Revisionsrapport Läkarnas övertidsarbete 2005 Norrbottens läns landsting Maj 2006 Jan-Erik Wuolo och Torbjörn Sundén Certifierade kommunala revisorer, Komrev 1
Innehållsförteckning 1 Inledning...1 1.1 Bakgrund...1 1.2 Uppdrag och revisionsfråga...2 1.3 Metod...2 2 Resultat...2 2.1 Gällande regler...2 2.2 EU:s arbetsdirektiv...3 2.3 Omfattningen av läkarnas övertidsarbete 2005 inom NLL...4 2.4 Sammanfattning av intervjuerna med ansvariga verksamhetschefer...5 3 Kommentarer...7 2
1 Inledning 1.1 Bakgrund Landstingets revisorer har tidigare vid flera tillfällen granskat omfattningen på läkarnas övertidsarbete under jour och beredskap. Detta har, avseende enskilda läkare, visat på ett i flera fall omfattande övertidsarbete, betydligt över vad Arbetstidslagen (ATL) och avtal medgivit. Revisorernas granskningar har även visat att övertidsarbetet för läkarna totalt sett har ökat mellan de år granskningarna har gjorts. Granskningarna har konstaterat att enskilda läkare haft en mycket omfattande nettoövertid. Övertid på över 600 timmar har setts i flera fall men även över 700 timmar, vilket ska ses i relation till arbetstidslagen gräns på maximalt 200 timmar per år. Revisorerna har sett att det många gånger är läkare med minst erfarenhet (AT) som har mycket övertidsarbete i samband med primärjourer. När revisorerna har granskat läkarnas övertidsarbete per månad, där lagen har medgivit högst 50 timmars övertid kunde man se att många läkares övertid överskred även denna gräns i betydande omfattning. Revisorerna har konstaterat att landstingets insatser för att komma till rätta med det omfattande övertidsarbetet för vissa läkare inte gett tillräcklig effekt. Revisorerna framförde även att det fanns goda skäl till varför övertidsmängden regleras i lagar och avtal - det ska vara ett skydd avseende personalens arbetsmiljö och i förlängningen en garanti för patienten. Den höga arbetsbelastningen ökar risken för trötthet/utbrändhet hos den enskilda läkaren och att patientsäkerheten kan påverkas negativt. Det uppmärksammades också att verksamhetscheferna har ansvaret för styrning och uppföljning inom detta område. Revisorerna har sett det som viktigt att landstinget vidtar sådana åtgärder att den totala mängden övertid reduceras, att övertiden fördelas jämnare mellan läkarna och att gällande lagar, avtal och riktlinjer följs. 1
1.2 Uppdrag och revisionsfråga Landstingsrevisorerna har nu som ett första steg gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers uppdraget att kartlägga omfattningen på läkarnas övertid. Via landstingets informationssystem är det möjligt att löpande följa omfattningen på övertidsarbetet bland läkarna på individnivå, per division eller för landstinget sammantaget. Sammanställningen av nettoövertiden 1 för 2005 har visat på att det finns ett antal läkare som överskrider nu gällande övertidstak (300 timmar) för arbetad nettoövertid med mellan 100 och upp till nästan 400 timmar. Mot bakgrund av detta förhållande har revisorerna även uppdragit till Komrev att besvara revisionsfrågan: Vilka förhållanden ligger bakom och orsakar dessa enskilda läkares omfattande övertidsarbete och hur fungerar den interna kontrollen lokalt i sammanhanget? 1.3 Metod Tillvägagångssättet har varit att studera styrande riktlinjer som finns för området samt att intervjua (personliga och skriftliga intervjuer) verksamhetscheferna för de tio läkare som under 2005 haft den mest omfattande nettoövertiden. En intervju har även gjorts med personalspecialist/förhandlingsansvarig vid personalenheten inom landstingsdirektörens stab, som även faktagranskat rapporten. 