Medicinska komplikationer vid hjärnskaderehabilitering

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Medicinska komplikationer vid hjärnskaderehabilitering"

Eva Öberg
för 7 år sedan
Visningar:

1 Medicinska komplikationer vid hjärnskaderehabilitering Alison Godbolt, Carin Persson, Marita Bengtsson, Anna Tölli, Catharina Nygren de Boussard

2 Medicinska aspekter och komplikationer vid hjärnskaderehab Introduktion Alison Godbolt Epilepsi Carin Persson Sekundärprevention stroke och BT Marita Bengtsson Paroxysmal sympatikus hyperaktivitet Alison Godbolt Hormoner, vätskebalans Anna Tölli Venös tromboembolism Alison Godbolt Smärta (inkl axelsmärta/subluxation, neuropatisk smärta), heterotop bennybildning Catharina de Boussard 2

3 Medicinska komplikationer är vanliga vid svår hjärnskada

4 Tidigt påbörjad rehabilitering har bättre effekt och är kostnadseffektiv 4

5 Vision IVA-enhet med interagerade rehabmedicinska insatser (t.ex norska modellen*) Neurorehabavd med övervaknings möljigheter, senare specialiserad, intensiv dagvård Specialiserat gruppboende med fortsatt tät kontakt med rehabmedicinska kliniken Specialiserat gruppboende alt personliga assistenter med uppehållande insatser samt tillgång till rehabiliteringsmedicinska insatser med strukturerad uppföljning. - Medicinsk uppföljning: tillgång till medicinsk kompetens med inriktning på hjärnskada inom psykiatri, ev ortopedi, ev andra specialiteter. Samarbete med primärvård. Akut/intermediär avd (neurokir alt kirurgisk), ev IVA med interagerade rehabmedicinska insatser Neurorehabavd och sedan specialiserad, intensiv dagvård Eget boende med kommunala alt LSSinsatser och fortsatt tät kontakt med rehabmedicin Eget boende med kommunala alt LSS-insatser. uppehållande insatser samt tillgång till specialiserad rehab om och när den behövs. Primärvårdskontakt Akuten Denna fas förekommer ej vid lätta skador Patienten befinner sig hemma. Tillgång till rehabmott och ev öppenvård Eget boende. Tillgång till rehabmott vid nytillkommet alt ihållande besvär Primärvårdskontakt Akuten Denna fas förekommer ej vid lätta skador Primärvård vid behov Eget boende utan behov av externa insatser. Primärvård vid behov. *Andelic et al 2012, J Neurotrauma

6 Epilepsi Carin Persson 6

7 Sekundärprevention stroke Svårreglerat blodtryck Marita Bengtsson 7

8 Autonoma störningar efter förvärvad hjärnskada Paroxysmal sympathetic hyperactivity Paroxysmal sympatikus hyperaktivitet PSH 8

9 9

10 10 J Neurotrauma, 2014

11 PSH Drabbar 8-10% patienter med svår förvärvad hjärnskada Vanligast efter trauma Rel vanlig efter anoxisk hjärnskada Kan förekomma efter stroke Är associerad med Ökade medicinska komplikationer Högre sjukvårdskostnader Längre vårdtid Sämre långtidsutfall 11

12 PSH Tidsaspekter Akutskede (NIVA) förekomst 24-33% Subakut/postakut (veckor månader) förekomst 8-14% Differentiell diagnos Bred: infektioner inkl sepsis, smärta pga spasticitet, abstinens efter opiater/sedering, SIDS, med mera 12

14 15

15 PSH - behandling 16

16 PSH - behandling Gabapentin Opioider Propranolol Catepresan Bromocriptin Baklofen, ev intratekalt Benzodiazepiner Dantrolene (Dantrium) 17

17 Hormoner, vätskebalans Anna Tölli 18

18 Venös tromboembolism Ökad risk för VTE (DVT och lungemboli) hos immobiliserade patienter Lungemboli vanlig dödsorsak >70% dödsfall pga odiagnosticerade lungemboli 19

19 Venös tromboembolism under hjärnskaderehabilitering Ungefär 10% av hjärnskadade patienter har asymptomatisk DVT vid inskrivning till rehabiliteringsklinik Risk för DVT tycks minska efter veckors immobilisering Etablerade riktlinjer avseende VTE prevention saknas i den postakuta rehabiliteringsfasen låg molekylärt heparin (LMH) i profylaxdos kan användas med hög säkerhet efter akut hjärninfarkt eller hjärnblödning Safety of low-dose subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after primary intracerebral haemorrhage, Tetri et al, Thrombosis Research 2008 Safety and efficacy of early thromboembolism chemoprophylaxis after intracranial hemorrhage from traumatic brain injury.j. Neurosurg., 2013 Farooqui et al Safety of Chemical DVT Prophylaxis in Severe Traumatic Brain Injury with Invasive Monitoring Devices, Neurocrit Care, 2016, Dengler et al 20

20 Venös tromboembolism akutskede - traumatisk hjärnskada Skrifvars et al 21

21 Venös tromboembolism - stroke Stödstrumpor - minskar inte risken för DVT efter stroke - ökar risken för hudkomplikationer 22

22 När slutar man med LMWH som DVT-profylax? När mobiliserad patienten anses ha ökad risk för VTE om de inte har kommit längre än att träna gång. patienter som använder rullstol förutom under sjukgymnast- träning ska betraktas som immobiliserade. Vissa patienter blir aldrig mobiliserade 23

