Stora obstetriska blödningar Kirurgisk behandling SFOG Skövde 2008 Per Olofsson KK UMAS, Malmö
Axel Westman: Obstetrisk operationslära (1950) 1 2 3 50 C sterilt vatten 4 5
Genom bimanuell kompression eller het sköljning kan man praktiskt taget alltid behärska atonisk efterblödning. Att uterusextirpation understundom skulle behöva tillgripas måste nog anses som en teoretisk spekulation Axel Westman: Obstetrisk operationslära (1950)
Palpera femoralispulsar
Tamponadtestet Tamizian & Arulkumaran, Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16(1);81-98. Selektera fall för laparotomi Ballong upp intrauterint, 75-150++ ml varm NaCl tills ballongen syns i cervix Scenario A obetydlig blödning KAD + packa vagina för att hålla kvar ballongen + oxytocin i 12-24 h + bredspektrumantibiotika nästa dag: tappa ur ballongen blödning? 30 min: stäng oxytocin 30 min: tag ut ballongen
Tamponadtestet Tamizian & Arulkumaran, Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16(1);81-98. Scenario B betydande blödning laparotomi
Upp till 500 ml Avlägsna efter 24 h Sengstaken tub, Rüsch ballong, Bakri ballong, kondom
Bakri-ballong
Kondom knuten kring KAD
Packning av vagina ett enkelt och effektivt sätt att åstadkomma hemostas eller fixera uterusballong
Sätt KAD Symfys Cervix Tag en stor bukduk och forma till en påse Rectum
Spekulum
Packa vagina med dukar lagrade ovanpå varandra inuti påsen Lägg in första duken med början i fornix, låt änden nå ut genom introitus
Tre dukar brukar gå in Märk dukarna med 1, 2, resp. 3 suturer för att ta ut i omvänd ordning (efter 8-12 timmar vid packning för hemostas)
Lägg in ett grovt på längden uppklippt rör för att dränera blod från uterus Fixera påse, dukar och rör till varandra
Packa uterus?
Packing the uterus is ineffective and wastes precious time
Laparotomi vid stor obstetrisk blödning
Atoni Strategier vid laparotomi p.g.a. uterusblödning Uterotonika ± intrauterin ballong Komprimerande uterus-suturer Omstickning uterinagrenar Supravaginal hysterektomi a m Porro- Veit Ligatur a. ilica interna (bilat.)
andra strategier Anti-shock-byxor Embolisering Ballong i aorta Packning (Uterus) Lilla bäckenet
B-Lynch
B-Lynch Dålig kompressionsförmåga i fundus Tråden glider lätt av
Fall: f. 1970 Midsommarafton 2003 Ett fall med ablatio placentae, IUFD och Couvelaire-uterus
030620 i v. 36+3 Inkom akut pga smärtor FR igår Kl. 07.30 ljusbrun vaginal flytning Status kl. 11.45 Konstant ont Spänd buk IUFD Hb 110 g/l Diagnos: IUFD,?ablatio Cervagem kl. 13.00
Blodstatus kl. 14.10 Hb 107 ( ) Trombocyter 100 Kreatinin 121 Urat 372 ASAT 0,96 ( )
Status kl. 14.10-15.00 Brädhård buk Cervagem # 2 kl. 15.15 Cervix 2 cm, utplånad Kraftig blödning vaginalt stark misstanke ablatio
Kl. 15.00 Hb 100 Trombocyter 80 Kreatinin 138 PK (INA) 0,9 APT-tid 41 2 enheter FFP Hematologjouren (PO) Couvelaire: Betapred 8 mg IV?Kejsarsnitt Hb, trombocyter varannan timme
Kl. 17.00 Mår ganska bra, bra effekt EDA 4:e enheten FFP, Rehydrex Oliguri, Impugan 20 mg Cyklokapron Hb 95 Trombocyter 67
Kl. 19.00 Hb 61 Trombocyter 31 Brädhård buk, blödning, 3:e Cervagem 4 enheter blod Urinproduktion 500 ml PO: Trombocyttransfusion CS Hematolog:?CS
Kl. 21.00 Hb 73 Hematokrit 21 Trombocyter 35 PK (INA) 0,9 APT-tid 37 Kreatinin 148 ASAT 1,1
Kejsarsnitt kl. 22.30 Indikationer HELLP DIC Ablatio, misslyckad induktion, Couvelaire Pfannenstielsnitt Noggrann koagulation, diatermi Typisk Couvelaire-uterus
