BROMMA STADSDELSFÖRVALTNING VO AD M IN ISTRATIO N SID 1 (8) 2011-07-01 LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE I BROMMA STADSDELSNÄMND Bakgrund Socialstyrelsen beslutade den 28 juni 2011 om nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Föreskrifterna ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, lagen om stöd- och service till vissa funktionshindrade (LSS), socialtjänstlagen (SoL), lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) samt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Föreskriften och de allmänna råden ställer krav på den eller de nämnder som ansvarar för ledningen av socialtjänsten att inrätta ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet stödja planering, ledning, kontroll, uppföljning, utvärdering samt förbättring av verksamheten ange uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten Ett kvalitetsledningssystem innebär att det ska finnas en organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning. De områden som lyfts fram i SOSFS 2011:9 som viktiga i det systematiska kvalitetsarbetet är: kvalitetssäkring av sociala tjänster processer och rutiner
SID 2(8) samverkan riskanalys utredning av avvikelser klagomål och synpunkter rapporteringsskyldighet uppföljning, utvärdering och analys av verksamheten Syfte Syftet med kvalitetsledningssystemet är att få systematik i arbetet med att säkra och utveckla kvaliteten i verksamheterna. Beskrivning av Bromma stadsdelsnämnds ledningssystem Bromma stadsdelsnämnd omfattas av Stockholms stads integrerade ledningssystem, ILS, för kvalitetssäkring av all verksamhet. Stockholms stads styrmodell omfattar planering och uppföljning på alla nivåer i organisationen. Ledningssystemet bygger på en klassisk styrmodell där kommunfullmäktiges vision 2030 samt mål konkretiseras och bryts ner i organisationen. Förutom kommunfullmäktiges mål och viljeinriktningar så styrs våra verksamheter även av lagstiftning och nationella styrdokument. Bland de nationella styrdokumenten återfinns t ex socialstyrelsens kvalitetskrav. Varje år sker en verksamhetsplanering för kommande år både på nämnd och enhetsnivå och i den processen ska det även tas hänsyn till socialstyrelsens kvalitetskrav.
SID 3(8) Bild 1. En beskrivning av Stockholms stads styrmodell samt hur socialstyrelsens kvalitetskrav kommer in i planerings- och uppföljningsprocessen. Stadsdelsnämnden fastställer uppföljningsbara mål för de olika verksamhetsområdena i verksamhetsplanen. Kvalitetsarbetets inriktning och omfattning anpassas därefter i enheternas uppföljningsbara åtaganden i deras verksamhetsplaner. I bilaga 1 återfinns en övergripande skiss över planerings- och uppföljningsarbetet i stadsdelsnämnden. PROCESSER OCH RUTINER 4 KAP 2-4 2 De processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet ska identifieras, beskrivas och fastställas. 3 För varje process enligt 2 ska de aktiviteter som ingår identifieras samt aktiviteternas inbördes ordning bestämmas. 4 För varje aktivitet ska det utarbetas och fastställas de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten.
SID 4(8) I bilaga 2 återfinns ett exempel på stadsdelsnämndens övergripande processer samt de resultat/effekter d.v.s. nämndmål som de ska uppnå för målgruppen/målgrupperna. För varje övergripande process sker sedan även kartläggning av aktiviteter, ansvar och uppföljning enligt resp. berörd lagstiftning. Bilaga 2 innehåller ett exempel från verksamhetsområde Socialtjänst och fritid. Till de olika processtegen återfinns även indikatorer i de fall sådana upprättats som mäter t ex processernas effektivitet kring att leda till de önskvärda resultaten. Resultatet mäts med hjälp av resultatindikatorer. Skiss över processkartläggningen Rutiner Rutiner Rutiner Rutiner Rutiner Internkontroll Internkontroll Internkontroll Internkontroll Internkontroll Nämndmål Enhetens mål/åtaganden Process steg1 Effekt för brukaren Enhetens resultatindikator Processindikator Processindikator Processindikator Processindikator Processindikator Nämndens resultatindikator Stadsdelsnämndens alla enheter som berörs av någon av de aktuella lagstiftningarna har i uppdrag att kartlägga sina processer och beskriva de ingående aktiviteterna, ansvar samt uppföljning i enlighet med exemplen i bilaga 2.
