocyter < 1 x 10 6 /enhet Trombocyter < 50 x 10 9 /L Erytrocyter < 6 x 10 9 /L Upptining tar ca 40 min. Levereras upptinad. Finns som Barnenhet, innehåller 60-85g 230 + 40 g Leukocyter < 1 x 10 6 /enhet Trombocyter 250-350 x 10 6 /enhet 7 dygn vid 22 O C under konstant omblandning Transfunderas så snart som möjligt Finns som Barnenhet, innehåller 115-135g Indikationer Vid akut blodförlust när tillförsel av syretransportörer behövs. Vid behandling av symtomgivande anemi där andra åtgärder inte är tillräckliga eller där snabb ökning av syretransporter behövs. 4 ml/kg kroppsvikt höjer B-Hb med ca 10g/l Ges endast på speciella indikationer, tex till patienter med konstaterade antikroppar mot IgA. Används till blodbytestransfusioner till nyfött barn. Vanligaste indikation för blodbyte är morbus hemolyticus neonatorium, t.ex. RhD pos nyfödd med immuniserad RhD neg moder. Ges på speciella indikationer, t.ex. TTP, DIC, Plasmaferes Ska ej användas som plasmaexpander. Används vid tillstånd där hemostasparametrarna är påverkade av reell brist eller funktionell trombocytbrist. Indikationer är bl.a. massiv blödning, profylax vid lågt antal samt misstänkt funktionell rubbning eller bristande produktion. Sällan indicerat vid B-TPK > 20 x 10 9 /L om patienten inte blöder eller operativt ingrepp skall utföras. En enhet ger i normalfall en ökning av B-TPK med 30 x 10 9 /L. 2
Transfusionsmedicin Sid: 3 (3) Förvaring Trombocyter får aldrig förvaras i kylskåp. Ska transfunderas omgående. Erytrocyter och plasma ska förvaras i godkänt blodkylskåp med alarm och temperaturövervakning. Finns för närvarande endast på samtliga blodcentraler samt IVA och operationsavdelningarna på CSK. Erytrocyter och plasma bör förvaras i rumstemperatur högst 2 timmar före transfusion, då transfusionen ska vara avslutad inom 4 timmar. Cytostatikamottagningen förvarar erytrocyter/plasma i stängd blodbox i max 6 timmar. Enheter som ej transfunderas returneras snarast till blodcentralen. Hämtning av blodenheter på blodcentralen Då blodenheter hämtas på blodcentralen ska dokument med uppgift på patientens identitet medföras och kunna uppvisas vid kontroll. Patientens identitet ska bestå av personnummer/reservnummer och namn och kan utgöras av en utskrift alternativt vara nedskrivet för hand. Endast en identitet får förekomma på varje dokument. Kontrollera vid hämtning att: 1. det av följesedeln framgår att blodenheten är avsedd för en viss mottagare, 2. det föreligger överensstämmelse mellan följesedel och blodenhet vad avser uppgifterna om tappningsnummer och komponentkod, 3. blodenheten är AB0 och RhD kompatibel med blodmottagaren, se rubrik Blodgrupper nedan, 4. blodenheten har giltig hållbarhet och är fri från läckage, koagel, missfärgning eller någon annan skada som kan påverka enhetens kvalitet och säkerhet, 5. en blodenhet som innehåller erytrocyter har en förenlighetsprövningen som utfallit med godkänt resultat. Blodgrupper Övergång till annan ABO-grupp kan bli aktuell om blodlagret är litet eller att blodgruppen saknas i blodbanken. Nedanstående regler måste då ovillkorligen följas Erytrocyter: Plasma: O kan ges till alla AB kan ges till alla A kan ges till A och AB A kan ges till A och O B kan ges till B och AB B kan ges till B och O AB kan bara ges till AB O kan bara ges till O Trombocyter: Vid utlämning av trombocyter tillämpas samma grundregel som för erytrocyter, då AB0 finns på dessa. Undantag kan göras av blodcentralen framförallt vid brist. RhD: RhD positiva erytrocyter kan bara ges till RhD positiva personer, med möjlighet till undantag i vissa speciella fall. RhD negativa erytrocyter kan oftast ges till RhD positiva personer, undantaget vissa immuniseringar. För plasma tas ingen hänsyn till RhD, undantaget vissa immuniseringar. För aferestrombocyter framställda vid Blodcentralerna i Värmland tas ingen hänsyn till RhD, då antigenet ej finns på trombocyterna. Uppgift om var enheten är tappad, framgår av etiketten på påsen. Blodvärmare Använd endast godkända blodvärmare. Indikationer: traumapatienter snabb infusion, massiva infusioner (dvs. då en blodvolym byts på 24 timmar) patient med köldantikroppar utbytestransfusion till nyfödda Transfusionsaggregat Använd transfusionsaggregat med filter till alla blodkomponenter. 3