Uteroplacentaire apoplexie Alexandre Couvelaire (1910)
Kejsarsnitt Stora koagelmängder intrauterint Dödfödd pojke 2.300 g (VD 19 %) Placenta lös i framväggen Uterusatoni Syntocinon 10 IE IV dålig effekt Syntocinon 30 IE/500 ml snabb infusion Methergin, mer Syntocinon i infusion Prostinfenem
Kejsarsnitt Fortfarande atoni + lättblödande vävnad B-Lynch-sutur dålig effekt
B-Lynch Uterus sedd bakifrån
Nöden är uppfinningarnas moder: Cirkulära suturer sattes Uterus sedd bakifrån
Byxhängslen och livremmar Uterus sedd bakifrån
Kejsarsnitt God kontroll av atonin Fortsatt blödning uteruskavitetens baksida 2 genomgående X-suturer Totalt 6 SAGMA, 2 + 2 FFP peroperativt
Kejsarsnitt Fortsatt blödning stickställen Octostim x 2 Trombocyter x 1 Trombocyter x 1 mindre blödning Hysterotomin kan sys färdigt Lungödem Impugan, övertrycksandning, 100 % syrgas BT som lägst 60/45 Efedrin
Kejsarsnitt Fortsatt sivande blödning vänster hysterotomin ej ytterligare suturer Drän, ingreppet avslutas, noggrann hemostas Operationstid 3 tim Hb 83 Trombocyter slut UMAS, rekv. från Lund Blödningsmängd 1.000 ml + 3.000 ml?
Slutet gott, trots allt IVA 1,5 dygn Utskriven 4 dygn Hb 89 Trombocyter 135 Status lilla bäckenet u.a., 0 hematom Stora blåmärken bukväggen Återbesök
Många olika varianter på komprimerande suturer är beskrivna i litteraturen
H. Muppala, F.M.S. Basama, Fiona Hamer: Re-Laparotomy And Parallel Vertical-Compression Sutures And Prostaglandins For Massive Intraperitoneal Haemorrhage Following Caesarean Section For Placenta Praevia. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006. Volume 5 Number 2.
X-suturer Relativt grova tag Små tag fistelbildning? I stället för småsuturer, sätt en cirkulär sutur nedom hysterotomin
Ballong möjlig endast vid hängslen och livremmar, inte möjligt vid suturer genom framvägg + bakvägg
Rifter i breda ligamentet kan vara besvärliga att blodstilla
Uterus sedd uppifrån
Sutur runt hela uterus, 2 varv Fixera suturen genom att gå igenom rotundaligamentet Om oro för venös stickblödning i breda ligamentet, gå med nålen medialt om uppåtstigande uterina-gren
Ev. Tisseel, Surgicel
Glöm inte blodförsörjningen via a. ovarica
Supravaginal hysterektomi a m Porro Eduardo Porro (1842-1902) Kejsarsnitt ad modum Porro CS + supravaginal hysterektomi + SOEB + marsupialisering av cx-stumpen i buksåret (1876) Kejsarsnitt ad modum Porro-Veit Cx-stumpen sys över och lämnas in situ
Kon-form nedåt för att få med nedre delar av endometriet i preparatet
Ultraljud Intraplacentära lakuner patognomoniskt för placenta accreta/increta/percreta
Färg-Doppler Kraftig vaskularisering i och under placentan
Normalt Klyvning mellan deciduans kompakta och spongiösa delar
Placenta accreta, increta, percreta Trofoblaster har invaderat djupt i myometriet Uteroplacentära artärer förlorar under graviditet det glatta muskelskiktet och kan därför inte kontrahera sig
Lämna eventuellt kvar hela eller bitar av placenta Djupa X-suturer över blödande ställen Vasopressin-analog injiceras djupt
Trofoblastinvasion djupt i myometriet
Placenta percreta: Trofoblastinvasionen når otäckt nära stora kärl (fortsatt kraftig blödning efter hysterektomi och interna-ligatur; kvinnan överlevde tack vare packning av lilla bäckenet)
Packning av lilla bäckenet Reoperation, byte packning
Ocklusion av a. iliaca interna med packningen
EMBOLISERING med Gelfoam Före Efter Vaginalartär Uterinagrenar a. obturatoria