2 Resultat 2.1 Gällande regler Enligt nu gällande ATL får övertid tas ut med maximalt 200 timmar under ett kalenderår. För landstingets läkare har ett avstegsavtal (från 2005-01-01) tecknats mellan Norrbottens Läkarförening och landstinget som innebär en höjning av den maximala övre gränsen från 200 timmar till 300 timmars övertid per år. För läkarna är det nettoövertiden som relateras till ATL:s regler/avstegsavtalet. Det innebär t ex att om en läkare arbetat 350 timmar övertid under ett år men samtidigt tagit ut 100 timmar i kompensationsledighet så har denne läkare en nettoövertid på 250 timmar och ligger därmed väl under avstegsavtalets maximala övre gräns på 300 timmars övertid. Det finns en s k avräkningsperiod på fyra månader och inom denna tid ska läkarna genom uttag av kompensationsledighet reglera sin övertid till att understiga 300 timmar. 1 Nettoövertid = faktiskt arbetad övertid reducerad med uttagen kompensationsledighet 2
Avstegsavtalet innebär även att en läkare som arbetar mer än 200 timmars övertid får extra ekonomisk ersättning utöver avtal med 15% (beräknat på grundlönen) för faktiskt arbetad tid. Vidare är parterna i avtalet överens om att schemaläggning av kompensationsledighet för jour- och beredskapsarbete ska ske regelmässigt. Landstinget har åtagit sig att införa systematisk planering för uttag av kompensationsledighet, vilket innebär en strävan mot att kompensationsledighet ska tas ut direkt efter jourarbetet för att ge möjlighet till vila och återhämtning för läkarna. Landstinget och Norrbottens Läkarförening enades även om att arbeta för att minska övertidsuttaget så att det likställs med ATL:s regler och en god arbetsmiljö. Av ATL framgår att om det finns särskilt behov av ökad arbetstid, får övertid tas ut med högst 48 timmar under en tid av fyra veckor eller 50 timmar under en kalendermånad. Tidigare fanns inom landstinget den sk 70/30-regeln som innebar att läkaren skulle ta ut kompensationen för övertidarbete med 70% i ledighet och 30% i pengar. Den regeln finns inte längre kvar utan läkaren kan t ex välja att ta ut all kompensation i pengar eller ledighet. Landstinget kan, enligt centralt kollektivavtal, som arbetsgivare styra övertidskompensationen till enbart ledighet efter samråd med den anställde. 2.2 EU:s arbetsdirektiv Från den 1 januari 2007 kommer de nya reglerna (EUs arbetsdirektiv) att börja gälla även för kommuner och landsting. De innebär att den sammanlagda arbetstiden inte får överstiga 48 timmar i genomsnitt per vecka under en beräkningsperiod om högst fyra månader. I dessa 48 timmar ingår även tid avseende semester, sjukdom och jourtid vilket innebär att det bara kommer att finnas aktiv tid eller vila. Alla anställda ska ha minst 11 timmars sammanhängande dygnsvila inom en 24-timmarsperiod. Arbetstagare ska ha minst 36 timmars sammanhängande veckovila inom en sjudagarsperiod. Om den anställde inte vill ta ut veckovila i sin helhet är arbetsgivaren dock skyldig att se till att veckovilan läggs ut vilket innebär att läkarna tvingas att i större utsträckning ta ut kompensationen för övertidsarbetet i form av ledighet. Vidare bör normalt inte arbetspass överstiga 10 timmar enligt landstingets rekommendationer men för läkare finns specialbestämmelser om en maximal längd på 18 timmar. Det är främst kravet på dygnsvila (11 timmar) som landstinget ser det största problemet att finna lösningar på. Ansvaret för att förbereda verksamheterna inför att de nya reglerna som träder i kraft 2007 vilar på respektive division. Det finns även en kunskapsgrupp tillsatt inom landstinget med anledning av de nya arbetstidsreglerna. 3