Transfusionsmedicin Sid: 4 (4) Byt aggregat minst var 4:e timma vid kontinuerlig transfusion alt efter var 6:e enhet vid massiv blödning. Använd specialaggregat med liten droppkammare vid transfusion av trombocyter. Transfusionstider Den ansvariga läkaren ordinerar transfusionstiden som anpassas efter patientens hjärtkapacitet, kroppsyta med mera. Vid livshotande tillstånd kan blodenhetens ges med en övertrycksanordning som blodtrycksmanschett som anbringas utanpå påsen. Erytrocyter och färskfryst plasma bör ha transfunderats inom fyra timmar från det att de har tagits ur kylförvaring. Trombocyter ges under cirka 20-30 minuter om inte volymen är för stor i förhållande till patientens kroppsyta och hjärtkapacitet. Tillsatser Läkemedel, elektrolytlösningar och dylikt får ej tillsättas blodkomponenter. Endast isoton NaCl-lösning får användas för att minska viskositeten. Kontroller före transfusionen Informera patienten om den förestående transfusionen. Transfusionsdokumentet, ska finnas till hands vid transfusionen. Infartsvägen Kontrollera att infartsvägen fungerar genom att spola med steril isoton natriumklorid 9 mg/ml. höra efter att patienten inte upplever obehag eller smärta. inget läckage kan upptäckas. Utför kontroller enligt lathund Vad ska den som ansvarar för en transfusion göra?, finns att skriva ut från Intranätet. Kontroller under transfusionen Blodmottagaren ska under transfusionen fortlöpande övervakas av en befattningshavare som har utbildning för och är bedömd som kompetent för uppgiften. Observera patientens reaktioner under transfusionen genom att se och lyssna om han eller hon uppvisar någon förändring. Jämför med tidigare erfarenheter av transfusioner, om patienten har några sådana och kan uppge detta. Mät puls och blodtryck om patienten blir orolig eller beskriver obehag av något slag. Kontrollera mängden och färgen på urinen om patienten upplever smärta, är orolig eller uppvisar chocksymptom. Kontrollera transfusionshastigheten. Kontrollera infartsvägen så att inte transfusionen går extravasalt eller läckage uppstår i kopplingarna. Övervaka patienten också med tanke på övervätskning. Vid transfusion i hemmet ska en sjuksköterska finnas hos patienten hela tiden. Vid alla transfusioner ska särskild akututrustning finnas tillgänglig. Notera reaktioner och eventuella åtgärder i journalen. Kontroller efter transfusionen Övervakning av transfusionskomplikationer Patienten övervakas under transfusionen och den närmaste tiden efter med avseende på transfusionskomplikationer såsom frysningar, klåda, urtikaria, ansiktsrodnad, feber, oro, ångest, bröstsmärtor, ryggsmärta, tachycardi, blodtrycksfall, röd urin med mera. Se även Handläggning av transfusionsreaktioner nedan. 4
Transfusionsmedicin Sid: 5 (5) Spara påsen minst 2 timmar, helst 4 timmar, efter avslutad transfusion. 5
Transfusionsmedicin Sid: 6 (6) Handläggning av transfusionskomplikationer Gör så här vid inträffad transfusionsreaktion 1. Avbryt omedelbart transfusionen (förutom vid lätt allergisk reaktion), men ha öppen venväg med tex 0,9% NaCl eller Ringer-acetatlösning 2. Meddela ansvarig/jourhavande läkare på vårdavdelningen. Notera reaktion och förlopp i formuläret Rapport vid transfusionskomplikation. Svårighetsgraden kan variera betydligt inom de nedan angivna grupperna. Kontakta blodcentralen och informera om transfusionskomplikationen. Ansvarig läkare på vårdavdelningen ska alltid kliniskt bedöma varje patient och besluta om fortsatt utredning/behandling, i samråd med läkare vid blodcentralen. 3. Om beslut tas att komplikationen ska utredas (måttlig svår reaktion) enligt nedan: Skicka blodpåsen och nytaget patientprov (3 rör utan tillsats och 3 EDTA rör), blodgrupperingsremiss och ifylld Rapport vid transfusionskomplikation till blodcentralen. Mät patientens timdiures, notera urinens färg. Odling på patienten bör utföras vid hemolys eller chocktillstånd, dessutom vid frysning, temperaturstegring eller smärtor i korsryggen om detta/dessa symtom kvarstår mer än 4 timmar och gärna i samråd med blodcentralsläkare. 