SID 5(8) SAMVERKAN 4 KAP 5-6 5 Socialtjänst och LSS Identifiering ska ske av de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. 6 Hälso- och sjukvård Identifiering ska ske av de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. I kartläggningen av processer, aktiviteter, ansvar och uppföljning sker även en dokumentation av befintlig samverkan. Stadsdelsnämndens olika uppföljningsinstrument påvisar sedan om dessa måste utvecklas för att kunna säkerställa de effekter nämnden vill uppnå för den enskilde individen. RISKANALYS 5 KAP 1 Det ska fortlöpande ske en bedömning av om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska en, 1. uppskattning ske av sannolikheten för att händelsen inträffar och 2. bedömning av vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen Stadsdelsnämndens risk- och väsentlighetsarbete sker i samband med verksamhetsplaneringen för det kommande året. En bedömning sker av risker i verksamheten samt sannolikheten att de ska inträffa och dess väsentlighet om de
SID 6(8) inträffar. Utifrån klassningen av risken sker en aktivitetshantering inkl. kontrollmoment som lyfts in i verksamhetsplan på aktuell nivå i organisationen. I nämndens system för internkontroll beskrivs tillvägagångssättet mer utförligt, se bilaga 3. EGENKONTROLL 5 KAP 2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Se bilaga 3, stadsdelsnämndens system för internkontroll UTREDNING AV AVVIKELSER 5 KAP 3-6 3 - Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska kunna tas emot och utredas från 1. vård- och omsorgstagare och deras närstående 2. personal 3. vårdgivare 4. de som bedriver socialtjänst 5. de som bedriver verksamhet enligt LSS 6. myndigheter, och 7. föreningar, andra organisationer och intressenter 4-5 - Rapporteringsskyldighet 6 - Sammanställning och analys Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet ska kunna identifieras. Stadsdelsnämnden har ett övergripande system för synpunkter och klagomål, bilaga 4, samt verksamhetsområdesgemensamma rutiner för Lex Sarah, bilaga 5 och Lex Maria, bilaga 6. Klagomål och synpunkter sammanställs per verksamhetsområde vid nämndens tertialvisa uppföljningar. Inkomna granskningar LEDNINGSSYSTEM FÖR S YSTEMATISKT KVALITETSARBE TE I BROMMA STADSDE LSNÄM ND
SID 7(8) och revisionsrapporter sammanställs, analyseras och åtgärdsplan fastställs i ett tjänsteutlåtande till nämnden. FÖRBÄTTRANDE ÅTGÄRDER I VERKSAMHETEN 4 KAP 7 På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1-6 ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Sker inom ramen för ordinarie planerings- och uppföljningsarbete, internkontroll/egen kontroll samt nämndens arbete med resultatbaserad styrning. I tertialrapport 2 som är årets andra uppföljning av verksamheten sker en sammanställning av de kontroller, inspektioner och brukarenkäter som genomförts med förslag till åtgärder och utvecklingsmöjligheter inför arbetet med verksamhetsplanen för det kommande året. FÖRBÄTTRING AV PROCESSERNA OCH RUTINERNA 4 KAP 8 Om resultaten av de aktiviteter som anges i 1-6 visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras. Sker inom ramen för ordinarie planerings- och uppföljningsarbete, internkontroll/egen kontroll samt nämndens arbete med resultatbaserad styrning. PERSONALENS MEDVERKAN I KVALITETSARBETET 6 KAP 1-3 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. 2 Enligt 6kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. 3 Av 14 kap. 2 socialtjänstlagen (2001:453) och 24a LSS framgår det att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete.
SID 8(8) Alla medarbetare ska vara involverade i arbetet med planering och uppföljning. Enheterna arbetar med kvalitetsråd, arbetsplatsträffar och planeringsdagar. Stadsdelsförvaltningen har en övergripande kvalitetsgrupp med representanter från resp. verksamhetsområde. DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET 7 KAP 1-3 1 Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Stockholms stad och Bromma stadsdelsnämnd har ett webbaserat uppföljningsoch planeringsinstrument, ILS-webb i vilket alla nivåer från Kommunfullmäktige ner till enhetsnivå dokumenterar sin planering och uppföljning inklusive risk- och väsentlighetsaerbetet samt arbetet med internkontroll. BILAGOR 1. Stadsdelsnämndens planerings- och uppföljningshjul 2. Övergripande processer exempel från Socialtjänst och fritid 3. Stadsdelsnämndens system för internkontroll 4. Stadsdelsnämndens system för synpunkter och klagomål 5. Rutin för Lex Sarah 6. Rutin för Lex Maria LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBE TE I BROMMA STADSDE LSNÄMND