2.3 Omfattningen av läkarnas övertidsarbete 2005 inom NLL Allt övertidsarbete inom NLL rapporteras till en gemensam databas, vilket innebär att oavsett inom vilken division/sjukhus/enhet den enskilde läkaren har utfört övertidsarbete så sammanställs dennes samlade övertid. Det arbete eller den övertid en läkare eventuellt gör på sin lediga tid hos någon annan arbetsgivare framgår inte av NLLs statistik. Den statistik som vi fått från landstingets informationssystem LUPP avseende läkarnas övertidsarbete för 2005 visar i sammandrag följande: Enligt statistiken finns ca 660 läkare inom NLL. 93% av samtliga läkare har en omfattning på sitt övertidsarbete som ligger under avstegsavtalets maximala gräns på 300 timmar. Ca 100 läkare (15%) har en redovisad nettoövertid på noll timmar. 430 läkare (65%) har en redovisad nettoövertid som understiger 100 timmar per år. 47 läkare (7% av samtliga läkare) har en nettoövertid som överstiger avstegsavtalets övre gräns på maximalt 300 timmar per år. 20 läkare (3% av samtliga läkare) har en nettoövertid som överstiger 400 timmar per år. Sex läkare (1% av samtliga läkare) har en nettoövertid som överstiger 500 timmar per år. Tre läkare (0,5% av samtliga läkare) har en nettoövertid som överstiger 600 timmar per år (619, 633 samt 692 timmar). Av de 20 läkare som har mest nettoövertid är 19 sjukhusläkare och en primärvårdsläkare. Av de 10 läkare med högst antal övertidstimmar 2005 tillhör sex division Opererande Specialiteter, två tillhör division Diagnostik (avser AT-läkare), en division Medicinska Specialiteter samt en läkare division Primärvård. I det närmaste all övertid för läkarna uppkommer under jourarbete. Enligt uppgift har förhållandet att vissa läkare tillåtits överskrida avstegsavtalet maximinivå på 300 timmar lett till att landstinget vid ett tillfälle tvingats betala skadestånd 4
(500 tkr) till Norrbottens Läkarförening eftersom man inte klarat att leva upp till avtalet. I landstingets årsredovisning för 2005 framgår att den arbetade tiden vid övertid, jour och beredskap för anställda läkare har totalt minskat från 2004 till 2005 med 5%. 2.4 Sammanfattning av intervjuerna med ansvariga verksamhetschefer Våra intervjuer med de verksamhetschefer, som inom sin organisation har de tio läkare med mest nettoövertid för 2005, har haft som syfte att söka svaret på frågorna: Vad är orsakerna till att dessa läkare kommer upp i så uppseendeväckande mycket nettoövertid? Vad finns det för möjligheter att följa upp, kontrollera och påverka övertidsarbetet från verksamhetschefens sida? Vi har även lyssnat av deras uppfattningar avseende införandet av nya arbetstidsregler från 2007. Bakomliggande faktorer Flera verksamhetschefer menar att det är ett svårt och omfattande arbete att planera och bemanna läkarjourerna vid sjukhusens enheter. Planering av jourarbetet sköts ofta av en erfaren läkare vid enheten som även har ett ansvar att bevaka läkarnas ATL-tid. Uppfattningen är att det många gånger är för få läkartjänster och underbemanning som gör det svårt att klara ATLs/avstegsavtalets fastställda nivåer för övertidsarbete. Vi skulle behöva fler läkare till för att klara övertiden inom gränserna är en åsikt från de flesta av de intervjuade. Situationen med för få läkare uppges även försvåra möjligheterna för läkarna att ta ut kompensationsledigt efter övertidsarbete. De behövs ju sedan även dagtid för patienterna. Verksamhetscheferna anser att läkarna strävar efter att fördela jourarbetet jämt emellan sig. Några av de verksamhetschefer vi intervjuat menar dock att ett viktigt incitament för en del läkare med omfattande övertidsarbete är att de av olika skäl vill tjäna extra pengar. T