Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada
framtaget av Ann Sörbo Överläkare och specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin Södra Älvsborgs Sjukhus Borås och Jörgen Boivie Docent Neurologiska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala RTP
Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada Systematisk smärtanalys är av grundläggande betydelse på vägen till en bra behandling. Smärta = värk En smärta kan vara direkt el. indirekt orsakad av traumat eller inte alls vara orsakad av traumat. Migrän är ett exempel på denna senare smärta Det kan finnas flera olika smärtor samtidigt eller vid olika tillfällen. Ev. krävs olika behandlingar för de olika smärtorna. Således kan en neuropatisk smärta med känselrubbning finnas tillsamman med nociceptiv smärta I systematisk smärtanalys ingår bl. a. att fastställa smärtans lokalisation/utbredning, svårighetsgrad (lidande, påverkan på aktiviteter, mm), karaktär/kvalitet, hur den uppträder över tiden (tidsprofil), mm.; försvåras om hjärnskadan påverkat kognition och minne. Systematisk smärtanalys syftar till att förstå orsakerna till smärtan, dess mekanismer och att ge underlag för att söka behandlingar som visats kunna lindra smärtan; multimodala/multiprofessionella insatser viktiga i den ingår också att avgöra om det rör sig om nociceptiv eller neuropatisk smärta eller om det är en smärta av okänd orsak, och om det föreligger ett somatoformt/ kroniskt smärtsyndrom i differentialdiagnostiken mellan nociceptiv och neuropatisk smärta är distinkta känselrubbningar ofta av avgörande betydelse eftersom de talar starkt för neuropatisk smärta; upprepade undersökningar kan behövas man bör skilja mellan ihållande paroxysmal smärta (sekundkorta attacker) och ihållande (icke-paroxysmal) smärta, pga skillnader i behandling.
Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Smärta av oklar orsak Huvudvärk Smärta pga skada på skelett, muskler eller andra mjukdelar t.ex. nacksmärta, huvudvärk pga nacktrauma skuldersmärta pga armpares, tendinit, myalgi, m.fl. ryggvärk till följd av insufficiens, hemipares, dålig sittställning höft- och bäckensmärta pga dålig kroppshållning piriformissyndrom, trochanterit muskelsmärta pga. spasticitet Central smärta pga hjärnskada Central smärta pga samtidigt skada på ryggmärgen Perifer neuropatisk skada på nervrötter, nervplexa eller perifera nerver (trigeminus, spinala nerver) Svårdiagnosticerad smärta med oklar orsak Vaskulär huvudvärk (migrän, Horton) Huvudvärk av spänningstyp Posttraumatisk huvudvärk Huvudvärk orsakad av smärtmediciner Nociceptiv huvudvärk pga hydrocefalus
Smärta som börjat efter skalltrauma Normal känsel enl. status och avsaknad av parestesi/dysestesi Förändrad känsel för smärta och/eller temperatur enl. status eller parestesi/dysestesi Nociceptiv smärta Se sid 6 Huvudvärk Se sid 8 Paroxysmal (neuropatisk) smärta Se sid 9 Smärta av oklar orsak Neuropatisk smärta Se sid 10 Utöver specifik smärtutredning vid långvarig smärta bör multimodal rehabilitering övervägas
Nociceptiv smärta Muskuloskelettal smärta Relaterad till position, aktivitet, rörelse, ömhet Instabilitet el strukturell förändring vid röntgen Relaterad till upprepad belastning Ökad muskeltonus Fraktur, dislokation, subluxation Överbelastningssyndrom Spasticitet Sedvanlig behandling Behandling Se sid 7 Sedvanlig behandling
Överbelastningssyndrom Leddegeneration Tendiniter Impingement Muskelsmärta Symptomatisk behandling Kurativ behandling Kirurgisk behandling Prevention, regim Hjälpmedel Icke-farmakologisk behandling Dekompression Ledrekonstruktion Artrodes Sittställning Körergonomi Arbetsergonomi Lyftteknik Viloställingar Fysisk aktivitet/träning Manuell rullstol Elektrisk rullstol Drivaggregat Förflyttningshjälpmedel Gånghjälpmedel Bostadsanpassning Sjukgymnastisk behandling Taktil stimulering Avslappning Hypnos KBT Multimodal rehabilitering * Denna flik är baserad på SCI algoritmen av C. Norrbrink och P. Ertzgaard Farmakologisk behandling Paracetamol NSAID s/ Cox-2-hämmare Cortisoninjektion Opioider
Vaskulär huvudvärk Migrän (med/utan aura) Hortons huvudvärk Ej orsakade av trauma Sedvanlig behandling Huvudvärk (HV) HV av spänningstyp Minskar successivt efter traumat. Ej behov av specifik behandling Kvardröjande Spänningshuvudvärk Nackutlöst huvudvärk Behandling som vid spänningstyp av HV dvs sjukgymnastik, ev tricykliska antidepressiva temporärt Huvudvärk orsakad av smärtmediciner Behandling avgiftning, övrigt stöd Lokaliserad huvudvärk Posttraumatisk efter skelettskada Behandling som vid nociceptiv smärta
Paroxysmal smärta (neuropatisk smärta) Normal känsel Förändrad känsel + ihållande smärta Trigeminus-, glossofaringeusneuralgi Partiell epilepsi (mkt sällsynt) Posttraumatisk neuralgi Behandling av paroxysmal neuropatisk smärta: epilepsimedicin, främst karbamazepin/oxkarbazepin
Neuropatisk smärta (icke-paroxysmal) Regional smärta (stort el. litet smärtområde) Smärta motsv. nervrötter, plexa Ensidig Dubbelsidig Central smärta av hjärnskada Hjärnstamsskada Ryggmärgsskada Polyneuropati Rotsmärta (posttraumatisk) Behandling icke-paroxysmal neuropatisk smärta: depressionsmedicin av tricyklisk el. möjligen SNRI-typ epilepsimedicin, främst gabapentin och pregabalin smärtstillande medicin av typen tramadol, kodein, morfin/oxykontin TENS; i svåra fall ev. elektrisk stimulering av hjärna el. ryggmärg Smärta motsv. enskild nerv Neuralgi inkl. kranialnerver 10
Box 2031, 169 02 Solna. Telefon: 08-629 27 80 E-post: info@rtp.se Webb: www.rtp.se 11