4. Kontrollera att patientens identitet stämmer med blodenhetens följesedel och att ABO- och RhD-grupp på blodenhetens etikett är förenlig med patientens journaluppgift om blodgrupp (blodgrupperingssvaret). 5. Kontrollera att tappningsnumret på blodkomponenten stämmer överens med följesedelns. 6. Transfusionsrapportering kan vid transfusionskomplikation utföras av blodcentralen alt i InterInfo under flik Rapportera/Transfusion med reaktion, för utförande se Användarinstruktioner InterInfo. Kontakta dock alltid blodcentralen innan rapportering utförs. 7. Skicka Ifyllt formulär Rapport vid Transfusionskomplikation till blodcentralen, oavsett svårighetsgrad, formuläret kan skrivas ut från intranätet. Reaktionstyp Symptom Orsak Klinisk handlingsplan Allergisk (Lätt) Septisk och Allergisk (Svår) Akut hemolytisk Klåda, urtikaria Ångest, klåda, feber, frossa, oro, ansiktsrådnad, takykardi, blodtrycksfall, anafylaktisk reaktion Ångest, bröst- och ländsmärtor, huvudvärk, oro, dyspne, frossa, feber, chock, blodtrycksfall, röd urin, hemoblobinemi, oförklarlig blödning Oftast okänd, ev antikroppar mot plasmaproteiner Antikroppar mot leukocyter, trombocyter, plasmaproteiner (IgA); bakteriell kontamination som gett toxikemi/sepsis Intravaskulär hemolys på grund av blodgruppsoförenlighet. Septisk på grund av bakteriell kontamination av blodkomponent. Steg 1-5 ovan. Ge antihistamin eller kortikosteroider iv. Fortsätt ev transfusionen om symptomen upphört inom 30 min. I annat fall tillämpa något av alternativen nedan. Steg 1-5 ovan. Ge antihistamin, kortikosteroider, antipyretica. Vid fortsatt transfusionsbehandling, ge leukocytfria produkter. Chockbehandling vid anafylaktisk reaktion. Till pat. Med anti-iga: ge tvättade erytrocyter resp albumin. Vid misstänkt sepsis ge antibiotika. Steg 1-5 ovan. Chockbehandling, adrenalin, oxygen, kortikosteroider. Forcerad diures med vätska och diuretika vid hemoglobinemi. Kontakta dialysavdelningen för ev plasmabyte vid massiv hemoglobinemi eller DIC. Vid misstänkt sepsis, blododla, ge antibiotika. 6
Transfusionsmedicin Sid: 7 (7) Transfusionsrapportering av blodenheter Transfusionsrapportering ska utföras på alla påbörjade transfusioner. Rapportering utförs i InterInfo, se Användarinstruktion InterInfo. För avdelningar som saknar InterInfo eller i de fall då elektronisk transfusionsrapportering inte är möjlig, ska kopia på ifyllt transfusionsdokument skickas till blodcentralen. Ett beslut har tagits att ProSang är en del i patientens samlade vårddokumentation vilket möjliggör förändringar i hanteringen av alla pappersdokument som produceras i samband med att transfusion genomförs. Två krav ställs från blodcentralen: A. Om den som "sätter blodet" utför transfusionsrapportering elektroniskt via InterInfo, behövs ingen mer dokumentation. B. Om det är någon annan befattningshavare än den som "satt blodet" som rapporterar transfusionen elektroniskt via Interinfo, skall den person som gjort kontrollen inför transfusion och "satt blodet" dokumentera detta i patientens vårdjournal (Cosmic eller Swedstar). Kontrollera i InterInfo vid rapportering att datum och tid stämmer överens med när transfusionen påbörjades. När vårdgivaren har rapporterat elektroniskt så kan, under förutsättning att ovanstående följts, transfusionsdokumentet kasseras tillsammans med den använda transfunderade enheten. Detta får göras tidigast 4 timmar efter transfusion, pga. att dokument och blodenhet är underlag för eventuell komplikationsregistrering. När elektronisk rapportering inte kan utföras eller då det finns någon annan anledning att sända transfusionsdokumentet till blodcentralen, kommer blodcentralen att utföra trasnfusionsrapporteringen. Det åligger då den som har satt blodet att dokumentera detta i patientens vårdjournal (Cosmic eller Swedstar) alt att transfusionsjournalen sparas och scannas in i patientens vård dokumentation. Blodcentralen kommer regelbundet att söka ut vilka enheter som ej rapporterats och skicka en lista som påminnelse till de avdelningar som ej rapporterat utlämnade enheter. Listan innehåller de enheter som lämnats ut 99 dagar tillbaka i tiden och som saknar information om den slutliga användningen. Det innebär att