ex nämns i dessa fall läkare under utbildning (AT/ST). Sammantaget innebär detta att en del läkare tar ett större åtagande när det gäller jourarbetet. De mindre sjukhusen har större problem med att klara 300-timmarsgränsen för sina läkare jämfört med de större sjukhusen. Uppfattning är att man har att välja mellan att stänga verksamheten eller att anställa fler läkare. Det sistnämnda är inte är realistiskt ur kostnadssynpunkt och samtidigt ett svårt rekryteringsproblem. Problemen med att vissa enskilda läkare har alltför mycket nettoövertid bedöms därför, av de intervjuade, komma att bestå även framtiden. Även om man har en god planering av jourarbetet kan den lätt slås sönder under verksamhetsåret t ex under sommar-/semesterperioden. Av olika skäl kan enskilda läkare då ta på 5
sig/bli tvungna att jobba extra jourer och får därmed ökad övertid. Ofta blir det de läkare som är villiga att åta sig mycket jourarbete eller som vid aktuellt tillfälle t ex bor/vistas nära i förhållande till sjukhuset som tar dessa jourer. Traditionellt arbetar AT-läkare mycket jour därför att det finns ett utbildningsinslag i att arbeta primärjour på sjukhuset och därigenom skaffa sig erfarenhet och kunskaper. Men här finns uppfattningen att detta utbildningsinslag knappast existerar efter kl 23.00 på kvällarna eftersom det erfarenhetsmässigt inte inträffar särskilt många patientfall därefter som motiverar fortsatt jourarbete för denna grupp. Om AT-läkarna avslutar sitt jourarbete kl 23.00 kan de även arbeta dagen därpå i enlighet med det kommande arbetsdirektivet från EU. Enligt ansvarig verksamhetschef är det f n ingen brist på AT-läkare i länet och därför ska ingen av dessa behöva komma över 300 timmars nettoövertid. En jämnare fördelning av jourarbete kan med andra ord göras. Flera verksamhetschefer pekar på att de läkare som har för mycket övertid följaktligen inte tar ut tillräckligt med kompensationsledigt för att reducera nettoövertiden. En del läkare uppges inte vilja ta ut kompensationsledighet och en del verksamhetschefer menar att bemanningsbristen kan förhindra uttag av ledighet eftersom läkaren oftast behövs dagen därpå för patientarbete. Tydligare riktlinjer från landstings-/divisionsledningsnivå avseende uttag av kompensationsledighet efterlyses av ett par verksamhetschefer. Problemet, enligt verksamhetscheferna, med att läkare inte tar ut ledighet för vila och återhämtning är att trötta och slitna läkare kan innebära en risk för patientsäkerheten. Kontroll och åtgärder En genomgående uppfattning bland verksamhetscheferna är att varje läkare har ett eget ansvar för dels kontrollen på omfattningen av sitt övertidsarbete i förhållande till maxgränsen på 300 timmar dels att ta ut kompensationsledighet i tillräcklig omfattning. Ett ansvar vilar även på den befattningshavare som har planeringsansvaret för jourarbete vid enheterna så att denne inte planerar in läkare för jourarbete som har överskridit övertidstaket. Det slutliga och övergripande ansvaret för den interna kontrollen avseende övertidsarbetet tillhör verksamhetschefen. Oavsett var i landstinget läkarna arbetar övertid så finns deras sammanställda övertidsarbete tillgängligt för verksamhetschefen vid läkarens basenhet. Informationssystemet med uppgifter om ATL-tid uppdateras löpande månadsvis och medger därmed god aktualitet och uppgifter kan snabbt och enkelt hämtas ur systemet. Det finns bra förutsättningarna för verksamhetscheferna att löpande följa och vidta åtgärder när någon läkare överskrider maxgränsen för övertidsarbete på 300 timmar. Flera av verksamhetscheferna redovisar exempel på tillfällen när de kontaktat läkare och fört en dialog om behovet av att begränsa/sluta med jourarbete. Har inte detta lett till önskat resultat har det inträffat att 6
