D-vitamin vad gäller idag?

D-vitamin vad gäller idag? Mats Palmér, docent, överläkare, Kliniken för endokrinologi, metabolism, diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Bostadsort Ekerö

Rakit hos barn, osteomalaci hos vuxna

D-vitaminbrist hos barn och gravida Reellt problem i vissa invandrargrupper hos gravida och barn inklusive nyfödda Rakit hos barn och kramper hos nyfödda en realitet i vissa invandrargrupper

D-vitaminaktuellt januari -13 Expressen 13 januari 2013 Kloka listan Forum 15 januari 2013

Associationer lågt D-vitamin - sjukdomar Skelettsjukdomar Hjärt- kärlsjukdomar Cancersjukdomar (koloncancer med flera) Infektioner Autoimmuna sjukdomar Typ 1-diabetes MS Psykiatriska sjukdomar Ökad schizofrenirisk hos individer som utsatts för D- vitaminbrist som foster? Autism? Kortare livslängd

D-vitamin Religiöst intresse i USA Massor med observationsstudier som visar samband låga nivåer av 25 OH vit D och morbiditet i ett stort antal sjukdomar Intressanta effekter i in vitro studier Brist på randomiserade behandlingsstudier, men allt fler negativa studier publiceras Stor prospektiv studie där man ger 20000 män och kvinnor 2000 IE vitamin D/dag. Studera prevention av vaskulära sjukdomar och cancer

Tröskelvärde PTH-stegring? Age 70 years 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Melhus et al. JCEM 2010

nmol/l D-vitamin Vad skall man mäta? Svar: 25 OH vitamin D 25 OH Vitamin D referensområde? 100 75 50 25 0 >75 nmol/liter? Flertalet når ej detta värde under vinterhalvåret!) >50 nmol/liter!! Insufficiens ( gråzon ) 25-50 nmol/liter Brist: <25 nmol/liter 1 2 3 4 5

Lips et al, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001

Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. Chapuy et al N Engl J Med 1992; 327(23) 1637-42 Visade 43 % minskning av höftfrakturer med hjälp av Kalcium och D-vitamin hos institutionaliserade äldre

Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471:1621-8

Bolland et al. Risker med behandling med kalcium och D-vitamin. BMJ 2011 WHI: Riskökning för kardiovaskulära händelser för de som inte använde kalcium före studien var 1,13-1,22 (p=0,04-0,05) Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,21 (95 % konfidensintervall 1,01-1,44) för stroke 1,16 (95 % konfidensintervall 1,02-1,32) Ökad risk för njursten

Total mortalitet

Mitt budskap 2013 Finns grupper med klar D-vitaminbrist som ska behandlas Tveksamt vilka som behöver D-vitamin och det finns anledning att vara återhållsam med en massmedicinering med D-vitamin Bevisbördan ligger på de som förordar massmedicineringen Försiktighet tills vi har randomiserade studier

D-vitaminaktuellt januari -15 Svenska Dagbladet 2014-01-18 Brist på D-vitamin måste tas på allvar Låga D-vitaminnivåer utgör en förbisedd och allvarlig riskfaktor för en lång rad kroniska sjukdomar. Trots upprepade påstötningar om vikten av uppdaterade riktlinjer i området agerar inte ansvariga myndigheter, skriver forskarna Susanne Bejerot och Mats Humble.

Största ökningar per antal DDD i SLL Period: 201401 201410 Jämförelse period: 201301-201310

Största ökningar per antal receptposter i SLL Period: 201401 201410 Jämförelse period: 201301-201310

Period: 201301-201310 1762560 Totalt antal DDD kolekalciferol i SLL (absoluta tal) (vitami n D3) ATC:A Period: 11CC0 201401 5 201410 6626680 DDD

Totalkostnad kolekalciferol (Absoluta tal) ATC:A1 1CC05

Vilka förskriver kolekalciferol? Andel receptposter 60,0% 50,0% Peri 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Rinkeby-Kista Spånga-Tensta Skärholmen Södertälje Botkyrka Sundbyberg Lidingö Tyresö Nacka Hässelby-Vällingby Farsta Östermalm Haninge Skarpnäck Södermalm Huddinge Vallentuna Solna Danderyd Österåker Värmdö Nynäshamn Älvsjö Enskede-Årsta-Vantör Norrtälje Bromma Upplands Väsby Norrmalm Kungsholmen Hägersten-Liljeholmen Sollentuna Järfälla Salem Upplands Bro Vaxholm Sigtuna Täby Nykvarn Ekerö Antal DDD per tusen invånare Förskrivning av kolekalciferol uppdelat på kommun alt stadsdel 9 000 8 000 7 000 201301-201310 201401-201410 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0

Randomiserade studier Vad nytt?

Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials BMJ 2014 Results On the basis of the available evidence, an association between vitamin D concentrations and birth weight, dental caries in children, maternal vitamin D concentrations at term, and parathyroid hormone concentrations in patients with chronic kidney disease requiring dialysis is probable, but further studies and better designed trials are needed to draw firmer conclusions. In contrast to reports evidence does not support the argument that vitamin D only supplementation increases bone mineral density or reduces the risk of fractures or falls in older people.

Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials BMJ 2014 CONCLUSIONS: Despite a few hundred systematic reviews and meta-analyses, highly convincing evidence of a clear role of vitamin D does not exist for any outcome, but associations with a selection of outcomes are probable

BMJ. Editorial 2014 The vitamin D literature comprises a minefield of observational data and mixed quality evidence from predominately small trials. Appropriate interpretation of the data is further muddied by seemingly endless media reports suggesting vitamin D as a panacea for chronic disease.

Bolland MJ et al The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Apr;2(4):307-20

Bolland MJ et al The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Apr;2(4):307-20 Our findings suggest that vitamin D supplementation with or without calcium does not reduce skeletal or non-skeletal outcomes in unselected communitydwelling individuals by more than 15%. Future trials with similar designs are unlikely to alter these conclusions.

Differences in overlapping meta-analyses of vitamin D supplements and falls J Clin Endocrinol Metab 2014 Endocrine society meta-analysis OR 0.86 (95% CI 0.77-0.96) Bolland meta-analysis RR 0.96 (95% CI 0.91-1.01) Methodological differences in utilizing data from the same trials directly led to substantially different conclusions between meta-analyses about the efficacy of vitamin D supplements on falls. More detailed reporting of meta-analyses is necessary to allow readers to understand the discordant results from overlapping meta-analyses.

dramatic increase or decrease in mortality. Cochrane Database Syst Rev. Jan 2014 Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Vitamin D decreased mortality in all 56 trials analysed together (5,920/47,472 (12.5%) vs 6,077/47,814 (12.7%); RR 0.97 (95% confidence interval (CI) 0.94 to 0.99); P = 0.02. More than 8% of participants dropped out. 'Worst-best case' and 'best-worst case' scenario analyses demonstrated that vitamin D could be associated with a dramatic increase or decrease in mortality. we cannot yet recommend or refute the use of vitamin D for preventing all-cause mortality or cancer mortality.

Melhus H Svenska rekommendationer om D-vitamin ger stöd vid behandling Läkartidningen. 2014;111:CX94 Sammanfattat Låga nivåer av D-vitamin är vanligt i vissa invandrarpopulationer. Nya fynd hos afroamerikaner talar för att låga nivåer av totalt 25(OH)D inte alltid indikerar D- vitaminbrist och att mätning av det vitamin D- bindande proteinet eller fritt 25(OH)D sannolikt kommer att bli nödvändig för att förbättra diagnostiken.

25-Hydroxi-vitamin D Referensgränser KS Referensområde 75-250 nmol/l Kommentar < 25 nmol/l = D-vitaminbrist 25-74 nmol/l = D-vitamininsufficiens 75-250 nmol/l = Optimal nivå > 250 nmol/l = Potentiellt toxisk nivå

Nationella Riktlinjer - Osteoporosbehandling Kalcium och D-vitamin Ge tillskott endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D- vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt

Lorentzon et al D-vitaminbehandling och skeletthälsa svenska riktlinjer behövs Läkartidningen. 2014;111:CW6C Sammanfattat Socialstyrelsen påtalar i nationella riktlinjer att det finns en överbehandling med kalcium och D-vitamin som monoterapi hos postmenopausala kvinnor. Behandling bör ske endast vid konstaterad brist och/eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater. Serumvärde av 25(OH)D, kalcium och parathormon mäts för diagnos. 25(OH)D-nivå <25 nmol/l definieras som brist och är en behandlingsindikation. 25(OH)D-nivå 25 50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation finns vid muskuloskeletala symtom och vid lågt serumkalcium samtidigt med förhöjda nivåer av parathormon och/eller alkaliskt fosfatas.

Rinkeby-Kista Spånga-Tensta Skärholmen Södertälje Botkyrka Sundbyberg Lidingö Tyresö Nacka Hässelby-Vällingby Farsta Östermalm Haninge Skarpnäck Södermalm Huddinge Vallentuna Solna Danderyd Österåker Värmdö Nynäshamn Älvsjö Enskede-Årsta-Vantör Norrtälje Bromma Upplands Väsby Norrmalm Kungsholmen Hägersten-Liljeholmen Sollentuna Järfälla Salem Upplands Bro Vaxholm Sigtuna Täby Nykvarn Ekerö Antal DDD per tusen invånare Förskrivning av kolekalciferol uppdelat på kommun alt stadsdel 9 000 8 000 7 000 201301-201310 201401-201410 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0