23 Djup ven trombos (DVT) profylax policy - slutenvård rehabilitering Inskrivning *ll slutenvård rehab, ej tecken *ll befintlig DVT e?er hjärnskada Huvudsakligen gångare? Ja Nej Ingen åtgärd Ja Särskild riskfaktor enligt lista åt höger? Nej Särskilda riskfaktorer för DVT Tidigare DVT/lungemboli Känd trombos benägenhet Fetma BMI>30 Nuvarande malignitet Pågående svår medicinsk sjukdom Graviditet P-piller/hormon/Tamoxifen behandling Individ bedömning om profylax. Ompröva en gång i veckan Långvarig nedsak rörlighet oförändrad i 4 månader före inskrivning? Ja Nej Ingen åtgärd stroke Annan orsak - *Fragmin 5000Ex1 - Allmänna åtgärder enligt listan *Se lista nedan för kontraindika*oner *ll stödstrumpor och Fragmin - *stödsstrumpor - *Fragmin 5000Ex1 - Allmänna åtgärder enligt listan

24 Ompröva en gång i veckan (vid ronden) Huvudsakligen gångare på avd eller immobiliserad >= 4 månader? Avslutar stödstrumpor och Fragmin Rullstolbrukare? fortsäk ev Fragmin?siKer i rullstol under största delen av dagen?regelbunden användning av den friska sidan för ak flyka rullstolen Ja Nej Ta bort stödstrumpa från det friska benet FortsäK med stödstrumpor KontraindikaConer Stödstrumpor Fragmin UKalade benödem koagula*onsrubbning Svår hjärtsvikt nedsak trombocytantal MåKlig/svår vaskulär sjukdom/neuropa* magsår Beneksem pågående/nylig blödning Danderyds sjukhus 2013

25 Smärta 26

26 Smärta efter stroke Vanligt! nära 50% Neuropatisk och/eller nociceptiv smärta Central post-stroke smärta Muskuloskeletal smärta Smärtsam spasticitet Hemiplegisk skuldra Huvudvärk 27

27 Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management Sep;8(9): doi: / S (09) Lancet Neurol 28

28 Central Post Stroke Pain CPSP 1. Andra smärttillstånd exkluderade 2. Smärta som motsvarar ett neuroanatomisktområde 3. Stroke anamnes 4. Distinkt neuroanatomiskt korrelat vid klinisk undersökning av känsel 5. Relevant vaskulär lesion verifierad med röntgenundersökningar Gradering av enl Klit et al. Möjlig (possible): kriterier 1, 2, 3 uppfyllda Trolig (probable): kriterier 1, 2, 3 och 4 eller 5 Säker (definite): alla 1-5 kriterier uppfyllda

29 Behandling Enligt läkemedelsverket Central neuropatisk smärta efter stroke Kliniskt 1:a hand: amitryptilin 2:a hand: lamotrigin Första linjens läkemedel: TCA, gabapentin och pregabalin Andra linjens läkemedel: NSRI, lamotrigin, opioider och kombinationer Annat DBS, ryggmärgsstimulering, TMS Spegelterapi 30

Post-stroke shoulder pain (PSSP) Utvecklas hos ca 40% av stroke patienter Utvecklas ca 2-3 månader efter stroke Hos 65% av patienter blir det långvarig och

30 Post-stroke shoulder pain (PSSP) Utvecklas hos ca 40% av stroke patienter Utvecklas ca 2-3 månader efter stroke Hos 65% av patienter blir det långvarig och svårbehandlad Mekanismer: Spasticitet Glenohumeral subluxation Inflammation av ledkapsel Perifer neuropati CPSP Autonom dysfunktion Central sensitisering och disinhibition

31 Post-stroke shoulder pain (PSSP) Behandling Fysioterapi Träning Positionering Stabilisering Läkemedel Perorala Injektioner NMES TENS Botulinumtoxin Kortikosteroider Supraspinatus Deltoideus 32

32 Huvudvärk efter stroke Förekomst 16-36% Oklar patofysiologi Blodkärl? Meningeal retning? Vaskulärt trigeminus Spänningshuvudvärk Migrän 33

33 Huvudvärk efter kraniotomi Kirurgiskt trauma Adherenser muskulatur mot dura mater Perifer nervskada Neurinom i skaplen Central sentitisering

34 Posttraumatisk huvudvärk Definition, International Headache Society: a headache developing within seven days of the injury or after regaining consciousness. Kronisk > 3 mån Förekomst Konstant huvudvärk 23% Intermitten huvudvärk 43% J Hoffman et al. Natural history of headache after TBI. J of neurotrauma 78 ( ) sep 2011

35 Mekanismer posttraumatisk huvudvärk Migrän eller spänningshuvudvärk Smärta pga direkt skada på Skallben Senor och ligament i ryggraden Perifera nerver

36 Heterotop ossifikation 37

37 Heterotop ossifikation Vid skada på nervsystemet TBI SCI Vid andra skadorbrännskada Trauma Incidens 10-20% vid TBI Vanligast vid höfter knän, armbåge ryggrad, handled och händer 38

38 39 Heterotopic_Ossification

39 Heterotop ossifikation Symtom Ledsvullnad Värmeökning Ledsmärta Palpabel knöl Inskränkt rörelseomfång Utredning Röntgen Scintigrafi MRT/CT Lab ALP 40

40 Heterotop ossifikation behandling Förebyggande och behandling NSAID Minskar differentiering av mesenchymala celler Inhibering av post-traumatisk benremodellering Bisfosfonater inhibering av kalciumfosfatutfällning påverkar hydroxyapatit kristall aggregering Inhiberar omvandlingen av kalciumfosfat till hydroxiapatit 41

Relevanta dokument

Rehabilitering efter stort trauma - med fokus på hjärnskaderehabiliteirng

Rehabilitering efter stort trauma - med fokus på hjärnskaderehabiliteirng Alison Godbolt, Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, Danderyds sjukhus SweTrau möte nov 2016 Rehabiliteringsmedicinska