verksamhetscheferna avstängt berörd läkare från jourarbete. Ett problem tycks vara att man i vissa fall upptäckt problemen för sent på året och därför haft små möjligheter att göra något åt det. Alla verksamhetschefer följer inte övertidens utveckling eller påtalar alltför höga övertidsnivåer till läkarna. Det ses som en svårighet från verksamhetschefernas sida att både bemanna jourerna och bevaka att läkarna inte arbetar för mycket övertid. Åsikter finns även att en del läkare har bristande kunskaper om regelsystemet avseende övertidsarbete. Ett problem som också nämns är att en del läkare inte löpande registrerar och rapporterar in sin övertid vilket innebär att informationssystemet inte har aktuella uppgifter om övertiden för dessa läkare. Vi har inte inom ramen för denna granskning undersökt omfattningen av hur mycket outtagen kompensationsledighet från tidigare år läkarna har ansamlat, men enligt uppgift kan det för enskilda läkare uppgå till 2 000 timmar. Nya arbetstidsregler från 2007 En verksamhetschef förutsätter att det blir undantagsregler från arbetsdirektivet för de mindre sjukhusen om de ska kunna klara sin jour. Att tvingas anlita privata läkarbolag eller att anställa ytterligare läkare ses ur ett kostnadsperspektiv som orimligt. Samtliga intervjuade verksamhetschefer (förutom från primärvården) ser det som nödvändigt med tillskott av läkare för att enligt de nya reglerna klara jourarbetet och övertidsreglerna. Hur många nya läkarbefattningar man anser behövs är osäkert och varierar. Flera verksamhetschefer ser även möjligheter till nya lösningar att styra och organisera jourarbete på ett effektivare sätt vilket skulle kunna innebära en bättre arbetsmiljö för läkarna. Schemaläggning har diskuterats i andra landsting men det vill inte läkarna ha bedömer ett par verksamhetschefer. Ett exempel på svårigheter som kan uppstå på grund av de nya reglerna är att när en läkare ska arbeta helgjour vill denne ofta göra det koncentrerat, åta sig jouren lördag och söndag, för att kunna vara ledig påföljande helger. Pga av de nya reglerna om dygnsvila på 11 timmar begränsas ett sådant arbetssätt. Även de privata läkarbolag som landstinget anlitar berörs av de nya arbetstidreglerna. Det kan t ex innebära att där man klarat servicen till landstinget med en läkarkonsult så behövs från 2007 två läkare för att leva upp till de nya reglerna. Kostnaderna för dessa verksamheter förväntas därför öka enligt de intervjuade. 3 Kommentarer Det lokala avstegsavtalet innebär att landstinget har ett behov av och accepterar att läkarna arbetar övertid mer än vad ATL medger, 100 timmar mer än ATLs 200 timmar. Inrikt- 7
ningen är trots detta att reducera övertidsarbetet så att det ligger inom ATL regler. Landstinget ska planera uttaget av kompensationsledighet som uppstått på grund av övertidsarbete på ett systematiskt sätt t ex så att vila förläggs direkt efter jourpass. Enligt de uppgifter vi fått fungerar detta dock inte helt tillfredsställande. Den tidigare 70/30-regeln, som delvis styrde uttaget av kompensationsledighet till minst 30% gäller inte längre inom NLL men det kommer det att bli en starkare styrning av viloperioder via EU:s arbetsdirektiv som innebär bl a att alla arbetstagare ska ha minst 11 timmars dygnsvila inom en 24- timmarsperiod. Verksamhetschefer ser stora problem med att klara detta krav och samtidigt bemanna jourlinjerna och även ha en tillfredsställande läkarbemanning dagtid vid mottagningar och vårdavdelningar. Landstinget