ej rapporterade enheter kommer upp på listan varje dag i 99 dagar för att därefter bli Indirekt transfusionsrapporterade. Temperaturövervakning Erytrocyter som lämnas ut till op Väst-, Öst och IVA, som har godkända blodkylar och även till cytostatikamottagningen som har blodbox, ska kunna tas i retur till blodcentralen. För att blodcentralen ska kunna veta att erytrocyter som kommer i retur håller fullgod kvalitet förses en del av erytrocyterna med temperaturknappar. Detta utförs som stickprov. Med hjälp av temperaturknappen kan blodcentralen se att erytrocyten inte förvarats under för hög temperatur dvs > 10 C. Temperaturknappen kommer att sitta på erytrocyten hela dess livslängd, vilket medför att även andra avdelningar kommer att få erytrocyter med temperaturknapp ibland. För erytrocyter med temperaturknapp gäller följande: 7
Transfusionsmedicin Sid: 8 (8) Vit mittpunkt indikerar en temperatur i blodpåsen under +10 grader. Efter retur till blodcentralen kan denna enhet användas till ny patient. Röd mittpunkt indikerar en temperatur i blodpåsen över + 10 grader. Efter retur till blodcentralen kasseras denna enhet. OBS! Måste returneras till blodcentralen för kassation i datasystem. Blodpåse med röd mittpunkt kan ges till patient under förutsättning att påsen inte förvarats utanför godkänd blodförvaringskyl mer än 2 timmar. Ej använda blodenheter Blodenheter som inte ska användas kan återlämnas till blodcentralen inom 15 minuter. Dessa blodenheter kan då återgå till blodlagret. Op Väst-, Öst och IVA kan förvara erytrocyter och plasma i sina godkända blodkylar under tiden blodenheterna är reserverade till patient. Blodenheter som inte transfunderats ska återlämnas till blodcentralen omedelbart efter reservationstidens slut. Även skadade eller på annat sätt förstörda blodenheter ska återlämnas till blodcentralen för dokumentation. Det är viktigt för spårbarhet (t.ex i samband med smittspårning) att blodcentralen alltid får information om att blodenheten inte är transfunderad. Akutblod (Finns tillgängligt i Karlstad, Arvika och Torsby) Akutblod transfunderas i de fall då omedelbart transfusionsbehov föreligger och blodgruppering ej hinner utföras. Transfusion utförs enligt SOSFS 2009:29, Socialstyrelsens föreskrifter om transfusion av blodkomponenter. Varje enskild blodkomponent för akut transfusion är försedd med följande dokument: Transfusionsdokument Dokumentet handhas enligt nedan: Transfusionsdokument 1. Notera patientidentitet, personnummer och namn alt. reservnummer för oidentifierad patient. 2. Notera betalande avdelning. 3. Klistra etikett från transfunderad enhet. Datera och signera. Notera ev. komplikation. 4. Ta kopia på transfusionsdokumentet och återsänd till Blodcentralen för registrering av uppgifter i blodcentralens datasystem. 5. När enheten är transfunderad har Transfusionsdokumentet övergått till att vara Transfusionsjournal och blir då en journalhandling och ska sparas som en sådan. Transfusionspaket Vid massiv blödning kan Transfusionspaket beställas från blodcentralerna i Karlstad, Arvika och Torsby. Transfusionspaket innehåller erytrocyter, plasma och trombocyter i en proportion 4:4:1 (Trombocyter levereras inom 2 8
Transfusionsmedicin Sid: 9 (9) timmar till beställarna i Arvika och Torsby). Syftet är att ge blodkomponenter i en proportion som liknar helblod. Denna policy håller på att bli standard generellt i Sverige. Vanliga regler för förenlighetsprövning gäller. Transfunderade blodenheter rapporteras i InterInfo. Blodenheter som inte används ska returneras omedelbart till Blodcentralen. Komponenter som returneras kan tas tillbaka till lagret om tiden efter utlämning inte överskridit 10 timmar och under förutsättning att erytrocyterna och plasman förvarats i kylväskan. Det är viktigt att informera blodcentralen om att det är en stor blödning och att kontinuerligt ge information om blodbehovet. Riktlinjer för behandling vid stor blödning finns utarbetade i ett nationellt vårdprogram, Hemostas vid allvarlig blödning, se http://www.ssth.se 9
Transfusionsmedicin Sid: 10 (10) Ändringar sedan föregående version 1.7 Följande rubriker är nya/omarbetade: Förvaring Temperaturövervakning 10