har ett bra informationssystem för att följa upp övertidsarbetet. Det är lättillgängligt för ansvariga chefer och har hög aktualitet. Uppgifter finns månadsvis och ackumulerat direkt efter registreringsmånaden på individnivå och per enhet eller division. Ansvariga chefer kan hålla en god kontroll på övertidens utveckling inom sin organisation och vidta åtgärder när det behövs t ex för att hålla sig inom gällande regler. Vår bedömning är att det bland verksamhetscheferna kan ske en förbättring avseende uppföljning, kontroll och åtgärder av läkarnas övertidsarbete i förhållande till gällande regler. Detta menar vi även är ett ansvar för de enskilda övertidsarbetande läkarna. Detta förutsätter att läkarna har löpande tillgång till sin ackumulerade övertid för aktuellt år, t ex via sitt lönebesked eller på annat sätt. Vår genomgång av den sammanställda statistiken för läkarnas övertidsarbete under 2005 visar att det är ca 7% (47) av läkarna som har en nettoövertid som ligger över avstegsavtalet gräns på maximalt 300 timmar. Det är således inget omfattande och utbrett problem inom NLL. Samtidigt är det positivt att notera att den sammantagna övertiden för läkare minskar, enligt landstingets årsredovisning 2005. I den nämnda gruppen (7%) finns det däremot närmare 30 läkare som ligger över 400 timmar vilket är klart över gränsen och får anses vara otillfredsställande. När det gäller den mindre grupp på 9 läkare som ligger över 500 timmar varav 3 över 600 timmar finner vi detta oacceptabelt och uppseendeväckande och visar på en bristande styrning och intern kontroll eller att man medvetet bortser från och inte accepterar regelsystemet från ansvarigas och berörda läkares sida. Dessa nio läkares övertid kan ses mot bakgrund av att det är 93% av läkarna som har en övertid som understiger gränsen på 300 timmar och även om rätt kompetens alltid måste finnas till resp jourlinje borde problemet kunna lösas genom en bättre samordning och fördelning av jourarbetet mellan specialistläkarna i landstinget. 8
Orsakerna till att vissa läkare arbetar för mycket övertidstimmar i förhållande till gällande regler är enligt vår bedömning följande: För få läkare vid enheten att fördela jourarbetet/övertiden mellan. Vissa läkare vill åta sig mycket jourarbete t ex för att öka inkomsten. Läkare som helst avstår från jourarbete t ex på grund av sociala förhållanden eller åldersskäl. När vakanser och akut behov uppstår att bemanna en jourlinje sätts jourplaneringen ur spel och verksamhetschefen bemannar med den läkare som finns närmast till hands och som är villig att ställa upp. Läkarna väljer i många fall att ta ut kompensationen för övertidsarbete i pengar istället för ledighet och därmed reduceras inte deras nettoövertid tillräckligt för att ligga under gränsen på 300 timmar. Brist på läkare försvårar möjligheterna för läkarna att ta ut kompensationsledighet efter övertidsarbete, de behövs för patienterna dagtid t ex dagen efter jourarbetet. Sammantaget är det positivt att notera att läkarnas övertidsarbete minskar totalt sett inom landstinget. Vi ser även att det antal läkare som överskrider gällande maximigränser för övertidsarbete minskar. Vi anser vidare att landstinget bör aktivare styra dels fördelningen av jourerna mellan läkarna samt uttag av andelen kompensationsledighet i förhållande till ersättning i pengar. Det sistnämnda är dessutom ett tydligt inslag i EUs arbetsdirektiv som landstinget måste anpassa sig till. Syftet med kompensationsledighet är att den ska tas ut direkt efter jourarbete och användas till vila för att inte patientsäkerheten och läkarnas arbetsmiljö ska riskeras. 9